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Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales, 2e édition© 2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Chap i t re 21

HistiocytosesJ .-F . Budzik, S . Aubert, C . Rose, A . Lambilliotte, D . Launay, N . Boutry, A . Cotten

Ce terme regroupe de très nombreuses pathologies dont la physiopathologie est mal connue . Leur présentation cli-nique comme radiologique est extrêmement polymorphe . Différentes classifications ont été proposées, notamment par l'Organisation mondiale de la santé et le groupe de tra-vail de la Société histiocytaire [85] mais il n'existe pas de consensus précis, ces classifications étant différentes selon qu'elles reposent sur l'histologie ou les besoins d'essais thé-rapeutiques . Ce groupe de pathologies étant hétérogène et vaste, dans une optique de clarté, nous ne traiterons dans ce chapitre que certaines d'entre elles, soit en raison de leur fréquence (relative), soit de leur présentation radio-logique . Nous proposons ainsi de distinguer les histiocy-toses langerhansiennes et non langerhansiennes (maladies d'Erdheim-Chester, de Rosai-Dorfman et réticulohistio-cytose multicentrique) ainsi que les histiocytoses « de sur-charge » ( maladies de Gaucher et de Niemann-Pick) .

Histiocytose langerhansienneGénéralitésL'histiocytose langerhansienne (anciennement dénommée histiocytose X) est une pathologie multisystémique rare liée à la prolifération anormale de cellules de Langerhans, qui s'accumulent dans différents tissus, le plus souvent dans le squelette [171] . Bien que diverses hypothèses aient été proposées (notamment inflammatoire ou tumorale), l'étiologie de cette prolifération reste encore aujourd'hui un mystère [2, 11] .

ÉpidémiologieL'histiocytose langerhansienne prédomine en fréquence chez l'enfant mais l'adulte peut également être affecté .

EnfantDans une cohorte française récente [64], considérée comme l'une des plus exhaustives existant à ce jour [188], l'incidence annuelle de l'histiocytose langerhansienne chez l'enfant de moins de 15 ans était estimée à 4,6 cas par million (envi-ron 55 nouveaux cas par an) . Il existait une légère prédo-minance masculine avec un sex ratio homme/femme de 1,2 . L'âge moyen au diagnostic était de 3,5 ans (variant d'un jour à 14,6 ans) . L'incidence, plus élevée chez les nourrissons (15,3 cas par million et par an), diminuait avec l'âge (2 par million dans le groupe 10–14 ans) . La majorité des patients présentaient une forme localisée de la maladie (circonscrite à un organe), les formes sévères avec l'atteinte d'un organe vitale ne représentant que 14 % des cas au diagnostic . Aucun facteur de risque n'a été identifié jusqu'à ce jour [188, 223] .

AdulteL'incidence de l'histiocytose langerhansienne de l'adulte est estimée à 1 à 2 cas par million [15, 205] . Sur une série de 274 patients [8], l'âge moyen au moment du diagnostic était estimé à 35 ± 14 ans . Alors que l'atteinte squelettique est la plus fréquente chez l'enfant, c'est l'atteinte pulmonaire qui prédomine chez l'adulte [77, 83] . Celle-ci est exclusive dans 20 à 30 % des cas [8, 57] .

PLAN DU CHAP ITRE

Histiocytose langerhansienne . . . . . . . 685Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685Pathogénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686Classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686Manifestations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688Anatomopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688Bilan d'extension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688Sémiologie des lésions osseuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689Lésions histiocytaires classiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690

Lésions histiocytaires inhabituelles . . . . . . . . . . . . . . . 697Options thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697

Histiocytoses non langerhansiennes . . 698Maladie d'Erdheim-Chester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698Maladie de Rosai-Dorfman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701Réticulohistiocytose multicentrique . . . . . . . . . . . . . . 702

Histiocytoses de surcharge . . . . . . . . . . 703Maladie de Gaucher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703Maladie de Niemann-Pick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707

686 Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

PathogénieLa cellule de Langerhans est l'un des éléments clés du sys-tème immunitaire . Cette cellule dendritique de la famille des phagocytes mononucléés naît dans la moelle osseuse et essaime vers la peau, les muqueuses malpighiennes, les pou-mons et les nœuds lymphatiques . Elle joue le rôle de pré-sentation des antigènes solubles aux lymphocytes T, étape essentielle dans le déclenchement de la réponse immuni-taire [105] .

Les cellules de Langerhans de l'histiocytose langerhan-sienne possèdent des caractéristiques distinctes des cellules de Langerhans résidantes normales de la peau . Elles expri-ment notamment des marqueurs d'activation, par exemple le récepteur au GM-CSF [45] (Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor, cytokine agissant comme facteur de croissance des cellules de la lignée blanche) et paraissent bloquées à un stade de maturation intermédiaire [52] .

Le débat sur la nature inflammatoire ou cancéreuse de l'hi s-tiocytose langerhansienne n'est toujours pas tranché [2, 11, 178] . Le caractère monoclonal de la prolifération histiocytaire plaide en faveur d'une hypothèse tumorale tandis que le carac-tère très inflammatoire des lésions suggère une réponse immu-nitaire inadaptée à des stimuli encore non identifiés [194] .

Hypothèse inflammatoireElle postule qu'une réponse immunitaire aberrante est à l'origine du recrutement des histiocytes . Une cascade inflammatoire est déclenchée via une production de cyto-kines et de chémokines, entretenant l'afflux d'histiocytes et de cellules de l'inflammation .

La cellule de Langerhans est une cellule immunitaire qui répond physiologiquement à des stimuli inflammatoires par son activation et sa prolifération [11] . Le grand nombre de cellules inflammatoires accompagnant les histiocytes est en faveur de cette hypothèse . De plus, les cellules de Langerhans retrouvées au sein des lésions ont des caracté-ristiques morphologiques bénignes et un caryotype normal . Enfin, aucune anomalie génétique n'a pu être formellement identifiée à ce jour [11, 33] . Les exemples de rémission spontanée de cette pathologie vont également dans ce sens [22, 140] . Par ailleurs, aucun lien avec un stimulus viral n'a pu être établi [54, 90, 114, 187] .

Dans les lésions d'histiocytose langerhansienne, les his-tiocytes expriment des récepteurs aux chémokines inflam-matoires qui permettent leur auto-recrutement sur les sites d'inflammation [7] ; ils produisent également en grande quantité des chémokines inflammatoires qui autorisent leur déplacement dans le tissu inflammatoire ainsi que le recrute-ment d'autres cellules de l'inflammation [7] . L'activation de ces cytokines protège les cellules de Langerhans de l'apop-tose, ce qui expliquerait leur accumulation pathologique [44, 52, 211] . L'une de ces cytokines, la caténine β, pourrait jouer un rôle dans la dysrégulation histiocytaire en bloquant ces cellules à un stade immature [16] . Dans le cas spécifique des lésions osseuses, ces cytokines contribuent également à la résorption, la fibrose et la nécrose osseuse [2] . Ainsi, la cytokine IL-17A, spécifique des lymphocytes T et impliquée dans des maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, sclérose en plaques), a été retrouvée en quantité

importante dans le sérum de patients présentant des lésions d'histiocytose actives [31] . Cette cytokine induit la forma-tion de granulomes et la résorption osseuse .

Si ces éléments ne constituent que certaines pièces du puzzle de la pathogenèse de l'histiocytose, ils permettent de dégager les hypothèses suivantes : ■ l'histiocytose langerhansienne résulterait d'une survie

prolongée des histiocytes plutôt que d'une prolifération incontrôlée ;

■ ces histiocytes seraient bloqués à un stade immature ; ■ le rôle clé de plusieurs cytokines et chémokines ferait de

ces molécules de futures cibles thérapeutiques [37] .

Hypothèse tumoraleElle sous-tend que la prolifération cellulaire incontrôlée serait la conséquence d'altérations génétiques de régulateurs de la division cellulaire [11] . L'histiocytose répondrait dans ce cas au paradigme actuel du traitement du cancer, à savoir la destruction chimique des cellules issues de ces altérations génétiques . Deux conditions doivent être remplies pour valider cette hypothèse : ■ prouver le caractère clonal des histiocytes pathologiques ; ■ identifier des anomalies génétiques récurrentes .

Or, même si le caractère clonal a été démontré dans les formes non pulmonaires [234, 240], la rareté de cette patho-logie rend la caractérisation génétique difficile . Aucune anomalie cytogénétique récurrente n'a aujourd'hui été iden-tifiée [33, 156] . Cependant, l'identification récente d'allèles capables d'activer un oncogène (tel BRAF V600E) [10], connu dans le mélanome [145], supporte cette hypothèse tumorale [11] . Ces découvertes ouvrent la perspective de thérapeutiques ciblées visant à inhiber l'expression de ces gènes sur le modèle d'avancées récentes dans le traitement de certaines néoplasies [25, 179] .

ClassificationSelon les manifestations cliniques, différentes appellations ont été utilisées dans la littérature : ■ granulome éosinophile (atteinte osseuse exclusive) ; ■ maladie de Hashimoto-Prizker (histiocytose cutanée

auto-involutive du nouveau-né, régressant le plus sou-vent spontanément) ;

■ maladie de Hand-Schuller-Christian (triade associant dia-bète insipide, exophtalmie et lésions osseuses) ;

■ maladie de Letterer-Siwe (atteinte multiviscérale aiguë de l'enfant de moins de 2 ans, au pronostic sévère) .Ces terminologies classiques sont cependant obsolètes

dans la mesure où elles ne sont d'aucune aide pour la déci-sion thérapeutique . La classification la plus répandue est celle de la Société histiocytaire . Cette dernière distingue trois groupes de patients [171] : ■ le groupe 1 comprend les formes localisées à un organe

(le terme « organe » fait ici référence au squelette, à la peau, au système nerveux central, au tissu hématopoïé-tique, etc .) ;

■ le groupe 2 se caractérise par l'atteinte de deux organes, à l'exception des organes à risque que sont le foie, le pou-mon, le système hématopoïétique et la rate ;

■ le groupe 3 comporte les patients présentant l'atteinte d'un organe à risque .

Chapitre 21 . Histiocytoses 687

Cette classification (comme toutes celles proposées jusqu'ici) possède cependant deux inconvénients . Tout d'abord, une extension précoce de la maladie peut survenir, notamment pour les formes cutanées ou osseuses isolées (15 à 20 % des cas), entraînant donc un glissement de groupe (forme localisée vers atteinte multisystémique) . Surtout, il n'y a pas d'attitude thérapeutique identique pour la prise en charge des patients de chaque groupe .

Manifestations cliniquesL'histiocytose langerhansienne possède un important polymorphisme clinique . Les manifestations cliniques dépendent du site affecté et de l'importance de l'extension lésionnelle . L'atteinte osseuse s'observe dans 80 % des cas . Les autres sites sont, par ordre de fréquence décroissante, la peau (33 %), l'hypophyse (25 %), le poumon, le foie, la rate, le système hématopoïétique (anémie, thrombopénie ou leu-copénie) dans 15 % des cas, les nœuds lymphatiques dans 5 à 10 %, le système nerveux central en dehors de l'hypophyse dans 2 à 4 % des cas [171] . Les formes osseuses, cutanées et pulmonaires peuvent volontiers être rencontrées de manière isolée .

La présentation clinique est variable en fonction du ou des organe(s) atteint(s) .

Atteinte squelettiqueElle se manifeste classiquement par une douleur souvent peu intense ou une tuméfaction . En cas de lésion d'un membre inférieur ou de l'acétabulum, une boiterie douloureuse peut être le symptôme inaugural [185] . Des signes inflammatoires locaux ou généraux, souvent modérés, peuvent être associés . Une fracture pathologique peut être révélatrice mais ce n'est pas un mode de révélation classique de la maladie [9] .

L'atteinte rachidienne est révélée par des douleurs (82,5 % des cas) et/ou par une atteinte neurologique (17 à 33 % des cas) [19, 91, 236] . En cas de localisation cervicale, les dou-leurs peuvent s'accompagner de limitation de la mobilité cervicale, voire d'un torticolis [241] . En cas d'atteinte neu-rologique, les symptômes sont souvent modérés, limités à des paresthésies ou à une radiculalgie, même si des com-pressions médullaires ont pu être rapportées [216] . Une lésion du rachis ou du bassin peut ainsi être révélée par une sciatalgie . Celle-ci est le plus souvent mécanique et survient chez un patient jeune . On ne retrouve pas de signe de conflit discoradiculaire à l'examen clinique et la sciatalgie ne cède pas sous traitement symptomatique . Une lésion du promon-toire sacré peut entraîner une sciatalgie tronquée tandis qu'une lésion acétabulaire antérieure peut s'accompagner d'une cruralgie tronquée [12] . Une lésion histiocytaire peut également être à l'origine d'une scoliose, qui sera cependant atypique car douloureuse, à faible rayon de courbure, peu mobile et d'évolution rapide [79] .

Les lésions de la voûte du crâne se présentent générale-ment comme une tuméfaction douloureuse et sensible à la palpation . Cinq cas de lésions histiocytaires de la voûte révélées par un hématome extradural ont été rapportés [28, 116, 117, 135, 154] .

De nombreuses lésions osseuses sont cependant asymp-tomatiques [105] . La découverte d'une lésion peut ainsi

être faite sur un examen d'imagerie demandé pour un autre motif (traumatisme, etc .) .

Atteinte oraleElle est fréquente (incidence estimée à 77 %) [72] et peut être la seule manifestation de la maladie [197] . Les lésions osseuses sont asymptomatiques ou se traduisent par une douleur lancinante, une tuméfaction, voire une mobilité dentaire dans les cas les plus évolués où la perte dentaire est alors fréquente [148] . Une atteinte muqueuse ou paro-dontale est classique, généralement associée à une atteinte osseuse sous-jacente (l'atteinte muqueuse isolée est rare [157]) . Des lésions cutanées évocatrices doivent alors être recherchées . Cette atteinte muqueuse s'accompagne dans 30 % des cas d'une polyadénopathie cervicale [72] . Les lésions muqueuses incluent des ulcérations rondes ou ovoïdes avec des bords érythémateux inflammatoires et sont douloureuses à la palpation . Les lésions gingivales corre-spondent à des zones inflammatoires, des ulcérations, des résorptions parodontales et sont responsables de saigne-ments [131] .

Atteinte cutanéeElle est fréquente chez le petit enfant, survenant le plus sou-vent de manière isolée avant 1 an [105] . Elle se traduit par un rash érythémateux associé à des lésions papulo squameuses parfois pétéchiales prédominant au niveau du cuir chevelu, des plis inguinaux et axillaires, du cou, du thorax et de la région lombosacrée [27] . Le diagnostic différentiel avec une dermite séborrhéique peut être difficile cliniquement . Des lésions papulaires plus discrètes et une atteinte du cuir chevelu peuvent également se rencontrer . Dans les formes diffuses, il existe des lésions érythémateuses confluentes, parfois surinfectées [222] .

Atteinte lymphonodaleElle se traduit principalement par des polyadénopathies cervicales . Celles-ci peuvent être de volume très conséquent [105] . Une atteinte du thymus peut être rencontrée dans les formes multisystémiques et se traduire par un élargissement du médiastin [93] .

Atteinte de la tige pituitaireIl s'agit de la lésion intracrânienne la plus fréquente [59] . Elle engendre un diabète insipide . Un retard de croissance peut également être noté [105] .

Atteinte cérébraleElle peut se présenter sur un mode tumoral (lésions intra-parenchymateuses) et être révélée par des crises comitiales ou une hypertension intracrânienne [27] . Une présen-tation de type neurodégénératif peut également se ren-contrer . L'atteinte est alors essentiellement cérébelleuse, moins souvent supratentorielle (noyaux gris et substance blanche) [184] . Des lésions de démyélinisation précèdent l'atrophie des structures concernées [166] . La détériora-tion neurologique est lentement progressive et de mauvais pronostic [27] .


Atteinte pulmonaireElle rentre le plus souvent dans le cadre d'une histiocytose multisystémique chez l'enfant (40 % de celles-ci [65]) . Elle est ainsi rarement isolée . Ses signes cliniques sont la toux, la dyspnée et la tachypnée . Ses complications sont le pneumo-thorax et l'épanchement pleural [105] .

Atteinte ORLElle est possible . Des « otites » répétées, unilatérales et tou-jours du même côté ou bilatérales peuvent survenir, secon-dairement à une atteinte de l'os temporal . Une telle pré-sentation clinique doit conduire à rechercher ce diagnostic [48] .

ÉvolutionElle varie de la régression spontanée à une progression rapide pouvant parfois conduire au décès . La maladie induit des séquelles permanentes dans 30 à 40 % des cas, dont cer-taines peuvent être dramatiques : insuffisance respiratoire chronique, insuffisance hépatocellulaire et cholangite sclé-rosante, atteinte neurodégénérative, surdité, atteinte hypo-physaire, etc . [171] .

Chez l'adulteComme chez l'enfant, l'atteinte osseuse peut se tra-duire par une douleur ou une tuméfaction locale et être accompagnée, dans 10 % des cas, d'une fièvre ou d'un amai-grissement [8] . L'histiocytose peut également être multisys-témique . L'atteinte pulmonaire constitue une entité à part chez l'adulte, survenant de manière isolée dans 20 % des cas [8] . Les patients sont jeunes (20 à 40 ans) et en très grande majorité fumeurs ou anciens fumeurs [110] .

Diagnostic positifIl repose sur l'anatomopathologie afin d'éliminer d'autres diagnostics différentiels . Une atteinte osseuse, même si elle possède un aspect radiologique typique, ne peut être considérée comme une histiocytose langerhansienne sans biopsie . En effet, des lacunes osseuses ou une vertebra plana tout à fait « typiques » peuvent en fait correspondre à une infection (spondylite vertébrale), une pathologie néoplasique (lymphome osseux, sarcome d'Ewing) ou tumorale bénigne (kyste dermoïde, granulome granulo-cytaire) [171] . Selon les recommandations de la Société histiocytaire, aucun traitement par cytostatiques ne doit être entrepris sans confirmation anatomopathologique formelle [171] .

AnatomopathologieLe diagnostic d'histiocytose langerhansienne repose sur l'examen anatomopathologique et immunohistochimique . Même si l'identification des granules de Birbeck en micro-scopie électronique reste le gold standard, cette technique n'est aujourd'hui que rarement réalisée . En effet, le mar-quage par l'anticorps anti-CD207, dirigé contre la glycopro-téine transmembranaire langérine, est corrélé à la présence des granules de Birbeck [50, 220] . Il semble au moins aussi

sensible et spécifique que le CD1a [192] . Ainsi, selon les recommandations HL10 et de l'Histiocyte Society [113, 159, 171], le diagnostic : ■ est présumé sur l'étude histologique en microscopie

optique ; ■ est confirmé par l'un des deux critères suivants :

■ l'identification de granules de Birbeck en microscopie électronique,

■ le marquage des cellules pathologiques par l'anticorps dirigé contre l'antigène CD1a ou CD207 .

La plupart des cellules de Langerhans sont également positives pour la protéine S-100 et d'autres marqueurs [52] .

Un profil immunohistochimique différent a par ailleurs été rapporté dans les formes cutanées isolées et/ou à gué-rison spontanée et les formes osseuses et/ou d'évolution plus chronique [52] . Dans le premier cas, les histiocytes sont plus matures et expriment le CD86 mais pas le CD14 ; les macrophages et les cellules exprimant l'IL-10 sont rares . À l'inverse, dans les formes osseuses et/ou chroniques, les histiocytes ont un phénotype plus immature . Ils expriment les antigènes monocytaires CD68 et CD14, mais quasiment jamais les antigènes CD83 et CD86 . Les macrophages et les cellules exprimant l'IL-10 sont nombreux .

Ces lésions comportent en outre de nombreux poly-nucléaires éosinophiles accompagnés de lymphocytes, quelques plasmocytes et de rares cellules géantes mul-tinucléées [235] . Dans les lésions anciennes, les cellules de Langerhans se raréfient et laissent place à une fibrose accompagnée de plages d'histiocytes chargés de graisse . Même si certaines études ont suggéré que les constatations anatomopathologiques pouvaient avoir un rôle pronostique [5, 120], ce sujet reste actuellement débattu [86] .

Récemment, la mutation activatrice du gène BRAF (G600E) a été mise en évidence dans 57 % des histiocy-toses langerhansiennes, suggérant un caractère clonal à cette entité et ouvrant des perspectives thérapeutiques [10] .

Bilan d'extensionIl permet : ■ de prendre une décision thérapeutique ; ■ de suivre la réponse au traitement (chimiothérapie

notamment) [171] ; ■ de mettre en place un suivi pour détecter l'apparition

d'une nouvelle poussée qui motiverait un traitement particulier .Il doit comporter de façon systématique [171] : un exa-

men clinique soigneux, un bilan biologique minimal et un bilan radiologique (thorax et squelette complet associés à une échographie abdominale) . À ce jour, il n'existe pas de marqueurs sanguins d'activité de la maladie .

Bilan radiographiqueCelui-ci comporte des radiographies du thorax (face), du crâne (face, profil), des trois segments rachidiens (face, pro-fil), du bassin (face), des os longs de face (humérus, avant-bras, fémurs, tibias) et des mains et des pieds . L'EOS paraît être une technique particulièrement intéressante pour le bilan et le suivi de cette maladie étant donné sa faible irra-diation (fig . 21 .1) . Ce bilan sera complété au besoin par


uaré

PLotiédsscAndc

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Fig. 21.1 Histiocytose langerhansienne : l'EOS permet la détection d'une lésion du crâne, de l'humérus et du fémur gauches chez ce jeune patient.

ne exploration ciblée par scanner ou IRM, notamment fin d'apprécier un retentissement fonctionnel (épidurite et isque de compression médullaire, risque fracturaire), ces léments intervenant dans la décision thérapeutique [171] .

lace de la scintigraphie osseusea place relative des radiographies et de la scintigraphie sseuse a été et est encore débattue, chaque technique iden-fiant des lésions que l'autre ne permet pas de mettre en vidence [9, 32, 42, 221] . Les lésions de petite taille sont e détection difficile en radiographie tandis que les lésions tables en taille (c'est-à-dire ne présentant pas de crois-ance active) et les lésions régressant spontanément ou sous himiothérapie ne sont pas visibles en scintigraphie [9, 144] . ctuellement, la scintigraphie osseuse au technétium 99m 'est plus recommandée de façon systématique dans le bilan 'extension d'une histiocytose langerhansienne connue, 'est-à-dire diagnostiquée histologiquement [171] .

lace de l'IRM corps entier et de la TEP-TDMême si l'IRM corps entier et la TEP-TDM apportent indis-

utablement des informations sur l'extension de la maladie, ur intérêt pour la décision thérapeutique et le suivi n'est as validé [100, 156, 171] . L'IRM apparaît plus sensible que s radiographies et la scintigraphie pour la détection des sions osseuses [55, 202] . La TEP-TDM est plus sensible ue les radiographies et la scintigraphie osseuse pour la étection des lésions actives, elle distingue les lésions actives es lésions inactives et diagnostique la guérison lésionnelle

plus précocement que les radiographies [20, 99, 165] . Les modifications des Standard Uptake Values sont un reflet de l'activité métabolique et pourraient permettre un moni-torage de la réponse thérapeutique [115, 168, 219] . L'IRM a une meilleure sensibilité que la TEP-TDM lors du bilan initial [152] et confirme son rôle essentiel, notamment pour la planification des biopsies et l'étude des structures encé-phaliques . L'analyse combinée TEP et IRM pourrait avoir un rôle prochain dans le bilan d'extension dans la mesure où elle réduit le nombre de faux négatifs lors du bilan initial, comparée à l'IRM ou à la TEP-TDM seules [152] .

Sémiologie des lésions osseusesDonnées généralesLes lésions osseuses élémentaires sont les mêmes : ■ quelle que soit la distribution de l'histiocytose (lésion

osseuse solitaire, lésions osseuses multiples, seules ou au sein d'une atteinte multisystémique) ;

■ quelle que soit la présentation clinique [27] .Cette unicité de l'aspect de la lésion de base s'explique par

l'unicité histologique . En revanche, l'aspect de la lésion histio-cytaire est très variable d'un patient à l'autre et chez le même sujet, d'une lésion à l'autre, allant d'une présentation plutôt bénigne, lentement évolutive à une lésion d'allure agressive [27] . Cet aspect dépend de plusieurs éléments [9, 201, 207] : ■ de son ancienneté. La lésion histiocytaire peut évoluer

spontanément vers une aggravation comme vers une cicatrisation osseuse avec restitution ad integrum . Lors de son développement initial, elle présente volontiers un aspect inquiétant (berges irrégulières, aspect inflamma-toire prononcé, etc .) tandis qu'à un stade plus avancé, son aspect est plus rassurant (régression de l'hyperhémie, organisation des berges, appositions périostées en voie d'incorporation, etc .) . L'aspect de la lésion dépend ainsi du moment où on la découvre (fig . 21 .2) ;

■ de sa vitesse de croissance. Une lésion présentant une croissance rapide possède un aspect plus inquiétant avec atteinte corticale, réaction périostée et masse des tissus mous ;

■ de sa topographie. L'os dans lequel se développe la lésion réagit différemment selon sa morphologie . L'aspect de la lésion sera ainsi différent dans un os long, plat ou une vertèbre .Il faut noter que l'aspect initial de la lésion histiocytaire

ne possède pas de valeur pronostique . Une lésion volumi-neuse, d'allure inquiétante peut parfaitement bien régresser sous chimiothérapie tandis que de petites lésions asympto-matiques peuvent évoluer défavorablement sous traitement .

Les diagnostics différentiels évoqués seront donc diffé-rents selon l'ancienneté de la lésion, sa vitesse de croissance et sa topographie . Même si ceux-ci sont détaillés ci-dessous, il faut rappeler qu'en cas de doute, l'identification de lésions plus caractéristiques de l'histiocytose langerhansienne sur le bilan radiographique sera d'une aide précieuse pour orien-ter le diagnostic . La biopsie devra évidemment être réalisée devant toute lésion douteuse [171] .

Les radiographies constituent la modalité essentielle pour le diagnostic de la lésion histiocytaire osseuse [9] . Le scanner permet de préciser les anomalies radiographiques


a b c

Fig. 21.2 Histiocytose langerhansienne. Une lacune à l'emporte-pièce de la voûte crânienne présente initialement des berges nettes sans anomalie de transparence de l'os adjacent (a). Lors de la guérison (induite par un traitement ou spontanée), une ostéosclérose périphérique (flèches) (b) aboutit à une cicatrisation centripète (c).

et notamment de mieux caractériser l'aspect de l'ostéolyse et l'extension aux tissus mous [9, 75] . L'IRM est utile pour rechercher le caractère inflammatoire de la lésion et préciser une atteinte des tissus mous . La confrontation avec l'ima-gerie par rayons X est cependant fondamentale : l'IRM est très sensible mais peu spécifique pour le diagnostic d'his-tiocytose [75] . Les anomalies inflammatoires de l'os comme des tissus mous en IRM peuvent aisément conduire le radio-logue à surestimer l'importance de la lésion ainsi que son caractère agressif [36, 105] .

Distribution anatomique des lésions osseusesL'atteinte des os plats est la plus fréquente, correspondant à plus de la moitié des lésions : crâne, mandibule, côtes et bassin [207] . Parmi ces atteintes, la voûte du crâne est la plus classique, concernant essentiellement l'os pariétal (fig . 21 .2) . Le segment pétreux de l'os temporal est l'atteinte la plus commune de la base du crâne . Au bassin, le toit acétabulaire est la localisation la plus caractéristique .

Les os longs sont atteints dans un tiers des cas [207] . Le fémur est l'os long le plus souvent touché, suivi de l'humé-rus et du tibia . L'atteinte fibulaire est exceptionnelle [9], de même que l'atteinte des extrémités [36] .

Chez l'adulte, les localisations osseuses concernent essen-tiellement la voûte du crâne (50 %), la mâchoire (30 %), puis les os longs (17 %), les vertèbres (13 %), le bassin (13 %) et les côtes (6 %) [205] .

Lésions histiocytaires classiquesOs longsAspects caractéristiques en imagerieL'atteinte est le plus souvent diaphysaire, moins fréquem-ment métaphysaire ou métaphysodiaphysaire [75, 207] . Dans ce dernier cas, la lésion respecte habituellement le car-tilage de croissance (fig . 21 .3), même si un franchissement de celui-ci a été rapporté [118] . L'atteinte épiphysaire est exceptionnelle [36] .

La lésion histiocytaire se présente souvent initialement comme une zone d'ostéolyse focale de l'os spongieux, de contours volontiers irréguliers (fig . 21 .4) . Elle peut ensuite

évoluer vers une ostéolyse arrondie ou ovalaire de contours bien limités, présentant une ostéosclérose de ses berges [75] . Ainsi, c'est l'aspect des berges osseuses qui donne une idée de l'ancienneté de la lésion : ■ irrégulières, sans ostéosclérose périphérique : la lésion est

jeune ; ■ plus régulières avec une ostéosclérose juxta-lésionnelle

(traduisant un phénomène d'ostéoblastose réactionnelle de l'os sain adjacent) : la lésion est plus ancienne . Une telle réaction ostéosclérotique en périphérie d'une lésion ostéolytique peut traduire une régression spontanée et suggère ainsi une évolution favorable [9, 191] .L'ostéolyse peut entraîner un scalloping de la face endostée

de la corticale (fig . 21 .4 et 241 .5) . La présence de multiples érosions endostées, donnant un aspect « bourgeonnant » à la lésion, est très évocatrice du diagnostic chez l'enfant (fig . 21 .5), les autres lésions s'accompagnant de ce type de signe étant plus souvent observées chez l'adulte (plasmocy-tome, enchondrome ou chondrosarcome) [36, 75] .

Rarement, l'ostéolyse corticale peut être plus agressive avec parfois une extension de la lésion au sein des tissus mous (fig . 21 .6) [36, 207] . Cette masse des parties molles reste alors centrée sur l'ostéolyse et son volume est modéré comparativement à celui de la lésion [201] . Un aspect de séquestre intra-osseux, correspondant à un résidu d'os normal au sein de la lésion [9] est évocateur du diagnostic d'histiocytose mais il est plus fréquent au crâne et au bassin [73, 88, 138, 207, 213] .

Les appositions périostées peuvent être absentes (fig . 21 .4 et 21 .6) ou présentes, de type actif (non incorporées à la cor-ticale), témoignant du caractère inflammatoire de la lésion), subaiguës (en voie d'incorporation) ou plutôt chroniques (incorporées) (fig . 21 .5) [9, 207] . Dans les deux derniers cas, elles sont plutôt rassurantes .

En IRM, la lésion histiocytaire est plutôt aspécifique : hyposignal T1, hypersignal T2 d'intensité variable, hétéro-gène et se rehaussant après injection de gadolinium [9, 87, 201] . L'aspect « bourgeonnant » de la lésion est bien objec-tivé (fig . 21 .5) [201] . Des septums intralésionnels peuvent être retrouvés : ils se présentent en signal bas en pondération T2 et prennent le contraste [87] . Les appositions périostées sont d'autant mieux mises en évidences qu'elles sont actives


Fig. 21.3 Histiocytose langerhansienne. a. Lésion métaphysaire fémorale ostéolytique avec séquestre central, respectant l'épiphyse. b. En IRM (coupe frontale pondérée en T1 après injection de gadolinium), la lésion est difficilement discernable de l'œdème adjacent, très marqué. Il s'y associe une synovite réactionnelle.

Fig. 21.4 Histiocytose langerhansienne : lésion ostéolytique diaphysaire fémorale. Notez l'érosion régulière du versant endosté de l'os cortical (scalloping endosté) et l'absence d'appositions périostées.

Encadré 21.1 Principales étiologies de lésions osseuses « inflammatoires »

� Histiocytose langerhansienne� Chondroblastome� Ostéome ostéoïde� Ostéoblastome� Infection : abcès de Brodie

(hypersignal T2, rehaussement après injection de gadoli-nium) [87, 201] .

Cet examen permet également de bien mettre en évi-dence le caractère très inflammatoire de la lésion histio-cytaire [87], élément fortement évocateur du diagnostic . L'œdème médullaire (et à un moindre degré des tissus mous adjacents) est important et volontiers disproportionné par rapport à la lésion (fig . 21 .3) . Il diminue au cours de la cica-

trisation de la lésion [9, 75] . Une lésion juxta-articulaire peut également s'accompagner d'un épanchement intra-articulaire et d'une synovite (fig . 21 .3) . Ces éléments sont réactionnels et ne doivent pas faire parler d'extension ou de dissémination tumorale articulaire .

Diagnostic différentielL'aspect de scalloping endosté fera discuter une tumeur cartilagineuse bénigne ou maligne . L'absence de calcifi-cations intralésionnelles en arcs et anneaux et l'absence de lobulations en IRM permettra d'écarter le diagnostic . Chez l'adulte, le myélome sera discuté .

Chez un enfant, les lésions inflammatoires à discuter figurent dans l'encadré 21 .1 . Une lésion inflammatoire épi-physaire fera évoquer en premier lieu un chondroblastome, l'atteinte épiphysaire étant rare dans l'histiocytose lange-rhansienne .

La présence de multiples lésions ostéolytiques fait discu-ter des métastases (et le myélome chez l'adulte) . Une ostéo-sclérose périlésionnelle (rare dans le myélome [132]), une coalescence lésionnelle, des empreintes endostées, l'aspect bourgeonnant en IRM et la réaction périostée orientent vers le diagnostic d'histiocytose langerhansienne tandis que


a b c d

e

Fig. 21.5 Histiocytose langerhansienne. Lésion ostéolytique diaphysaire fémorale bien limitée, associée à des appositions périostées épaisses en voie d'incorporation à la corticale (a). Le défect du bord latéral de la corticale correspond au trajet d'une biopsie chirurgicale. En IRM, on observe une lésion inflammatoire en hyposignal T1 (b), hypersignal T2 (c) et se rehaussant après injection de gadolinium (d, e). Notez l'épaisseur des appositions périostées et les multiples scallopings endostés de la corticale (flèches).

des contours irréguliers avec ostéolyse corticale perméative orientent vers des localisations tumorales secondaires [201] . La biopsie lésionnelle reste cependant nécessaire .

Les éléments en faveur d'une ostéomyélite sont la topo-graphie (métaphysaire en cas d'infection), les contours lésionnels irréguliers [201], la présence d'abcès sous-périostés, des tissus mous ou intra-osseux susceptibles de franchir le cartilage de croissance [139] .

Une lésion agressive fait discuter une tumeur ostéo-génique maligne . L'ostéosarcome sera évoqué devant une lésion métaphysodiaphysaire associant ostéolyse et

ostéosclérose, accompagnée d'une réaction périostée exu-bérante, typiquement anarchique ou spiculée, perpendi-culaire à la corticale (aspect en feu d'herbe ou en rayons de soleil) . L'éperon de Codman sera évocateur de ce diag-nostic même s'il reste aspécifique (rencontré parfois dans les ostéomyélites) [139] . Le sarcome d'Ewing sera évoqué devant une lésion ostéolytique diaphysaire entraînant une ostéolyse corticale perméative accompagnée d'appositions périostées plurilamellaires (en bulbe d'oignon) ; l'extension lésionnelle est très importante au sein des tissus mous [139] et la réaction inflammatoire de l'os adjacent à la tumeur est


a b

Fig. 21.6 Histiocytose langerhansienne chez deux patients différents. a. Atteinte multifocale du bassin et du fémur droit avec trois aspects différents de la corticale : respectée dans la lésion du col fémoral (flèche), amincie avec aspect de scalloping endosté dans les lésions diaphysaires (flèche épaisse), lysée dans les lésions acétabulaire et métaphysaire excentrée (têtes de flèches). b. Ostéolyse corticale métaphysodiaphysaire humérale proximale d'une lésion bien limitée par ailleurs.

Encadré 21.2 Principales étiologies de lacunes à l'emportepièce de la voûte du crâne

�Histiocytose langerhansienne�Métastase (surtout neuroblastome chez l'enfant)�Myélome (chez l'adulte)�Ostéomyélite (staphylococcique)�Tumeurs bénignes (hémangiome, kyste épidermoïde)�Structure physiologique (granulation arachnoïdienne, lac veineux)�Variante anatomique (foramen pariétal, veine émissaire)

très limitée ou absente [21] . Une leucémie ou une atteinte lymphomateuse peuvent également être discutées .

Sur des lésions plus anciennes se présentant sous forme d'une ostéolyse arrondie avec une ostéosclérose périphé-rique seront plutôt discutés la dysplasie fibreuse, la tumeur à cellules géante, le kyste osseux essentiel ou anévrysmal, l'hé-mangiome, l'enchondrome et le fibrome non ossifiant [105] . Un aspect en verre dépoli centrolésionnel orientera vers une dysplasie fibreuse [201] .

Voûte du crâneLes lésions caractéristiques sont celles de lacunes à l'em-porte-pièce, correspondant à une lésion ostéolytique de contours réguliers . L'os sain adjacent présente une transpa-rence normale [73] . Elles siègent dans la moitié des cas dans l'os pariétal (fig . 21 .1) [35] . La lésion naît dans le diploé, puis les deux tables osseuses sont lysées (fig . 21 .7) . L'atteinte iné-gale des tables interne et externe donne à la lésion un aspect « biseauté » [9, 35, 207] . Au cours de l'évolution lésionnelle, une ostéosclérose périphérique apparaît ; elle aboutira à une guérison centripète, jusqu'à cicatrisation totale (fig . 21 .1) . Les lésions tendent à confluer, réalisant un aspect caractéristique en « carte de géographie » (fig . 21 .8) [9] . La présence d'un séquestre osseux intralésionnel est classique à la voûte du crâne (fig . 21 .7) . L'aspect le plus caractéristique est celui de « séquestre en bouton », correspondant à une lacune arron-die ou ovalaire de la voûte crânienne au centre de laquelle se trouve une petite zone d'os intact arrondie (fig . 21 .7) [231] . La réaction périostée est absente tandis que l'extension lésionnelle aux tissus mous peut se faire en région intracrâ-nienne extradurale comme extracrânienne (fig . 21 .7) [207] .

Ces lésions sont généralement asymptomatiques, décou-vertes lors du bilan d'extension . Elles peuvent cependant être symptomatiques, se traduisant par une voussure dou-loureuse du cuir chevelu (fig . 21 .7) . L'échographie peut alors être l'examen de première intention demandé par le prescripteur . Celle-ci confirme le caractère inflammatoire (hyperhémie lésionnelle en mode Doppler « énergie ») d'une lésion tissulaire bien limitée rompant les tables interne et externe (fig . 21 .9) . La confrontation à des radiographies du crâne de face et de profil est essentielle afin d'évoquer le dia-gnostic, l'aspect échographique seul restant aspécifique .

En IRM, la lésion est bien définie, isointense au muscle en pondération T1, hyperintense en pondération T2 et prend fortement le contraste [13, 133] . Elle peut cependant parfois mimer un abcès (fig . 21 .7) .

Un certain nombre de diagnostics différentiels peuvent être évoqués devant une lacune de la voûte du crâne (encadré 21 .2) .


a

b

c

Fig. 21.7 Histiocytose langerhansienne chez trois patients différents. a. Lésion ostéolytique de limites nettes, rompant les tables interne et externe, d'aspect « biseauté ». b. Notez le séquestre intralésionnel dans une autre lésion. c. Aspect de pseudo-abcès (coupe sagittale pondérée en T1 après injection de gadolinium).

Fig. 21.8 Histiocytose langerhansienne. La coalescence de plusieurs lésions de la voûte du crâne réalise l'aspect classique en « carte de géo graphie » (flèches). Notez l'existence d'autres lésions plus postérieures (têtes de flèches).


BassinLes ailes iliaques et plus particulièrement les toits acétabu-laires constituent un siège de prédilection de l'histiocytose (fig . 21 .6 et 21 .10) . Si les lésions présentent des contours

Fig. 21.9 Histiocytose langerhansienne : aspect échographique d'une lésion du rebord orbitaire. La lésion est bien limitée, hété-rogène, avec quelques zones d'allure nécrotique.

a b

Fig. 21.10 Histiocytose langerhansienne. Petite lacune ostéolytique conscanner (a). Notez l'importante réaction inflammatoire adjacente en IRM (

irréguliers en début d'évolution, l'installation d'une ostéo-sclérose périphérique et la coalescence des lésions rap-pellent l'aspect des lésions de la voûte crânienne [207] . Un séquestre intra-osseux, très évocateur, est volontiers pré-sent (mais moins souvent qu'à la voûte crânienne) [73] . Les appositions périostées sont plus rares qu'aux os longs [207] . L'IRM confirme le caractère « inflammatoire » de la lésion (fig . 21 .10) .

CôtesLa lésion histiocytaire ostéolytique siège plus fréquemment dans l'arc postérieur des côtes et peut être expansive [9] . L'ostéolyse peut être marquée, de contours irréguliers, asso-ciée à une réaction périostée et à une masse tissulaire extra-pleurale [207] . Le diagnostic différentiel avec une tumeur maligne (type sarcome d'Ewing) est alors généralement difficile [81] .

VertèbresL'atteinte thoracique prédomine (47,8 à 54 %) sur les étages lombaire (24,2 à 35 %) et cervical (11 à 28 %) [91, 133] . La lésion siège le plus souvent au sein du corps ver-tébral (fig . 21 .11) . L'ostéolyse présente un aspect variable . L'IRM permet d'apprécier l'extension lésionnelle aux tis-sus mous, qui est souvent limitée, ce qui explique que la compression médullaire soit exceptionnelle . Les disques adjacents sont préservés, voire parfois augmentés de taille [241] .

Lorsque l'ostéolyse du corps vertébral entraîne une frac-ture tassement volontiers subtotale, symétrique, épargnant les éléments postérieurs, on utilise chez l'enfant le terme de vertebra plana (fig . 21 .12) [75] . Cet aspect s'observe dans la moitié des cas de lésions vertébrales [91] . L'évolution est souvent favorable avec une récupération partielle ou totale de la hauteur vertébrale [207] . Même si cette anomalie fait

c

tenant un séquestre (flèche), entourée d'une ostéosclérose modérée en coupes frontales pondérées en T1 (b) et T2 (c)).


Fig. 21.11 Histiocytose langerhansienne. a. En scanner, lésion ostéolytique contenant un pseudo-séquestre, entourée d'une ostéosclérose réactionnelle. b. En IRM (coupe sagittale pondérée en T1 après injection de gadolinium), notez l'aspect très inflammatoire de la lésion avec une épidurite modérée, sans anomalies de signal des disques adjacents.

Fig. 21.12 Histiocytose langerhansienne : vertebra plana multiple.

Encadré 21.3 Principales étiologies de vertebra plana chez l'enfant

�Histiocytose langerhansienne�Métastase�Sarcome d'Ewing, ostéosarcome�Lymphome, leucémie�Infection (spondylite, spondylodiscite), dont la tuberculose�Traumatisme (notamment non accidentel)�Tumeur bénigne (hémangiome, kyste osseux anévrysmal)

évoquer le diagnostic d'histiocytose langerhansienne, il ne faut pas perdre de vue qu'il existe de nombreux autres dia-gnostics différentiels (encadré 21 .3) .

Le diagnostic d'ostéochondrite vertébrale avait été pro-posé par Calvé en 1925 [23] et a pu être encore évoqué récemment comme étiologie de vertebra plana [198], étant donné la possibilité d'infiltration lymphocytaire de corps vertébraux sans histiocytes pathologiques [198] . De telles constatations étant possibles en cas de lésion histiocytaire d'évolution ancienne [18], cette entité ne devrait plus être retenue [198] .

L'intégrité des disques sus- et sous-jacents et l'absence de collection liquidienne des tissus mous va à l'encontre d'un diagnostic d'infection (spondylodiscite et ostéomyélite, notamment tuberculeuse) [9, 212] .

Chez l'adulte, l'atteinte vertébrale est de topographie essentiellement cervicale . Les signes neurologiques sont fré-quents (70 %) associés à une douleur et une limitation de mobilité vertébrale . Un torticolis ou une scoliose peuvent être rencontrés [80] . A contrario de l'enfant, la vertebra plana est rare (10 %) . L'histiocytose se manifeste souvent comme un tassement vertébral asymétrique [80] . La lésion ostéolytique concerne essentiellement le corps vertébral, mais l'extension aux arcs postérieurs est possible . Une masse des tissus mous paravertébraux est rapportée dans 47 % des cas [80] . Comme chez l'enfant, les localisations vertébrales peuvent être multiples et associées à d'autres localisations squelettiques .

Os de la faceL'atteinte mandibulaire est la plus fréquente dans cette région [157], notamment sa partie postérieure (régions canines, molaires et rami) [34] . Lorsque sa partie antérieure est concernée, il s'agit de l'extension de lésions plus posté-rieures . La lésion histiocytaire peut être située à distance des dents ou au contact de celles-ci (os alvéolaire) mais sans lésion de la dent en elle-même [131] . Une résorption modé-rée de la racine dentaire peut cependant être retrouvée [34] . Une ostéolyse alvéolaire évoluée aboutit à l'aspect de « dent flottante », correspondant à une dent isolée au sein d'une


vaste zone d'ostéolyse [9] . Les aspects les plus fréquemment retrouvés sont : la lésion osseuse solitaire, les lésions alvéo-laires multiples, les limites nettes, la sclérose périphérique, l'apposition périostée et la résorption radiculaire modérée [34] . Des contours lésionnels flous sont cependant observés dans 38 % des cas [131] .

La localisation orbitaire est classique (11 à 20 %) [46, 150] avec une prédilection pour les parois latérale et supérieure de l'orbite (grande aile du sphénoïde) [29] . A contrario des lésions de la voûte, l'atteinte des tissus mous est importante ; l'extension se fait dans l'orbite (portion extra-conale) mais également dans la fosse crânienne moyenne [35] .

Base du crâneL'atteinte temporale prédomine (48 % des atteintes de la base du crâne [35]) suivie des localisations sphénoïdale et orbi-taire . Même si tous les segments de l'os temporal peuvent être atteints, les lésions histiocytaires concernent en premier lieu le segment pétreux et plus particulièrement le proces-sus mastoïde [9] . Le clivus et le foramen jugulaire sont des localisations rares d'histiocytose [35, 82, 108] . L'aspect de la lésion est cependant peu spécifique : elle est essentielle-ment ostéolytique et peut s'accompagner d'une masse des tissus mous d'importance variable [35] . Suivant les voies de dissémination habituelles, l'extension d'une masse des tis-sus mous se fera plus volontiers en exo qu'en endocrânien . Elle ne peut ainsi habituellement pas être distinguée d'une tumeur maligne (rhabdomyosarcome, métastase de neuro-blastome) [35] .

Atteinte lymphonodaleCette atteinte est rapportée dans 30 % des cas . Elle concerne essentiellement les chaînes lymphonodales cervicales . L'aspect en imagerie est aspécifique car trois présentations différentes ont été décrites [158] . Le nœud lymphatique peut être tuméfié, conservant son caractère ovalaire et son hile graisseux ; il peut présenter un aspect tumoral, apparaissant hypoéchogène, nodulaire et hyper-vascularisé ; une présentation nécrotique peut également être retrouvée .

Lésions histiocytaires inhabituellesOnt été rapportés dans la littérature : ■ une topographie épiphysaire ou apophysaire [73, 76,

118], faisant discuter un chondroblastome ou une ostéo-myélite ;

■ un franchissement du cartilage de croissance [73, 118] ; ■ une localisation fibulaire ou phalangienne [9] ; l'aspect

est le même que pour les autres os longs [207] ; ■ une localisation sternale [47, 186, 215] ; ■ une atteinte primitive des structures rachidiennes posté-

rieures [73, 216] ; ■ une localisation intracorticale [193] ; ■ une lésion des tissus mous isolée [193] ; ■ un franchissement des sutures crâniennes [60] ; ■ un niveau liquide-liquide intralésionnel (lié à une hémor-

ragie intralésionnelle ou à un kyste osseux anévrysmal secondaire [73, 109, 117, 180, 210]) .

Options thérapeutiquesLes options thérapeutiques sont : ■ la surveillance simple ; ■ le traitement local orthopédique (corset, plâtre ou cure-

tage de la lésion), cutané (topiques locaux) et/ou radio-logique (injection intralésionnelle de corticoïdes) ;

■ la chimiothérapie par voie générale .Les patients dont la maladie osseuse reste localisée ont

le plus souvent besoin d'un traitement local, voire d'aucun traitement . Un curetage chirurgical de la lésion peut être suffisant si celle-ci est unique et symptomatique [70], par exemple dans les lésions mandibulaires [131] . Ce traitement est préconisé si la lésion mesure moins de 5 cm mais pas au-delà dans la mesure où le défect osseux, trop volumineux, peut allonger la durée de guérison et laisser des séquelles esthétiques ou fonctionnelles [70] . L'injection intralésion-nelle de corticoïdes peut également être préconisée pour le traitement d'une lésion focale symptomatique [43, 51, 137, 151] . Cette procédure peut être conduite sous guidage radio ou scanographique [136, 174] . Des traitements par radiofré-quence [30] ou vertébroplastie [24, 209], même s'ils ne font pas l'objet de recommandations thérapeutiques, ont été rap-portés . Si certaines équipes réalisent encore une radiothé-rapie ciblée de lésions osseuses uniques, ce traitement n'est plus recommandé par les sociétés savantes [70, 171] . Enfin, parce qu'une lésion isolée peut parfois menacer le pronostic fonctionnel (rachis, base du crâne, os temporal), un traite-ment systémique (corticothérapie et vinblastine) peut être également instauré [70] .

Dans les atteintes multiviscérales, fréquentes chez les enfants de moins de 2 ans, le pronostic est plus réservé . Le risque de récurrence étant plus important, ces patients doivent bénéficier d'un traitement comportant l'associa-tion de médicaments cytotoxiques [171] . Il est démontré que la réponse clinique après 6 semaines de traitement est un bon marqueur de l'évolution ultérieure et que le traitement maintenu sur un an diminue le risque de réci-dives [70] .

À ce jour, les indications d'une chimiothérapie par voie générale sont [171] : ■ l'atteinte hépatosplénique et hématologique ; ■ l'atteinte pulmonaire isolée chez l'enfant ; ■ l'atteinte osseuse, isolée ou multiple, avec une menace fonc-

tionnelle pour un organe sensoriel (vision ou audition), un risque de compression médullaire ou une symptoma-tologie osseuse invalidante (douleur, boiterie ou menace fracturaire) ;

■ les atteintes cutanées réfractaires à un traitement local .La décision thérapeutique repose sur une concertation

multidisciplinaire et sur les recommandations émises par les sociétés savantes françaises (recommandations HL2010) [171] et européennes [173] .

SurveillanceDans tous les cas, une surveillance médicale est indiquée car l'attitude adoptée est nécessairement temporaire, l'évolution ne pouvant être prédite . La surveillance est d'abord clinique, la répétition obsessionnelle d'examens complémentaires


Fig. 21.13 Maladie d'ErdheimChester : xanthomes périorbitaires et exophtalmie.

n'étant pas justifiée [171] . En revanche, l'apparition de nou-veaux signes nécessite un avis médical rapide et éventuelle-ment un nouveau bilan d'extension de la maladie .

Histiocytoses non langerhansiennesMaladie d'ErdheimChesterGénéralitésLa maladie d'Erdheim-Chester est une histiocytose non lan-gerhansienne classiquement rare mais plus fréquemment diagnostiquée aujourd'hui . On estime à 250 le nombre de cas publiés à ce jour [67] . Son étiologie est inconnue . Elle résulte d'une infiltration xanthogranulomateuse consti-tuée d'histiocytes spumeux (c'est-à-dire chargés de lipides) . Ceux-ci peuvent être marqués par l'anticorps dirigé contre l'antigène CD68 mais pas par celui dirigé contre l'antigène CD1a, à la différence de l'histiocytose langerhansienne . On signalera cependant que récemment, la mutation activatrice du gène BRAF a été rapportée chez 54 % de patients présen-tant une maladie d'Erdheim-Chester et pas dans les autres types d'histiocytoses non langerhansiennes, ce qui suggère une origine commune de la maladie d'Erdheim-Chester et de l'histiocytose langerhansienne [68] . Par ailleurs, les his-tiocytes sont associés à des plages de fibrose, des granulomes gigantocellulaires et de nombreuses cellules inflammatoires (polynucléaires, lymphocytes) [4] .

Alors que l'atteinte osseuse est quasi constante (un seul cas rapporté sans localisations osseuses [40]), les atteintes extra-osseuses concernent 60 % des patients . Ce sont elles qui conditionnent le pronostic vital de la pathologie [41] .

CliniqueLa maladie d'Erdheim-Chester peut affecter des patients de tout âge mais elle est plus fréquente entre 40 et 60 ans (âge moyen au moment du diagnostic : 54 ans) [224] . Les mani-festations cliniques varient selon les organes atteints . Elles peuvent comporter : ■ des douleurs osseuses . Elles constituent la manifestation

clinique la plus fréquente (50 % des cas) . Elles touchent principalement les membres inférieurs (genoux, che-villes) et sont aspécifiques car le plus souvent modérées et sans rythme particulier ;

■ une exophtalmie liée à l'existence d'une masse rétro- orbitaire, en générale bilatérale et indolore (fig . 21 .13) ;

■ un diabète insipide qui peut précéder les autres symp-tômes de quelques années ;

■ d'autres manifestations neurologiques liées à un infiltrat de la dure-mère ou de la tente du cervelet ;

■ des douleurs abdominales et une symptomatologie urinaire liées à l'infiltrat rétropéritonéal ;

■ des xanthomes palpébraux évocateurs cliniquement (fig . 21 .13) ;

■ d'autres manifestations cliniques (syndrome interstitiel pulmonaire, atteinte pleuropéricardique) .L'association de douleurs osseuses, d'un diabète insipide

et d'une exophtalmie bilatérale indolore constitue la triade clinique classique de la maladie d'Erdheim-Chester [41] .

Diagnostic positifLe diagnostic de maladie d'Erdheim-Chester est fondé sur l'association de critères anatomopathologiques et radio-logiques évocateurs [67] : ■ une histologie typique comportant la présence d'histio-

cytes spumeux au sein d'un granulome polymorphe et d'une fibrose ou une image de xanthogranulome avec un marquage constant des histiocytes par le CD68 alors que le CD1a est négatif ;

■ une atteinte osseuse, hautement évocatrice en imagerie .

ImagerieLe bilan radiographique doit comporter des radiographies des membres de face, du rachis cervicothoracolombaire de face et de profil et un bassin de face . Ces dernières visent à écarter une atteinte du squelette axial, habituellement absente dans la maladie d'Erdheim-Chester .

Une scintigraphie osseuse au technétium 99 m est réali-sée car elle est plus sensible que les radiographies à la phase initiale de la maladie et la distribution lésionnelle est quasi pathognomonique [56] . En effet, elle montre une hyper-fixation intense bilatérale et symétrique des régions méta-physodiaphysaires des membres inférieurs (fig . 21 .14) . La TEP serait également intéressante dans le diagnostic initial comme dans le suivi de la maladie [203] .

Un scanner thoraco-abdomino-pelvien devra être réalisé à la recherche des anomalies vasculaires grevant le pronostic vital [4] .

Distribution des lésions osseusesL'atteinte des os longs concerne essentiellement les membres inférieurs et plus particulièrement l'extrémité distale des fémurs et proximale des tibias [4] . Les lésions des membres supérieurs sont moins fréquentes et moins étendues [163] . L'atteinte est typiquement bilatérale et symétrique, touchant constamment la diaphyse et fréquemment la métaphyse (83 % des cas dans une série de 53 cas [41]) . Lorsque l'épi-


Fig. 21.14 Maladie d'ErdheimChester : intense fixation du traceur radioactif dans les régions métaphysodiaphysaires.

Fig. 21.15 Maladie d'ErdheimChester : plage d'ostéocondensation métaphysodiaphysaire homogène tibiale et fibulaire.

Fig. 21.16 Maladie d'ErdheimChester : plage d'ostéocondensation métaphysodiaphysaire fémorale avec épaississement cortical.

physe est concernée (45 % des cas), la région sous-chondrale est classiquement préservée [41, 224] .

À la différence de l'histiocytose langerhansienne, le sque-lette axial et la mandibule sont respectés . Les extrémités sont habituellement épargnées [41] . Des lésions des os de la face, de la voûte du crâne, du sternum, des os iliaques ou des côtes ont cependant rarement été rapportées [41, 225] .

Bien que plus rare, une autre distribution lésionnelle a été rapportée à plusieurs reprises dans la littérature [41, 84, 125] . Il s'agit de lésions ostéolytiques focales d'allure tumo-rale (érosions corticales, masses des tissus mous) .

Il est intéressant de noter que des cas « transitionnels » ont été rapportés dans la littérature . Ils présentent une dis-tribution typique de la maladie d'Erdheim-Chester, avec des lésions ostéolytiques qui, après biopsie, ont conduit au diagnostic histologique d'histiocytose langerhansienne [206, 227] .

Aspect des lésions osseusesElles se traduisent principalement par une ostéosclérose de l'os spongieux, fréquemment associée à un épaississe-ment cortical et à une dédifférenciation corticomédullaire (fig . 21 .15 à 21 .17) . Cette ostéosclérose est hétérogène dans la mesure où des zones radiotransparentes focales, volon-tiers infracentimétriques, sont fréquemment observées (fig . 21 .17) . L'épaississement cortical se produit sur le ver-sant endosté, aboutissant, dans les formes les plus avancées, à une oblitération du canal médullaire [172] . Une bande


radiotransparente siégeant sur le site de l'ancien cartilage de croissance a parfois été rapportée [41] .

Les lésions ostéolytiques, lorsqu'elles sont présentes, concernent l'os spongieux et peuvent s'associer à une

Fig. 21.17 Maladie d'ErdheimChester : lésions ostéolytiques bien limitées associées à l'ostéocondensation métaphysodiaphysaire.

Fig. 21.18 Maladie d'ErdheimChester : remplacement médullairehyposignal T1 (a) et hypersignal T2 (b).

destruction corticale ainsi qu'à une extension aux tissus mous [4] .

Des infarctus osseux centromédullaires, présentant l'as-pect sémiologique habituel, ont également été rapportés [41] . Ceux-ci sont attribués à une microangiopathie liée à l'infiltration histiocytaire péri-adventitielle [106] .

En IRM, les lésions se traduisent par un remplace-ment médullaire hypointense en T1, hyperintense en T2 (fig . 21 .18) et se rehaussant de façon hétérogène après injec-tion de gadolinium . L'intensité des anomalies de signal en T2 et après injection dépend de l'importance des contingents œdémateux et fibreux . En cas d'atteinte épiphysaire, l'IRM démontre la préservation de la région sous-chondrale [41] . La limite entre les zones saines et pathologiques est générale-ment nette . Une périostite (hypersignal T2 ou rehaussement linéaire juxtacortical) est parfois observée [224] .

Atteintes extra-osseuses évocatricesL'infiltration tissulaire de la graisse péri-adventitielle péri-aortique (éventuellement étendue à ses branches) et de la graisse rétropéritonéale périrénale, réalisant un aspect de « rein chevelu », est hautement évocatrice du diagnostic . À l'inverse de la maladie de Takayasu, on ne retrouve pas d'anomalie de calibre de la lumière aortique (sténose ou anévrysme) . À l'inverse d'une fibrose rétropéritonéale idio-pathique, l'aorte est engainée de façon circonférentielle .

PronosticIl est très variable d'un patient à l'autre . Il est souvent péjo-ratif en cas d'atteinte cardiovasculaire et/ou neurologique centrale . L'atteinte cardiovasculaire, qui touche aussi bien l'aorte que l'ensemble des tuniques cardiaques, est à l'ori-gine d'un tiers des décès . L'atteinte neurologique centrale est sévère et difficile à traiter .

métaphysodiaphysaire très modéré des deux tibias, en discret


TraitementAucun protocole thérapeutique n'est actuellement validé [4] . Le traitement, discuté au cas par cas en centre spécia-lisé, fait souvent appel en première intention à l'interféron alpha [67] .

Maladie de RosaiDorfmanGénéralitésL'histiocytose sinusale de Rosai-Dorfman ou histiocytose sinusale avec lymphadénopathies massives est une affection rare mais bien définie . Elle correspond à une prolifération histiocytaire bénigne entraînant de volumineuses adéno-pathies, le plus souvent cervicales [17] . Bien que l'atteinte des sinus maxillaires soit classique, le terme « sinusal » se rapporte à la topographie de l'infiltration histiocytaire au sein des nœuds lymphatiques .

Cette histiocytose se voit à tout âge mais avec une prédi-lection pour l'enfant et le sexe masculin (sex ratio : 3/2) [94, 183] . Son étiopathogénie reste incertaine même si plusieurs théories ont été proposées, notamment virale impliquant essentiellement le virus d'Epstein-Barr, le Human Herpes Virus 6 ou le parvovirus B19 [142], et immunologique devant la constatation de perturbations humorales et une diminution de l'immunité cellulaire [17] .

AnatomopathologieIl s'agit d'une histiocytose non langerhansienne caractéri-sée par une prolifération bénigne de cellules histiocytaires siégeant dans les sinus lymphonodaux et/ou les vaisseaux lymphatiques lorsqu'il existe une localisation viscérale . L'aspect caractéristique est un élargissement important des sinus lymphonodaux qui sont infiltrés par des histiocytes ne présentant pas d'atypies cellulaires . La présence dans le cytoplasme des histiocytes de nombreux lymphocytes, de cellules plasmatiques et d'hématies intactes correspond à un phénomène appelé empéripolèse (aptitude de cellules à traverser d'autres cellules sans qu'aucune ne soit altérée) et est pathognomonique de maladie [49] . Une fibrose médul-laire et/ou un infiltrat de cellules inflammatoires peuvent être présents en proportions variables [161] . Le diagnostic histologique d'une lésion extralymphonodale est plus diffi-cile, cet aspect d'empéripolèse étant plus rarement retrouvé [161, 183] .

L'étude immunohistochimique constitue un complé-ment indispensable de l'étude microscopique . Les histio-cytes expriment fortement la protéine S100 mais égale-ment les marqueurs CD68, CD163, α1-antichymotrypsine, α1-antitrypsine et le HAM-56 [94] . L'absence d'expression de CD1a élimine l'histiocytose langerhansienne et la néga-tivité des CD21, CD23 et CD35 élimine une prolifération cellulaire folliculaire dendritique [155] .

CliniqueCette maladie se révèle habituellement par des adénopathies cervicales bilatérales, volumineuses, non inflammatoires, d'apparition rapide (90 % des cas) . Elles sont le plus souvent indolores mais elles sont parfois sensibles, voire doulou-reuses . Cette atteinte lymphonodale peut être uni ou multi-

focale et peut intéresser les sites lymphonodaux superficiels et profonds (aires axillaires, inguinales, médiastinales) [17] .

Une atteinte extralymphonodale est rapportée dans un peu moins de la moitié des cas, avec une prédilection pour la sphère ORL (16 %), la peau (16 %), l'os (11 %) et l'orbite (11 %) [49] .

D'autres organes peuvent être atteints avec un risque d'at-teinte multiviscérale dans 44 % des cas . Parmi les différentes atteintes rapportées dans la littérature, citons la localisation rachidienne extradurale [183] ou cardiaque [190] .

Qu'elle soit lymphonodale ou extralymphonodale, la maladie s'accompagne souvent d'une fièvre intermittente, rarement d'une altération de l'état général et exceptionnelle-ment d'une hépatosplénomégalie . Les manifestations auto-immunes ou systémiques sont décrites dans moins de 15 % des cas . Le plus souvent, il s'agit d'une anémie hémolytique auto-immune, plus rarement d'une autre cytopénie auto-immune . Parfois il peut s'agir d'une polyarthrite destruc-trice [17] .

Biologiquement, un syndrome inflammatoire est présent dans environ 2/3 des cas . L'hypergammaglobulinémie poly-clonale est l'anomalie biologique la plus constante [181] .

Diagnostic positifLa biopsie de lésions lymphonodales ou osseuses est essen-tielle à la confirmation du diagnostic, l'aspect des lésions en imagerie étant peu spécifique [53] . Le diagnostic repose sur les critères anatomopathologiques exposés précédemment .

Atteintes osseusesTous les os peuvent être concernés . Dans une revue récente de 15 patients, les os affectés étaient les tibias, fémurs et cla-vicules, le calcanéus, le sacrum, les phalanges, les métacar-piens ainsi que les os de la face et du crâne [39] . L'atteinte des os longs peut être diaphysaire, métaphysaire ou épiphysaire . Plusieurs os peuvent être atteints de manière simultanée et un os peut présenter une atteinte plurifocale [208, 228] . Le crâne serait un site de prédilection en cas d'atteinte osseuse unique [1] . Des atteintes isolées des tissus mous, sans adé-nomégalies ou lésions osseuses associées, ont été rapportées dans la littérature [183, 238] .

L'aspect des lésions osseuses n'est pas spécifique . Il s'agit de lésions ostéolytiques de l'os spongieux [161] ou plus rarement des lésions ostéocondensantes ou mixtes [228] . L'atteinte corticale est plus rare [228] . Un caractère expan-sif peut être présent [78] . Les berges lésionnelles sont plus ou moins nettement définies mais rarement ostéoscléro-tiques [228] . Ce dernier aspect peut être retrouvé en phase de cicatrisation [177] . On observe alors une ostéosclérose centripète des lésions [208] . Les appositions périostées sont rares, même en cas d'ostéolyse corticale ou d'envahissement des tissus mous [53] . Les calcifications intralésionnelles sont habituellement absentes [49] . Une ostéolyse corticale peut également survenir lors de l'extension d'une lésion des tissus mous adjacents [78, 196] .

En IRM, le signal lésionnel est aspécifique et donc peu contributif au diagnostic différentiel [161] . Le rehaussement après injection de gadolinium est intense et homogène [119, 175] . Les lésions sont circonscrites


par un œdème osseux réactionnel [119, 208] . En diffu-sion, l'ADC lésionnel est bas, ce qui suggère une hyper-cellularité . Une augmentation de l'ADC a été rapportée en cours de guérison [175] . On signalera qu'une étude récente suggère l'intérêt de l'IRM corps entier (séquences de diffusion et T2 avec saturation du signal de la graisse) aussi bien dans le bilan d'extension que pour le suivi, avec l'avantage de l'absence d'irradiation et d'injection de pro-duit de contraste [175] .

En scintigraphie, les lésions se traduisent par une fixa-tion sans hyperhémie, ne permettant pas de les distinguer de lésions néoplasiques [62] . Les lésions hypermétaboliques sont également détectées par la TEP [214, 239] .

Atteintes extra-osseusesLes sinus maxillaires sont les sites extralymphonodaux le plus souvent atteints [49] . L'imagerie est aspécifique, retrou-vant des masses polypoïdes ou un épaississement muqueux des sinus maxillaires ou de la cavité nasale, associés ou non à des érosions osseuses . Les lésions prennent le contraste après injection . Un signal bas en pondération T2, notam-ment centrolésionnel, serait évocateur [95] .

L'atteinte des glandes salivaires se traduit par une infil-tration aspécifique de celles-ci tandis que les localisations orbitaires (extra-conales) ou extra-orbitaires se traduisent par des masses aspécifiques prenant le contraste de manière homogène après injection [111] .

L'atteinte intracrânienne ou rachidienne (extra-osseuse) la plus fréquente est une lésion à base méningée, donnant le change pour un méningiome [66, 101, 126, 183] . Les éléments susceptibles d'évoquer une histiocytose de Rosai-Dorfman sont un signal lésionnel bas en T2 ainsi qu'une absence d'hypervascularisation en angiographie, habituelle dans les méningiomes [111] .

L'atteinte du tissu sous-cutané se présente comme un syndrome de masse souvent douloureux . Les caractéris-tiques de l'imagerie sont aspécifiques, faisant évoquer en premier lieu un sarcome des tissus mous [107] .

PronosticL'évolution de la maladie de Rosai-Dorfman est souvent bénigne et spontanément résolutive [155] . La morbidité est liée au risque compressif des masses orbitaires ou épi-durales . La mortalité est néanmoins de 5 à 11 % [3], liée essentiellement au risque de compression des organes de voisinage (notamment dans la sphère ORL), aux complica-tions auto-immunes, aux infections et aux atteintes systé-miques d'organes tels que le foie ou le rein [17] .

Trois modes de présentation et d'évolution peuvent être identifiés [3] : ■ des adénomégalies d'apparition rapide isolées, le plus

souvent cervicales, régressant spontanément de manière définitive ;

■ des adénomégalies disséminées, associées à des anoma-lies immunologiques ; la morbimortalité est plus impor-tante ;

■ des atteintes lymphonodales et extralymphonodales mul-tiples ; l'évolution est rythmée sur plusieurs années par des rémissions et des récidives .

Les éléments pronostiques péjoratifs sont essentiellement la présence de manifestations auto-immunes mais aussi le nombre de territoires lymphonodaux touchés, le nombre d'atteintes extralymphonodales et l'âge adulte .

TraitementLe traitement de cette histiocytose n'est pas bien codifié . L'abstention thérapeutique est la règle, l'atteinte étant fré-quemment limitée, avec une guérison complète estimée à 80 % des cas [169] . La chirurgie constitue le traitement de choix des atteintes menaçant le pronostic fonctionnel . Un traitement systémique (corticothérapie ou chimiothérapie) peut être requis dans les formes disséminées ou avec adéno-pathies compressives [17] .

Réticulohistiocytose multicentriqueGénéralitésCette histiocytose non langerhansienne est caractérisée par l'association de lésions nodulaires cutanées caractéristiques et d'une arthropathie destructrice [124] . Sa prévalence n'est pas connue mais environ 200 cas ont été rapportés à ce jour [123] . Elle est deux fois plus fréquente chez les femmes et s'observe le plus souvent après 40 ans . Une pathologie tumo-rale est associée chez 25 % des patients [147] .

CliniqueCette pathologie débute de façon insidieuse, généralement vers l'âge de 50 ans, et évolue de façon progressive . Elle se traduit par : ■ une polyarthrite d'intensité croissante qui peut, après

des périodes d'aggravation et de rémission, devenir particulièrement invalidante (arthrite déformante ou mutilante) chez 11 à 45 % des patients [124] . Diverses arti-culations peuvent être touchées (principalement celles des mains, poignets, épaules, genoux, hanches et chevilles) ;

■ des nodules cutanés généralement asymptomatiques, de couleur identique à celle de la peau, ou rouge/marron . Ils sont plus fréquents sur la moitié supérieure du corps, notamment aux mains . Ils peuvent également se dévelop-per sur les muqueuses nasales et oropharyngées . L'atteinte cutanée peut être inaugurale (18 % des cas dans une série de 33 patients) [14], concomitante à l'atteinte articulaire (21 % des cas) mais suit le plus souvent l'arthropathie (en moyenne de 3 ans) .

Diagnostic positifIl repose sur la biopsie des lésions cutanées, des muqueuses ou de la synoviale qui montre un infiltrat nodulaire histio-cytaire et gigantocellulaire à cytoplasme en verre dépoli, PAS (Periodic Acid Schiff) positif . Ces cellules sont CD68 positives et CD1a et PS100 négatives [204] .

PronosticMême si une rémission spontanée peut survenir sur une période variant de 6 à 8 ans, les séquelles, notamment esthé-tiques, associées aux lésions cutanées et déformations arti-culaires sont fréquentes . L'atteinte d'organes internes ou une malignité sous jacente peuvent être des causes de décès .


Fig. 21.19 Réticulohistiocytose multicentrique. Notez la présence de plusieurs nodules cutanés (têtes de flèches) et de petites érosions débutante de deux IPD (flèches).

TraitementIl n'y a pas de traitement satisfaisant disponible à ce jour . Des protocoles de chimiothérapie peuvent cependant apporter quelques améliorations [124] .

Atteinte articulaireL'atteinte symétrique des articulations interphalangiennes distales est la plus caractéristique . Elle est le plus souvent indolore . Les érosions sont responsables d'une ostéolyse marquée de l'os sous-chondral avec un élargissement de l'in-terligne articulaire (fig . 21 .19) . L'évolution vers une acroos-téolyse et une résorption osseuse considérable des phalanges est fréquente, aboutissant à une destruction articulaire [189] . D'autres articulations appendiculaires peuvent égale-ment être affectées, de même que les articulations sacro-iliaques, costovertébrales ou cervicales [195] .

Les nodules cutanés se présentent comme des masses des tissus mous non calcifiées (fig . 21 .19) . Elles sont fréquentes sur les insertions phalangiennes des tendons extenseurs . C'est leur association aux lésions articulaires qui permettent le plus souvent, au début, d'évoquer le diagnostic .

Histiocytoses de surchargeMaladie de GaucherGénéralitésLa maladie de Gaucher est une affection génétique dont la prévalence est de l'ordre de 1/40 000 à 1/60 000 dans la population générale [58, 143] mais elle peut atteindre 1/1 000 dans la population juive ashkénaze, population dans laquelle elle représente l'une des maladies génétiques les plus fréquentes .

La maladie de Gaucher est une maladie de surcharge lyso-somale de transmission autosomique récessive due à un défi-cit en glucocérébrosidase . Cette enzyme permet d'hydrolyser le glucocérébroside issu de la dégradation des membranes cellulaires des éléments figurés du sang (sphingolipides) en cérébroside et glucose . Dans la maladie de Gaucher, le glu-cocérébroside non dégradé s'accumule surtout dans les lyso-somes des cellules du système réticulo-endothélial, notam-ment dans les macrophages mais également dans d'autres cellules tels les ostéoblastes [149] . Ces « cellules de Gaucher » (correspondant à des macrophages chargés de lipides) s'ac-cumulent dans différents tissus et organes tels la rate, le foie, la moelle osseuse, les poumons et le cerveau [69, 98] .

CliniqueL'expression clinique de la maladie est extrêmement variable, allant de formes asymptomatiques à des formes létales in utero . Trois principaux phénotypes sont classique-ment distingués [69, 98] : ■ le type I chronique, non neurologique . Il représente 95 % des

cas en Europe occidentale et en Amérique du Nord tandis que les formes neuropathiques prédominent dans d'autres régions (Égypte, Japon, Suède ou Pologne) [89, 217, 218] . Les symptômes se manifestent le plus souvent dans l'en-fance [26], la moitié des cas étant diagnostiqués avant l'âge de 10 ans [226] . Les formes s'exprimant précocement sont plus sévères et sont associées à un plus grand risque de complications [97, 130] . La présentation clinique est très hétérogène et il existe des formes asymptomatiques . Les manifestations les plus fréquentes sont [102] : ■ l'atteinte osseuse, présente dans 80 % des cas . Elle repré-

sente la cause principale de l'altération de la qualité de vie des patients (plus que les atteintes viscérales et hématologiques) [26, 232] . Elle peut se traduire par des douleurs osseuses chroniques mais également par des crises douloureuses hyperalgiques invalidantes, en rela-tion avec des infarctus osseux ou des fractures patho-logiques [98] . Cette « crise osseuse », associée à des signes inflammatoires locaux et à une réaction fébrile fréquente, pose souvent des problèmes de diag nostic différentiel avec l'infection . Les symptômes durent de quelques jours à plusieurs semaines . Une ostéopénie est par ailleurs fréquemment associée [97, 176],

■ une asthénie pouvant retentir sur la vie scolaire et socioprofessionnelle, consécutive à l'anémie, elle-même secondaire à un hypersplénisme [97],

■ des hémorragies le plus souvent modérées (essentiel-lement des épistaxis), liées à une thrombocytopénie, également secondaire à l'hypersplénisme [97],

■ un retard de croissance . Une insuffisance staturale est rencontrée dans 3/4 des cas [96], 34 à 42 % des enfants ayant une taille inférieure au 5e percentile [6, 97],

■ un retard pubertaire (60 % des cas),■ une splénomégalie parfois très importante, présente

chez 95 % des patients . Il peut s'y associer des infarctus spléniques parfois douloureux,

■ une hépatomégalie (plus de 80 % des cas) .L'atteinte d'autres organes (poumon, cœur, peau) est plus rare ;


Fig. 21.20 Maladie de Gaucher. Notez l'hyposignal homogène mar-qué de la moelle osseuse en T1.

■ le type II aigu neurologique. Il est très rare (1/500 000) et de révélation précoce (avant l'âge de 2 ans) . Il est rapi-dement évolutif et la plupart des sujets décèdent dans l'enfance [63] ;

■ le type III subaigu neurologique . Il est de gravité inter-médiaire . Il se traduit par une encéphalopathie progres-sive (apraxie oculomotrice – épilepsie – ataxie) avec des manifestations du type I chez un enfant ou un adolescent . L'encéphalopathie peut être inaugurale ou survenir ulté-rieurement . Les anomalies osseuses se traduisent par une déformation du thorax avec cyphoscoliose sévère, sans survenue de crises douloureuses [218] .

PhysiopathologieMême s'il est admis que l'atteinte osseuse est consécutive à l'accumulation de glucocérébrosides dans les ostéoblastes ainsi qu'à l'accumulation de cellules de Gaucher au sein de la moelle osseuse [149], les mécanismes aboutissant aux anomalies osseuses ne sont pas complètement élucidés . Ainsi se conjuguent l'altération de la formation osseuse (troubles du remodelage), de la résorption osseuse (ostéo-pénie, ostéoporose et ostéolyse) et des lésions focales (frac-tures et ostéonécroses) [200] . Une des théories proposées pour expliquer les phénomènes nécrotiques est que l'ac-cumulation de cellules de Gaucher augmente la pression osseuse intramédullaire et aboutit à une occlusion micro-vasculaire [232] .

Diagnostic positifLe diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence par un laboratoire spécialisé d'une activité enzymatique défici-taire de la glucocérébrosidase . Une analyse moléculaire à la recherche du gène muté peut également être réalisée [98] . Ceci est effectué au moyen de prélèvements sanguins . Les biopsies ou le médullogramme ne sont plus recommandés [98] .

Bilan d'imagerieLes objectifs de l'imagerie osseuse dans la maladie de Gaucher sont [164] : ■ d'évaluer l'importance de l'infiltration osseuse lors du

diagnostic de la maladie ; ■ de diagnostiquer les complications ; ■ de suivre l'évolution de l'infiltration osseuse sous traite-

ment .L'évaluation initiale doit comprendre les examens sui-

vants [69] : ■ des radiographies du bassin de face, des membres de face

ainsi que du rachis de face et de profil ; ■ une détermination de l'âge osseux (radiographies de la

main gauche de face et du coude gauche de face et de pro-fil en fonction de l'âge) ;

■ une IRM pelvirachidienne ; ■ une IRM des membres inférieurs ; ■ une scintigraphie osseuse au technétium 99m ; ■ une ostéodensitométrie .

De par sa capacité à évaluer l'importance du remplace-ment médullaire et à diagnostiquer des complications aiguës de la maladie (nécroses, fractures et infections), l'IRM est

l'examen de choix lors du diagnostic initial comme du suivi [98, 164] . Aucun protocole d'étude n'est proposé dans les recommandations françaises [69] . Le centre de référence de la maladie de Gaucher du Royaume-Uni [130] propose la réalisation de séquences en pondération T1 et STIR cou-vrant : ■ le rachis lombaire dans le plan sagittal ; ■ le bassin et les fémurs dans le plan frontal ; ■ les tibias dans le plan frontal chez l'enfant (en raison de la

persistance de moelle rouge fémorale au squelette axial, rendant plus difficile la différenciation avec le remplace-ment médullaire) .Des séquences en pondération T1 et T2 sont acquises

dans le plan axial sur l'abdomen afin d'évaluer l'atteinte hépatique et splénique .

Le scanner n'a pas d'indication systématique dans la maladie de Gaucher car il apprécie mal les modifications de l'os spongieux .

Sémiologie IRML'IRM représente l'examen de choix dans le diagnostic et le suivi de cette pathologie .

Identification de l'infiltration tumoraleOn recherche une infiltration homogène ou hétérogène de la moelle osseuse non spécifique (hyposignal T1 et hypersignal T2) (fig . 21 .20 et 21 .21) [104, 129] . Au rachis, on recherche


Fig. 21.21 Maladie de Gaucher : remplacement médullaire hétérogène avec une plage focale fémorale hypointense en T1 (a) et plus hétérogène en T2 (b).

une inversion du gradient discovertébral (le signal de l'os spongieux étant normalement supérieur à celui du disque en pondération T1) tandis qu'aux os longs, on étudie parti-culièrement les zones apophysaires et épiphysaires, même si ces atteintes sont rares [128] . Comme dans le myélome, trois tableaux peuvent être rencontrés [164] : ■ un aspect normal de la moelle osseuse en hypersignal T1 ; ■ une distribution de type « poivre et sel » où des îlots

de moelle graisseuse, de signal élevé en pondération T1 alternent avec des plages nodulaires de cellules de Gaucher de signal diminué ;

■ une infiltration diffuse avec un remplacement complet de la moelle .

Évaluation de l'infiltration médullaireCelle-ci est essentielle au suivi des patients . La méthode la plus sensible et par ailleurs la seule capable d'une éva-luation quantitative est la QCSI (Quantitative Chemical Shift Imaging) . La fraction graisseuse est évaluée en utili-sant des fréquences de résonance différentes entre l'eau et la graisse . Sa diminution est le reflet du remplacement des adipocytes par des cellules de Gaucher [128] . Elle est cor-rélée à la sévérité de la maladie ainsi qu'à la survenue plus fréquente de complications [92, 127] . Son augmentation traduit une réponse positive au traitement [74, 182] . Le pro-blème essentiel de cette technique est qu'elle reste l'apanage de certains centres spécialisés dans la mesure où elle n'est pas universellement accessible et requiert le concours d'un physicien [130] .

C'est en raison de ces limites que des scores ont été pro-posés sur des séquences morphologiques plus classiques . Ils reposent sur l'évolution prédictible de l'infiltration médul-laire, débutant au squelette axial, s'étendant au squelette appendiculaire proximal puis distal [129] . Aux os longs, l'atteinte est initialement métaphysaire, s'étendant ensuite à la diaphyse puis aux apo et épiphyses [129, 176] .

Un score (Bone Marrow Burden) visant à objectiver le remplacement médullaire a été proposé en 2003 [129] et utilisé dans plusieurs études récentes [38, 167, 170] . Une mise à jour récente des recommandations européennes reconnaît ce score comme fiable et reproductible [98, 129] . Il évalue l'infiltration médullaire sur les séquences T1 et T2 avec saturation du signal de la graisse . La cotation se fait au rachis lombaire et aux fémurs [129] . Un score modifié a été proposé lorsque des séquences STIR remplacent les séquences T2 avec saturation du signal de la graisse [38] . Les zones d'infarcissement osseux doivent impérativement être exclues dans la mesure où le signal médullaire est anormal pour une raison autre que le remplacement médullaire .

L'interprétation est particulièrement difficile chez l'en-fant car la conversion médullaire physiologique de la moelle rouge en moelle jaune n'est pas achevée . En effet, la moelle rouge présente un signal proche de celui de l'infiltration tumorale sur les différentes pondérations [130] . De la même façon, il est difficile de différencier une réponse positive au traitement d'une conversion médullaire physiologique [141] . L'évaluation IRM nécessite par ailleurs le recours fréquent à l'anesthésie générale avant l'âge de 6 ans . Pour


Fig. 21.22 Maladie de Gaucher : déformation en « flacon d'Erlenmeyer » de l'extrémité distale du fémur.

ces raisons, il est recommandé que les examens IRM soient réalisés dans des centres ayant l'expérience de la pathologie osseuse pédiatrique [130] .

Diagnostic des complicationsLes séquences pondérées en T2 avec saturation du signal de la graisse sont particulièrement utiles pour la recherche des complications . Des plages d'œdème osseux sont parfois rencontrées durant les épisodes de crises osseuses [71] . Ces crises sont le prélude à l'ostéonécrose [237] . Celle-ci repré-sente la complication la plus classique de la maladie de Gaucher [104] . Elle peut être multifocale et intéresser l'ex-trémité proximale des fémurs, des tibias, des humérus ainsi que les vertèbres . Elle est pourvoyeuse de fractures tasse-ment vertébrales ainsi que d'arthrose précoce [160, 232] . Une élévation du signal en pondération T2 plaide pour un infarctus récent plutôt qu'ancien [104] .

Même si une augmentation de l'incidence des infec-tions ostéoarticulaires est classiquement rapportée dans la maladie de Gaucher, les ostéomyélites semblent très rares, peut-être surestimées en fréquence en raison de l'allure inflammatoire des « crises osseuses » [61] .

Sémiologie radiographique et scanographiqueDepuis l'avènement de l'IRM, les radiographies sont moins utilisées puisqu'elles ne montrent des anomalies que dans 30 à 40 % des cas [69, 128] . Elles ne permettent pas d'évaluer l'infiltration osseuse et sont donc moins pertinentes pour le suivi sous traitement .

L'aspect classique de déformation métaphysaire en flacon d'Erlenmeyer est secondaire à un trouble du remodelage osseux consécutif à l'infiltration médullaire . Il correspond à un élargissement des régions métaphysaires et métaphy-sodiaphysaires contrastant avec un amincissement corti-cal diaphysaire . Cette transition plus progressive entre la diaphyse et l'épiphyse a été assimilée à la forme du flacon d'Erlenmeyer (fig . 21 .22) . Asymptomatique, cette anomalie est présente chez 80 % des patients [134] .

Les ostéonécroses ne sont pas détectées en radiographie lors de la crise douloureuse . La sémiologie classique de ces lésions est ensuite retrouvée . Ce retard radioclinique rend les clichés standard peu pertinents pour le bilan d'une crise douloureuse .

Le scanner n'a pas de place dans le diagnostic ou le suivi de la maladie de Gaucher puisqu'il ne permet pas d'éva-luer l'importance de l'infiltration osseuse . Il est également normal à la phase aiguë de l'infarctus osseux ou de l'ostéo-nécrose épiphysaire . Sa réalisation vient donc en seconde intention, dans certains cas particuliers (contre-indication à l'IRM, bilan préprothétique) .

Ces techniques utilisant les rayons X, elles doivent être réalisées à bon escient et avec parcimonie dans la mesure où les patients sont contrôlés de manière régulière et sont susceptibles de présenter de nombreux événements inter-currents .

Aspect scintigraphiqueLa scintigraphie osseuse au 99mTc permet une cartographie des différentes localisations osseuses de la maladie, particu-

lièrement utile au début de la prise en charge (bilan d'ex-tension) . Elle souffre cependant d'une résolution spatiale faible et est responsable d'une irradiation conséquente dans la mesure où les examens doivent être répétés régulière-ment chez l'enfant . L'IRM reste ainsi l'examen actuellement recommandé pour l'évaluation de l'infiltration médullaire, notamment l'IRM corps entier [130] .

Cet examen peut cependant aider au diagnostic diffé-rentiel entre une crise osseuse et une infection . Dans le pre-mier cas, il s'ensuit une hypofixation [61] tandis que dans le second, on constate une hyperfixation . Cette différence n'existe que dans les 3 premiers jours suivant l'apparition des symptômes [103, 146] . Dès le 4e jour de la crise osseuse, une hyperfixation peut être présente .

TraitementIl existe actuellement deux traitements médicamenteux spé-cifiques de la maladie de Gaucher : ■ le traitement de référence : l'enzymothérapie substitutive

(imiglucérase, vélaglucérase, taliglucérase) [242, 243] ; ■ le traitement par réduction de substrat (miglustat, genz-

112638) [121, 122] .Toute mise en route d'un traitement doit être validée de

façon multidisciplinaire par des experts dans un centre de référence labellisé .

Un traitement spécifique n'est pas justifié chez tous les patients . Une fois instauré, il est généralement administré durant toute la vie . Certaines complications peuvent entraî-ner des lésions irréversibles (arthrose secondaire, ostéoné-crose, déformations après tassement vertébral, etc .) . Ces


lésions, une fois installées, ne s'améliorent pas sous traite-ment spécifique . Il est donc nécessaire que le traitement soit mis en place avant leur survenue .

Signalons que l'atteinte osseuse symptomatique (crises douloureuses, ostéonécrose, fractures pathologiques, lyse osseuse, nécessité d'un traitement prothétique) et l'ostéo-porose sont des critères d'établissement d'un traitement spécifique tandis qu'une ostéopénie modérée et des défor-mations en flacon d'Erlenmeyer isolées ne le sont pas [69] .

Par ailleurs, on signalera l'intérêt potentiel des biphos-phonates pour l'atteinte osseuse (amélioration de la densité osseuse) [233] .

SurveillanceL'IRM pelvirachidienne et des membres inférieurs vise à apprécier l'évolution de l'infiltration tumorale . Le rythme de surveillance est parfaitement codifié [98] : ■ chez le patient non traité : tous les 12 à 24 mois ; ■ chez le patient traité : tous les 12 mois .

Dans tous les cas, une IRM supplémentaire doit être réa-lisée en cas d'événement intercurrent osseux . Les radiogra-phies ne sont pas recommandées en première intention en raison de leur manque de sensibilité, du retard radioclinique et des risques liés à des irradiations répétées, notamment chez l'enfant [98] .

Maladie de NiemannPickGénéralitésLa maladie de Niemann-Pick est une maladie lysosomale due au déficit de l'activité de la sphingomyélinase acide, l'en-zyme qui hydrolyse la sphingomyéline en céramide . Cette anomalie est responsable de la surcharge des macrophages en sphingomyéline . Cette pathologie, dont la prévalence est estimée à 1/250 000, est de transmission autosomique réces-sive .

CliniqueBien que le spectre des anomalies liées à cette pathologie se fasse selon un continuum, la description clinique classique distingue deux types : ■ le type A (incidence de 1/500 000 en France) . Les anoma-

lies sont sévères et précoces . Une hépatosplénomégalie est diagnostiquée vers l'âge de 3 mois et s'accom-pagne de nausées, vomissements, constipation, perte de poids et d'infections respiratoires à répétition . Les anomalies neurologiques limitent les acquisitions psy-chomotrices à l'âge de 12 mois . Les complications des différentes atteintes conduisent rapidement au décès vers l'âge de 2 à 3 ans ;

■ le type B (incidence de 1/200 000 en France) . Les anoma-lies sont moins sévères et d'apparition plus progressive . Il s'agit essentiellement d'une hépatosplénomégalie, d'une thrombopénie, d'une pathologie interstitielle pulmonaire et d'une dyslipidémie [162] . La survie est possible jusqu'à l'âge adulte .Un type C est décrit mais il correspond en fait à une

anomalie génétique différente, responsable d'un déficit du transport intracellulaire des lipides, aboutissant à leur accu-

mulation [162] . Les types D et E sont des formes plus margi-nales, vraisemblablement dérivées du type C .

Diagnostic positifLe diagnostic est confirmé grâce au dosage de l'activité de la sphingomyélinase acide .

Atteinte osseuseL'infiltration médullaire se traduit par des remaniements osseux (essentiellement des troubles du remodelage des os longs) [112] proches de ceux rencontrés dans la maladie de Gaucher . Elle est bien évaluée en IRM et présente un aspect semblable à celui rencontré dans la maladie de Gaucher [153, 199] . Un retard de croissance est fréquent chez l'enfant et l'adolescent [229], de même qu'une ostéopénie et une ostéoporose [230] .

Atteintes extra-osseusesL'accumulation macrophagique interstitielle et alvéolaire pulmonaire entraîne des épaississements septaux, des micronodules, des nodules et des opacités en verre dépoli . L'atteinte du système cardiovasculaire se traduit par une athéromatose sévère . Des calcifications coronariennes peuvent ainsi être identifiées chez l'enfant [162] .

TraitementIl n'existe pas actuellement de traitement spécifique . Seul un traitement symptomatique peut être proposé .

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Health & Medicine

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