Acut 2012 pediatria

Curs Urgències en Atenció Primària. Mòdul Pediàtric

Dr. Jordi FàbregaMarç 2012

1. Aproximació al nen malalt. Triangle d’Avaluació Pediàtrica

2. Urgències pediàtriques més freqüents

3. Criteris d’Exclusió Escolar

4. Emergències pediàtriques. Estabilitzacióinicial

Índex

1. Aproximació al nen malalt. Triangle d’Avaluació Pediàtrica

Introducció:

� L’avaluació i el maneig del nen greu és difícil, fins i tot per mans expertes.

� Factors de dificultat:- El nen no ens diu el què passa- Poc col�laborador per por o dolor- Variabilitat de les constants vitals segons l’edat- Situació d'estrès ‘emocional’ per part de la família.

Introducció

� Per mitigar el retràs en la identificaciódel nen greu existeixen diferents escales.

� Objectius: - establir el grau de severitat- determinar la urgència d’intervenció

Aquesta avaluació ha de ser ràpida, estructurada i sistemàtica.

Atenció al nen greu

CICLE D’ACTUACIÓ:

Avaluació Intervenció Reevaluació

Introducció:

� MBEG, BEG, AEG, REG, MEG

� NO M’AGRADA !!

NO TÉ BONA PINTA!!

� “Ningú es mor amb les constantsnormals”

TAP• Impressió general• Principal àrea de compromís• Rapidesa d’actuació

ABCDE• Avaluació ràpida i ordenada• Detecció de problemes• Sistemàtica d’actuació

Avaluació del nen greu

EXAMEN FÍSIC SECUNDARI I Hº CLÍNICA DETALLADA

PATPaediatric Assessment Triangle

TAPo Eina ràpida (30-60’’), senzilla i útil per totes edats

o Només cal i NO CAL TOCAR!!

o Equival al procés intuitiu propi del personal mèdic ambexperiència pediàtrica

o Identifica: Impressió global: estable/inestableÀrea principal de compromís: SNC/resp/CVDetermina la urgència/rapidesa d’actuació

L’objectiu NO és diagnosticar al pacient sinó respondre a la pregunta: QUÈ NECESSITA EL NEN??

Aspecte general• Reflexa: estat d’oxigenació i ventilació

perfusió cerebralhomeòstasi corporalfunció del SNC

• “Tickles” � TICLS:

•Tone: moviments espontanis, posició adoptada (segonsedat), resistència

•Interactiveness: estat d’alerta, interactua ambient, agafa objectes..

•Consolability: es calma amb el cuidador o plor continu

•Look: manté contacte visual amb examinador

•Speech/cry: paraules adecuades per l’edat, plor fort.

Treball respiratori

Reflexa l’intent de compensar les deficiències de la oxigenació i la

ventilació.

Sorolls anormalsroncs

veu apagada o roncaEstridor INS/ESPIRATORI

queixitsibilàncies

⇑esforç respiratoripostura anormal

FRtiratge

taquipneaaleteig nasal

Perfusió cutània

Palidesa pell/mucoses per hipoperfusió,anemia,hipoxia

Motejat per hipoperfusió/vasoconstricció. Potser normal en el lactant

Cianosi acre (perifèrica): hipoperfusió / VC.

Permet determinar si el GC i la perfusió dels òrgans vitals són

adequats.

AspecteTreball

respiratoriPerfusiócutània

Impresió general de l’estat funcional Exemples

�� Disfunció cerebral 1ª

MaltractamentLesió cerebralDisfunció VDVPHipoglucèmiaIntoxicació

�� Dificultat respiratòria

Asma lleuBronquiolitisLaringotraqueobronquitisNACAspiració cos extrany

�� Insuficiènciarespiratoria Asma greu

Traumatisme pulmonarFerida tòrax

�� Xoc compensat Deshidratació lleu-moderada

Hemorràgia externaTaquicardia

�� Xoc descompensat

Deshidratació greuTaquicardia greuSepticèmiaHemorràgia massiva

�� Insuficiènciacardiorrespiratòria

Parada cardiorrespiratòria

DISFUNCIÓ CEREBRAL 1ª

INSUFICIÈNCIA RESPIRATORIA

XOC COMPENSAT

DIFICULTAT RESPIRATÒRIA

XOC DESCOMPENSAT

FRACÀS CARDIORRESPIRATORI

TAP

AspecteTreball

respiratoriPerfusiócutània

Impresió general de l’estat funcional Actuació inicial

�� Disfunció cerebral 1ª

Oxigen segons necessitatsControl glicèmia!!

�� Dificultat respiratòria Posició confort

Oxígen segons necessitatsTto etiològic(broncodilatadors, cortis?)

�� Insuficiènciarespiratoria

Posició obertura via aèreaOxígen 100%.Tto etiològicIntubació?

�� Xoc compensat Oxigen segons necessitats

Accés vascularSèrumterapiaTto etiològic (antibiòtics?)

�� Xoc descompensat

Oxigen 100%Accés vascularSèrumterapiaTto etiològic (antibiòtics?)

�� Insuficiènciacardiorrespiratòria

Posició obertura via aèreaOxígen 100%.RCPTto etiològic: adrenalina, desfibrilació, antibiòtics

TAP

�3 anys, consulta per tos i febre

Aspecte general : ��

Perfusió cutània: ��

Treball respiratori:Tiratge intercostal i subcostalSibilàncies audibles


TAP

�5 anys, consulta per mareig

Aspecte general: hipotònic, poc alerta


Treball respiratori: ��

DISFUNCIÓ CEREBRAL 1ª

TAP

�2 mesos, portada perquè “s’ofega”

Aspecte general : HipotoniaPlor dèbil

Treball respiratori: Respiració ronca-nasalBalanceig cap


INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA

TAP

�12 mesos, consulta per vòmits i diarrea

Aspecte general (TICLS): ��

Treball respiratori: ��Perfusió cutània: pàlida, vasoconstreta

XOC COMPENSAT

TAP

� 8 anys, consulta per febre

Aspecte general: obnubilat, paraulesinadecuades, no contacte visual

Treball respiratori: ��Perfusió cutània: pàlid, vasoconstret

XOC DESCOMPENSAT

Atenció al nen greu

CICLE D’ACTUACIÓ:

Avaluació Intervenció Reevaluació


ABCDE



• Avaluació ràpida i ordenada• Detecció de problemes• Sistemàtica d’actuació

• TOCAR!! Cts vitals

A. Via aèrea

B. Respiració (Ventilació i Oxigenació)

C. Circulació

D. Exàmen neurològic bàsic

E. Exposició i primer exàmen físic

ABCDE

* En el trauma, A inclou alerta i columna cervical iC inclou control d’hemorràgies.

CONSIDERACIONS FINALS:

- Per tractar s’ha de RECONÈIXER al nen greu.

- S’ha de ser SISTEMÀTIC i ORDENAT: utilitat del TAP i ABCDE.

- Reevaluació constant.

- Hem de conèixer les nostres limitacions i ser responsables del nen fins a l’última intervenció.

TRIATGE EN PEDIATRIA (‘trier’= ordenar)

� Amb urgències pediàtriques atenem un ampli ventall de patologies: des de la vertadera emergència a les “banalitats”.

� El retràs en la identificació del nen greu pot tenir conseqüències importants.

� El sistema de triatge té com a objectius: - identificar ràpidament al pacient d’alt risc - prioritzar l’accés als recursos assistencials - reduir el risc per pacients i professionals - reduir el temps d’espera de les patologies urgents.

ESTADIS T màx espera Reevaluació TAP

- I: Ressuscitació:risc vital 0’ continua 3

- II: Emergència:Disfunció greu 15’ 15’ 2

- III: Urgent:Disfunció lleu 30’ 30’ 1

- IV: Menys urgent 60’ 60’ 0

- V: No urgent 120’ 60’ 0

TAP

�16 mesos, consulta per febre, mucositat i tos


Treball respiratori: ��Perfusió cutània:

NORMALITAT

�� 95% Nens

Doncs seguim !!

Dubtes, preguntes, comentaris....

2. Urgències Pediàtriques més freqüents

1. Síndrome febril2. Infeccions respiratòries via aèria superior.

3. Infeccions respiratòries via aèria inferior.

4. GEA5. Infecció d’orina6. Dermatologia7. Eines útils informatives

ÍÍNDEX:NDEX:

SSÍÍNDROME FEBRILNDROME FEBRIL

• Anamesis / Epidemiologia /Antecedents personals• Exploració física:• +/- Exploracions complementàries:

(Confirmar el dx)• Analítica•Tira reactiva d’orina (sediment d’orina)• Rx Tòrax/Sinus...• Serologies / Cultius

Presència de etiologia TRACTAMENT ESPECÍFIC

No evidenciem etiologia: SÍNDROME FEBRIL SENSE FOCO

Temperatura rectal > 38’5 ºC i axil·lar > 38ºC .

Falses febres:• sobreabrigament• deshidratació•Fàrmacs (þ-lact)

BUSCAR ETIOLOGIA DE LA FEBRE:

SSÍÍNDROME FEBRIL SENSE FOCUS:NDROME FEBRIL SENSE FOCUS:

YIOS (Young Infant Observation Scale: < 3 mesos)

YALE OBSERVATION

SCALE (3-36 mesos)


Risc bacterièmia Edat:< 1m: 21%1-2 m: 13 %2-3 m: 4%

Aspecte sèptic: irritable, letàrgic, mala perfussió, cianosis, hipo/hiperventilació, apnees, hipotèrmia


≤≤≤≤ 15 dies:

INGRÉS+ESTUDI COMPLERT SÈPSIA+AB EMPÍRIC

• Hemograma/pcr/PCT/Hemocultiu/Sediment d’orina/Urocultiu• Punció lumbar• Rx Tòrax si clínica respiratòria• AB ev empíric: AMPICILINA + CEFOTAXIMA

16 dies – 3 Mesos:

• Hemograma/pcr/PCT/Hemocultiu/Sediment d’orina/Urocultiu• Rx Tòrax• Punció lumbar si clínica meningitis

Criteris Rochester:• Clínics: Bon estat general

Estat de Salut previ SANo infecció local

• Analítics: 5000 – 15000 leucòcitsbandes < 1500leucòcits orina < 10/camp

Criteris de Baix Risc: Alta sense AB + Control en 12-24 h (Si < 1 mes ingrés)

No Criteris de Baix Risc: Ingrés

• No signes clínics de gravetat: +/- AB + Control analític 8-12 h.• Signes clínics de gravetat: Estudi complert de sèpsia

AB empíric

Resum < 3 mesos + febre

3 mesos – 3 anys:

1. Bon estat general i febre < 48 h.:• Antitèrmics• Tira reactiva d’orina• Observació domiciliària (Control petèquies i sensori)• control pediatre en 12/24 h.

2. Bon estat general i febre > 48 h. :• En funció de la temperatura (40ºC) i la vacunació antipneumocòccica

3. Mal estat general: INGRÉS

• Paracetamol: Apiretal® VO10-20 mg/kg/6 hores

Pes x 0.15• Ibuprofé: Junifen® / Dalsy®10-30 mg/kg/6 hores

Pes / 3 (Pes/2 si >39ºC)

•Proparacetamol: Perfelgan®15 mg/kg/6 hores

ANTITÈRMICS

� Si NO hi ha component inflamatori:

. PARACETAMOL: oral 15 mg /kg /dosis /4-6 horesrectal 25 mg/kg/dosise.v.: 15 mg/kg/dosis

- Contraindicat si insuficiència hepàtica

� Si existeix component inflamatori:

. IBUPROFÈ 7-10 mg /kg /dosis cada 6 h oral- NO recomanat en < 3 mesos- Efecte “sostre”.- Vigilar efectes secundaris AINEs

Conclusió : L’administració d’acetaminofen o ibuprofè ha

Demostrat un perfil de seguritat clínica similar

PERFIL DE SEGURIDAD

DOSIFICACION ADECUADA

Conclusió: Més de la meitat dels cuidadors enquestats

administren dosis inadequades d’acetaminofè o ibuprofè




ÍÍNDEX:NDEX:

INFECCIONS RESPIRATORIINFECCIONS RESPIRATORIEESS

VVIIA AEREA SUPERIOR A AEREA SUPERIOR

1. CVA.2. Faringoamigdalitis3. Otitis4. Sinusitis5. Obstrucció Aguda ViesRespiratòries Altes

TAP

�16 mesos, consulta per febre,

mucositat i tos



NORMALITAT

��

1. CVA:

Clx: Congestión y secreción nasalEstornudosConjuntivitis

Etiología: VÍRICA

• rinovirus• VRS• parainfluenzaevirus• coronavirus

Tto: SINTOMÁTICO(Analgésicos y antitérmicos)

Video rentats nasals 2

TAP

�6 anys, consulta per febre d’inici brusc fins39’6ºC, cefalea, dolor abdominal i odinofàgia



NORMALITAT

��

NO SUPURATIVAS:- Glomerulonefritis postestreptocòccica- Febre Reumàtica

• Complicaciones supuradas:

1. Absceso periamigdalar y retroamigdalar:• > 8 años,fiebre alta, dolor +++dificultad para hablar, trismustortículis• Tumefacción amigdalarasimétrica, linfadenitis2. Absceso retrofaríngeo y faríngeo lateral:• < 3 años, fiebre alta, aspecto tóxico,dolor intenso, dificultad para deglutir y respirar,babeo e hiperextensión del cuello

• Tumefacción en pared postero-lateral de lafaringe linfadenitis y meningismo.

Tto: IngresoAmoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/día ev (c/8 h)Valoración ORL para valorar Drenaje Quirúrgico.

Foto Rx abcès

• Mononucleosis infecciosa:

Virus Ebstein-BarrSdr. Mononucleósido: CMV, TXP,

hep A, VIHClx: Incubación: 1-2 semanas

Prodrómica: 1-2 semanas: Malestar, fatiga, cefalea, nauseas, dolor abdominal.

Estado: 2-4 semanas: Fiebre alta, faringoamigdalitis conexudado blanco-grisáceo, linfadenopatías generalizadas, esplenomegalia,hepatomegalia, exantema maculo papuloso (80% si amoxicilina),odinofagia + halitosis.Dx: leucocitosis con linfocitosis > 50%y > 10% linfocitos reactivos

Serología VEB: Paul Bunell y Ac específicos ; CMV

Tto: SINTOMÁTICOIngreso si complicaciones: dificultad respiratoria, gran

esplenomegalia, meningitis, encefalitis, mielitis, Guillain-Barré, anemia hemolítica. Corticoides 1-2 mg/kg/día

TAP

�14 mesos, consulta perque en el context d’un quadre

catarral amb tos i mocs, sense febre inicia otàlgiaesquerra de matinada




NORMALITAT

3. OTITIS

Martillo

Triángulo luminosoPars tensa

Pars fláccida

3.1 OTITIS EXTERNA

Infección CAE

+ fc: verano / piscinas

Clx: edema, otalgia, otorreano fiebre ni MEG

Otoscopia: edema y eritema del CAEcon secreción amarillo-verdosa

• Etiología: Pseudomona aeruginosa (90%)S. Aureus, Streptococcus, Herpes zoster

• Tto: TÓPICO: lavados suero salino hipertónicoácido acético al 2%gotas con antibiótico + corticoide

Colircusí Genta-dexa®; Otix®

Tapón de Cerumen:

• Masa amarillenta o marrón por secreción de las glándulas sebáceasy ceruminosas, epidermis, pelos y partículas de suciedad.

• Hipoacusia si obstrucción completa del CAE• TTO: No perforación timpánica: LAVADO A 37 º ©

Perforación: Instrumental por OrlReblandecer antes con gotas óticas: Agua oxigenada 3%; Otocerum®

SensaciSensacióónn de de ocupaciocupacióónn y y molestiamolestia

SobreinfecciSobreinfeccióónn: : OtalgiaOtalgia y Otorreay Otorrea

TTO: TTO: ExtracciExtraccióónn cuerpocuerpo extraextraññoo ( ( sedacisedacióónn o anestesia general)o anestesia general)

Si Si insectoinsecto: : primeroprimero alcohol o alcohol o ééterter para para matarlomatarlo..

Cuerpo extraño ótico:

3.2 OTITIS MEDIA AGUDA: Infección Oido medio

Muy frecuente: 66% 1er episodio < 1 año> 90% niños 1er episodio < 1 año66 % > 3 episodios en < 5 años

+ fc: 6 – 12 mesesguardería, lactancia artificial, fumadores família

- fc: > 4 años

Clínica:

OJO !

• Fiebre: Sens. 69% CVA: Sens. 96%Esp. 23% Esp. 8%VPP 38%VPN 53%

• Otalgia: Irritabilidad / Rechazo alimento / InsomnioSigno trago

• Otorrea

•Otoscopia: Abombamiento o “llenado” timpánico

Fase congestiva Fase de abombamiento

Fase de perforación

Etiología: • VÍRICA 30%: VRS, VRS, parainfluenzaeparainfluenzae, , influenzaeinfluenzae A/B, A/B, enterovirus, enterovirus, rhinovirusrhinovirus, adenovirus, adenovirus

•• BACTERIANA 70% :BACTERIANA 70% : S. Pneumoniae ( 30S. Pneumoniae ( 30--40%)40%)H. Influenzae (15H. Influenzae (15--27%)27%)S. S. PyogenesPyogenes (3(3--5%)5%)

moxarellamoxarella catarhaliscatarhalis, S. , S. aureusaureus, E. coli, P. , E. coli, P. aeruginosaaeruginosa, , mycoplasma p,mycoplasma p,chlamydiachlamydia

Tratamiento:

StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae Sensible R. Mod. ResistenteAmoxicilina (CMI< 1mg/ml) 38.5% 32.9% 28.6%Amoxicilina (CMI>2mg/ml) 87.6% 6.2% 6.2%Amoxicilina-Clavulánico 88.2% 5.6% 6.2%Cefalosporinas 51.5% 7.5% 41%Macrólidos 48% ----- 52%Haemophilus Haemophilus influenzaeinfluenzae ((BetalactamasaBetalactamasa + 23%)+ 23%)Amoxicilina-clavulánico 99.5%Cefalosporinas 99.8%Macrólidos 89.4% 9.2% 1.4%StreptococcusStreptococcus pyogenespyogenesPenicilina, ampicilina, amoxicilinaAmox-clav,cefalosporinas 100 %Macrólidos 79.5 % ----- 20.5%

1.Amoxicilina 80 mg/kg/día c/8 h. (8% fracaso)2.Amoxicilina-Clavulánico 80 mg/kg/día (100/12.5)

3.Alergia a Alergia a BetalactBetalactáámicosmicos: : JosamicinaJosamicina 50mg/kg/d50mg/kg/díía c/12 h.a c/12 h.

3.2 OTITIS MEDIA AGUDA:

Tratamiento:

1.Amoxicilina 80 mg/kg/día c/8 h. (8% fracaso)2.Amoxicilina-Clavulánico 80 mg/kg/día (100/12.5)

3.Alergia a Alergia a BetalactBetalactáámicosmicos: : JosamicinaJosamicina 50mg/kg/d50mg/kg/díía c/12 h.a c/12 h.

Si > 2 Si > 2 anysanys, , AfebrilAfebril i i ambamb BEG (++++ VBEG (++++ Víírica)rica)

IbuprofIbuproféé 48 48 horeshores (c/8 (c/8 horeshores) i revalorar) i revalorar

3.3: OMA COMPLICADA:

1. Mastoiditis:2. Mastoiditis + osteítis3. Complicaciones intracraneales:(< 2%) Absceso epidural

Empiema subduralAbsceso cerebralMeningitis

4. Embolización séptica senos profundos:Trombosis seno lateral/arteria carótida

0.2 %

Plan: Ingreso y Ab evTAC mastoides (+ TAC craneal si Osteítis)+/- Cirugía

Amox-Clav 100 Cefotaxima 200+ Cloxacilina 100

Cefotaxima 300+ Cloxacilina 150-200

6-8 semanas

4. SINUSITIS

Clínica: Antecedentes de CVA / procesos alérgicos vías altasFiebre + Cefalea + Obstrucción nasal +Rinorrea purulentaDolor a la presión del seno afecto

Rx senos: opacidad, nivel hidroaéreo, engrosamiento de mucosa (> 4mm)

AG: leucocitosis + desviación I ;pcr alta

TAC senos (Osteítis) TAC craneal (Comp. Intracraneales)

Senos maxilares(4) y etmoidales (2) :Nacimiento - 4 añosSenos esfenoidales (5) : 2 años – 6 añosSenos frontales (1): 6 años – 10 años

Tratamiento:StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniae Sensible R. Mod. ResistenteAmoxicilina (CMI<2mg/ml) 87.6% 6.2% 6.2%Cefalosporinas 51.5% 7.5% 41%Macrólidos 48% ----- 52%Haemophilus Haemophilus influenzaeinfluenzae ((BetalactamasaBetalactamasa + 23%)+ 23%)Amox-clav / Cefalos. 99.5%Macrólidos 89.4% 9.2% 1.4%StreptococcusStreptococcus pyogenespyogenesPeni, Amox, Cefalos. 100 %Macrólidos 79.5 % ----- 20.5%

• Amoxicilina (+/-clavulánico) 80 mg/kg/día c/8h vía oral 15 d• Vasoconstrictores tópicos nasales• Mucolítics i Analgésicos

Etiología: •VÍRICA 10%: adenovirus, adenovirus, parainfluenzaeparainfluenzae, , influenzaeinfluenzae A/B, A/B, enterovirus, enterovirus, rhinovirusrhinovirus

•• BACTERIANA 90% : BACTERIANA 90% : S. Pneumoniae ( 30S. Pneumoniae ( 30--40%)40%)H. Influenzae (15H. Influenzae (15--27%)27%)S. S. PyogenesPyogenes (3(3--5%)5%)

moxarellamoxarella catarhaliscatarhalis, S. , S. aureusaureus, E. coli, , E. coli, P. P. aeruginosaaeruginosa, mycoplasma ,chlamydia, mycoplasma ,chlamydia

• FÚNGICA : aspergillusaspergillus, c, cáándidandida ((ImmunodeprimidosImmunodeprimidos))

Sinusitis + OsteítisCelulitis Orbitaria: Preseptal

Postseptal

Intracraneal: meningitisabsceso epiduralempiema subduralabsceso cerebraltrombosis seno

cavernosoPlan: Ingreso + Tto endovenoso

TAC órbita +/- craneal

Amoxi-Clav 100 ev(hasta apirexia)

Cefotaxima 300 ev+ Cloxacilina 100 ev

+/- cirugía

Cefotaxima+ Cloxacilina+ Metronidazol+/- cirugía

Complicaciones:

TAP

�3 anys, consulta per tos i afonia



Treball respiratori:Tiratge intercostal i subcostalEstridor audible i tos perruna


5.1 LARINGITIS: Estridor inspiratorio, tos perruna, afonia3 – 6 % niños < 6 años (2 años) 21 – 5 horas

• Croup espasmódico: + brusco, sin fiebre, nocturna, recurrenteetiología ?

• Laringotraqueobronquitis viral: + tórpida, síntomas CVA (fiebre,rinorrea...) Virus Virus parainfluenzaeparainfluenzae, , influenzaeinfluenzae

Score de Taussig: 0 1 2 3Estridor No Leve Moderado GraveRetracción No Leve Moderado GraveHipoventilación No Leve Moderada GraveColor Normal (0 p.) CianosisConciencia Normal Intranquilo Agitado Deprimido

leve: < 5 moderado 5–8grave > 8

Dexametasona 0’15 mg/kg dosis única voBudesonida nebulizada. 2 mg + Dexametasona voAdrenalina nebulizada 4 mg (dosis rep.) + Dexa vo

5. OBSTRUCCI5. OBSTRUCCIÓÓ AGUDA VIES RESPIRATÒRIES ALTESAGUDA VIES RESPIRATÒRIES ALTES

5.2 TRAQUEÍTIS BACTERIANA:

• Muy infrecuente pero muy grave

• S. Aureus, S. Aureus, H. Influenzae, H. Influenzae, pneumococopneumococo, , estreptococoestreptococo, M. , M. CatarrhalisCatarrhalis

•• Inicio igual Inicio igual peropero no no respuestarespuesta al al ttotto con con fiebrefiebre alta,alta,aspectoaspecto sséépticoptico y y dificultaddificultad respiratoriarespiratoria gravegrave..

•• Leucocitosis y Leucocitosis y desviacidesviacióónn a la a la izquierdaizquierda con pcr altacon pcr alta

•• UCI +/UCI +/-- IntubaciIntubacióónn // Ab ev

5.3 EPIGLOTITIS:

•Obstrucción grave y progresiva de la vía aérea superior

• mortal sin tto (Emergencia)

••Haemophilus Haemophilus influenzaeinfluenzae tipotipo b, b,

Estreptococo, S. Aureus

•Rx cuello: inflamación epiglotis (dedo pulgar)

• Leucocitosis, pcr alta

• HE +

Epiglotitis:

•MEG, fiebre+++, disnea y estridor inspiratorio +++, no afonia ni tos

• Disfagia, odinofagia, babeo

y postura en trípode

(hiperextensión cabeza, boca

abierta y protusión de la lengua)

• UCI , Intubación* • Ceftriaxona o Cefotaxima ev




ÍÍNDEX:NDEX:

INFECCIONES RESPIRATORIASINFECCIONES RESPIRATORIAS

VVÍÍA AERA AERIIA A INFERIORINFERIOR

1. Bronquitis/Crisis asmàtica.2. Bronquiolitis3. Pneumònia

TAP

�3 anys, consulta per tos i febre



Treball respiratori:Tiratge intercostal i subcostalSibilàncies audibles


BRONQUITIS / CRISIS ASMBRONQUITIS / CRISIS ASMÀÀTICA:TICA:

•ASMA: Malaltia inflamatòria crònica de les vies aèries amb obstrucció variable i reversible del flux aeri i hiperreactivitatbronquial, que cursa amb episodis recurrents de sibilàncies, dificultat respiratòria i tos. (GINA 95)

Prevalença: 6 – 14 %

•CRISIS ASMÀTICA: Empitjorament progressiu, en un espai breu de temps, d’alguns o tots els símptomes relacionats amb l’asma (tos, dispnea, sibilàncies i opressió toràcica) que s’acompanyen d’una disminució en el flux aeri espiratori.

Stein R et al. Thorax 1997

Fenotips d’asma. Història natural de l’asma pediàtric.

Nens 6-15% 60% 20% 20%

Adults 4-5%

Sibilants Persistents Asmàtics transitoris no atòpics Persistentsprecoços atòpics

Duració sibilàncies < 3 anys fins pubertat > 11 anysTabac matern prenatal +++ +/- +Infec respiratòries +++ ++ +/-Germans / Guarderia +++ + -AF atòpia/al·lèrgia - - +++

Funció pulmonar:•Naixement molt baixa +/- normal•6 anys baixa +/- baixa•11 anys baixa +/- molt baixa

HRB metacolina - - +++Variabilitat PEF - + ++Resposta broncodilatadora - ++ +

Índex Predictiu d’asma modificat per Guilbert

≥ 4 episodis de sibilàncies amb ≥ 1 confimada pel metge

Criteris majors: • Història parental d’asma• Diagnòstic mèdic de dermatitis atòpica• Sensibilització al·lèrgica a ≥ 1 pneumoal·lergè

Criteris menors: • Sensibilització al·lèrgica a llet, ou o nous• Sibilàncies no relacionades amb quadres catarrals• Eosinofília ≥ 4%

1 criteri major o 2 menors: OR 4,3 – 9,8 tenir asma als 6 i 13 anys

IPA negatiu: 95 % no tindran asma a edat adulta

Guilbert TW el al. J Allergy Clin Immunol 2004

Marxa al·lèrgica0 any Dermatitis atòpica

1-3 any Al�lèrgia alimentaria

3 anys- adolescent: Asma

Adolescent – adult: Rino-conjuntivitis

ASMA PERSISTENT ATÒPIC

IgEespecífica ou

Valoració clínica de la crisis

Pulmonary Score + Sat Hb

No cortis Cortis

Sistemes de Inhalació

Teràpia inhalatòria:•Velocitat sortida aerosol:més velocitat = més dipòsit orofaringe (90%)

•Tamany de la partícula d’aerosol(MMAD 3-5 mcm)

Nebulitzador: 3-10 mcmMDI + Càmara: 2’8 – 4’3 mcmPols seca

•Apnea postinspiratòria•Capacitat de la via aèria

Dipòsitpulmonar:

1 – 7 %10 – 20%25-40%

Sistemes de inhalació en nens

EdatEdat PreferentPreferent AlternativaAlternativa

< 4 anys Inhalador pressuritzat amb càmeraespaïadora i mascareta facial

Nebulitzador amb mascareta facial

4-6 anys Inhalador pressuritzat amb càmeraespaïadora

Nebulitzador ambmascareta facial

> 6 anys Dispensador de pols sec Nebulitzador amb boquilla

> 6 anys

� Video pols seca

� Video accuhaler

� Video Novolizer

> 6 anys

Ttmt MantenimentNo fase aguda

TAP

�2 mesos, portada perquè “s’ofega”





BRONQUIOLITIS: BRONQUIOLITIS: • Episodi de dificultat respiratòria amb sibilants o subcrepitantsen el lactant de <1 any (Obstrucció a nivell bronquíol).

• Etiologia: VRS : novembre – febrer //Adenovirus, Influenzae...Lactant amb quadre catarral de 1 setmana d’evolució

dificultat respiratòria, tos, taquipnea, tiratge, febrícula o afebrilsibilants, subcrepitants, irritable, rebuig de l’aliment

0 1 2 3Sibilàncies: No Teleespiratoris Panespiratoris Ins+espiratorisTiratge: No Sub+Intercostal Inf. +Supracclav +aleteig nasal +SupraesternalFR: < 30 31-45 46-60 >60 FC: < 120 >120Ventilació: Bona Regular Molt disminuïda SilentCianosis: No Si

Escala Wood-Downes modificada per Ferrés

Lleu: < 3 Moderada: 4-7 Greu: > 8 Ingrés > 3

Factors de risc mala evolució: displàsia broncopulmonar, prematurs, cardiopates, apnea prèvia, immunodeficències, < 6 setmanes (risc apnees)

Diagnòstic: CLÍNIC/Detecció ràpida VRS +/- EAB segons clínicaRxTòrax / Analítica general: Si sospita Sobreinfecció Bacteriana

Criteris d’ingrés:1.Edat < 6 setmanes (per alt risc d’apnees) 2. Nens de risc de mal pronòstic: displàsia broncopulmonar, prematurs,

cardiopates, història d’apnea prèvia i immunodeficències.3. Dificultat respiratòria: Escala de Wood-Downes modificada per Ferrés > 3 4. Hipòxia: cianosis, letargia, agitació, alteració de la consciència , Sat Hb < 94 % 5. PCO2 capil·lar > 50 mmHg.6. Presència d’apnees.7. Signes de infecció bacteriana associada. 8. Rebuig de l’aliment.9. Ambient familiar incapaç de col·laborar amb el tractament.10. Visites repetides (major o igual a 3) al servei d’urgències en el mateix episodi ?.

Tractament:

• Oxigenoteràpia si hipòxia• Fisioteràpia respiratòria i aspiració secrecions• Monitor d’apnees ? • Humidificació i fluidoteràpia (en fase secretora)• Salbutamol: realitzar prova terapéutica i valorant resposta• L-Adrenalina nebulitzada (1/1000) 1 cc + 3 cc SF c/3-8 h)• SSH 3’5% nebulitzat (+/- Salbutamol)•Antibiòtics (amoxi-clàv/Cefotaxima): Si sobreinfecció

bacterianaAltres: • Corticoides : NO• Teofilina /Bromur d’Ipatropi: NO• Ribavirina: Només en pacients de risc• Anticossos IgG monoclonals (Palvizumab®): PREVENCIÓ /NO TTMT

• VM / Heliox

PNEUMONIAPNEUMONIA

Etiologia:< 3 anys: VIRUS (VRS); pneumococ ; chlamydia, haemophilus�3 anys: PNEUMOCOC; mycoplasma ; VRS ; chlamydia; haem.� 10 anys: MYCOPLASMA; chlamydia; pneumococ

Diagnòstic: CLÍNIC – RADIOLÒGIC+/- hemograma/pcr/mantoux/serologies/hemocultiu

Dx diferencial:

BACTERIANA ATÍPICAFebre alta/brusca BEGDolor punta costat Febre < 39’5ºCAuscultació focal Auscultació generalitzadaExpectoració purulenta Rx sense broncograma/consolidació

Rx condensació Analítica normalLeucocitosis + neutrofilia

Tractament:

< 3 anys: Simptomàtic> 3 anys: Macròlids (Azitromicina 3d)

Amoxicilina 80-90 mg/kg/día voSi ingrés: Amox-clav ev (100 mg/kg/día)

Citar en 48 h pediatre capçalera(+ mantoux)

1. Edat < 6 mesos (recomanable entre 6–12 mesos)2. Malaltia de base important: immunodeficiència, cardiopatia, fibrosis quística, malnutrició...3. Signes clínics de gravetat: insuficiència respiratòria, hipòxia, afectació de l’estat general,

inestabilitat hemodinàmica, sèpsia, convulsions ... 4. Complicacions pulmonars: afectació multilobular, embassament pleural, pneumotòrax, abscés,

cavitació...5. Intolerància a la antibiotecoteràpia oral: vòmits...6. Ambient familiar incapaç de col·laborar amb el tractament.7. Falta de resposta al tractament oral.

Criteris d’ingrés


30 minuts de descans ?




ÍÍNDEX:NDEX:

GASTROENTERITIS AGUDAGASTROENTERITIS AGUDA

Etiologia:

• Secretora: E.Coli, Adenovirus, Rotavirus, V. Cholerae...• Invasiva: Salmonella, Campylobacter, Shigella, Clostridium,

Yersinia, E.Coli enteroinvasor...

Tardor/hivernEstiu

VALORAR ESTAT D’HIDRATACIÓ• Clínica

+/- Analítica

COPROCULTIU: Invasiva / > 1 setmana / malaltia base< 6 mesos / deshidratació/ sèpsia

Ingrés: Deshidratació moderada/greu; Intolerància oral;Inestabilitat hemodinàmica / Ambient familiar no coŀlaborador

Molt controvertits els canvis de dieta actualment, per lo que actualment no s’aconsella el canvi a llet sense lactosa, ni variar les concentracions dels biberons; només indicat la rehidratació amb sueros ( Sueroral®, Oralsuero®, Citorsal®)

No emprar Primperan© (major risc d’efectes extrapiramidals).Si vòmits incoercibles:Ondansetron (0’15 mg/kg ev, màxim 8 mg)No emprar medicacions antidiarreiques.

Es pot utilitzar Tiorfan© ( racecadrotilo), en diarrees intenses en que es insuficient la rehidratación, per afavorir l’absorció hidrica del budell.

Tractament: REHIDRATACIÓ (ORAL)

Alimentació ORAL precoç Antibiòtic: NO INDICAT




ÍÍNDEX:NDEX:

TAP

�6 mesos, consulta per febre




NORMALITAT

Infecció d’orina. Introducció

� Es un problema freqüent en lactants i nens (prevalença 2-5 %)

� Al final de l’edat pediàtrica, 8-10% nenes i 2-3 % nens han tingut una ITU verificada amb cultiu

� En menors de 6 m, mes freqüent en nens 5/1

� A partir de 3 anys , mes freqüent en nenes 10/1

� El RVU es detecta en el 20-30% de nens/es menors de 2 anys desprès de la primera ITU

� Factors de risc pel desenvolupament de cicatriu renal

�Menors de 2 anys�Retard en el tractament� ITU recurrent�RVU >grau III�Uropatia obstructiva

Infecció d’orina. Introducció

ITU: Etiologia

1-2%

2-5%

3-8%

1-2%

0,5-6%

0,5-6%

1-8%

75-90%

Percentatge

Altres

Nadons .Staf.saprophyticus en noiesEstafilococ

Enterococ

Pseudomona aeruginosa

Enterobacter sp.

Proteus sp.

Klebsiella sp.

Algunes soques de E.Coli presenten factors d’adhesióvesical

Escherichia Coli

Microorganisme

ITU: Patogenia

� Via ascendent: bacteri intestinal que a traves uretra, colonitza la bufeta

� A partir de la colonització de la bufeta , la possibilitat de que hi hagi ITU dependrà de:

�Factors del pacient�Factors microbians

Manifestacions clíniques de ITU

Febre alta / calfredsMolesties urinàries( disuria polaquiuria , tenesme)Dolor lumbarOrina terbola i mala olor

Febre >38 sense focusDolor suprapubic.Micció dolorosa. Orina terbola i mala olor

Febre >38,5. Irritabilitat. Afectació estat generalIctericia perllongadaAntecedents familiars.Eco prenatal anormal.

Importants

Dolor abdominal difusVomitsHematuria

Vomits. DiarreaEstancament ponderalConvulsió febrilAnorexiaIrritabilitat / apatia

Corba de pes plana.Rebuig aliment. Vomits .

Inespecifiques

> 2 anys

3 a 24m

<3m

Edat

DIAGNOSTIC ITU

� PROBABLE:

� TIRA REACTIVA PATOLÓGICA

� DEFINITIU:

� CULTIU POSITIU D’UNA MOSTRA BEN RECOLLIDA

Mètodes d’obtenció d’orina

� Raig miccional mig�En nens i nens continents�Mètode:

• Mantenir un interval prolongat entre dos miccions per afavorir el creixement bactèria

• Rentar genitals amb aigua ,esbandir amb aigua i eixugar l'àrea periuretral

• Recollir l’orina amb el meat “descobert”–Posició de peus–Retirar prepuci o obrir els llavis majors

• Iniciar la micció , rebutjant la primera part • Recollir una mostra de l’orina següent• Refrigerar a 4º , fins arribar al laboratori


� Bossa adhesiva�En nens i nenes no continents�Contaminació elevada : amb tècnic adequada el

10% de les mostres de nens sans mostraran >50.000ufc/ml

�Alt VPN: útil per descartar ITU en < 2 anys�Mètode:

• Rentat de genital amb aigua i sabó• Esbandir amb aigua abundant i eixugar amb

gasa estèril• Posar la bossa• Mantenir el nen aixecat• Retirar la bossa immediatament que el nen ha

orinat• Refrigerar a 4º fins el transport al laboratori


� Cateterisme vesical�Nens i nenes no continents�Tècnica estèril

•Rentats de genitals amb aigua , sabó i eixugar amb gases estèrils

•Rentat quirúrgic de mans i guants estèrils

•Catèter: sonda d’alimentació o sonda Lee ( 4-6 ff)

•Recollir mostra per TR i per urocultiu


� Punció suprapubica�Nens i nens <12 mesos , amb un % d'èxits

variable ( 30-80%) segons l'experiència del professional.

�Guiada per ecografia, millora el rendiment al 90-95%

�Tècnica estèril• Confirmar almenys una hora des de la darrera micció• Desinfecció de la zona de punció ( povidona ,clorhexidina)• Rentat quirúrgic de mans i guants estèrils • Xeringa de 2.5, amb agulla de 22G i 2,5 cm • Evitar la micció durant el procediment: pressió penis • Lloc de la punció : 1-2 cm a la línia mitja per sobre de la

sinfisi pubiana, amb angle de 10-20º.• Introduir l’agulla 2.5 cm, màxim, aspirant durant la

introducció fins l’obtenció d’orina• Recollir mostra per TR i per urocultiu

Mostres d’orina en nens/es no continents

UrinalisiNo Urocultiu

UrinalisiFrotis ( Gram)Urocultiu

UrinalisiFrotis ( Gram)Urocultiu

Indicacions

Taxa alta de contaminacióExploracions addicionals, innecessàries, molestes ,amb risc i alt cost

InvasiuRisc de trauma uretralRisc de contaminació(bacteris de d'introit uretral)

InvasiuCal experiènciaÈxit variable (50-70%

Desavantatges

Senzill, no invasiuMolt exacteEl mes exacteRàpid i segur

Avantatges

BossaCateterismePPS

Estratègia de recollida

� SOSPITA ITU: Bossa adhesiva

Tira reactiva ALTERADA

REPETIR RECOLLIDA PER PSP O SONDA

No curseuurocultiuper bosseta (mai)

METODES DE DIAGNOSTIC RAPID

� TIRA REACTIVA ( N-Multixtix)�Nitrits�Estearasa

leucocitaria

� SEDIMENT�Bactèries : Gram�Leucòcits : 5LxC

Test NITRITS +

� Detecta la presència de nitrits a l’orina

� Bacteris ( E. Coli) redueixen els nitrats (provenen del metabolisme normal) a nitrits.

� Falsos negatius:en nens petits menor presència de nitrats i menor període d’incubació a la bufeta .

� Mínim 4 hores a la bufeta

Test estearasa leucocitaria

� Detecta leucòcits a l’orina

� Detecta la estearasa dels leucòcits lisats o intactes.

� Si les estearasas son en quantitat suficient (+ de 5LxC) es produeix una reacció colorimetrica.

� Mes color lila, mes leucocituria

UROCULTIU.

� És el diagnòstic definitiu � No iniciar el tractament d’una probable

ITU sense cursar abans un cultiu per mètode estèril.

� Pielonefritis: ITU febril + leucocitosis + PCR/PCT alta

� Cistitis: Síndrome miccional sense febre i amb analítica normal.

Pielonefritis vs Cistitis

ITU vies baixes. Cistitis

� Amoxi/Clav; Cefal.1ªG (Cefalexina, cefaclor, cefadroxilo),

Fosfomicina, TPM/SMX

� Via Oral

� 3-5 dies

ITU febril. PNA

� Cursar urocultiu mètode estèril

� Si BEG i > 3 mesos: �Cefixima (8 mg/kd/dia c/12 hores) via oral

10- 14 dies�Amoxi/Clav (50 mg/kg/dia c/8 hores) via oral

10-14 dies

� Si < 3m, MEG, malformacions urològiques, vòmits: Derivar a hospital per analítica i valorar ttmt ev.




ÍÍNDEX:NDEX:

DERMATOLOGIADERMATOLOGIA

DERMATITIS ATÓPICA:

• Curs crònic i recidivant 10-15% població• Lactant: 3 m galtes, front i cara (respecta triangle nasolabial)

tòrax, dors mans i peus• Infantil: flexures antecubital i poplítea, nuca, mans i tronc

• Hidratació abundant : Sabó d’avena / Banys oleosos• Exacerbació: Cortis suaus: hidrocortisona / fluocortina

Antihistamínics vo /AB vo si sobreinfecció• Dermatòleg: Cortis vo / Immunosupressors tòpics

DERMATITIS SEBORREICA:

• 2 setmanes – 3 mesos Pityosporum ovale• Costra làctia: placa en cuir cabellut amb escames groguenques

• Banys amb sabons d’avena• Rentats capil·lars amb olis d’oliva o d’ametlles• Si + imp.: Corticoides suaus:Hidrocortisona al 1% (Lactisona loción®)

• Antimicótics en crema: Crema/Xampú de ketoconazol 2%

(Ketoisdin tòpic®)

DERMATITIS DEL BOLQUER

• 50% nens / 9-12 mesos• Multifactorial: Irritants, Sobreinfecció: Càndida, S. Aureus

• Higiene: Canvis freqüents bolquer / Deixar al aire• Pasta al aigua (òxid de zenc) /Pasta Lassar /Eryplast®• Si no milloria: Cortis suaus: hidrocortisona/fluocortina (Peitel®)• Si sobreinfecció per Candida: Nistatina tòpica

URTICARIA:

• Lesions evanescents (< 24 hores)eritemato-edematoses amb important prurit.

Urticària

Angioedema

Anafilàxia

• 70 % Idiopàtiques • Virasis resp, estreptococ, llet de vaca, peix, fruit secs, marisc,additius, penicil·lines, aspirina, antiepilèptics, plantes, animals...

• Tractament: Antihistamínics:.Hidroxicina diclorhidrato Atarax® , Dexclorfeniramina Polaramine®,

•Si anafilàxia: Adrenalina IM 1/1000: 0.01 mg/kg (màx. 0.5 ml)

GINGIVOESTOMATITISPER HERPES SIMPLE:

IMPETÍGEN:

PITIRIASIS ROSADA

ERITEMA INFECCIOSO:




ÍÍNDEX:NDEX:

Fulls informatius pares SEUP

Fulls informatius pares SEUP

www.seup.org

www.pediatriadelspirineus.org



3. Criteris d’exclusió escolar

Seguim, això és curtet !

Normalidad = 3 deposicions/dia – 3 deposiciones/setmama

5 minuts de descans


4. Emergències Pediàtriques. Estabilizació Inicial.


ABCDE• Avaluació ràpida i ordenada• Detecció de problemes• Sistemàtica d’actuació

• TOCAR!! Cts vitals



A. Via aèrea

B. Respiració (Ventilació i Oxigenació)

C. Circulació

D. Exàmen neurològic bàsic

E. Exposició i primer exàmen físic

ABCDE

* En el trauma, A inclou alerta i columna cervical iC inclou control d’hemorràgies.

És vital assegurar la via aèreai respiració

VALORACIÓ:

Color (Cianosi)Freqüència respiratòriaPatró respiratoriTreball respiratoriSorolls respiratorisAuscultació

Pulsioximetria

ABCDE

Freqüència respiratòria:Nounat: 30-60 rpmLactant: 20-40 rpmNens <5a: 20-30 rpmNens >5a: 12-20 rpm

Signes de risc de PCR:

ABCDE

o Augment de la FR (>60rpm) i treball respiratori

o Bradipnea (<20 rpm en <5a i <12 rpm en >12a), apnea i respiració “gasping”

o Disminució dels sorolls respiratoris

o Oximetria < 90% tot i 100% O2

o Hipercapnia i acidosi

o Vulnerabilitat de la via aèrea del nen: més estreta, més colapsable.

INTERVENCIÓ:

ABCDE

Maniobra obertura VA:Maniobra front mentó*Tracció mandibularAspiració secrecionsCànula orofaríngea (Guedel) * Excepte si trauma cervical

Bossa autoinflableamb reservori

Cànules nasals(FiO2 0.24-0.40)Fluxe 3-6 lpm

Mascareta simple(FiO2 0.30-0.60)Fluxe 5-8 lpm

“TOT NEN GREU HA DE REBRE PRECOÇMENT O2 A LA MÀXIMA FIO2

DISPONIBLE”

Mascareta ambreservori

(FiO2 0.55-1)Fluxe 10-15 lpm

Mascareta Venturi

(FiO2 0.24-0.60)Fluxe 8-10 lpm

ABCDE

INTERVENCIÓ:

ABCDE

Maniobra avançada:

Intubación orotraqueal¿ Quan intubar?• Parada respiratòria o

cardiorrespiratòria• Via aèrea obstruida o no

sostenible• Compromís respiratori• Compromís circulatori• Glasgow < 8• Anticipació pre-trasllat

Seleccionar el material més adequat pel pacient:

Lactant (250mL)Infantil (450mL)Adult (1,6-2 L)

MATERIAL PER LA VIA A ÈREA I VENTILACIÓ

ABCDE

VALORACIÓ:

Freqüència cardíaca 1ºPerfusió cutània 2ºPolsos perifèrics i centrals 3ºPressió arterial 4ºAuscultació

Gasometria ALERTA!!LA PRESSIÓ ARTERIAL ÉS

L’ULTIM A ALTERAR-SE

ABCDE

ABCDE


o Taquicardia: >180 bpm en <5 a>160 bpm en >5 a

o Bradicardia: <60 bpm

o Polsos dèbils: central +, perifèric- TAs: 90-50

o Hipotensió arterial: <70 mmHg en lactants<70 + (2 x edat en anys) en nens

o Ritmes anormals

o Acidosi metabòlica

ABCDE

INTERVENCIÓ:

ACCÉS VASCULAR:Via perifèricaVia intraòsea

OPTIMITZACIÓ DE LA VOLEMIA (15-20 mL/Kg):o CRISTALOIDES: SSI*, Ringer Lactat®, Plasmalyte®o COLOIDES: Gelatines, albúmina, Almidons (Voluven®)

VALORAR FÀRMACS INOTRÒPICS SI XOC DESCOMPENSAT

*Si TCE valorar Sèrum Salí Hipertònic al 6% (SSH 6%) 4 ampolles de NaCl 20% en 100 mL SSI

< 8 años

> 8 años

• Consciencia inicial(conscient, obnubilat o coma)

• Reacció pupil·lar

• Escala de Glasgow

Ojo període postcrític

ABCDE

VALORACiÓ:

Glucèmia capilar

o Disminució de consciència

o Pèrdua del to muscular

o Anisocoria/midriasi

ABCDE


TRACTAMENT ESPECÍFIC:

Hipoglucemia � SG 10% 2 mL/Kg ev

Convulsions �Diacepam 0’3 mg/kg rectal

Midazolam 0,15-0,2 mg/Kg in Diacepam o Midazolam 0,1-0,15 mg/kg ev

HIC � SSH 6% 2 mL/Kg ev

Hiperventilación

ABCDE

INTERVENCIÓ:

o Despullar al nen

o Visualització general i detecció de grans lesions

o Control ambiental: ¡Vigilar la hipotèrmia!

ABCDEEXPOSICIÓ:VALORACIÓ + INTERVENCIÓ:

AVALUACIÓ SECUNDÀRIA:una vegada estabilitzat al pacient

o Anamnesi completa i dirigida al problema

o Exploració física completa

o Exploracions complementàries

necessàries

o Intervencions: Tractament

específic

CIAP 2009

CONSIDERACIONS FINALS:

- Per tractar s’ha de RECONÈIXER al nen greu.

- S’ha de ser SISTEMÀTIC i ORDENAT: utilitat del TAP i ABCDE.

- Reevaluació constant.

- Hem de conèixer les nostres limitacions i ser responsables del nen fins a l’última intervenció.

5.1. Emergències Pediàtriques. Estabilizació Inicial.

ConvulsiConvulsióónn

• Emergencia pediátrica más frecuente (convulsiones febriles)

• Motivo importante de angustia en la familia y de estrés en el personal que lo atiende

• La mayoría de veces cederá espontáneamente en menos de 5-10 minutos

• La convulsión por ella misma no representa un peligro inminente para la vida del niño.

ConvulsiConvulsióónn

• A: Aspiración de secreciones + cánula Guedel

• B: Oxígeno

• C: Monitorización + Vía Venosa

• D: Diazepam rectal o Midazolam intranasal(0’3 mg/kg) (0’15 mg/kg)

• Si estabilidad hemodinámica/respiratoria: Traslado hospital (valproato ev)

Fernandez Y. Crisis Epilépticas. En: Benito J et al. Tratado de Urgencias en Pediatría. Ed. Ergon 2005.Pág. 486-489.

AnafilaxiaAnafilaxia

AdrenalinaAdrenalina(0,01 (0,01 mgmg//kgkg IM)IM)((mmááxx 0,5 0,5 mgmg))

• A: permeable

• B: Oxígeno

• C: Monitorización + Adrenalina + Vía Venosa

• D: OK

Si broncoespasmo: Salbutamol nebulizadoSi no mejora: Carga volumen SF 20 ml/kg

+ adrenalinaChowdhury BA, Meyer RJ. Intramuscular versus subcutaneous injection of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2002;109:720

TAP

� 8 anys, consulta per febre

Aspecte general: obnubilat, paraulesinadecuades, no contacte visual

Treball respiratori: ��Perfusió cutània: pàlid, vasoconstret

XOC DESCOMPENSAT

Shock frío o hipodinámico:

• Hipotermia

•Piel pálido-grisácea / cianótica (aumento gradiente térmico)

•Relleno capilar enlentecido +++

•Taquicardia

• Taquipnea Depresión respiratoria

•Hipotensión +++(pulsos débiles, pinzamiento arterial)

• Oligoanuria

• Obnubilación Coma

Shock caliente o hiperdinámico:

• Fiebre

•Piel seca y caliente (mínimo retraso en el relleno capilar)

•Taquipnea

•Taquicardia

•Aumento de la presión diferencial(pulsos saltones; presión diastólica baja)

•Diuresis normal o disminuida

•Cambios en el estado mental(obnubilación e irritabilidad)

¡ Diagnóstico fase precoz !

Shock sShock séépticoptico

Asegurar vía aérea. OxígenoPulsioximetría. Monitorización

Acceso ev (vía periférica/Intraósea)

20 ml/kg SF en 5-10 minutos

(Si es posible: Recoger hemocultivo)

Antibiótico: Cefotaxima / Ceftriaxona

Traslado a hospital / llamar SEM-P

Shock sShock séépticoptico

Fàbrega J. Estabilización del paciente grave. Shock Séptico. ¿Qué hacer durante la primera hora de asistencia? X Reunión Anual de la sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Abril 2005. Libro de ponencias; 21-23

TAP

�12 anys, portada perquè “s’ofega”





Crisis AsmCrisis Asmááticatica

• Debe ser diagnosticada y tratada rápidamente, puesto que de su precocidad en el inicio de las maniobras terapéuticas depende, en gran parte, su correcta evolución posterior

• Oxigenoterapia

• Salbutamol nebulizado + Bromuro de ipatropio3 dosis cada 15 minutos

• Corticoides: Hidrocortisona ev

Castro-Rodríguez JA. Tratamiento de la crisis asmática en pediatría. An Pediatr (Barc). 2007;67(4):390-400.

E

Vía aérea y columna cervical

Respiración (oxigenación y ventilación)

Circulacióny control

hemorragias

Evaluación neurológicaExposición

Primer examen físico

PolitraumatismoPolitraumatismo

ComaComa

• A: Permeabilidad vía aérea: aspiración de secreciones, cánula de Guedel… Si TCE: collarín cervical

• B: Oxigenoterapia • C: Monitorización: pulsioximetría +/- MCR continua

Instaurar vía venosa + glucemia capilar • D: Breve anamnesis: AP (enfermedad base, alergias); fármacos

•Si Glasgow < 8: Intubación Orotraqueal. •Si hipoglucemia: Suero Glucosado al 25%: 2 ml/kg ev•Si hipoventilación y/o miosis: Naloxona ev (o IM) •Si sospecha de intoxicación por benzodiazepinas: Flumazenil(Anexate®)

• Traslado al hospital Frías M, Comas E. En: Pérez-Navero JL, Camino R. Urgencias neuropediátricas. 1ª edición 2005. Ed. Ergon. Madrid. Pág 27-38.

IntoxicacionesIntoxicaciones

ABCD: • asegurar la apertura de la vía aérea• administrar oxígeno• ventilar con bolsa autoinflable o intubación si es necesario• canalizar vía venosa + glucemia capilar

• Si hay compromiso circulatorio: líquidos si existe hipotensión o adrenalina/atropina si bradicardia y maniobras de RCP si PCR

Tipo de tóxico, vía de administración, dosis, tiempo desde su ingesta y sintomatología.

Instituto Nacional de Toxicología de Madrid (telf 91 562 04 20)

Carbón activado

IntoxicacionesIntoxicaciones

EtanolEtilenglicol, Metanol

AtropinaOrganofosforados

Azul de metilenoMetahemoglobinemia

Vitamina KDicumarínicos

Glucagónß-bloqueantes

Biperideno (Akinetón®)Metoclopramida

Flumazenil (Anexate®)Benzodiacepinas

NaloxonaOpiáceos

OxígenoMonóxido de Carbono

N-acetilcisteínaParacetamol

AntídotoTóxico

Mendoza A, Martín MJ. Accidentes e intoxicaciones. En: Muñoz MT et al. Pediatría extrahospitalaria. Aspectos básicos en atención primaria. 3ª edición. 2001. Ed. Ergon. Madrid. Pág: 493-6.

Aturada Cardiorespiratòria

Rcp

Accés a desfibrilador

Tipus “PEDIÀTRIC”

Ventilació i compressions

toràciques

Tipus “ADULT”

PCR asfícticaPCR cardíaca

Tipus de parada cardiorrespiratòria

DESFIBRIL�LADOR EXTERN AUTOMÀTIC (DEA)

• Edat > 8 anys• Utilització de DEA

d’adult

• Edat 1-8 anys• Utilització d’electrodes i

reductor de dosis pediàtrics (si no estàdisponible: DEA d’adults)

• Edat < 1 any• La seva utilització és

raonable, preferiblementamb un reductor de dosis

SVA

SUPORT VITALSUPORT VITALSUPORT VITALSUPORT VITAL BBBBÀÀÀÀSICSICSICSIC PEDIATRIC AMB D.E.A.PEDIATRIC AMB D.E.A.PEDIATRIC AMB D.E.A.PEDIATRIC AMB D.E.A.

HI HA PERILL? VALORA LA VICTIMAHI HA PERILL? VALORA LA VICTIMAHI HA PERILL? VALORA LA VICTIMAHI HA PERILL? VALORA LA VICTIMA

Continuar fins respiraciContinuar fins respiraciContinuar fins respiraciContinuar fins respiracióóóó normalnormalnormalnormal

Arribada SEMArribada SEMArribada SEMArribada SEM

AnAnAnAnAnAnAnAnààààààààlisi ritmelisi ritmelisi ritmelisi ritmelisi ritmelisi ritmelisi ritmelisi ritme

DESFIBRILDESFIBRILDESFIBRILDESFIBRIL��LAR 1 XOC LAR 1 XOC LAR 1 XOC LAR 1 XOC 150J Bif150J Bif150J Bif150J Bifààààsic o atenuadors sic o atenuadors sic o atenuadors sic o atenuadors

pedipedipedipediààààtricstricstricstrics

XOC INDICATXOC INDICATXOC INDICATXOC INDICATXOC INDICATXOC INDICATXOC INDICATXOC INDICAT XOC NO INDICATXOC NO INDICATXOC NO INDICATXOC NO INDICATXOC NO INDICATXOC NO INDICATXOC NO INDICATXOC NO INDICAT

RCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 min5 5 5 5 CICLESCICLESCICLESCICLES 30/230/230/230/2

10 10 10 10 CICLESCICLESCICLESCICLES 15/215/215/215/2

RCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 minRCP 2 min5 5 5 5 CICLESCICLESCICLESCICLES 30/230/230/230/2

10 10 10 10 CICLESCICLESCICLESCICLES 15/215/215/215/2

RCP RCP RCP RCP RCP RCP RCP RCP FINSFINSFINSFINSFINSFINSFINSFINS DEADEADEADEADEADEADEADEA PREPARATPREPARATPREPARATPREPARATPREPARATPREPARATPREPARATPREPARAT

Obre la via aObre la via aObre la via aObre la via aèèèèriariariariaNO RESPIRANO RESPIRANO RESPIRANO RESPIRA

5 VENTILACIONS5 VENTILACIONS5 VENTILACIONS5 VENTILACIONS

NO RESPON ?NO RESPON ?NO RESPON ?NO RESPON ? CRIDA: AJUDACRIDA: AJUDACRIDA: AJUDACRIDA: AJUDA

ACTIVA ACTIVA ACTIVA ACTIVA

112/061 112/061 112/061 112/061 si la si la si la si la

parada es de sobte i parada es de sobte i parada es de sobte i parada es de sobte i

presenciada, sinpresenciada, sinpresenciada, sinpresenciada, sinóóóó al al al al

minut de RCPminut de RCPminut de RCPminut de RCPRCP 15:2RCP 15:2RCP 15:2RCP 15:2RCP 15:2RCP 15:2RCP 15:2RCP 15:2

RCP 30:2 (RCP 30:2 (RCP 30:2 (RCP 30:2 (RCP 30:2 (RCP 30:2 (RCP 30:2 (RCP 30:2 (adultadultadultadultadultadultadultadult o o o o o o o o pobpobpobpobpobpobpobpob.).).).).).).).)

DEA: RITME NO DESFIBRIL�LABLEDesfibril�lador manual: ASISTÒLIA, BRADICÀRDIA SEVERA, ACTIVITAT ELÈCTRICA SENSE POLS, Bloqueig A-V complert

Optimitzar RCP : oxigenar, ventilar, intubar, vies...Bicarbonat: 1mEq/Kg si PH<7.10 o RCP>10 minutsLíquids: 20cc/Kg en: Hipovolèmia. Sempre en AESP

En la AESP descartar: Hipovolèmia, pneumotòrax a tensió, taponament cardíac, intoxicacions, hipotèrmia, alt. electrolítiques

BRADICÀRDIA I BLOQUEIG AVvalorar a més: Atropina 0,02 mg/Kg (mínim 0,1 mg) Marcapàs

SEQÜÈNCIA BÀSICA: cada cicle igual a l’anterior, però Adrenalina cada 3-5’: A CICLES ALTERNS

15:2

Si via aèria segura no interrompre compressions toràciques durantventilació!

ALGORITMESSVA

ACR RCE

2’ 2’ 2’ 2’ 2’

Adrenalina10 mcgr/Kg


1 2 3 4 5

Ventilar/OxigenarAccès IO/IVFàrmacsIntubació


DEA: RITME DESFIBRIL�LABLE

Desfibril�lador manual: FIBRIL�LACIÓ VENTRICULAR, TAQUICÀRDIA VENTRICULAR SENSE POLS

ALGORITMESSVA

ACR RCE1 2 3 4 5 6 7

2’ 2’ 2’ 2’ 2’ 2’ 2’

Ventilar/OxigenarAccès IO/IVFàrmacsIntubació


Amiodarona5 mg/Kg


Amiodarona5 mg/Kg


No interrompre el massatge mentre es carrega el desfibril·lador

15:2

� Video RCP musical

Guies i

Protocols

Guías - Protocolos

Guías - Protocolos

Moltes Gràciesper la vostra atenció

preguntes, dubtes i/o comentaris…

Agraïments

• Tots els membres (pediatres i infermers) de Pediatria dels Pirineus

• Dra. Anna Fàbregas (Urgències Pediàtriques HMIVH)

• Dra. Imma Caubet (Espitau Vielha)

• Dr. Jose Mª Toboso (SEM adults HUGTiP)

• You Tube (+ Dr. Pablo Ercoli)

Qualsevol dubte o comentari:

[email protected]

@jorfabrega (Twitter)

Algú s’anima a practicar les

maniobres amb els ninos?

Health & Medicine

Acut 2012 pediatria