Dengue

Manuel C. Padrón Marcano

Médico Cirujano - UCV

Ministerio del Poder Popular para la Salud

Dirección Estadal de Salud Edo. Miranda

H.G. “Dr. Victorino Santaella Ruíz”

Servicio de Pediatría

CICLO DE SEMINARIOS

DENGUE

INTRODUCCIÓN

Epidemiología.

Definición de casos.

Evolución y Fases.

Clasificación.

Diagnósticos Diferenciales.

Manejo y Tratamiento.

Prevención.

EPIDEMIOLOGÍA

Enfermedad viral: arbovirus de la familia Flaviviridae, posee

cuatro serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 y DEN-5.

Transmitida por vectores: Aedes aegypti y A. albopictus.

Amplia distribución Mundial.

Venezuela: 2011 morbilidad A90 30.209 casos y A91 1.420 casos,

mortalidad A90 3 casos y A91 39 casos. En 2014 la morbilidad

asciende A90 74.833 y A91 187.

Miranda: 2011 morbilidad A90 1.416 casos y A91 116 casos. En 2014

asciende A90 4.670 y A91 634.

• Organización Mundial de la Salud. Dengue guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Bolivia 2009

• Ministerio del Poder Popular para la Salud. Anuario de Mortalidad año 2011. Venezuela 2012

• Ministerio del Poder Popular para la Salud. Anuario de Mortalidad año 2011. Venezuela 2012

• Ministerio del Poder Popular para la Salud. Boletín Epidemiológico. Semana Epidemiológica N°44 año 2014. Venezuela

DEFINICIONES

• Paciente con enfermedad febril aguda con duración máxima de 7 días, de origen no aparente y con dos o más de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, erupción cutánea, manifestaciones hemorrágicas y leucopenia, y que resida o haya estado en los últimos 15 días en zonas con circulación del virus.

Dengue sin signos de alarma – Grupo A

• Paciente que cumple con la anterior definición y además presenta, por lo menos, uno de los signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa, disminución de la diuresis, caída de la temperatura, hemorragia en mucosas, leucopenia (< 4.000 mm3), o trompocitopenia (< 100.000 mm3)

Dengue con signos de alarma – Grupo B

• Paciente que cumple las anteriores definiciones y además presenta uno o más de los siguientes hallazgos shock hipovolémico por fuga de plasma, distress respiratorio por acumulación de líquidos, sangrado grave, afectación de órganos.

Dengue grave – Grupo C

• Ministerio del Poder Popular para la Salud. Vigilancia epidemiológica. Guía de Dengue. Venezuela. 2012.

EVOLUCIÓN


FASE FEBRIL

Las características clínicas son indistinguibles entre los casos

de dengue grave y no grave.

Se manifiesta con cefalea, dolor corporal generalizado,

mialgias, artralgias, odinofagia, eritema faríngeo, dolor retro-

ocular o inyección conjuntival.

El exantema cutáneo ocurre en la fase febril tardía, el cual

puede ser macular o máculopapular, que no respeta palmas ni

plantas de los pies.

Se pueden observar manifestaciones hemorrágicas leves, como

petequias y sangrado de mucosas.


FASE CRÍTICA

El aumento en la permeabilidad capilar y del hematocrito,

marca el inicio de la fase.

El período de extravasación de plasma dura generalmente

entre 24 y 48 horas.

Un aumento superior al valor de referencia del hematocrito a

menudo refleja la gravedad de la extravasación de plasma.

La radiografía de tórax y el ultrasonido abdominal pueden ser

de utilidad.

Pacientes que después de la normalización de la temperatura

cursan con mejoría usualmente evolucionarán a un dengue no

grave.


FASE CRÍTICA

El shock se presenta cuando hay una pérdida crítica del

volumen plasmático debida a la extravasación.

Se considera si la presión de pulso es igual o de menos de 20

mmHg en niños o si presenta signos de mala perfusión capilar.

La hipoperfusión que se presenta resulta en deterioro orgánico

progresivo, acidosis metabólica, coagulopatía y coagulación

intravascular diseminada.

Deterioro orgánico importante: con hepatitis, encefalitis o

miocarditis y sangrado grave, sin extravasación plasmática

evidente o shock.

El dengue con signos de alarma puede evolucionar hacia la

recuperación posterior a la rehidratación intravenosa temprana.


FASE DE RECUPERACIÓN

En esta etapa, tiene lugar una reabsorción gradual de los

líquidos del compartimiento extravascular.

El hematocrito se estabiliza o puede disminuir debido al efecto

de dilución de los líquidos reabsorbidos.

El conteo de leucocitos generalmente comienza a subir

inmediatamente después de la disminución de la fiebre.

El ascenso del número de plaquetas generalmente es posterior

al de leucocitos.


RESUMEN


CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL DENGUE

Dengue sin signos de alarma Grupo A Vive en área endémicas de dengue o viajó a ellas.

Fiebre y dos o más de las siguientes manifestaciones:

- Náuseas, vómitos.

- Exantema.

- Cefalea y dolor retro-ocular.

- Mialgias y artralgias.

- Petequias o prueba de torniquete positiva.

- Leucopenia.

Dengue con Signos de alarma* Grupo B

- Dolor abdominal intenso y continuo.

- Vómitos persistentes.

- Acumulación de líquidos.

- Sangrado de mucosas.

- Letargia, irritabilidad.

- Hepatomegalia.

- Laboratorio: aumento del hematocrito ASOCIADO a rápida caída de las plaquetas.

Dengue Grave* Grupo C

Escape importante de plasma que lleve a:

- Shock.

- Insuficiencia respiratoria y disnea.

Sangrado grave según evaluación del médico.

Daño orgánico grave:

- Hígado: ALT o AST mayor de 1000.

- SNC: alteraciones del estado de conciencia.

- Corazón y otros órganos. - Comorbilidad.

- Riesgo social.

*Requieren observación estricta e intervención médica.


DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

• Dolor abdominal intenso y continuo.

• Vómitos persistentes.

• Acumulación de líquidos.

• Manifestaciones hemorrágicas.

• Letargia o Irritabilidad.

• Hepatomegalia.


DENGUE GRAVE

• Extravasación de plasma que puede conducir a shock hipovolémico o acumulación de líquidos con dificultad respiratoria, o ambas.

• Sangrado grave o deterioro grave de órganos, o ambos.

Se define por una o más de las siguientes:


DENGUE GRAVE – DAÑO DE ÓRGANOS

Hepatitis grave presencia de ictericia, aumento exagerado de las enzimas, prolongación del tiempo de protrombina, pérdida progresiva de la función hepática, hasta llegar a encefalopatía hepática.

Miocarditis derrame pericárdico, bradicardia o taquicardia, electrocardiograma con trastornos de la repolarización ventricular. Ecográficamente alteración de la función diastólica, disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Compromiso grave del sistema nervioso central se manifiesta principalmente por convulsiones, trastornos de la conciencia, cefalea y vértigos.


DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES


ENFOQUE PARA EL MANEJO DEL DENGUE


MANEJO DEL DENGUE – GRUPO A

Puede manejarse de forma ambulatoria.

Hematología completa cada 24 a 48 horas.

Tratamiento:

Reposo relativo en cama, con aislamiento para evitar la picadura de

mosquitos.

Adecuada Ingesta de líquidos (1 y ½ litro o más por día).

Paracetamol o Acetaminofén: Adultos: 500-1000mg cada 6h

(máximo 4g/día). Niños 10-15 mg/Kg/dosis.

NO USAR aspirina ni otros AINES, antibióticos, ni corticoides

Evitar medicamentos por vía intramuscular.

Dar información verbal y escrita sobre signos de alarma, medidas

de prevención y contraindicaciones.

Control diario en busca en signos de alarma hasta 48h posteriores

al cese de la fiebre.

Evaluar mejoría clínica.


MANEJO DEL DENGUE – GRUPO B*

Manejo intrahospitalario por Comorbilidad* o Factores Sociales*

Hematología Completa cada 24 horas.

Tratamiento:

Hidratación vía oral de acuerdo a condición pre-existente.

Si no tolera la Vía Oral: administrar soluciones cristaloides VEV,

23mL/Kg de acuerdo a condición pre-existente.

Vigilancia clínica específica según el tipo de condición asociada.

Tratamiento sintomático.

Medidas de protección contra los mosquitos.

Dar información verbal y escrita sobre signos de alarma, medidas

de prevención y contraindicaciones a sus familiares.

Control de signos vitales con balance hídrico.

Buscar signos de alarma hasta 48h después del cese de la fiebre.

Vigilar condiciones asociadas.


MANEJO DEL DENGUE – GRUPO B

Manejo intrahospitalario por la presencia de Signos de Alarma

Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, PT, PTT,

fibrinógeno, ALT, AST, proteínas totales/albúmina.

Tratamiento:

Hidratación vía oral de acuerdo a condición pre-existente. Si no tolera la Vía

Oral: administre soluciones cristaloides VEV a 10 ml/kg en 1h.

Evalúe cada hora si no existe mejoría clínica y la diuresis es menor de

1ml/kg en una hora, repita la carga 1 ó 2 veces más.

Evalúe, si hay mejoría de signos de alarma y el hematocrito baja, reduzca a

5-7 ml/kg/1h por 24h y continúe reduciéndolo progresivamente.

Evalúe, si hay mejoría 2-3 ml/kg/1h por 24-48h más e iniciar hidratación

oral.

Hematocrito durante la rehidratación y cada 12h hasta 24-48h posterior al

inicio de la vía oral.

Control de signos vitales y perfusión periférica cada 1-4h.

Si hay empeoramiento de los signos vitales y hay descenso brusco del

hematocrito, manejo del caso como dengue grave.


MANEJO DEL DENGUE – GRUPO C

Manejo intrahospitalario preferiblemente en Unidad de Cuidados

Intensivos.

Hematología completa, Grupo sanguíneo y Factor Rh,

Radiología tórax, Ecografía abdominal, otros según condición

clínica.

Tratamiento:

Obtener hematocrito antes de hidratar al paciente. Inicie con soluciones

cristaloides VEV, 20 ml/kg en 15 a 30 min.

Si desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de líquidos a

10 ml/kg por 1 hora, por 1-2h y repita el hematocrito.

Si la evolución clínica es satisfactoria, reduzca cristaloides a 5-7 ml/kg por

hora x 6 h.

Si el paciente continúa con signos de shock, repita hasta dos bolos

(20mL/Kg por 5-30min). Reevaluar.

Si hay mejoría, disminuya cristaloides a 10mL/Kg en 1hr y disminuya

progresivamente los volúmenes.


MANEJO DEL DENGUE – GRUPO C

Tratamiento – Continuación

Si el paciente no mejora, administre un tercer bolo y valore la

función cardiaca (miocardiopatía, miocarditis), condiciones

concomitantes. Uso de drogas vasoactivas, y corregir acidosis.

Si no mejora iniciar coloides 10-20mL/Kg en 30-60 min. Reevaluar.

Oxigenoterapia.

Si el hematocrito disminuye, indica sangramiento, transfundir

glóbulos rojos. A 10-20 ml/kg de sangre fresca completa y observar la respuesta clínica.

Tratamiento de las hemorragias severas según criterio clínico.

Existe controversia sobre la utilidad de transfundir concentrados

plaquetarios y/o plasma fresco congelado en sangrados

severos. Esto puede exacebar la sobrecarga de fluidos.


CRITERIOS DE ALTA

Ausencia de fiebre por 48h sin uso de antipiréticos.

Mejoría clínica: bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, sin distres respiratorio.

Normalización o Mejoría de los laboratorios tendencia al aumento de plaquetas y Hematocrito estable.


PREVENCIÓN

Actualmente, la prevención primaria del dengue sólo es posible

mediante el control de vectores y la protección personal contra

las picaduras de mosquitos infectados.

El desarrollo de vacunas tiene el potencial de cambiar esta

situación.

Se están elaborando tres vacunas vivas atenuadas tetravalentes

que se encuentran en fase II y fase III de los ensayos clínicos.

La vacuna mas próxima promete llegar el cuarto trimestre de 2015,

a cargo de la farmacéutica Sanofi Pasteur, se aplicará tres veces

en un esquema de 6 y 12 meses, en niños.

• Organización Mundial de la Salud. Dengue guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Bolivia. 2009

• Sanofi Pasteur's dengue vaccine candidate successfully completes final landmark phase III clinical efficacy study in Latin America.

Francia.2014

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