Методологические основы сохранения фертильности у онкологических больных

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, г. Обнинск

Методологические основы сохранения Методологические основы сохранения

фертильности у онкологических фертильности у онкологических больныхбольных

Проф., д.м.н. Киселева М.В., Малинова И.В., Комарова Е.В., Денисов М.С.,

Шведова Т.И., Каприн А.Д.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ "НМИРЦ" Минздрава России

На учете по поводу онкологических заболеваний состоит 2,62,6 млн. больных,

что составляет 1,6 %1,6 % всего населения страны. Количество онкологических больных репродуктивного

возраста составляет 19,5 % 19,5 % от общего числа заболевших.

В 2013 г. в Российской Федерации впервые в жизни выявлено 535 887 случаев злокачественных

новообразований.Прирост данного показателя по сравнению с 2012 г.

составил 1,9%

Каприн А.Д., и др., 2013


ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

Распределение злокачественных новообразований у женщин

•Рак молочной железы – 20,7%;•Новообразование кожи + меланома – 16,4%•Тело матки – 7,5 %•Рак ободочной кишки – 7,1%•Рак шейки матки – 5,3%; • Опухоли яичника – 4,5%

МНИОИ им. Герцена, 2014г.


Овариальный резерв Овариальный резерв – показатель, отражающий величину фолликулярного пула яичников и качество содержащихся в них ооцитов, снижающийся с возрастом и определяющий состояние репродуктивной функции женщины.

Овариальный резерв

Нормальный ОР

0 20/40Рождение Половое

созревание 25 4535

7 млн.


Определение параметров овариального резерва

Высокий овариальный резерв

1 Возраст менее 30 лет

2 ФСГ менее 8 МЕ/мл

3 АМГ >1,5 нг/мл

5 Объем яичника более 12 кубических см

6Число антральных

фолликулов более 10 в каждом яичнике

Низкий овариальный резерв

1 Возраст более 35 лет

2 ФСГ более 10 МЕ/мл

3 АМГ <1 нг/мл

5 Объем яичника менее 8 кубических см

6Число антральных

фолликулов менее 5 в каждом яичнике



С учетом приведенной классификации у 47% женщин были

выявлены низкие показатели овариального резерва до начала

лечения


дскомфор тн ые ощущени

Повреждающее действие

Некроз примордиальных фолликулов

Снижение овариального резерва

Преждевременная менопауза

Стерилизация

Meirow D and Nugent D 2001

лучевой терапии Неконтролируемый апоптоз

Нарушение межклеточных связей и созревания примордиальных фолликулов

Деструкция в ядрах клеток прегранулезы примордиальных фолликулов

Aubard Y, Tessier M et al, 2001

В 30-70% случаев приводит к развитию бесплодия у женщин

химиотерапии

СОД- 4 Гр приводит к гибели 50% фолликулов в яичниках

Wallace WH, Thomson AB, Kelsey TW. Hum Reprod. 2003;18:117–21.

Выключение функции яичников:

Пременопауза = СОД- 4-6 Гр Репродуктивный возраст (до 40 лет)

= СОД - 20 Гр

Meirow D, Nugent D.,Hum Reprod Update

2001;7:535–43

дскомфор тн ые ощущени


Состояние репродуктивной системы после окончания лечения пациенток с ЛГМ (n=124).

Функция яичников:

ABVD44

человека

(35,8%)

BEACOPP

61 человек (49,3%)

CVPP/ABVD и CVPP

13 человек (10,4%)

Интенси-фицированная

ХТ (ViGEPP,

IGEV)6 человек

(4,5%)

Сохранена 82,4% 15,7% 65,8% 16,7%

Дис-функция 17,6% 41,1% 23,7% 16,7%

Аменорея 0 43,2% 10,5% 66,6%

Зависимость овариального резерва от стадии ЛГМ и количества курсов химиотерапии

Стадия процесса

До лечения

После 1 курса

BEACOPP


BEACOPP


BEACOPP


BEACOPP

I стадия N N N Снижение ОР

аменорея

II стадия N N Снижение ОР аменорея аменорея

III стадия N Снижение ОР аменорея аменорея аменорея


Риски развития стойкой аменореи у женщин после проведения химиотерапевтического

леченияСтепень риска Лечение ракаВысокий риск > 80% Пересадка стволовых клеток+Cyclo/WBI or Cyclo busulfan

DXT местно, включая яичники

CMF, CEF, CAF x 6 циклов у женщин >/= 40 лет

BEACOPP

Умеренный риск CMF, CEF, CAF x 6 циклов у женщин 30-39 лет

AC x 4 in women >/= 40

Низкий риск < 20% ABVD, CHOP, CVP, AML

CMF, CEF, CAF x 6 cycles in women < 30 лет

AC x 4 женщин моложе 40 лет

Низкий риск или отсутствие риска Винкристин, Метотрексат, Флюороурацил

Антиэстрогены

Richard Kennedy, Centre for Reproductive MedicineUniversity Hospital and Warwick Medical School, Coventry, 2008.


Результаты опроса онкологических пациентов о создании семьи после лечения

Насколько Вы согласны со следующими утверждениями? Да Не уверен Нет

Мой опыт онкологического заболевания помог или поможет мне стать лучшим родителем

78% 17% 5%

Даже если бы я умер молодым, я бы все равно хотел стать родителем

60% 22% 18%

Я бы не хотел оставить своего партнера в одиночестве воспитывать маленьких детей, если бы со мной что-то случилось

58% 18% 24%

Я чувствую себя достаточно здоровым, чтобы быть хорошим родителем

94% 4% 2%

Перенесенное заболевания ограничило мои возможности достойной финансовой помощи моим детям

15% 5% 80%

Перенесенное заболевание снизило мои шансы встретить вторую половину и создать семью

12% 9% 79%

Я думаю, что у моих детей будет более высокий риск развития рака

38% 38% 24%

Я думаю, что лечение рака может стать причиной проблем со здоровьем у моих детей

9% 39% 52%

Schrover et al, Cancer 86:697, 1999

Questions about Parenthood after Cancer


Долг лечащего врача :

информировать пациентов о возможном негативном действии химиолучевой терапии

ипредложить методы

сохранения репродуктивной функции.

Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. № 67

«О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия» Противопоказания к использованию ВРТ:- злокачественные новообразования любой локализации , в том числе и анамнезе.



"О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению"

При наличии в анамнезе злокачественных новообразований любой локализации вопрос о возможности использования ВРТ решается на основании заключения врача онколога.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н


Методы сохранения фертильности у женщин, используемые в России:

1. транспозиция яичников из зоны облучения;2. гормональная супрессия функции яичников с

использованием агонистов гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH-a), антагонистов гонадотропинов или оральных контрацептивов;

3. криоконсервация эмбрионов; 4. криоконсервация ооцитов со стимуляцией или в

естественном цикле; 5. криоконсервация ткани яичника; 6. органосохраняющее лечение.


Для сохранения фертильности у онкологических

пациентов в отделении новых медицинских технологий МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ

«НМИРЦ» Минздрава России используются следующие методы:

- Пункция фолликулов в натуральном цикле;- Получение ооцитов из овариальной ткани перед её криоконсервацией;- IVM культивирование;- Витрификация овариальной ткани;- Ретрансплантация овариальной ткани;- Аспирация ооцитов после ретрансплантация овариальной ткани; - Криоконсервация зрелых яйцеклеток;- Криоконсервация эмбрионов.



Криобанк

С 2006 года в в МРНЦ им А.Ф. Цыба –филиал ФГБУ «НМИРНЦ» Минздрава России создан первый Криобанк генетического материала онкологических пациентов. На сегодняшний день в криобанке Центра находится 1400 образцов генетического материала.

Возрастные группы пациенток


Нозологические формы злокачественных заболеваний,

по поводу которых произведена криоконсервация овариальной ткани


Если шансы на восстановление функции яичников после применения химиотерапии менее 50%, то таким больным показана криоконсервация ткани

яичников.

Ткань яичника можно получить лапароскопически, симультанно с хирургическим вмешательством по поводу основного

заболевания или применяться независимо.

Альтернативным методом может быть овариоэктомия. Она может быть показана только в случае пересадки

костного мозга, высокодозной химиотерапии, высокого риска полной деструкции яичников.


Криоконсервация:«Медленное» замораживание

илиВитрификация – сверхбыстрое замораживание

Гистологический и иммуногистохимический анализ

Гистологический и иммуногистохимический анализ

Размораживание

Сравнительны

й анализ

Проведение операции по трансплантации ткани яичника

Ортотопическая трансплантация

Гетеротопическая трансплантация

Рост и созревание фолликулов

Оценка овариального резерва пациентов (биохимический анализ: плазме крови стероидных гормонов, АМГ;

УЗИ)

Забор ооцитов для проведения экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбрионов пациентке

или суррогатной матери

Ткань яичника


Овариальная ткань

Фрагментыкортикального слоя овариальной ткани

Витрификация

IVM, оплодотворение, культивирование

ооциты

культивирование фолликулов на альгинатных субстратах

!


«РАЗРАБОТКА МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ ПО СОХРАНЕНИЮ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (2008-2012ГГ.)» Рег. №01200804980.

«РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ПРОТОКОЛОВ ДЕКРИОКОНСЕРВАЦИИ ВИТРИФИЦИРОВАННОЙ ТКАНИ ЯИЧНИКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕЛЬЮ ОПТИМАЛЬНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОЦЕССОВ ФОЛЛИКУЛОГЕНЕЗА В СИСТЕМАХ IN VIVO И IN VITRO», ГРАНТ МИНОБРНАУКИ №8298, в рамках ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы., от 23.10.2012г., №01201352975

«РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ОЦЕНКИ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ВИТРИФИЦИРОВАННОЙ ТКАНИ ЯИЧНИКА В СИСТЕМАХ IN VITRO И IN VIVO С ЦЕЛЬЮ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОЦЕССОВ ФОЛЛИКУЛОГЕНЕЗА», Государственное задание. 2014-2015гг.


«ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ И РАЗРАБОТКА ПОДХОДОВ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ ДЕТОРОДНОЙ ФУНКЦИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ» в рамках подпрограммы «Онкология» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы). Грант Министерства здравоохранения РФ. Контракт №06/335 от 02.06.08 г.

Гистологический срез коркового слоя ткани яичника


до заморозки после заморозки


Кортикальный слой яичника (а – окрашивание гематоксилином и эозином; в– иммуногистохими-ческая реакция ядер клеток с антителами к PCNA) Иммуногистохимический анализ

Проточноцитометрический анализ состояния плазматической мембраны

Методы оценки жизнеспособности

девитрифицированной овариальной ткани

САМ-культивирование («cultivation at the chorioallantoic membrane)

Образцы овариальной ткани после трансплантации на хориоаллантоисную мембрану

Точечные графики распределения клеток

по прямому светорассеянию и

интенсивности флюоресценции

Хехста33342, аннексина V и

иодистого пропидия

Результаты трансплантации овариальной ткани после проведения цитотоксического лечения

– Описаны случаи рождения более 40 детей и несколько начавшихся беременностей.

– Этот факт указывает на то, что криосохранение ткани яичников является хотя и новой, но достаточно успешной клинической процедурой, которая может быть применена для онкологических пациентов.


Donnez J. et al, Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 28(2014), 1188-1199

Случаи рождения детей у женщин, которым была выполнена аутотрансплантация

криоконсервированной овариальной ткани.

№

Возраст пациентки (на момент забора ткани/на момент

обратной пересадки)

Диагноз Химиотерапия Трансплантация Оплодотворе-ние Примечание Ссылка

1 25 / 29 Лимфома Ходжкина нет Ортотопическая Спонтанное Одноплодная беременность Donnez et al,

2004

2 28 / 30 Неходжкинск-ая лимфома да Ортотопическая ЭКО Одноплодная беременность Meirow et al,

2005

3 24 / 28 и 30 Лимфома Ходжкина да Ортотопическая и

гетеротопическая

Спонтанное Односторонняя оофорэктомия.

Две пересадки ткани. Яйцеклетки созревали в

фрагментах, пересаженых ортотопически.

Две одноплодные беременности.

Demeestere et al, 2007

Спонтанное Demeestere et al, 2010

4 26 / 28 Лимфома Ходжкина да Ортотопическая ЭКО

Односторонняя оофорэктомия.

Одноплодная беременность.

Andersen et al, 2008

5 20 / 22Серповидно-

клеточная анемия

нет Ортотопическая Спонтанное Одноплодная беременность Roux et al, 2008

6 27 / 30 Саркома Юинга нет ОртотопическаяЭКО

иСпонтанное

Левый яичник был полностью удалён, а от

правого сохранена лишь одна треть.

Две одноплодные беременности.

Andersen et al, 2008;

Ernst et al, 2010

7 36 / 38 Рак молочной железы нет Ортотопическая ЭКО (ИКСИ). Близнецы.

Sánchez-Serrano et al,

2010


8 17 / 25

Метастазирую-щая

нейроэктоде-рмальная опухоль

нет Ортотопическая Спонтанное Одноплодная беременность Donnez et al, 2011b

9 20 / 23 Лимфома Ходжкина нет Ортотопическая Спонтанное

Одноплодная беременность Donnez et al, 2011

10 27 / 31Микроскопи

че-ский полиангит

да Ортотопическая ЭКО

Одноплодная беременность Donnez et al, 2011

11 19 / 23 Талассемия нет Ортотопическая ЭКООдноплодная беременность Revel et al, 2011

12 18 / 26 Абсцесс придатков нет Ортотопическая ЭКО

(ИКСИ)

Билатеральная оофорэктомия, а также удаление маточных

труб.Одноплодная беременность.

Donnez et al, 2012

13 20 / 30Дермоидные

кисты яичника

нет Ортотопическая ЭКО (ИКСИ)

Билатеральная оофорэктомия.Одноплодная беременность.

Callejo et al, 2013

14 21 / 29 Талассемия да Ортотопическая Спонтанное Одноплодная беременностьRevelli et al, 2013

15 25 / 32Опухоль из

клеток гранулёзы

нет ГетеротопическаяЭКО

(ИКСИ)

Была выполнена билатеральная оофорэктомия.

Дихорионические диамниотические близнецы.

Stern et al, 2013


16 29 / 29 Аменорея нет Ортотопическая ЭКО (ИКСИ)Одноплодная беременность.

Kawamura et al, 2013

17 27 / 32 Лимфома Ходжкина да Ортотопическая Спонтанное Одноплодная

беременность

Dittrich et al, 2015

18 28 / 31 Рак груди да Ортотопическая Спонтанное Одноплодная беременность Dittrich et al, 2015

19 35 / 37Лимфома Ходжкина да Ортотопическая Спонтанное

Одноплодная беременность Dittrich et al, 2015

20 30 / 35 Рак яичников да Ортотопическая Спонтанное Одноплодная беременность Dittrich et al, 2015

21 23 / 31, 32, 36 Саркома Юинга нет Ортотопическая ЭКО (ИКСИ) Одноплодная беременность.

Rodriguez-Wallberg et al,

2015

22 24/26

Рак щитовидной

железы (T4N1M0)

нет Ортотопическая ЭКО 25.08.2015г. Родился ребенок

Kiseleva et al., 2014

Киселева М.В. и др.,

2015

Первый ребенок, рожденный после трансплантации криоконсервированной ткани яичника

В 2004 Donnez и соавт. (Университет Сант-Луи, Бельгия) сообщили о первой беременности и рождения здорового ребенка после ортотопической аутотрансплантации криоконсервированной ткани яичника спустя 6 лет после окончания лечения лимфомы Ходжкина.

Lancet 2004; 364:1405–10


Второй ребенок был рожден в Израиле

Meirow D, Levron J, Eldar-Geva T, Hardan I, Fridman E, Zalel Y, et al

«Pregnancy after transplantation of cryopreserved ovarian tissue in a patient with ovarian failure after chemotherapy».

N Engl J Med 2005; 353:318–21.


Международный Госпиталь Святого Луки. Токио

Noriko Kagawa, Ph.D.


Международные рекомендации по сохранению фертильности у

онкологических больных

• American Society of Clinical Oncology (ASCO) Clinical Practice Guideline: Summary «Fertility Preservation in People Treated for Cancer» 2005, 2014

• Рекомендации стран ЕС



Заключение:Криоконсервация ткани не может предлагаться пациентам с доброкачественными заболеваниями или в качестве предложения для отсрочки в деторождении, потому что это экспериментальная процедура.

Криоконсервация ткани и трансплантация может предлагаться только некоторым пациентам как экспериментальный протокол.







Была выполнена аутотрансплантация витрифицированной овариальной ткани

7 пациенткам. Восстановился менструальный цикл у 85%

пациенток После ортотопической аутотрансплантации витрифицированной овариальной ткани впервые

получено 6 эмбрионов.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ


Больная К. 1986г.р. Диагноз: Папиллярный рак щитовидной железы рT4N1M0, IV стадия, метастатическое поражение лимфоузлов шеи. Комбинированное лечение. МКБ 10: C73 Лечение: В связи с тем, что больной планировалось проведение послеоперационного курса радиойодтерапии, больной на первом этапе выполнено:29.12.2010 - Тиреоидэктомия, лимфодиссекция, модифицированное футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи слева. Лапароскопическая биопсия яичниковой ткани. Гистологическое заключение: неинкапсулированный папиллярный рак щитовидной железы (солидно-фолликулярного строения).Гистологическое заключение № 4654-59 от 29.12.2010: Тека-ткань с наличием примордиальных фолликуловПолученные биоптаты ткани яичника были криоконсервированы методом витрификации.


Ткань яичника до витрификации


Витрификация овариальной ткани

Кортикальный слой овариальной ткани,порезанный на фрагменты

Овариальная ткань

витрификация

Для витрификации используются криопротекторы:ДМСО, этиленгликоль., сахароза.


15.02. 2011 – Курс радиойодтерапии: закрытый режим 3 дня.

В течение последующих 19 месяцев констатирована

аменорея, свидетельствующая об истощении функции яичников.


Гормональ-ный статус

Декабрь 2010г

(до лечения)

Март 2011г (1 месяц после

радиойод-терапии)

Февраль 2012г

(1 год после лечения)

Сентябрь 2012года

Трансплантация1 мес. 2 мес. 3 мес. 6 мес.

ФСГ (ME/l) 5,1 10,4 40,3 59,7 8,6 6,99 6,97 5,77

АМГ(ng/ml) 4,37 0,75 0,8 0,38 1,5 1,7 2,44 2,67


Девитрифицированная ткань яичника перед аутотрасплантацией


Овариальная ткань после проведенного лечения по основному заболеванию

Гистологическое заключение № Г5913/12 от 20.09.2012:

Фрагмент склерозированной теки, по краю которого часть фолликулярной кисты.


20.09.12 г. в нашем Центре была выполнена ортотопическая

трансплантация витрифицированной яичниковой ткани. После чего,

отмечено: нормализация гормонального статуса и

восстановление менструального цикла. Последнее позволило получить 4 эмбриона в натуральных циклах. Спустя 4 года, в декабре 2014 г.

выполнен перенос двух эмбрионов в полость матки. Наступила одноплодная беременность.


25 августа 2015г. в результате оперативного родоразрешения

доношенной беременности появился на свет мальчик весом 3400 г и ростом

52см.

Впервые в мире была получена беременность после

аутотрансплантации витрифицированной ткани яичника.

Данный метод запатентован (патент №2519637 от 16.04.2014)и может

использоваться для сохранения репродуктивной функции онкологических

больных, что позволит им испытать самое большое счастье – счастье

материнства.


Методические рекомендации

1. «Сохранение фертильности у онкологических больных» (2007г.)2. Выбор противоопухолевого препарата у онкологических пациентов с целью сохранения репродуктивной функции (2009г)


23 сентября 2011 года в ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития

России прошла 1-я в России научно-

практическая конференция с международным участием

«Вспомогательные репродуктивные технологии у

онкологических больных»



22-23 мая 2015 года в ФГБУ НМИРЦ Минздрава

России прошла 2-я в России научно-

практическая конференция с международным участием

«Репродуктивные технологии в онкологии»



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прогресс в онкологии и репродуктивной медицине поставил перед нами новую задачу реализации репродуктивной функции у онкологических больных, решение которой позволит улучшить качество жизни и медико-социальную реабилитацию данной категории пациентов.



БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

WWW. MRRC. OBNINSK.RUE-mail: [email protected]

Health & Medicine

Методологические основы сохранения фертильности у онкологических больных