การใหการปรกษาทางสขภการบ าบดทางชวภาพ

และ การบ าบดทางจตสงคม

โดย ผศ.สมบต สกลพรรณ

กลมวชาการพยาบาลจตเวช

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

เอกสารประกอบการสอน กระบวนวชา 556412 : การพยาบาลจตเวช

1.Psychotic Disorders ( โรคจต )

2. Mood Disorders( โรคอารมณแปรปรวน)

3. Anxiety Disorders(โรควตกกงวล)

โรคทางจตเวช 3 กลมหลก

• Psychiatric Disorders ( โรคทางจตเวช)

•

Bio Psycho

•

Social กรรม ??

Multifactor

S

y

n

a

p

s

e

Neurotransmitter (NT ) 3 กลมใหญ• 1. กลม Amino acid

: Excitatory --> glutamate , aspartate: Inhibitory--> GABA , glycine

• 2. กลม Monoamines: Catecholamine : DA , E , NE : Indoleamines : serotonin (5-HT) , Ach ,

melatonin , histamine3. กลม Peptides (Neuromodurators): substance P.vasopressin, somatostatin,neurotensin, Endorphin

การบ าบดรกษาโรคทางจตเวชTreatments for Psychiatric Disorders

บ าบดรกษาตามเหตปจจยของความเจบปวย

ปจจยทางชวภาพบ าบดรกษาดวย การใชยาทางจตเวช

การท าใหชกดวยไฟฟาการใชคลนแมเหลก

การกระตนเสนประสาท

ปจจยทางจตสงคม

บ าบดรกษาดวย จตบ าบด (รายบคคล รายกลม) ครอบครวบ าบด

ชมชน สงแวดลอม และกจกรรมบ าบดและการใหการปรกษา ( Counseling : โดยเฉพาะกลม

เสยง หรอกลมทปวยแลวกใชได)

Transcranial magnetic stimulation (1)

Transcranial magnetic stimulation (2)

Methods of Action Compared to Other Antidepressants

Vagus nerve stimulation (1)

Vagus nerve stimulation (2)

ผลของยาทางจตเวชทมตอ CNS โดยทวไป1. ยามผลตอ Enzymes ทใชสงเคราะห / สลาย

สารสอประสาท ทบรเวณ Synaptic Cleft และ Terminal bouton

2. ยามผลตอการ ยอนกลบของ NT ( Reuptake)3. ยามผลตอการเกบ (Storage) ของ NT ท Vesicle 4. ยามผลตอ Receptor site ของ NT ( Sensitivity ,

Block)

ประเภทของยาทใชรกษาอาการ( โรค )ทางจตเวช

1. ยาตานโรคจต ( Antipsychotics , Neuroleptics or Major Tranquilizers )

2. ยาคลายกงวล , ตานความวตกกงวล ( Antianxiety , Minor Tranquilizers )

3. ยาตานเศรา , ระงบอารมณเศรา ( Antidepressants )

4. ยาควบคมอารมณ ( Mood Stabilizing Drugs, antimanicdrug)

ประเภทของยาทใชรกษาอาการ( โรค )ทางจตเวช (ตอ)

5. ยารกษา (ปองกน) อาการขางเคยงจากการใชยาตานโรคจต ( Anticholinergic Drugs , Antiparkinsonian Agents )

6. ยานอนหลบ ( Hypnotic Drug , Sedative Drugs , CNS-Depressants )

7. ยาทมผลตอระบบประสาทสวนกลางอน ๆ ( Others CNS Drugs ) : Dopaminergic D. , Anticonvuisants , CNS Stimulants เชน Ritalin HCL

กลมอาการของโรคจตเภท (และโรคจตอน) แบงออกเปน 2 กลม

Delusions (หลงผด),hallucinations (ประสาทหลอน),thought disorders& excitement etc.

1. Positive symptoms 2.Negative symptoms

Apathy (ไรอารมณ),flat affect (อารมณเฉยเมย),withdrawal,loss of drive etc.

Antipsychotics

1. Phenothiazines 1.1 Aliphatic :Chlorpromazine (Largactil ,Thorazine )1.2 Piperidine : Thioridazine1.3 Piperazine : Perphenazine ( Trilafon )

: Trifluoperazine ( Stelazine )

2. Thioxanthenes : Clopenthixol ( Clopixol )

3. Butyrophenones : Haloperidol ( Haldol )

Antipsychotics4. Dibenzoxazepine : Loxapine ( Loxitane )5. Dihydroindolones : Molindone ( Moban ) ** 6. Diphenybutypiperidine : Pimozide (Orap)7. Benzisoxazole : Resperidone ( Resperidol )8. Dibenzodiazepine : Clozapine ( Clozaril )9. Thienobenzodiazepine : Olazapine ( Zyprexa )10. Dibenzothiazepine : Quetiapine ( Seroquel )

Antipsychotics: Grouping by chemical class 1) Classical (Typical) Type/Agents ( กลมเกา ) ไดแก กลม Phenothiazine และอก 5 กลม (2 - 6)2) Atypical Type/Agents หรอ The newest drugs ไดแกกลม 7 - 10 เชน Clozapine , olazapine (zyprexa)Resperidol , Seraquel

3) 3. Partial D2 agonists (PDAs)

Antipsychotics: Grouping by Potency class 1. High Potency : few milligrams have significant antipsychotic effects.

- Haldol , Trilafon, Stelazine (fluphenazine :prolixin2. Medium Potency

- Perphenazine3. Low Potency

- CPZ , Melleril , ( chloprothixene : taractan)

Antipsychotics: Grouping by Length of Action 1) Long-acting preparations : compounded as decanoic acid ester / are given intramuscularly and have effects that last for several weeks.

- Haloperidol decanoate- Fluphenazine decanote

2) Intermediate- acting preparations:Fluphenazine enanthate

3) Short-acting preparations : with half-livesof only a few hours : Fluphenazine preparations

AntipsychoticsDrugs Indications

- โรค Schizophrenia และโรคจตอยางอน- โรค Delusional Disorder - โรค Mania - โรค Depressive disorder with psychotic feature - อาการคลนไส อาเจยน สะอก (N / V and hiccough- สงบประสาท(Tranquilizer) ส าหรบผปวยทวนวาย

กาวราว เพอคลง (Delirium)

AntipsychoticsDrugs Actions

The phamacological actions of antipsychotics have 2 major characteristics:

1) They all bind to DA receptors 2) little sedation and direct blockadge of pain

perception

คาครงชวต 1-2 วน ฉด Peak = 30 min, กน Peak = 90 min

Antipsychotics

Four Dopaminergic Pathways of actions1. Mesolimbic pathway : post-synaptic receptor blockage ( Though ,Emotion , Feeling )(อาการทางบวก)

2. Mesocortical pathway : (อาการทางลบ) 3. Tubuloinfundibular P. : Behavior , Prolactin H.4. Nigrostriatal pathway : Motor activity , Muscle tone -----------------> EPS

การออกฤทธของยากลมเกา (Classical) จะออกฤทธ โดยเปน Postsynaptic dopamine

type 2 receptor blockage ซงจะออกฤทธผาน 3 pathways ไดแก

- Mesolimbic pathway- Tubuloinfundibular pathway- Nigrostriatal pathway

Antipsychotics

การออกฤทธของยากลมใหม (Atypical) จะออกฤทธโดยเปน Postsynaptic dopamine type 1 ,2,4 และ 5-HT type 2 ** receptor blockage ซงจะออกฤทธผานทง 4 pathways ไดแก

- Mesolimbic pathway : positive symptoms - Tubuloinfundibular pathway: H. effects - Nigrostriatal pathway : EPS- Mesocortical pathway : negative symptoms** **

Action น ลดอาการทางลบ

Antipsychotics

Antipsychoticsผลขางเคยง/ไมพงประสงค (Side Effects / Adverse Effects) 1. Anticholinergic effects : PNS : - Dry mouth + nose - Constipation

- Urinary retention - Blurred vision CNS : - Agitation ( Severe ) - Hallucination

- Disorientation - Seizure *** ***---------> ลด Convulsive Threshold 2. Anti- histaminergic effects : H 1 receptor blockageท าใหเกด Sedative Effect ( งวงมาก..สลบ )

AntipsychoticsSide Effects / Adverse Effects (ตอ)

3. Antidopaminergic Effects : Extrapyramidal Symptoms (EPS)

- Akathisia - Parkinsonian-Like syndrome - Acute Dystonia ( Oculogyric Crisis ) - Tardive Dyskinesia : TD ( Bizarre facial and tongue

movement , stiff neck and difficulty swallowing )4. Cardiovacular Effects : - Arrhythmia

- Orthostatic hypotention - Ventricular fibrillation---> Death

AntipsychoticsSide Effects / Adverse Effects (ตอ)

5. Neuroleptic Malignant Syndrome : NMS- Hyperpyraxia - Spasm / Rigidity- Hypertension ( Fluctuation ) - Tachycardia- Tachypnea - Consciousness Confusion- Others Complication

6. Hormonal / Immunological Effects :- Impotence - Galactorrhea - Amenorrhoea - Leukopenia - Overweight - Photosensitivity

Antipsychotics

Drugs Interactions - Antipsychotic drugs are most commonly metabolized

by the liver,other medication that affect the rate of hepatic drug detoxification may have and an effect on antipsychotic drug excretion.

- Cimetidine reduce antipsychotic effects and lead to medication failure.

Antipsychotics

Drugs Interactions ( cont.)-Anticonvulsant medication may low plasma

concentrations of antipsychotics.- Tricyclic antidepressantssmay increase in serum levels

when used together with antipsychotics.- SSRI may significantly increase antipsychotic drug

levels and lead to serious adverse reactions.

Antipsychotics

Drugs Interactions ( cont.)- Some cardiac drug such as epinephrine may

interact with low-potency antipsychotics such as CPZ may result in severe hypotention.

- Antacids,especialy those formulateed as gels,may decrease oral antipsychotics drug absorbtion and should not be administered within 4 hours of an antipsychotic dose.

Antipsychotic : Contraindication / Precaution 1. ผปวยทมปฏกรยาไวตอแสง หรอแพยา2. ผปวยทไดรบ CNS Depressants ขนาดสง หรอ

Coma3. ผทมโรคประจ าตว (โรคหลอดเลอดหวใจ,โรคไต,

โรคตบ โรค Parkinson , โรคเบาหวาน , โรคลมชก , ความดนโลหตสง

4. ผสงอาย เดก หญงตงครรภ ตองระมดระวงการใหยา

Name Mode ofadministration

Sedation EPS Anticholi-nergic

Orthostatichypotension

Dose range(mg)

CPZ po,pr,im.iv 3+ 2+ 2+ 2+ 30-800

Mellaril Po 3+ 1+ 3+ 3+ 150-800

Stelazine Po, im 1+ 3+ 1+ 1+ 2-40

Haldol Po, im 1+ 3+ 1+ 1+ 1-15

Respiridone Po 1+ 3+ 1+ 1+ 4-60

Clozaril *** Po 3+ 1 3+ 3+ 300-900

Zyprexa Po 3+ 1+ 3+ 3+ 5-10

Seroquel po 3+ 1+ 3+ 3+ 300

Drug Administration1. ฉดกลามเนอใหญ ลก โดยเฉพาะ Long acting….ไมคลงบรเวณทฉด

2. ระวงความดนต าขณะเปลยนทา ยาระคายเคองงาย (ตา ผวออน)3. ระวงในกลมเสยง (แพยา สงอาย ตบไมด ฯลฯ)

4.ยาท าใหงวง ระวงอบตเหต

5. ดแลชองปาก (ปากแหง) แพแสง

6. เฝาระวงผลขางเคยงอนๆ และ ระวงการทงยา ซอนยา และเกบยาไวจ านวนมากเพอการท ารายตวเอง

8 กลมยาตานเศราทใชในปจจบน ( พเชฐ อดมรตน,2548 )

1. Tricyclic Antidepressants (TCAs), MAOI ( ไมใช)

2. Tetracyclic Antidepressant.

3. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)

4. Reversible Inhibitor of Monoamine Oxidase type A(RIMA)

5. Serotonine and Noradrenaline Reuptake Inhibitor(SNRI) เชน Venlafaxine

6. Selective Serotonine Reuptake Enhancer (SSRE)

7. Noradrenergic and Specific Serotonine Antagonism(NaSSA) เชน Mirtazapine

8. 5-HT2 receptor blockers

กลม 1, 3 นยมใชทวไป เพราะบรหารยางาย ราคาไมแพง มผลตในประเทศ เชน Imipramine ,Amitriptyline และ

Fluoxetine ( Prozac) ,Sertraline (Zoloft)

Antidepressant Grouping by chemical class

1. Classical / Conventional Antidepressant- Monoamine Oxidase Inhibitor : MAOI เชน

Phenelzine (Nardil) , Isocarboxazid( Marplan)** ไมนยมแลว- Tricyclic : Amitryptyline , Imipramine ( Tofranil)

Clomipramine ( Anafranil ) **** นยมใชมานาน- Secondary Generation Antidepressants :

- Bicyclic A. - Tetracyclic A.

2. Atypical Antidepressant ไดแกกลม SSRIs และ กลมท 4-8

3. Miscellaneous อน ๆ นอกจากทกลาวมาเชน- BZD as antidepressant --> Alprazolam(Xanax)- Adrenergic Stimulant : เชน Salbutamol- Amphetamine

Antidepressant Grouping by chemical class

AntidepressantIndication :

- Major Depression - Bipolar Disorders- OCD (Clomipramine) - Eating Disorder - Anxiety D. อน ๆ - Enuresis ในเดกอายไมถง 6 ป ( Imipramine )

Action :- ยบยงการ Reuptake ของ 5-HT , NE- ยบยง Presynaptic alpha - adrenergic receptors- Desensitize postsynaptic beta - adrenergic receptors

( จ านวน/ความไวตอการถกกระตนลดลง ประมาณ 2-3 wks) เรยกวาDown Regulation

ปจจยทควรพจารณากอนการเลอกใช antidepressants

1. ประวตการตอบสนองตอยาตาง ๆ ของญาต/ผปวย2. เภสชวทยาของยาแตละตว (คนแกหรอการท างาน

ของตบไมด ตองเลอกใชยาทคาครงชวตต า) 3. S/E ของยา และ Drug interaction กบยาอนทกนอย4. กลมอาการรวม(Comorbid symptoms) เชน ผปวยทม

อาการปวดรวมดวย ควรใชยาทมฤทธแกปวดดวย เชนAmitriptyline

5. ราคายาแตละชนด (Atypical จะแพงกวา Classical )6. พยายามเลยงการใชยาหลายตวโดยไมจ าเปน

AntidepressantSide Effect / Adverse Effects :

1. Anticholinergic Effects : ( ปากแหง ทองผก ตาพรามว ปสสาวะคง (TCAs : พบมากใน amitriptyline)

2. Cardiovascular Effects : ( BP สง, Tachycardia Arrhythmia ความดนในลกตาสง )

3. Decreases seizure threshold (TCA)4. นอนไมหลบ ปวดหว น าหนกลด กระวน

กระวาย ความตองการทางเพศลดลง (SSRI)

AntidepressantContraindication / Precaution :

1. ไมใช TCAs รวมกบ MAOIs2. ไมใช TCAs ในผปวยตอหน (ยาท าใหความ

ดนในลกตาสง)3. ระวงการใชในผปวย BP สงโดยเฉพาะกลม

MAOI

Nursing Alert !!

Alcohol and antidepressants. !!Alcohol adds to the CNS depression produced by

antidepressants, and client must be made aware that alcohol - related impairment occur after fewer drinks than in persons not taking these medications.

Mood Stabilizing DrugsThe neurobiology of mania is as yet incompletely

understood, and perhaps as a result the precise mechanism of action of mood stabilizers remains unknown !!!!!

Discovery of Lithium : 75 years ago

: 1949 John Cade found the calming effect of Li in rat and manic patients.: Major drawbacks of Li : not effective in some manic patients and narrow therapeutic index.

Mood Stabilizing Drugs-Lithium Carbonate (Licarb , Lithobid, Eskalith)

- Carbamazepine ( Tegretol)

- Vaproic acid (Depakene) Anticonvulsants

-Divalproex (Depakote)

Are typically used to control the symptoms of mania and, once controlled, to prevent its recurrence.

Mood Stabilizing Drug

Indication : Mania / Bipolar Disorders (Manic Symptoms Depressive symptoms)Li : Schizophrenia / Schizoaffective disorder / Aggression / PTSD Li Action : ไมทราบกลไกทแนนอน แตเชอวา

1. ออกฤทธผานท างานของ DA,NE,E ,GABA , Ach (Mania)

2. ลด beta-adrenergic receptor หรอ alpha-adrenergic หรอ 5-HT receptor ( Depression )

3. Replace some ions,esp Na+, K+ , Mg+

4. Phosphoinositide metabolism ( 2 nd messenger system.)

Mood Stabilizing Drugการบรหารยา Li

- Before Rx : CBC ,Cr& e ,TFT , U/A, ECG ( >50 Ys of age)

-During Rx: Plasma Li ( ทก 5-7 วน แลว ทกๆ 1-2 เดอน ตามสภาพผปวย), Cr,TFT ( ทก 6-12 เดอน), U/A ( ทก 12 เดอน)

Therapeutic level : 1.0-1.5 mEq/L บางทานให 0.8-1.2 meq/l***** Clinical observed is necessary !!!Maintainance level : 0.6-1.4 mEq/L บางทานให 0.6 -1.2 meq/l

Nursing Tip !!

Assessing for Lithium Toxicity Symptoms : Depend on Serum LevelsLevels of 2-3 mEq/l :

- Agitation - Ataxia - Blurred vision- Confusion - Vertigo - Slurred speech- Hypertonia - Manic like behavior

Levels over 3 mEq/l :- Arrhythmias -Hypotention - Seizures- Spasticity - Peripheral vascular collapse - Stupor- Twitching of muscle groups - Coma

Nursing Tip !!

Treatment : Early symptoms are treated by decreasing the dose or stoping treatment for 24-48 hours

:Late symptoms are treated with gastric lavage, restoration of fluid and electrolyte balance, and increasing lithium excretion by giving aminophyline, mannitol, or urea.

Nursing Action

1.Observe carefully for symptoms of lithium toxicity.

2. Report symptoms of toxicity whenever observed.

3. Educated client to make own observations.

4. Any situation where the client may lose excess sodium(as in heavy sweating during exercise) may produce lithium toxicity.

Antianxiety Drugs : Any of a group of drugs, such as benzodiazepines, that are used to treat anxiety without causing excessive sedation. Also called anxiolytics , minor tranquilizer. And also used to reduce

tension and irritability.

Types of anxiolytic drugs

1. Benzodiazepines2. Glycerol derivatives3. Buspirone ***4. Barbiturate*****

1. Benzodiazepines (BDZs) - Chlordiazepoxide (Librium)- Diazepam (Valium)- Lorazepam (Ativan)- Oxazepam (Zerax ,Euhypnos )- Clorazepate ( Traxene)- Clonazepam (Rivotril) - Alprazolam

(Xanax,ANPRESS )- Flurazepam ( Dalmadorm) - Nitrazepam (Mogadon)

Librium

valium

Ativan

Oxazepam

Clonazepam

Aprazolam

Flurazepam(dalmane,Dalmadorm)

AntianxietyIndication :

- Decrease--> Anxiety , Tension , Convulsion- Anxiety Disorders : Panic D. , Phobia etc.- Hypnotic : Insomnia- DT ( Alcohol withdrawal Syndrome ) - Depression ( Adjunctive Drug )------> Xanax

Action : BDZs act on the GABA a receptor to increase its affinity for GABA [ BZDs -Receptor Binding ( Supramolecular

Complex กบ GABA - Receptor ] : เมอ GABA activity เพม ----> muscle relaxant และ

anticonvulsant: มผลตอระดบ และ Turnover rate ของ NT ตวอน ๆ

ดวย คอ NE 5-HT DA : มผลตอระบบฮอรโมนดวย คอ ACTH Corticosterone

และProlactin

Librium and Valium เปนยาตวแรก ๆทถกน ามาใช โดยการรบประทานจะดดซมและน าไปใชไดดกวาการฉดเขากลาม

Valium ผานรกไดด ท าใหความเขมขนใน Fetus เทา ๆ กบในแม จงตองระวงอยางมาก

ประโยชนทางคลนคอน ๆ ของ BDZs- ใชเปนยานอนหลบ (Hypnotic drugs) Fluraxepam- ใชแก Muscle strain - ใชใน Status epilepticus โดยใช valium ฉดเขาเสน

เลอดด า ไดผลทกราย- Alcohol withdrawal : Diazepam ( Oxazepam : เปน

metabolite ตวหนงของ DZP ม half-life ประมาณ 7 ชวโมง- ใชเปน pre-anesthetic medication

อาการไมพงประสงค( side effects)- Oversedation- Tolerance- Physical dependence- Dysmorphogenesis diazepam ท าใหเกด Cleft lip and

palate (พบไดทงในหน และในคน)- Overdose- Drugs interaction ( Alcohol and others CNS depressants)

Glycerol derivative : Meprobamate

Meprobamate ( Miltown , Equanil ) : เรมใชเปนยาคลายกงวลในอเมรกาตงแตป 1995

- กลไกการออกฤทธไมทราบแนชด- ออกฤทธเรวภายใน 1 ชวโมง half-life 10 hr- ยาผานรก ผานน านมได - ผลขางเคยงมมาก ( งวง คนผวหนง คลนใสอาเจยน

และ ทองรวงได ) - ตดยาได หามใชในเดกอายต ากวา 6 ป

Buspirone

ชอเคม Azapirone (azapirodecanedione) : เดมใชเปน antipsychoticsและมฤทธ antidepressant ดวย - การออกฤทธไมผาน GABA แตจะจบกบ 5-HT 1A receptor

- ลดการสงกระแสประสาทของ serotonin neuron รวมทงลดการสงเคราะหและการหลงของ Serotonin

- ใชไดผลใน moderate anxiety ใน panic ไมไดผล- ไมชวยลด withdrawal reactions ของ BDZs- อาการงวงจากยามนอยมาก

Barbiturate Barbiturate

เชน Phenobarbital,Secobarbital,Pentobarbital ,Thiopental- การออกฤทธ : เพม GABA activity เหมอน BDZs โดย binding

กบ BDZs receptor แต คนละต าแหนงกน โดยจะมผลท าให GABA -gate chloride channel เปดนานขน ไมใชเปดบอยขนเหมอน BDZs

- ดดซมไดดทงทางปาก และทวารหนก ไมใหฉดทางผวหนงเพราะเปนดางสงจะท าลายเนอเยอ

- Side effects สวนใหญคลาย BDZs

- ***ปจจบนไมนยมใชคลายกงวล (ตวอนดกวา)

Generic name Trade name form 1 dose(mg.) Daily dose

Alprazolam xanax Tablet .25-1.25 3 TimesChlordiazepoxide Librium Capsule,Tab,Inj. 5-25 3-4

Chorazepate Tranxene Cap, Tab 7.5-15 2-4

Diazepam Valium All form 2-10 2-4

Halazepam Paxipam Tab 20-40 3-4

Lorazepam Ativan Tab. Inj 1-3 2-3Oxazepam Serax,Zexopam Cap, Tab 10-30 3-4

Prazepam Centrax Tab 7.5-20 อาจให 20-40 mg.ครงเดยวกอนนอน

Buspirone Buspar,Barpil Cap, Tab 5-10 3

Meprobamate Miltown 400 3-4

ขอควรค านงกอนการรกษาดวยยาทางจตเวช

1. Diagnosis : ตองวนจฉยโรคใหถก แลวรกษาใหถก ถาไมมนใจไมควรใหยา ( ยงไมรกษา ดกวารกษาผด)

2. Choice of Drug : การเลอกใชยา ( ประวตการตอบสนองตอยา,ความรวมมอ, S/E , ประวตการตอบสนองตอยาของญาตทปวย, เศรษฐกจ ,ระยะเวลาการรกษา, ผรกษา เชน ประสบการณการใชยาแตละตว )

3. Polypharmacy : การใชยาหลายตวมผลเสย ( Drug Interaction , S/E , Complication )

4. ความแตกตางของเชอชาต ถนทอย ( รปราง พนธกรรม อาหาร สงแวดลอม ความเชอ วฒนธรรม )

5. ใหความรความเขาใจในการเจบปวยและการรกษาดวยยาของ ผปวยและญาต ส าคญยง

ขอควรค านงกอนการรกษาดวยยาทางจตเวช 6. Drug Interaction : การมปฏสมพนธกนของยาแตละชนด และ/หรอ ปฏสมพนธกบสารเคมบางตว หรอการเสรมฤทธ หรอการตานฤทธ

7. Drug Administration : การบรหารยา ( เมอไหรฉด กน )

8. ผปวยไดรบยาจรงหรอเปลา ไดรบตามขนาดทควรไดรบหรอเปลา

9. ขอจ ากดในการรกษาดวยยา ของผปวยบางประเภท ( เดก ผสงอาย หญงตงครรภ/ใหนมบตร โรคบางชนด เชน โรคไต เบาหวาน

10 ยาทางจตเวช ไมไดแกปญหาของผปวยทงหมดได (หาก Psycho - social Factors ยงไมไดรบการแกไข ผปวยกจะยงไมหาย )

การรกษาดวยไฟฟา /การรกษาโดยการท าใหชกดวยไฟฟา(Electroconvulsive Therapy : ECT)

การรกษาดวยไฟฟา ?1 ลานคนในโลก

5 หมนคนในสหรฐอเมรกา

2 หมนคน ในประเทศไทย26

ตด ELECTRODE

18

เครอง ECT

ชนด Trymatron syetem IV

’30s ’50s ’60s ’70s ’80s ’90s ’00 ’02

ECT

(1938)

Chlorpromazine

Haloperidol

Fluphenazine

Thioridazine

Loxapine

Perphenazine

First-generationantipsychotics

Second-generationantipsychotics

Clozapine

Risperidone

Olanzapine

Quetiapine

Ziprasidone

Developments of Biological Treatments

for Psychotic Disorders

Kapur S, Remington. Ann Rev Med. 2001;52:503.

Worrel et al. Am J Health Syst Pharm. 2000;57:238. (อางใน มานตย ศรสรภา

นนท,2551)

Aripiprazole

Partial D2 agonists

ประวตของการรกษาดวยไฟฟา ECT)

-1933 : insulin coma therapy ( Dr. Manfred Sakel)- 1934 : Phamacoconvulsive Therapy : ใชสารหรอยาท าใหชก อาการดขน- 1938 : ECT ( Ugo Cerletti & Lucio Bini) (unmodified)

1940 >>> Modified- ไทยเรมใช 2488 (1945) ทโรงพยาบาลสมเดจเจาพระยา

ความหมายการรกษาโดยการท าใหชกดวยไฟฟาจ านวนหนง (70-150 volts) กระตนผานทาง electrodes เขาไปในสมอง (Frontotemporal region) ชวงระยะเวลาหนง(0.1 – 0.5 sec) แลวท าใหเกดอาการชกแบบ grandmal (grandmal seizure) โดยม Phase ตางๆ ตามล าดบดงน

1. Unconscious 2. Tonic Phase (stage) 10-15 วนาท3. Clonic Phase (stage) ประมาณ 30 วนาท4. Apnea 5. Confusion

Unmodified – modified / bilateral-unilaterl sin wave-brief pulse wave

ECT บ าบดรกษาอาการทางจตเวชไดอยางไร ?

Not fully understood !!Neuroendocrine Theory : ออกฤทธคลายยาตานเศรา

ปรบสมดล NT ( DA, NE, 5-HT (serotonin)

ขณะชกเพม Cerebral Blood Flow (prefrontal region) : ใชออกซเจน กลโคสมากขน

หลกชก Cerebral Blood Flow ลดลง ใชออกซเจน กลโคสลดลง

Punishment / Amnesia ???

The Brain

ECT ใชส าหรบผปวยจตเวชกลมไหนไดบาง

MDD

หามใช ECT ใน...Brain Tumor, Cardiovascular Disease, BP สง, กระดก

และขอมปญหา

ผลขางเคยง: Sub shock, กระดกหก ขอเคลอน หยดหายใจนาน ปวดกลามเนอ ปวดหว Amnesia, N/V ,

ภาวะเสยง : ตาย (1 ใน10,000) จากหยดหายใจนาน/ กระดก spine หก /ส าลก มการอดกนของ

ทางเดนหายใจ

จะใหการพยาบาลผปวยทจะไดรบECT อยางไร

กอนท า : เตรยมความพรอม ในเรองของประวตตางๆ ทอาจเปนอนตราย และเรอง Lab ตางๆ เรองจตใจ เรองทางกฏหมาย (ใบยนยอม) อยาลม NPO ปสสาวะกอนท า V/S

ขณะท า ออกซเจน จดทา support สงเกต ระวงภาวะแทรกซอนตางๆ ดแลขณะสบสน ระวงอบตเหต (sub shock, prolong apnea,fracture)

หลงท า ใหออกซเจนตอ ผกยด(หากจ าเปน) ดแลใกลชด V/S ประเมนการรบร......ใหอาหาร สงเกตผลขางเคยง บรรเทาอาการ ลดความกงวล

การบ าบดทางจตสงคมจตบ าบด(Psychotherapy) : รายบคคล รายกลม ครอบครวการใหการปรกษา (Counseling) : รายบคคล รายกลม

ใชหลกการทเรยนในเรองสมพนธภาพเพอการบ าบด การสอสารเพอการบ าบด การใชตนเองเปนเครองมอในการบ าบดมาใช

Psycho-education : การใหจตศกษา (สอน ใหความรทางสขภาพจตและจตเวช เชน ความเครยด โรคทาง

จตเวช ฯลฯ

การบ าบดทางจตสงคม (ตอ)กจกรรมบ าบด : นนทนาการ กฬา ดนตร ศลปะ อานขาว ฯลฯ การจดสงแวดลอมเพอการบ าบด : ใหเหมาะและเออตอการรกษาสะดวก สะอาด ปลอดภย สงเสรมการฟนฟกาย ใจ

ขนตอนของ CounselingCounseling 5 ขนตอน

1. การสรางสมพนธภาพ2. การส ารวจและท าความเขาใจกบปญหา3. การวเคราะหสาเหตของปญหา4. การวางแผนแกไขปญหา5. การประเมนผลและยตการปรกษา

1. การสรางสมพนธภาพ

- ทกทาย- ใสใจ - สรางความคนเคย- ใหไววางใจ ยอมรบ- ใหเลาเรองราว ระบายความรสก

2. การส ารวจและท าความเขาใจกบปญหา

-ใชค าพดกระตนใหเขาสะดวกใจหรอสบาย ใจทจะเลาเรองราวปญหาตาง ๆ ใหเราฟง- ฟง ฟงดวยใจ ใชหลกหรอแนวคด ขนบนใด ( L-A-D-D-E-R) ดงน

L = Look : ตองด หรอสงเกตผรบการปรกษา

A = Ask : ซกถาม พดคย ใหความสนใจ ใสใจในตวเขา

D = Don’t interrupt : อยาพงไปรบกวนหรอปดกนการเลาหรอระบายความทกข อยาหนเห หรอออกนอกเรอง

D = Don’t change the subject : ฟงเรองราวหรอสงทเขาเลากอนอยารบเปลยนเรองหรอตดบท หรอ

รบยตการสนทนา (ยกเวนบางกรณ)

E = Emotion : สนใจและใสใจในอารมณความรสกของ CL (โดยเฉพาะอารมณทท าใหทกข)

R = Response: ใสใจ และตอบสนองค าพด ค าถาม อารมณและพฤตกรรมของ CL (ผทกข ผโทรฯ)

2. การส ารวจและท าความเขาใจกบปญหา (ตอ)

- ใหทบทวนความคด ความรสก ตวเอง- เราตองเขาใจ ยอมรบในปญหาหรอเรองราวทเขาเลา โดยไม ต าหนหรอไมใสใจถงแมฟงดแลวคดวาเปนเรองธรรมดา/ เรองงายๆ - ปญหาทเขาเรมเลาอาจไมใชปญหาทแทจรง ถาเขายงไมมนใจ หรอไมไววางใจ หรอไมยอมรบ ไมเชอมนเราอยางเพยงพอ หรอระแวงสงสย

Superficial ProblemTrue

Problem

3. การวเคราะหสาเหตของปญหา- ลกษณะปญหาม 3 แบบ (แกไดหมด แกไดบางสวน แกไมได)

- ท าอยางไรใหทกขนอยทสด- ชวยใหเขารถงเหตของปญหาทแทจรงวาคออะไร- ล าดบความส าคญของปญหา- วเคราะหปญหาดวยวธการทางวทยาศาสตร / หรอวธอนๆ - ไมดวนบอกวธแกปญหาใหเขา (เขามกถามหาค าตอบ)- ใหเขาคดเอง หรอถามถงวธทเคยใช (ซงมกไมโอเค จงมาหาเรา)

4. การวางแผนแกไขปญหา- กระตนใหเขาคดหาหนทางเองกอน- ใหขอมลเพมเพอชวยใหเขาวางแผนได / ตดสนใจได- ใหเขามองเหนทางสวาง ไดเบาใจในปญหาหรอความ ทกขทก าลงเผชญ (เพราะไมใชแกงายๆ ) - ใหเหนขอด ขอเสย ของแตละทางเลอกในการแกปญหา- วางแผนเพอน าสการปฏบตจรง- อาจตองลองพด / ท าใหด ( ใชศาสตรและศลป)

5. การประเมนผลและยตการปรกษา-เปนขนตอนสดทาย- ใหเขาทบทวนเรองราวปญหา แนวทางในการแกปญหา ทงหมดทพดคยกนมา- ประเมนอารมณความรสก ( นาจะทกขนอยลง) - ใหความมนใจ - ใหก าลงใจ- นดครงตอไป (แลวแตกรณ)

ปจฉา – วสชนา ในหองนะครบประมาณครงละ 1 ชม

ตดขดตรงไหน ถามในเฟสกไดครบ