หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก principle-of-pediatic-care-2014

1

หลกการเภสชกรรมบาบดในเดก

ผชวยศาสตราจารย ดร.ภญ.นนทวรรณ กตกรรณากรณ

ภาควชาเภสชกรรมปฏบต คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

2

ความสาคญของการบรบาลเภสชกรรม

สาหรบผ ปวยเดก

“Best medical judgment”

Survey of unlicensed and off label drug use in paediatric wards in European countries. BMJ 2000;320:79

วตถประสงคการเรยนร

• เขาใจหลกการของเภสชจลนศาสตรและเภสชพลศาสตรของผปวยเดก และปจจยทม

ผลตอการใหบรบาลเภสชกรรมแกผปวยเดก

• สามารถอธบายวธทเหมาะสมของวธการบรหารยาทพบบอยในผปวยเดก

2262 drug prescriptions were administered to 624 children in the five hospitals.

Almost half of all drug prescriptions (1036; 46%) were either unlicensed or off label.

75% prescription drugs in children “off-label”

Consequences of “off-label” usage-Benefit, No effect, Harm

Drug Off label use

BeclometasoneUsed in infants under 12 months. Licensed for 2 years and over in Italy

Fluticasone 250 μg twice daily in 4 year old. Maximum dose 100 μg twice daily

Trimeprazine Used as sedative in child with pneumonia.

Licensed for urticaria, pruritus,

and pre-anaesthetic medication.

Rifampicin Used for enzyme induction in infant with biliary atresia

Salbutamol Used two hourly (12 times daily). Licensed for 4 times daily.

Tobramycin Used once daily in neonate. Licensed for twice daily.

Examples of off label drug use

4



“Best medical judgment”

• Folli et al. (1987): 0.45 to 0.49 ordering errors per 100 medication orders (2 ped.

hospitals X 6 mos). Most common type were dosing errors (PICU)/ Antibiotics.

• Kaushal RB (1999): 6 ordering errors per 100 medication orders (2 ped. hospitals

X 6 wks). Most errors involved incorrect dosing (NICU).

• Few drugs are preprepared in doses appropriate for children. This necessitates

the frequent dilution of stock medicationserror calculating /dilution.

Folli HLPoole en's hospitals. Pediatrics. 1987;79718- 722 / Kaushal RBates DWLandrigan C et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA. 2001;2852114- 2120

5

นยามของเดกในวยตางๆ

• Preterm / Premies – ทารกทมอายครรภตากวา 37 สปดาหเตม

• Full term infant - ทารกทมอายครรภตากวา 37-41 สปดาหเตม

• Post term infant - ทารกทมอายครรภมากกวา 41 สปดาหเตม

• Neonate/ new born – เดกอาย 0-28 วน

• Infant/ baby – เดกอาย 1 เดอน - 1 ป

• Child – เดกอาย 1 - 12 ป

• Adolescent – เดกอาย 13 - 18 ป

6

การเลอกใชยาในผปวยเดก

เอกสารอางองยนยนขอบง

ใชชดเจนในผปวยเดก...

การปรบขนาดยาให

เหมาะสม โดยปรบตาม...

ปรบขนาดยาหรอเลอกใช

ตามการเปลยนแปลงของ

เภสชจลนพลศาสตร

Nelson Textbook of Pediatrics

The Pediatric Drug

information Handbook

Harriet Lane Handbook

สวนผสมอนๆ

ในตารบยา

น าหนกตวเดก

พ นทผวรางกาย

การทางานของไต

Guidelines for Administration of IV

Pediatric Journals-Pediatrics, Journal of Pediatrics, etc.

ตวทาละลาย

สารใหความหวาน

หรอแตงรส

สารกนเสย

ส

การดดซม

การกระจายยา

การเมแทบอลซม

การกาจดยาออกจาก

รางกาย

วธการบรหารยาทสะดวก

และมอปกรณชวยปรบ

ขนาดยาเหมาะสม

7

การเลอกใชยาตามหลกการ

ในหนงสออางองhttp://www.medscape.com/viewpublication/87

เภสชกรใหอานขนาดยาอยางนอย 2 ครง ในตารายาเลมเดยวกน และอานขนาดยาเดกจากตารา

อยางนอย 2 เลม เพอยนยนความถกตองและกาหนดนโยบายการใชคายอในโรงพยาบาล

8



“Causes of medication errors in children”

• ปญหาผปวยเดกไดรบขนาดยาทสงกวาขนาดแนะนา มกเกดจากการอานผดพลาด ตารายา

มกเขยนขนาดยาไว 2 รปแบบ คอ mg/kg/day divided q..hr กบ mg/kg q..hr หรอ

โรงพยาบาลบางแหง ผสงใชยาอาจเลอกตวยอเปน mkd ซงไมรวาคออะไร

• Young children have less developed communication skills than adults, limiting

feedback about potential adverse effects or mistakes in medication administration.

9กราฟมาตรฐานการเจรญเตบโต (Growth curve)

กราฟของประเทศไทยพฒนามาจากขอมลของกรมอนามย กระทรวงสาธารณสข ของเดกอายตงแต 1 วน ถง 19 ป

Weight-based dosing is needed for virtually all pediatric drugs.

• สปดาหแรกหลงคลอด – นาหนกอาจจะลดลงได 10% นาหนกแรกคลอด

• 3-6 เดอนแรก – นาหนกเพม 20-30 กรมตอวน

• 4-5 เดอน – นาหนกเปน 2 เทาของนาหนกแรกคลอด

• 1 ป – นาหนกเปน 3 เทาของนาหนกแรกคลอด

• 2 ป – นาหนกเปน 4 เทาของนาหนกแรกคลอด

• 1-6 ป : นาหนก = อาย (ป) x 2 + 8

•7-12 ป : นาหนก = อาย (ป) x 2 – 5

2

การเลอกใชยาโดย

ปรบขนาดตาม...นาหนกตว

10



คาถาม ...ผปกครองมาราน

ยาขอซอยาแกอาเจยนให

เดกชายไทย อาย 6 เดอน

นาหนก 5 กโลกรม

........

เภสชกรจะเลอกจายยา

อยางไร

Domperidone 5 mg/5mL

DOSAGE AND DIRECTIONS FOR USE

Acute conditions (mainly nausea, vomiting, hiccup)

Adults: 20 mg (20 mL of suspension or 4 medicine measures) 3 - 4 times per day,

15 to 30 minutes before meals and, if necessary, before retiring.

Children: 5 mg (5 mL of suspension or 1 medicine measure) per 10 kg body

mass, 3 - 4 times per day, 15 to 30 minutes before meals and, if necessary before

retiring.

Chronic conditions (mainly dyspepsia)

Adults: 10 mg (10 mL of suspension or 2 medicine measures) taken 3 times per

day, 15 to 30 minutes before meals and, if necessary, before retiring. The dosage

may be doubled.

Children: 2.5 mg (2.5 mL suspension or ½ a medicine measure) per 10 kg body

mass taken 3 times per day, 15 to 30 minutes before meals and, if necessary before

bedtime.

11



คาถาม แพทยสงจาย Solu-Medrol 50 mg, IV then Prednisolone (equivalent dose)

ใหเดกชายไทยอาย 6 เดอน นาหนก 5 กโลกรม ....เภสชกรจะจายยาอยางไร???

Overall potency (equivalent dosages) High potency

Betamethasone 0.6 to 0.75 mg

Dexamethasone 0.75 mg

Medium potency

Methylprednisolone 4 mg

Triamcinolone 4 mg

Prednisolone 5 mg

Prednisone 5 mg

Low potency

Hydrocortisone 20 mg

Cortisone 25 mg Methylprednisolone 500 mg in 4 mL

12


ปรบขนาดตาม... พนทผว (BSA)

13



ขนาดยาในเดก = คาพนทผวรางกายในเดก x ขนาดยาในผ ใหญ

1.73 ตารางเมตร

พนทผวรางกายในเดก (ตารางเมตร) = 0.024265 x H0.3964 x W0.5378

สมการอยางงาย (Salisbury rule):

• ขนาดยาในเดกนาหนกนอยกวา 30 กโลกรม = (นาหนกของเดก x 2)% ขนาดยาในผใหญ

• ขนาดยาในเดกนาหนกมากกวา 30 กโลกรม= (นาหนกของเดก + 30)% ขนาดยาในผใหญ

• ขนาดยาใน child = ขนาดยาในผใหญ x (นาหนกตวของเดก/นาหนกตวของผใหญ) ¾

(โดยทนาหนกตวของผใหญ = 70 กโลกรม)

14

ผปวยเดกชายไทยอาย 6 เดอน นาหนก 5 กโลกรม สง 60 เซนตเมตร

แพทยวนจฉยวาเปน chronic myeloid leukemia (CML)

ยา Imatinib Mesylate ขนาดยาในเดก 340 mg/m2

กนวนละ 1 ครง หรอแบงให 2 ครง

แตรวมขนาดไมเกน 600 mg

คาถาม เภสชกรคานวณขนาดยา

สาหรบผปวยรายนอยางไร ???



15


ปรบขนาดตาม... การทางานของไต

16



Schwartz equation: CrCl (ml/min/1.73m2)= [length (cm) x k] / Scr (mg/dL)

(Patient population: infants over 1 week old through adolescence (18 years old))

Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM Jr, Spitzer A: A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 58:259-263, 1976.

K = Constant of proportionality that is age specific

Age K_

Preterm infants up to 1year 0.33Full-term infants up to 1 year 0.45

2-12 years 0.55

13-21 years female 0.55

13-21 years male 0.70

To convert serum creatinine in µmol/L to mg/dL, the value in µmol/L is multiplied by 0.0113

17



Shull et al: Crcl (ml/min/1.73m2) = ((0.035 x age) + 0.236) x 100)/ Scr

Shull BC, Haughey D, Koup JR, Baliah T, Li PK. A useful method for predicting creatinine clearance in children. Clin Chem. 1978 Jul;24(7):1167-9.

Counahan-Barratt: GFR (ml/min/1.73m2) = ( 0.43 x length )/ Scr

Counahan R, Chantler C, Ghazali S, Kirkwood B, Rose F, Barratt TM. Estimation of glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration in children.

Arch Dis Child. 1976 Nov;51(11):875-8.

คาถาม - เดกชายไทยอาย 6 เดอน คลอดตามกาหนด

นาหนก 5 กโลกรม สง 60 เซนตเมตร SCr 0.6 mg/dL … Crcl เทาไรครบ

(Schwartz equation)

18


ปรบขนาดตาม... เภสชจลนศาสตร

• เภสชจลนศาสตร (Pharmacokinetics)

- What the body does to the medication

• Absorption

• Distribution

• Metabolism

• Elimination

• เภสชพลศาสตร (Pharmacodynamics)

- What the medication does to the body

• Therapeutic

• Toxic

Drug disposition in children

is “variable” - มากทสดในชวงอาย 3 เดอนแรก

Risks and Benefits of Generic Antiepileptic Drugs

The Neurologist Volume 14, Number 6S, November 2008 (A grant from GlaxoSmith-Kline-Spain)

19

ปจจยเกยวกบการดดซมทตองพจารณาในเดก

ถา Gastric pH เพมขน - ยาทถกทาลายในกรดหรอมเปนเบสออนจะม F

สงขน ใน neonate และ infant เชน Ampicillin แต ยาทมคณสมบตเปนกรดออน

จะม F ลดลง ใน neonate และ infant เชน Phenobarbital

20

Variable Age Group Result Examples

Gastric and intestinal

motility ลดลง/เพมขน

Neonates,

infants,Older

infants, children

Unpredictable bioavailability Digoxin

Biliary function/Bile

acid production ลดลง

Neonates การเพมการดดซมของไขมนหรอวตามนด

และวตามนอใน infant และ child เมอเทยบ

กบ neonate

Vit E, Vit K

Pancreatic function

ลดลง

Neonates ยานาในรปแบบ ester ของ clindamycin ม

F และ hydrolysis ลดลงใน neonate

Clindamycin

ปจจยเกยวกบการดดซมทตองพจารณาในเดก

Digoxin ม F เพมขนใน neonate เมอเทยบกบผ ใหญ เนองจาก neonate

ไมมเชอแบคทเรยททาลาย digoxin ในลาไส

21

ตวอยาง

ประเดนทตองพจารณา เกยวกบการดดซมยาในเดก

• Intramuscular absorption

– Neonate -- > ผนแปรสง

– Infant -- > เพมขน

– Child -- > เพมขน หรอ ใกลเคยงผ ใหญ

การฉด Benzathine penicillin G

ใน Child จะดดซมไดอยาง

รวดเรวเมอเทยบกบผ ใหญ

• Total body fat

– Neonate -- ลดลง

– Infant -- > ลดลง

– Child -- > เพมขน (เมออาย 5-10 ป)

ยาทละลายไขมนไดด เชน diazepam

(1.4-1.8 L/kg in neonate – 2.2-2.6 L/kg in adults)

จะมคา Vd ลดลงในเดกเมอเทยบกบผ ใหญ

22

ตวอยาง

พจารณาเกยวกบการกระจายยาในเดก

• Total water and

extracellular water

– Neonate -- เพมขน

– Infant -- > เพมขน

– Child -- > ใกลเคยงผ ใหญ

Usual Pediatric Dose “Gentamicin” for Bacterial Infection

AGE Birthweight Dose (IV or IM)

0-4 weeks < 1200 2.5 mg/kg q 18-24 hrs

0-1 weeks > 1200 2.5 mg/kg q 24 hrs

1-4 weeks 1200 – 2000 2.5 mg/kg q 8-12 hrs

1-4 weeks > 2000 2.5 mg/kg q 8 hrs

> 1 month 1-2.5 mg/kg q 8 hr

Adult 1.5 to 2 mg/kg loading dose, followed by 1 to 1.7

mg/kg IV or IM every 8 hours or 5 to 7 mg/kg

IV every 24 hours.

ยาทละลายในนาไดด เชน aminoglycosides, caffeine, theophyllineจะมคา Vd เพมขนใน neonate และ infant

เมอเทยบกบผ ใหญ เพราะ total body water & extracellular water เพมขน –> Vd เพมขน

23

ตวอยาง

ประเดนพจารณาเกยวกบการกระจายยาในเดก

• Total plasma protein

– Neonate -- > ลดลง

– Infant -- > ลดลงหรอใกลเคยงกบผใหญ

– Child -- > เทาผใหญ

ยา phenytoin และ sulfonamide ในรปอสระ และ Vd ของ phenytoin จะเพมขนใน

neonate และ infant เพราะ albumin concentration; protein binding ลดลง ทาให free

fraction (active); Competetion with endogenous bilirubin (displacement) เพมขน

24

ปจจยเกยวกบการเมตะบอลสม

ทตองพจารณาในเดกEx

cret

ion

Met

abol

ism

0 10 20 30 2 3 4 5 6

Age Days Months

Glomerularfiltration

Tubularsecretion

Sulfation

Acetylation Glucuronidation

Conjugation

Source: Massanari M, McLockin A, Sayles R, et al. J Pediatr Pharm Pract 1997;2:139-57.

Functional drug biotransformation patterns

• Onset in Days: CYPs 2C9, 2D6, 2E1;

UGTs 1A and 2B7?

• Onset in Weeks: CYP3A4

• Onset in Months: CYP1A2

• Onset in Years: FMO3

Chloramphenicol-->impaired glucoronization in neonates-- > Gray Baby Syndrome

abdominal distension, diarrhea, vomiting, dusky gray color, circulatory collapse & death

25

ตวอยาง

ประเดนการเมตะบอลสมทตองพจารณาในเดก

• UDP-Glucuronyl Transferase

Neonate -- > ลดลง (10%-20% ของผใหญ)

Infant -- > เทาผใหญ (เมออาย 3-4 เดอน)

Child -- > เพมขน หรอ ใกลเคยงผใหญ

• Breastmilk contains beta-glucuronidase; enterohepatic circulation is increased

Sulfonamides : Kernicterus

(neonatal encephalopathy due to

bilirubin displacement)

• CYP3A4

– Neonate -- > ลดลง (30%-40% ของคาในผใหญ)

– Infant -- > เทาผใหญ (เมออาย 6 เดอน)

– Child -- > เพมขน (เมออาย 1-4 ป และลดลงอยางรวดเรว)

การเปลยนแปลงของ Carbamazepine

เปน 10, 11-epoxide เพมขนใน infant

และ child เนองจากการเพมขนของ

CYP3A4

26

ตวอยาง

ประเดนการเมตะบอลสมทตองพจารณาในเดก

• CYP2C9


– Infant -- > เทาผใหญ (เมออาย 3-4 เดอน)


Phenytoin

• เดกอาย 0-2 วน: T ½ = 80 ชวโมง



• CYP2C19


– Infant -- > เทาผใหญ (เมออาย 6 เดอน)


Diazepam

• T ½ : neonate และ infant = 25-100 ชวโมง

• T ½ Diazepam: child = 7-37 ชวโมง

• T ½ Diazepam: ผ ใหญ = 20-50 ชวโมง

27

ปจจยเกยวกบการกาจดยาทตองพจารณาในเดก

• Renal

- Glomerular filtration

- Tubular secretion

- GFR is more developed than

tubular function

• Metabolism :

- Hepatic > 90%

- Others < 10%

• Primary component of Half-life

• Primary determinant of dosing frequency

Excr

etio

n

M

etab

olis

m

0 10 20 30 2 3 4 5 6

Age Days Months

Glomerularfiltration

Tubularsecretion

Sulfation

Acetylation Glucuronidation

Conjugation

Source: Massanari M, McLockin A, Sayles R, et al. J Pediatr Pharm Pract 1997;2:139-57.

“Pre-term neonates (< 36 weeks) GFR markedly reduced from term infants”

Neonates, infants ม Glomerular filtration (GFR) นอย

ดงนนจะ เพม t ½ และ ลด clearance เชน Aminoglycoside

28


ปรบขนาดตาม... สวนประกอบอนๆ ของยา

Solvents

• Propylene glycol :

– cardiac arrhythmias, seizures, respiratory depression, severe hyperosmolality,

lactic acidosis, severe thrombophlebitis

– phenobarbital, phenytoin, diazepam must be administered slowly when given

intravenously

• Polyethylene glycol : nephrotoxicity (large doses lorazepam)

• Ethanol : alcohol intoxication

- อาย 6-12 ป ควรไดรบยาทมแอลกอฮอล < 5% alcohol

- อาย > 12 ป ควรไดรบยาทมแอลกอฮอล < 10% alcohol

29



Preservative

• Preservative: Chlorbutol, Benzyl alcohol

(induced gasping baby syndrome), Sodium

benzoate, Sorbic acid, Phenol, Thimerosal,

Parabens, Benzalkonium chloride (induced

bronchoconstriction)

• Antioxidants: Butylated hydroxytoluene and

hydroxyanisole, Propyl gallate and sulfites

• The FDA and the American Academy of Pediatrics

now recommend that benzyl alcohol containing

products should be avoided whenever possible in

infants

Conjugation

X

immaturity of glycine conjugation

Metabolic acidosis, seizures, gasping, intraventricular hemorrhage, death

Benzyl Alcohol MetabolismPreservative in many multiple dose IV and PO formulations (pentobarbital, heparin flush, etc.)

30



Sweeteners and flavorings

• Conc. of sweeteners in oral solutions and susp. ~ 30-50% w/v

• Saccharin, Sucrose, Sorbitol, Aspartame, Fructose, Xylitol (~ 10 g/day*)

• Sorbitol (< 0.5 g/kg*) and Lactose (esp. lactose-intolerant patient) may

be associated with diarrhea and abdominal pain

• Sucrose (> 25 g/day*) decrease in dental plaque pH, dissolving tooth

enamel and promoting dental cariogenesis

• Aspartame containdicated in phenylketonuria

* clinical tolerance

31



Dyes and colorants• > 100 dyes and coloring agents approved by FDA for use in pharmaceutical

preparations (oral liquid formulations contain 1-3 dyes)

• FD&C Yellow 6, Tartrazine (FD&C Yellow 5) = cross-reactivity with aspirin

and indomethacin

• FD&C Red 36, FD&C Red 17, xanthene dyes (FD&C Red 3 and Red 22)

= photosensitizers

• Triphenylmethane dyes (FD&C Blue 1 and 2 and Green 3) = hypersensitivity

reactions,anaphylaxis, bronchoconstriction, angioedema, urticaria,

abdominal pain, vomiting, contact dermatitis

32



แพทยสงใช Ranitidine HCl syrup (15 mg/mL)

สวนผสม Alcohol (7.5%) Butylparaben Sodium phosphate HPMC

Peppermint flavor Potassium phosphate Propyl paraben Water

Saccharin sodium Sodium chloride Sorbitol FD&C Yellow 5

คาถาม ...เภสชกรตองแนะนาอะไรให

ผ ปกครองของเดกชายไทยบาง ?

33

ตวอยาง: พจารณาการใชยาในเดก

Oseltamivir phosphate

คาถาม ... เดกชายไทยอาย 6 เดอน นาหนก

5 กโลกรม สง 60 เซนตเมตรอณหภมวดทาง

ปากได 39.6 องศาเซลเซยส ซมเลกนอย

รบประทานนอยลง ไมมคลนไสหรอ

อาเจยน มนามกและไอเลกนอย แพทย

ตองการสงจาย Oseltamivir syrup

เภสชกรจะแนะนา

อยางไร???

34

คาถาม แพทยตองการสงใชยานาเชอม

oseltamivir 10 mg/mL เภสชกรตอง

เตรยมยาและใหวธการบรหารยาอยางไร

เกบรกษายาอยางไร

เกบไดนานเทาไร

ตวอยาง: พจารณาการใชยาในเดก

Oseltamivir phosphate

35


ปรบขนาดตาม... เทคนคการใชยา

- ถาไดยา 2 ขวด ควรรอใหยาขวดแรกหมดกอน จงผสมขวดท 2

- การผสมยาตองใชนาสก หรอนาสะอาด ทเยน หามใชนารอนหรอนาอน

- กอนผสมนาควรเคาะผงยาในขวดใหรวน ไมจบตวกน

- เตมนาครงแรก ประมาณ 1/2 – 2/3 ของขดทกาหนด หรอพอทวมผงยา

- เขยาใหยากระจายตวทว ไมมกอนแขง

- เตมนาปรบระดบใหพอดขดทกาหนด แลวเขยาอกครง

- หลงผสมนาแลว เกบทอณหภมหองได 7 วน ถาเกบในตเยนไดนาน 2 สปดาห

- ควรใหยาทผสมแลวใหหมด ถาเหลอไมสามารถเกบไวไดนานเพราะยาจะ

เสอมสภาพ

36

การใช syringe ปอนยาในเดกเลก

• เลอกขนาด syringe ใหเหมาะสมกบปรมาณยา

• ชแจงถงจานวนยาทระบเปน house hold measurement เชน ชอนชาเปนปรมาณยาทตองดด ยาจาก syringe เปนมลลลตร

• ชใหเหนถงขดจานวนมลลลตรทตอ งดดแตละครงท syringe แกผรบบรการ

• วธปอน ควรฉดยาเขากระพงแกมของเดก

• ทาความสะอาด syringe หลงการใช

อปกรณปอนยาในเดกเลก

• ชอนตวงยา

• ชอนตวงยาสองดาน

• ถวยตวงยา

• กระบอกฉดยาพลาสตก (syringe)

• หยอดหยอดยา



37

ประเดนทตองพจารณา

พษจากการใชยาพาราเซตามอลเกนขนาด

http://www.wtop.com/267/3462181/Acetaminophen-What-are-the-health-risks-

About 150 Americans die a year

by accidentally taking too much

acetaminophen, the active

ingredient in Tylenol, federal data

from the CDC shows.

Taken over several days, as little as 25 percent above the maximum daily dose - or just two additional

extra strength pills a day - has been reported to cause liver damage. Taken all at once, a little less than

four times the maximum daily dose can cause death.

38

ประเดนทตองพจารณา

พษจากการใชยาพาราเซตามอลเกนขนาด<=1 month: 10 - 15 mg/kg/dose every 6 to 8 hours as needed.

>1 month to 12 years: 10 - 15 mg/kg/dose every 4 to 6 hours as needed (Max:5 doses in 24 hours

4 months to 9 years: 15 mg/kg /dose every 4 to 6 hours as needed

>=12 years: 325 to 650 mg every 4 to 6 hours or 1000 mg every 6 to 8 hours.

• ขนาดยาสงสด: 4 g in adults and 90 mg/kg in children

• Toxicity: single acute ingestion of 150 mg/kg or ~ 7-10 g in adults

Increase risk: chronic ethanol use, malnourishment,

diminished nutritional status, fasting, viral illness with

dehydration, or if substances or medications that induce CYP

oxidative enzymes CYP2E1, 1A2, 2A6, 3A4) to a reactive

metabolite, N -acetyl-p-benzoquinone-imine (NAPQI)

39

Dose of drug was determined by the child’s weight:

paracetamol 15 mg/kg per dose and

ibuprofen 10 mg/kg per dose.

Ibuprofen toxicity

• ไดรบยานอยกวา 100 mg/kg --> ไมมอาการ

• ไดรบยา 100-200 mg/kg --> ปวดทอง คลนไส อาเจยน

• ไดรบยา 200-400 mg/kg --> ซม ปวดศรษะ หายใจเรว ชก

• ไดรบยา 400 mg/kg ขนไป --> severe metabolic acidosis

อณหภมรางกายตา หวใจเตนชา หยดหายใจ เสยชวต



BMJ 2008;337:a1302

40

การจดการกบภาวะไขในผ ปวยเดก

• Hypothalamus maintain “set point” temp. = 37 c หรอ 98.6 F

ไข - Rectal/Tympanic temp. > 38.3 c

- Orally temp. > 37.8 c

- Auxiliary temp. > 37.0 c

• Set point : ตาสดประมาณตส และสงสดในชวงสโมงเยนถงสองทม

• If temperature>40 c (104.0 F)-->Considering Bacteremia

• Tachypnea -- > Pneumonia

ไขเปนอาการทพบบอยทสดในผปวยเดก (10%-20% of visit)

FeverScan indicated over-diagnosed fever

by 74%. The positive predictive value for

accurately detecting fever was only 57%.

Source: Colin Morley*, Matthew Murray and Katherine Whybrew. The relative accuracy of mercury, Tempa-DOT and FeverScan thermometers. Early Human Development Volume 53, Issue 2, 1 December 1998, Pages 171-178.

Purssell E. Treating fever in children: paracetamol or ibuprofen ? Br J Community Nurs. 2002 Jun;7(6):316-20.

Meta-analysis : no clear benefit for one drug over another 1 hour after administration.

By 6 hours, ibuprofen was clearly superior resulting in a mean temperature 0.58 degrees C lower .

41

อาการชกจากไขสง

(Febrile convulsion)

http://www.youtube.com/watch?v=142_yvH0Eb0

42

การปองกนการกลบเปนซาของอาการชกจากไขสง

ขอบงชของการใชยาปองกนการกลบเปน

ซาของอาการชกจากไขสง

• มอาการครงแรกตอนอายนอยกวา 1 ป

• มอาการชกมากกวา 2 ครงภายในชวงไข 1 ครง

• เคยมอาการของ CNS disorder /

Developmental delay

• Complex Seizure

• อายนอยกวา 2 ปและมประวตคนในครอบครว

ชกจากไขสง

• อาการชกจากโรคทางพนธกรรม

ยาปองกน:

• Phenytoin – ineffective

• Phenobarbitone – Poorly effective 4-5

mg/kg/day [Herranz et al 1984, Mamelle et al 1984

Wolf et al 1977]

• Sodium Valproate: Drug of choice (0.3

mg/kg/dose)

ยาทใหเปนรายครง:

• Diazepam oral / rectal (0.3 mg/kg/dose)

• Clobazam



43



ยาทจะใชไมไดขนทะเบยนในผปวยเดก จงทาใหไมมการผลตยาในรปแบบทเหมาะสมแก

ผปวยเดก

ยาไมมการศกษาในผปวยเดก แตมความจาเปนตองใช จะทาใหไมทราบขนาดยาและ

ระยะหางของการใหยาทเหมาะสม รวมถงขอมลความปลอดภยของการใชยา

ยาบางชนดหามบดหรอแบงยา....ตองระวงการใชในเดกทไมสามารถกลนยาทงเมดได

การซกประวตความเจบปวยของเดก (แหลงขอมล อาย เพศ เชอชาต การฉดวคซน ลาดบ

เหตการณ เศรษฐสถานะ และอนๆ)

44

ปญหาการใชยารกษาหวด

ของผ ปวยเดก

• เดกทอายตากวา 6 ป ไมควรใชยาทกชนดสาหรบลดนามก แกไอ

• ไมแนะนาใหใชวตามนขนาดสงในการรกษาโรคหวด

•Antihistamines ควรใชในเดกอายมากกวา 12 เดอน อาการขางเคยงทอาจพบ

ได คอ paradoxic excitability, respiratory depression, and hallucinations

• Chlorpheniramine ไมควรใชในทารกอายตากวา 2 เดอน

เพราะอาจทาใหซม นอนไมหลบ หรอชกได

45

• Dextromethorphan หามใชในเดกอายตากวา 2 ขวบ เพราะอาจกดศนยกลางการหายใจ

• Dextromethorphan: 1 mg/kg/d divided into 3 to 4 doses

• No evidences of effectiveness

• Codeine ไมแนะนาใชในเดกอายตากวา 2 ขวบ

- 1 mg/kg/d in four divided doses, not to exceed 60 mg/d

– dosages of 3 to 5 mg/kg/d have produced somnolence, ataxia, miosis, vomiting, rash,

facial swelling, and pruritis

– No more effective than placebo

• Aspirin ไมควรใชในเดกอายตากวา 1 ขวบ เพราะอาจทาใหเกดเลอดออกและ Reye’s syndrome

ปญหาการใชยารกษาหวด

ของผ ปวยเดก

46

สอบถามเพมเตมมยคะ?

Health & Medicine

หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก principle-of-pediatic-care-2014