Susana Maria Costa Pereira Febrero 2010

• Enfermedad benigna• Presencia de glándulas y estroma

endometrial fuera del útero• Principales síntomas:DOLOR PÉLVICO Y

ESTERILIDAD

• 1921, Sampson describe quistes ováricos hemorrágicos “quistes de chocolate”

• 1927, Sampson propone la teoría de la Menstruación teoría de la Menstruación retrógradaretrógrada: “la endometriosis se debe a diseminación menstrual de tejido endometrial en la cavidad peritoneal”

• Teoría de metaplasia Teoría de metaplasia celómicacelómica: cambio metaplásico espontáneo en células mesoteliales derivadas del epitelio celómico (peritoneo y pleura).*

DOLOR PELVICO CRONICO DISMENORREA DOLOR INTERMENSTRUAL DISPAURENIA OTROS:

◦ Disquecia, hematoquecia, disuria, hematuria◦ Ciática, hemoptisis, dolor torácico (endometriosis

extra pélvica) INFERTILIDAD

Mecanismo:

1.Citoquinas inflamatorias en cavidad peritoneal

2.Efectos directos e indirectos de hemorragia focal en cavidad peritoneal

3. Irritación e infiltración de nervios en suelo de la pelvis

• Reciente aparición, progresiva o intensa.• Comienza antes del inicio del flujo

menstrual• Suele persistir a lo largo de la menstruación

e incluso después de que haya finalizado• Dolor difuso, localizado profundamente en

pelvis, sordo, puede extenderse a espalda y muslos

• Puede acompañarse de presión rectal, náuseas y diarrea

Hipersensibilidad en fondo de saco o ligamento uterosacro

Nódulos dolorosos en fondo de saco, ligamentos uterosacros o tabique rectovaginal

Dolor con movilización uterina Masas anexiales dolorosas Fijación de anejos o útero en retroversión

25-50% mujeres infértiles sufren endometriosis30-50% mujeres con endometriosis son infértiles

- Distorsión anatomice y obstrucción tubárica- Anovulación, defectos de la fase lútea y alteraciones

hormonales- Galactorrea o hiperprolactinemia- Autoinmunidad- Leucocitos peritoneales y respuesta inflamatoria peritoneal- Prostaglandinas en liquido ascítico- Defectos de implantación del embrión y abortos

espontáneos.

• 4 ESTADIOS (clasificación de la American Fertility Society (Canavan 2000):

Sólo determina la cantidad de enfermedad visible por laparoscopia

• No hay relación entre el estadio, la localización o las características morfológicas de la endometriosis pélvica y el dolor

La definición tradicional de endometriosis requiere la demostración histológica demostración histológica de glándulas y estroma endometriales ectópicos

Hoy día se considera suficiente el diagnostico de visu de visu por un ginecólogo especialista en endometriosis

Todavía no existe una alternativa menos invasiva que la LaparoscopiaLaparoscopia para el diagnostico

Enfermedad pélvica inflamatoria Adherencias pélvicas Sindrome vejiga irritable Neuralgia Quistes ováricos Mittelschmerz Apendicitis Diverticulitis Cistitis Linfadenitis mesenterica

Ag superficie celular Elevado en endometriosis avanzada, y tb:

Al inicio gestación Durante la menstruación normal EPI Leiomiomas

Baja sensibilidad

Ecografía transvaginal:Ecografía transvaginal:• útil en detección endometriomas ováricos• sensibilidad 90% y especificidad casi 100% • no detecta adherencias pélvicas ni focos de enfermedad peritoneales

superficiales

RMN:RMN:• superior a EcoTV para detección de implantes peritoneales• Principal ventaja sobre ecoTV: distinción entre hemorragia aguda y

productos sanguíneos degenerados

DEPENDE DE:a)Gravedad de los síntomasb)Extensión de la enfermedadc)Localizaciónd)Deseo genésicoe)Edad de la paciente

• Actitud expectante (AINES)• Médico:

– Anticonceptivos orales– Progestágenos– Derivados de la testosterona (Danazol)– Agonistas de la hormona liberadora de

gonadotropina (GnRH)• Quirúrgico

No existen pruebas concluyentes que demuestren si los AINE son efectivos en el control del dolor causado por la endometriosis.

No existen pruebas que demuestren si un AINE en particular es más efectivo que los demás.

Se basa en:

- Tejido endometrial ectópico es estrógeno dependiente

- La exposición a altos niveles de progesterona puede causar la atrofia del tejido endometrial ectópico

Trata de inducir un “falso” embarazo o una pseudomenopausia.

VENTAJASa)Evita riesgos

quirúrgicosb)Llega a implantes

que no se visualizan en cirugía

DESVENTAJASa)Efectos 2ariosb)Alta frecuencia de

recaídas al suspender el tto

c)Ineficacia en endometrioma y adherencias

d)Incapacidad embarazo (anovulación)

Provocan amenorrea y decidualizacion endometrial

Pauta habitual: tratamiento continuo 1 comp/dia durante 6-12 meses

Inhiben crecimiento de tejido endometriosicoProduce una decidualizacion inicial y

finalmente una necrosis

Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 10mg/8h

Acetato de noretindrona 5 mg/dia 2 semanas (aumentandp 2,5mg cad 2 semanas, hasta llegar a 15mg)

6 meses

Derivado isoxazol de 17ª-etinilotestosterona

Inhibe secreción de gonadotrofinas hipofisarias

Inhibe directamente crecimiento de implantes endometriosicos

Inhibición directa de enzimas esteroidogenicas

400-800mg/dia 6 meses

Suprimen producción estrógenos ováricos por inhibición secreción hipofisaria de gonadotropinas

Nafarelina, Leuprolide, Goserelina

Resultado final: estado hipogonadal hipogonadotrofico: “pseudomenopausia”

19-norderivado Actividad antiprogestacional, antiestrogénica

y androgénica. Induce una reducción de receptores de

estrógenos y progesterona en el endometrio. suprime el pico endógeno de LH, inhibe la

esteroidogénesis ovárica y reduce las concentraciones de SHBG.

V.O y/o vaginal a dosis de 1,25-10 mgr/día de 2 a 3 veces por semana.

FARMACO EFECTOS SECUNDARIOS

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

Hinchazón abdominal, dolor mamario, aumento apetito, nauseas, spotting intermenstrual, TVP

PROGESTAGENOS Depresión, vaginitis atrófica, Hemorragias intermenstruales, alteraciones de humor.

DANAZOL Aumento peso, acné, voz grave, hirsutismo, sofocos, sequedad vaginal, calambres musculares, reducción tamaño mamas, alteraciones humor, alteraciones analíticas hepáticas

ANALOGOS GnRH Sofocos, sequedad vaginal, reduce densidad mineral osea

Todos los estudios comparativos con placebo demuestran un efecto benificioso en el 60-90% de los casos que es perceptible ya a los dos meses del tratamiento.

No hay estudios que demuestren que un tratamiento medico es mas efectivo que otro.

La problemática de las recidivas aún constituye un reto por resolver.

La tasa de recurrencia para el danazol es del 30-40% que se incrementa a un 60% si el tratamiento se realizó con dosis bajas.

Resultados muy similares se obtienen con la gestrinona, los gestágenos o los análogos agonistas.

La reaparición de la sintomatología es progresiva en el curso de 6 meses a 5 años aunque en la mayoría de los casos requieren de nuevo tratamiento antes de finalizar el primer año.

INDICACIONES:

- Síntomas graves, incapacitantes o agudos

- Enfermedad avanzada

- Mujeres mayores de 35años, infértiles o que siguen sintomáticas tras un seguimiento con actitud expectante

LAPAROSCOPIA

CIRUGIA CONSERVADORA: escisión, fulguración o ablación con laser de implantes endometriosicos, extirpación adherencias

RECUPERAR ANATOMIA PÉLVICA NORMAL

CIRUGIA RADICAL: histerectomía más doble anexectomía

MIFEPRISTONA (RU 486)

INHIBIDORES DE AROMATASA

Raloxifeno

Pentoxifilina

http://www.prosego.com/docs/documentos_consenso/consenso97/home97.htm

Amer S, Endometriosis, Obstetrics, Gynaecology and reproductive medicine, 2008

Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Anticonceptivos orales combinados modernos para el dolor asociado con la endometriosis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4

Gibbs R, et al, Obstetricia y Giencologia de Danforth, 10ªEd. Lippincott Speroff, Endocrinologia ginecologica clinica y esterilidad, 7ª Ed. Lippincott Allen C, Hopewell S, Prentice A. Fármacos antiinflamatorios no esteroides

para el dolor en mujeres con endometriosis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.

DongHao Lv, Huan Song, Yalun Li, Jane Clarke, Gang Shi. Pentoxifilina versus tratamientos médicos para mujeres con subfertilidad y endometriosis (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3.

Andrew Flower, Jian Ping Liu, Sisi Chen, George Lewith, Paul Little. Hierbas medicinales chinas para la endometriosis (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3.