ANORMAL UTERİN KANAMALAR

Dr.M.Burak ÖLMEZ

Menstrüasyon Fizyolojisi

MENS KANAMASI

1.Pulsatil GnRh Uyarısı2.Yeterli Gonadotropin Salgısı3.Yeterli Ovarian Folikül4.İntakt ve Hormonal uyarıya cevap verebilecek

endometrium5.Kan akımının olabilmesi için normal genital

anatomik yapı

Hipotalamus

HİPOFİZ

ENDOMETRİUM

OVER FSH,LH

ÖSTROJENPROGESTERON

GNRH

MENS(Progesteron

Çekilme)(FOLİKÜLER FAZ)

ÖSTROJEN ETKİSİ

(FOLİKULER FAZ)

PROGESTERON+

ÖSTROJEN ETKİSİ

(LUTEAL FAZ)

ADETİN 2-3 GÜNÜ

HORMON PROFİL

ESTRADİOLFoliküler Faz

27 – 122 pg/mL

FSHFoliküler Faz

3.03 - 8.78 mIU/mL

LHFoliküler Faz

2.12 -10.89 mIU/mL

21.GÜN PROGESTERON>5 ng/mL

(OVULATUAR)<5 ng/mL

(NON OVULATUAR)

MENS KANAMASI

TANIM

• Anormal uterin kanama (AUK): Menstrüel kanamaların miktarında, süresinde

ve sıklığında düzensizliği belirten organik ya da non-organik kanamalardır.

AUK %8-27 (%20) Türkiye %16 >>Bulut et al 1997

Mens BozukluğuTerminoloji

• Oligomenore : İntermenstrüel dönem >35 gün

• Polimenore : İntermenstrüel dönem <21 gün

• Hipermenore: >7 gün süren düzenli menstrüel siklus

• Menoraji :Menstrüel kan kaybı >80 ml

• Metroraji : >7 gün süren düzensiz menstrüel sikluslar

TERMİNOLOJİ

Anormal Uterin Kanama Disfoksiyonel Uterin Kanama

(DUK)

• Anormal hormonal stimulasyona bağlı

endometriyum kökenli anormal uterin kanamalar

1)Ovulatuar(%30)2)Oligo-anovulatuar (%70)

Organik Nedenli Kanama

PALM-COEİN Sınıflaması

PALM: Strüktürel Nedenler • Polip (AUK-P)• Adenomiyozis (AUK-A)• Leyomİyoma (AUK-L)• Submükoz myom (AUK-Lsm)• Diğer myom (AUK-Lo)• Malignite veya Hiperplazi

(AUK-M)

COEİN: Strüktürel Olmayan Nedenler

• Koagülopati (AUK-K)• Ovulatuar disfonksiyon

(AUK-O)• Endometrial (AUK-E)• İatrojenik (AUK-İ)• Henüz Sınıflandırılamamış

(AUB-N)

PALM COEİN

Anovulasyon Sebepleri

Fizyolojik• Adölesan• Perimenapoz• Laktasyon• Gebelik

Patolojik• Hiperandrojenik Anovulasyon(PKOS)• KAH• Hipotalamik Disfonksiyon

(Anoreksia Ner)• Hiperprolaktinemi• Tiroid hastalığı• Primer Hipofizer Hastalık• Prematür Ovaryen Yetmezlik• İatrojenik :Radyasyon veya

Kemoterapiye bağlı ilaçlar

Anormal Uterin Kanama

• DUK, sıklıkla reprodüktif hayatın uçlarında

-Puberte (%20) -Perimenapozal (%50)

• Çoğu olguda menstrüel sikluslar düzenli ve

öngörülebilir hale gelecek şekilde medikal yolla tedavi

edilebilir

Adölesan Kanama • Tüm DUK ‘ların %20 si adölesan periotta görülür

• Hipotalamik-pitüiter –ovaryan aksta immatürite

nedeniyle fizyolojik anovulasyon en sık

nedendir.

Disfonksiyonel Uterin Kanama Patofizyolojisi:

Menarş sonrası 1-3 yıllık Dönem :• İmmatür hipotalamo-hipofizer sistem• E2 (+) geri beslemesine, LH yanıt yokluğu Geç adölesan Dönem :• Değişken Hipotalamo-hipofizer sistem• PG F2 alfa/PG E2 oranında azalma• PGE2 reseptör yoğunluğunda artış

Anormal Uterin Kanama

DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMA

%90-95

ANOVULATUAR DUK %90

OVULATUAR DUK %10

HEMATOLOJİK BOZUKLUKLAR

%4-5

DİĞER %1-5

AUK Özellikleri

TİPİ RİTM ZAMAN MİKTARMENS

ÖNCESİ KANAMA

HORMONAL TEDAVİYE

CEVAP

OVULATUAR Düzenli Öngörülen Orta + +

ANOVULATUAR Düzensiz Öngörülmeyen Değişken - +

ATROFİK Düzensiz Öngörülmeyen Hafif - +

PROGESTASYONEL ATROFİ

Düzensiz Öngörülmeyen Hafif - +

KANAMA BOZUKLUĞU

Düzensiz Öngörülmeyen Ağır + ?

YENİDOĞAN REPRODÜKTİF YILLAR Östrojen çekilme Anovulasyon

PREMENARŞ Gebelik Travma-cinsel taciz KanserÜretral prolapsus Polipler, myomlar, adenomyozisSarcoma botryoides EnfeksiyonOvaryan tm Endokrin disfonksiyon (PCOS, Tiroid vs)Puberte prekoks Kanama diyatezi

ERKEN POSTMENARŞ İlaca bağlı (Örn: kontraseptif preparatlar)Anovulasyon(Hipotalamik immatürite) PERİMENAPOZAL Kanama diyatezi Anovulasyon Stress(Psikojenik,egzersizle indüklenen) Polipler, myomlar, adenomyozisGebelik KanserEnfeksiyon MENAPOZ

Atrofi

Kanser Östrojen Replasman Tedavisi

Ovulatuar DUK

• Endometrial Hemostaz Bozuklukları • PG sentez ve salınım Değişiklikleri• PG F2 alfa /PG E2 oranında azalma • Total PG lerde artma• Endometriumun vasodilatör PG duyarlılığında

artma • Uzamış vasodilatasyona bağlı Trombosit

agregasyonunda ve pıhtı formasyonunda azalma

DUK Kanama

ÇEKİLME KANAMALARIEstrogen• Ooferektomi• RTProgesteron• Menstruasyon• İatrojenik

KIRILMA KANAMALARI Estrogen• Anovulasyon

Progesteron• İatrojenik • Halban sendromu

Tanı• Anamnez/fizik muayene• Gebelik testi• Yakın zamanda hamile olan kadınlarda trofoblastik bir hastalığı ekarte

etmek için sensitif B-hCG seviye testi• Hipotiroidizmi ekarte etmek için tiroid-stimulan hormon (TSH) seviyesi testi• Prolaktin düzeyi• Endometrial hiperplazi veya malignite için risk faktörleri olan kadınlarda

endometrial biyopsi• Anatomik bir anomaliyi ekarte etmek için -SİS -Histeroskopi veya -Transvaginal ultrasonografi gerekli olabilir .

Anormal Uterin Kanama:Tedavi Amacı

1-Akut kanamayı durdurmak2-Yeni kanamayı önlemek3-Gerekirse kontrasepsiyon

sağlamak4-Anemiyi önlemek5-Kan replasmanını önlemek6-Hayat kalitesini arttırmak

• Sebep endokrinolojik ise medikal tedavi yapmak

• Medikal tedavi anovulasyon düşünülüp tedavi başlanan hastanın sorununu çözmüyorsa yapısal bir faktör göze alınmalı

• Cerrahi: medikal tedavi başarısız ise

DUK Tedavisinde Kanama Miktarı

HAFİF OLGULAR• Uzamış mensler (>8gün) ,kısa sikluslar(<21 gün)• Normal Hb (12 gr/dl)• Başvuruda aktif kanama yokTEDAVİ:Bilgilendirme ve RahatlatılmaMenstrüel Takvim tutmayı önermeFe profilaksisiHormonal Tedavi ÖNERİLMEZ!!

ORTA ŞİDDETTE DUK • >8 gün ve/veya <21 gün sikluslar• Hb :10-12 gr/dlBaşvuru sırasında kanama az veya yok:• Düşük doz KOK (EE 30-35 mg/Norgestrel)• Fe replasmanı Başvuru sırasında kanama aktif :• Kanama durana kadar (24-48 saat) 4x1 KOK• Kolay yöntem 4x1/4 gün,3x1 /3gün,2x1/2 gün,21 gün tamamlanana

kadar 1x1,1 hafta aralıklı 6 ay • Antiemetik• Fe replasmanı• Östrojen verilemeyenlerde siklik oral MPA

ŞİDDETLİ DUK

• Şiddetli ve uzun süren kanama • Hb <10gr/dl • Yüksek doz östrojen tedavisi• Ek tedavi-NSAİİDiğer seçenekler: Danazol, Androjenik steroidGnRH analogları,Antifibrinolitik ilaçlar

(Traneksamik asit, Aminokaproik asit)

Akut Kanama : Östrojen

ÖSTROJEN • Endometriumun hızla

yenilenmesi • Lizozomal membranların

stabilizasyonu

KOMBİNE OK-4x1/gün ,7gün• Progesteron antiestrojenik

etkisi nedeniyle iyileşmeyi geciktirebilir.

• Progesteron tek başına etkili değildir.

Yüksek doz östrojen: Etki Mekanizması

• Trombosit agregasyonunu artar.• Fibrinojen düzeyleri artar.• Pıhtılaşma faktörleri 5, 9 artar.• Aşırı incelmiş endometriumu, progesteron

etkisine hazırlar.

Ovulatuar DUKMEFENAMİK ASİT

Öncelikli NSAİİ ilaçlar

Kan kaybını azaltır

PROGESTİNLER • Endometrium da araşidonik

asit oluşumunu arttırır• PGF’ alfa/PE’ oranının

arttırır• Ovulatuarmenboraji

tedavisinde 21 süreli (5-25 günlerde Norethisteron asetat etkindir.)

Ovulatuar DUK

• Oral kontraseptifler(KOK)Etkisi: Endometriumda atrofi Tüm DUK larda:Plasebo x KOK ,Menstrüel kan kaybı %20 x %50 (n:201)Ovulatuar menoraji menoraji olgularında:KOK xMefenamik asik , KOK xDanazol,KOKx NaproksenMenstrüel kan kaybnda fark yok (n:45)

Anovulatuar DUK

• PROGESTİNLER:Az sayıda çalışma etkili olabilecekleri yönündedir!Hangi PROGESTİN?NE DOZDA? Yeterli veri YOK!• KOK:Etkisi: Endometrial atrofiEtkinliği: Yeterli sayıda çalışma ile destekli değilİkincil Yararları: Dismenore ,kontrasepsiyon !

Anovulatuar DUK

• 17 beta HSDehidrogenaz ve sulfotransferaz aktivitesini arttırır

• Estradiol’un Estrone sulfat’a dönüşmesini hızlandırır

Progesteron

• Estrogen reseptörlerini azaltır..

• Antiestrogenik etki gösterir

PGE2: VasodilationPGF2: Vasoconstriction

• Progesteron araşidonik asit salınımının artması için gereklidir

• Progesteron salınımı yoksa PGF2alfa/PGF2 oranı azalacak.

DUK lı Hasta Özetle Ne Yapalım?

1.Vital bulguları iyi değerlendir(hemodinami stabil/değil)2.Hemogram, BhcG3.Adölesan Düşük intrakaviter lezyon veya kanser riski Yüksek koagülopati riski Koagülasyon testleri normal ise anovulatuar DUK

4.TVUSG Lezyon varsa : biopsi /HS Lezyon yok Neoplazi riski yüksek hasta: Biopsi Neoplazi riski düşük hasta : DUK tedavi5.Erişkin hasta Sekretuar endometrium görünümlü hasta Polip riski/submukozal fibrinoid riski 2.adım histeroskopi olabilir Lezyon var: Biopsi Lezyon yok: Sistemik problem DUK6.Erişkin Hasta Proliferatif endometrium Endometrial hiperplazi ancak atipi yok DUK: fertilite isteğine göre tedavi et Atipi veya karsinoma : Uygun tedavi

DUK lı Hasta Özetle Ne Yapalım?

• Teşekkürler…