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+
Enfermedad
Cardiovascular
en Diálisis
Peritoneal
Dr.Gustavo Moretta
Coordinador Medico
Diálisis Peritoneal Lat Am
Diaverum Curso de Formación en
Diálisis Peritoneal
Unidades Noveles
+Temario
Fisiopatogenia e Inflamación
Enfermedad cardiacas en la ERC
LDL , su control y la ERC
Hipertensión
Cierre
+Fisiopatogenia e
Inflamación
Corazón y Diálisis
Procesos fisiopatológicos involucrados en el incremento de riesgo CVC en IRC
+
Roberts MA et al AJKD 2006:48:341-60
Procesos fisiopatológicos involucrados en
el incremento de riesgo CVC en IRC
+
Proteinuria Disfunción endotelial
Disminución de TFG Ateroesclerosis
ERCT ICC, IM, ACV
Exposición a factores de riesgo(DM, hipertensión, obesidad, dislipidemia)
Lesión
Progresión
Estadoterminal
Daño en Paralelo
+
Factores de riesgo
clásicos
Enfermedad
Cardiovasc
Factores de riesgo
clásicos
Factores de riesgo
urémicos
Enfermedad
Cardiovasc
en ERC
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR EN ERCT EN DP
+FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR EN ERCT EN DP
Hiperhomocisteinemia
Activación plaquetaria
Calcificación vascular
Disfunción vascular
Malnutrición-hipoalbum.
metabolismo lípídico
Glicosilación de proteinas
Hipertensión arterial
Disfunción endotelial
HVI
Anemia
Sobrecarga de volumen
Arteriosclerosis
Inflamación
Estrés oxidativoEnfermedad
Cardiovascular
Alteraciones Metabólicas Alteraciones Hemodinámicas
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR EN ERCT EN DP
+
MARCADORES DE INFLAMACION, ESTRÉS OXIDATIVO Y DAÑO VASCULAR
Proteina C Reactiva (CRP)
IL-6
TNF-α
MCP-1
Moléculas de adhesión
(ICAM-1, VCAM-1,
Selectinas)
Amiloide A en suero
Fibrinógeno
F2 –isoprostanos
AGE
MDA plasmático
TBARS
Ac anti-LDLox
Ac antinitrotirosina
Disfunción vascular. ADMA (dimetilarginina asimétrica)
Calcificacion vascular
Fetuin A ↓ (AHSG=α2-Heremans Schmid glycoprotein)
InflamaciónEstrés
Oxidativo
Daño Vascular
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR EN ERCT EN DP
+ Génesis de los mediadores
Inflamatorios
+
Proteina C Reactiva (CRP)
IL-6
TNF-α
MCP-1
Moléculas de adhesión
(ICAM-1, VCAM-1,
Selectinas)
Amiloide A en suero
Fibrinógeno
Marcadores de inflamación ↑ a medida que GFR ↓
FRR
Marcadores de inflamación y
estrés oxidativo en IRC
+
Healthy subjects CKD patients P value
CRP mg/L 1.8 (0–28.6) 3.9 (0.6–28.4) 0.02
IL-6 pg/mL 2.1 (1.5–12.5) 6.4 (1.5–95.4) 0.001
Thiols mol/L 415 (262–497) 303 (193–435) <0.001
Carbonyls nmol/mg protein 0.029 (0–0.154) 0.061 (0.020–0.134) <0.001
F2-isoprostanes ng/mL0.036 (0.019–0.179) 0.046 (0.025–0.156) <0.001
Oberg BP et al. KI 2004; 65:1009-16
Marcadores de inflamación y
estrés oxidativo en IRC
+
PROTEINA C REACTIVA Y OBESIDAD
↑ obesidad abdominal
Kramer HJ et al. JASN 2006:17:1453
Mayor obesidad truncal (12.8 ±0.7 vs
10.5 ± 0.4 kg, p<0.005) en pacientes
con IRC e inflamación (CRP≥10 mg/L)
Incremento en obesidad en la
Población incidente en diálisis
Marcadores de inflamación y estrés
oxidativo en IRC
Axelsson J et al. Am J Clin Nutr
2004:80:1222-9
+Tejido Adiposo y Enf. CVC
El tejido adiposo es un órgano complejo, con funciones pleiotrópicasmás allá del mero almacenamiento de energía.
En él se secretan un número de proteínas (adipoquinas) que incluyen : leptina
adiponectina
interleuquina-6 (IL-6).
Hoy se considera que
el tejido graso juega
un papel importante
en el medio urémico
catabólico a través de
su influencia en la
inflamación sistémica
y la anorexia urémica
en relación con la
producción de estas
moléculas
+La Leptina
La leptina regula el apetito y el catabolismo
energético. Su concentración sérica es un buen
marcador de la masa grasa (MG) tanto en pacientes
obesos , como en no obesos con IRC.
Se considera una toxina urémica de peso molecular
medio (16.000 daltons), cuya eliminación es mayor
con membranas de alta permeabilidad y con
técnicas de hemodiafiltración (HDF)
+La adiponectina
Es una hormona secretada también casi
exclusivamente por los adipocitos, que tiene
por el contrario propiedades
antiaterogénicas y antiinflamatorias y
cuyos niveles se encuentran disminuidos
en sujetos obesos.
+ERC Enfermedad Inflamatoria
0 25 50 75 100
Prevalencia de inflamación (%)
≥3.4
≥5
≥8
≥10
≥20
Pro
teín
a C
rea
ctiv
a (m
g/l
)
Compilación de experiencias Stenvinkel P, Wanner C and Zoccali C 2002.
N=663
+
Binder et al et al. NATURE MEDICINE • VOLUME 8 • NUMBER 11 • NOVEMBER 2002
PCR es un marcador
Independiente de daño CVC
+
American Heart Association recommendations
Recomendaciones PCR
+PCR elevada predice la mortalidad de
cualquier causa en ERC
0 1.0 2.0 3.0 4.0 5 .0
Tasa de riesgo estandarizado
Zimmermann et al (n=280)
Yeun et al (n=91)
Ducloux et al (n=240)
Stenvinkel et al (n=663)
Iseki et al (n=163)
6 .0
+La IL6 también es un predictor
fuerte en HD y DP
Pecoits-Filho et al, Nephrol Dial Transplant 17(9): 1684-8, 2002
+Impacto de la inflamacion
sostenida vs temporario
Mazza et al. Nephrol Dial Transpl Nov 2004
0 3 6 9 12 15 18 2160
70
80
90
100
Months
Surv
ival
(%
)
Group 1
Group 2
Group 3
Chi-square 11,98p<0,005
+
• Marcador de riesgo de enfermedad coronaria, ACVA y
enfermedad vascular periférica
• Permite evaluación modificación de riesgo en
Intervenciones primarias (estatinas),
enfermedades incidentes (diabetes)
• Correlaciones con resistencia a la insulina
Marcador de Riesgo
Factor de Riesgo
• ↑ expresión de VCAM-1, ICAM-1
en células endoteliales
• Induce MCP-1
• Activa el sistema de complemento
• ↓ síntesis de óxido nítrico
• Sensibiliza las células endoteliales a la destrucción por
células T CD4+
• Favorece la trombogénesis (estimula la síntesis de factor tisular
por macrophages
• Prediccion de morbimortalidad en IRC
PROTEINA C REACTIVA
+ S-Leptina y composición
corporal
0 10 20 30 40 50 60 701
10
100
1000Rho=0.73
p<0.0001
FM (kg)
S-l
ep
tin
(ng/m
l)
0 10 20 30 40 50 60 70 801
10
100
1000
Rho=-0.36
p<0.0001
LBM(kg)
S-l
eptin
(ng/m
l)
+Leptina e IL-6
1 10 1001
10
100
1000 Rho=0.21
p<0.05
plasma IL-6 (pg/ml)
S-leptin
(ng/m
l)
+Consecuencias de la
hiperleptinemia
Pérdida de peso Kaibara et al, Am J Phys 274: R1518-25, 1998
Stress oxidativo Boulouié et al, FASEB 13: 1231-38, 1999
Neoangiogénesis Sierra et al, Science 281: 1683-86, 1998
Calcificación vascular Parhami et al, Circ Res 88(9):954-60, 2001
Riesgo de enfermedad coronaria Wallace et al, Circulation 104(25):3052-6, 2001
+
R=-0.26
N=99
p< 0.01
hs-
PC
R (
mg
/L)
1 10 100
Adiponectina plasmática (µg/ml)
.1
1
10
100
R=-0.23
N=95
p< 0.05
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Fib
rinó
gen
o (
g/l
)1 10 100
Adiponectina plasmática (µg/ml)
Inflamación y adiponectina en
ERC
Marchlewska, Pecoits-Filho, Stenvinkel et al. Kidney Int 2004: 66 pp45 - 60
+
Estrés
Oxidativo
en ERC
- Deficiencia de sistemas antioxidantes
- Enfermedades asociadas
(HTA, diabetes, infecciones, etc)
- Relacionadas al tratamiento
(membranas bioincompatibles, Eritropoietina,
tratamiento con Fe iv.)
Marcadores de inflamación y estrés
oxidativo en IRC
+
antioxidantes oxidantes
Antioxidantes
-enzimas: superóxido dismutasa, catalasa, glutatión peroxidasa
-no enzimáticos: ácido úrico, vitamina C, vitamina E, albúmina,
tioles, transferrina, glucose
Marcadores de inflamación y estrés
oxidativo en IRC
+
antioxidantesoxidantes
- envejecimiento
- desnutrición
- enfermedades degenerativas: ateroesclerosis,
cáncer, ERC
Stress oxidativo
Marcadores de inflamación y estrés
oxidativo en IRC
+ Marcadores de inflamación y estrés
oxidativo en IRC
+
Kotler D. Ann Intern Med 2000; 133: 622–34
Adaptaciones
a la respuesta inflamatoria sistémica
Comportamiento
Anorexia
Fatiga
Depresión
Dist. del sueño
Nutricionales
Pérdida de peso
Balance nitrogenado neg
Hipoalbuminemia
Hiperinsulinemia
Hipertrigliceridemia
Hipocolesterolemia
Fisiológicas
Gasto energético aumentado
Pérdida muscular
Vaciamiento gástrico lento
Médula Ósea suprimida
Sangrado intestinal
Malnutrición
+Malnutrición La malnutrición implica Aumento de la morbimortalidad de los pacientes Aumento de los ingresos hospitalarios, con aumento de la
estancia media, Aumento del número de infecciones Aumento de la mortalidad de causas CVC de hasta 8 veces
respecto a la población normal.
Mortalidad cardiovascular: Síndrome MIA (malnutrición, inflamación, ateromatosis)
Origen en la alta prevalencia de factores de riesgo (Diabetes Mellitus, HTA, Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, HVI, etc.)
Reacción inflamatoria subyacente sobre el endotelio, Determina una ateromatosis acelerada
+Prevalencia de Desnutrición Severa
Prevalencia global de desnutrición del 80.6% en los varones (31% de grado severo) y del 68.7% en las mujeres (23% severa), predominando la malnutrición proteica en varones y la calórica en mujeres.*
DOPPS hallo que un 18.9% de los pacientes incluidos tenía desnutrición moderada-severa determinada por Valoración Global Subjetiva **
Desnutrición moderada -severa en Argentina :49,1%***
*Marcen R., Gamez C., de la Cal MA. y el Grupo de Estudio Cooperativo de Nutrición en Hemodiálisis. Estudio cooperativo de nutrición en
hemodiálisis II. Prevalencia de malnutrición proteico-calórica en los enfermos de Hemodiálisis. Nefrología 1994
** Heching E., Bragg-Gresham JL., Rayner HC., Pisoni RL., Andreucci VE., Combe C., Greenwood R., McCullough K., Feldman H. Haemodialysis
prescription, adherence and nutritional indicators in five European countries: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
(DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2004; 19:100-107
***Cusumano A,Lombardo M,Milano C, Navarro E,Turin M Estado Nutricional de pacientes en hemodialisis cronica.Medicina Buenos Aires V56
N6,1996
+ Desnutrición
Tipos según la Inflamación*
DESNUTRICIÓN TIPO I
Albúmina ligeramente disminuidos
Ingesta proteico-calórica es baja,
Comorbilidad leve
No hay datos de inflamación y los niveles de PCR son normales.
El gasto energético en reposo es normal.
En este tipo de desnutrición, la intervención nutricional (IN) es eficaz y puede revertir la situación.
DESNUTRICIÓN TIPO IIAlbúmina bajos
Inflamación asociada y PCR
están elevados.
El gasto energético en reposo
está aumentado.
Tipo IIb: Con inflamación
Tipo IIa Con disminución de
ingesta proteico-calórica
La IN no consigue una mejoría
sustancial en tanto no se trate
además el proceso inflamatorio
subyacente.
*O’Keefe A., Daigle NW. A new approach to classifying malnutrition in the hemodialysis patient. Renal Nutrition 2002;12(4):248-255
+Desnutrición Grados
ADECUAD
A
LEVE MODERADA SEVERA
IMC > 90% 80-89% 70-79% < 70%
CMB (cm) > 90% 80-89% 60-79% < 60%
PCT (mm) > 90% 80-89% 60-79% < 60%
AMB (cm2) > 90% 80-89% 60-79% < 60%
TRANSFERRINA
(mg/dl)
> 200 175-
200
150-174 < 150
ALBÚMINA (g/dl) > 4 3.5-3.9 3-3.4 < 3
COLESTEROL
(mg/dl)
> 200 150-
200
100-149 < 100
VGS 7-6 (A) 5 (B) 3-4 (B) 1-2 (C)
+Enfermedades Cardiacas en
DP
+Y el corazón ?
+ Mortalidad cardiovascular(arritmias, miocardiopatía, paro cardíaco, enfermedad
aterosclerótica, EAP) según edad, raza, y género en la
población general y en pacientes en diálisis
Am J Kidney Dis 1998;32[Suppl 3]:S115
Mortalidad CV en Diálisis vs
Población General
Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:S112-S119.PG: Población general
0.001
0.01
0.1
1
10
100
25-34 35-44 45-54 55-64 66-74 75-84 >85
PG varon
PG mujer
Dialisis varón
Dialisis mujer
Edad (años)
Mo
rtali
da
d C
V a
nu
al (%
)
+
N: 1.120.295 hab.
Go y cols. NEJM 2004; 351: 1296-305
Menor FGe
Mayo
r ri
esg
o
El riesgo de acontecimientos
cardiovasculares, mortalidad y
hospitalización es mayor a medida que
disminuye la función renal
+The prevalence and incidence of cardiac disease
in a cohort of 432 Canadian dialysis patients
followed from the start of dialysis for a mean of 41
mo (8,11,13).
PARFREY P S , and FOLEY R N JASN 1999;10:1606-1615
+Búsqueda de Enf. CVC en Diálisis
+Prevalencia de Enfermedades Cardiacas en
DP Estudio Río de la Plata
• La prevalencia de IC,
definida como una fraccion
de eyección < 50%, fue
9.9% (95%CI: 6% -14%).
• 40% de los pacientes al
momento del estudio no
tenian historia previa de IC y
fueron considerados
disfunción ventricular
izquierda asintomática
84,6
38,3 35,4
9,9
0
20
40
60
80
100
Ecocardiograma
HVI Enfermedad Valvular
Calcificacion valvular IC sistolica
+Enf. Cardiaca en la uremia
PARFREY P S , and FOLEY R N JASN 1999;10:1606-1615
+El Corazón y el Acto medico
• Según el registro americano de diálisis en su reporte 2007[i] el 40% de
los pacientes no habían recibido ningún test para ver el perfil lipídico y el
20% había recibido uno solo en todo el año.
• Respecto a la medicación cardioprotectora recibieron:
1. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y / o
antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) el 30%
de los no diabéticos y el 60% de los diabéticos.
2. Betabloqueantes el 20% de los no diabéticos y 30% de los
diabéticos.
3. Agentes que disminuyen los lípidos el 30% de los no diabéticos y
el 50% de los diabéticos
4. Bloqueantes de los canales calcicos el 20% de los no diabéticos
y el 30 % de los diabéticos[
+
Wright RS et al. Ann Intern Med. 2002;137:563–570
IECA Aspirina Beta bloqueantes Trombolíticos
Uso de fármacos que reducen el riesgo
cardiovascular en pacientes con diferentes grados de ERC
El Corazón y el Acto medico
+Hipertrofia Ventricular Izquierda
Muestra una prevalencia muy alta y su corrección mejora la supervivencia.
Las medidas para frenar la progresión de la hipertrofia son el control del volumen, la HTA, la anemia, el hiperparatiroidismo y la malnutrición.
No existen evidencias sobre el tipo de fármaco antihipertensivo que puede ser más efectivo en la regresión de la misma.
+Hipertrofia Ventricular Izquierda
+Enfermedad Coronaria
La enfermedad coronaria es frecuente y condiciona una elevada mortalidad.
La reducción de la mortalidad comporta la práctica de pruebas precoces de detección en pacientes candidatos a trasplante renal y en otros considerados de alto riesgo.
Debe realizarse un ecocardiograma a todos los pacientes al inicio de la diálisis y después una vez que han alcanzado su peso seco.
La ecografía-dobutamina es la prueba no invasiva con más alta sensibilidad y especificidad
+
Enfermedad
Coronaria
+Enfermedad Coronaria
+ Enfermedad Coronaria
+Enfermedad Coronaria
+Enfermedad Coronaria
El tratamiento médico de la cardiopatía isquémica debe ser igual que en la población general, controlando, además, la anemia y la sobrecarga de voumen.
El tratamiento con aspirina, betabloqueantes e IECA mejora el pronóstico de los pacientes en diáisis que han tenido un infarto de miocardio.
Si existe mala tolerancia a la diálisis no se debe suspender la medicación cardioprotectora; es preferible intentar otras alternativas como cambiar la frecuencia o el tiempo de diálisis.
La utilidad de los IECA, estatinas, glitazonas y antioxidantes en la prevención secundaria no está bien demostrada (31,67)
+Mortalidad post-IAM en diálisis
Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. N Engl J Med 1998;339:799–805
+Dificultades Diagnosticas IAM
• Presentaciones atípicas, retraso diagnóstico
• Los síntomas de hiperhidratación o de IAM pueden ser iguales. ECG a todo
paciente en hemodiálisis con dolor torácico o disnea?
• ECG de pacientes en diálisis suele tener signos de HVI con cambios en el
segmento ST, dificultando el diagnóstico de IAM
• Especificidad de los marcadores de necrosis miocárdica problemática a
bajas concentraciones
• El diagnóstico de IAM con marcadores de necrosis exige la presencia de
curva: aumento y disminución
Herzog CA. J Am Soc Nephrol 2003;14:2556-2572
+
Nihilismo terapéutico• Exclusión de pacientes con IRCT de los estudios clínicos• Contraindicaciones relativas para tratamiento trombolítico
siempre presentes
Diálisis• Diferir la diálisis rutinaria durante las primeras 24 h?• Otros tratamientos pueden forzar la diálisis aguda (hipervolemia
secundaria a angiografía)• Modificación de las sesiones de diálisis en pacientes en bajo
gasto cardíaco
Herzog CA. J Am Soc Nephrol 2003;14:2556-2572
Dificultades Tratamiento IAM
+ Enfermedad Coronaria. Origen
+ Enfermedad Coronaria. Origen
+Calcificaciones Vasculares
Las calcificaciones vasculares son marcadores predictivos de mortalidad en diálisis.
La ultrasonografía carotídea y el TAC espiral son las pruebas más adecuadas para su diagnóstico y seguimiento. El factor más importante relacionado con su presencia es la alteración del metabolismo calcio-fósforo.
Se puede disminuir o frenar su progresión controlando la hiperfosforemia, el producto calcio-fósforo, reduciendo el tratamiento con análogos de vitamina D y la ingesta de sales cálcicas según las recomendaciones de las guías KDOQI.
El tratamiento con sevelamer, un quelante del fósforo que no contiene calcio, disminuye su progresión70.
Ancianos
Diabéticos
Uremicos:
- Hiperfosfatemia
- Aumento CaxP
- Quelantes de P compuestos de Ca
- Vitamina D
- Hiperparatitoidismo
- Dislipemia
- Inflamación crónica
Calcificaciones Vasculares
J Floege
Calcificaciones Vasculares
J Floege
Calcificaciones Vasculares
Courtesy of Dr Floege & Dr Ketteler
Precipitation Inhibition test (Lancet 2003)
+
Calcification score: 0
Calcification score: 1
Calcification score: 2
Calcification score: 3
Calcification score: 4
Pro
bab
ilit
y o
f S
urv
ival
Duration of Follow-up (months)
0 20 40 60 80
Blacher J et al. Hypertension. 2001;38:938
1.00
0.75
0.00
0.25
0.50
Comparison between curves was highly significant (x2=42.66, P < 0.0001)
Calcificaciones cardiovasculares
asociadas a mortalidad
+Coronary Artery Calcifications
Increase with Years on Dialysis
Adapted, with permission, from Goodman WG et al. N Engl J Med 2000; 342: 1478-1483
Patients with coronary
artery calcification
Estimates by logistic-
regression analysis
Years on dialysis
24
1.0
0
Pro
po
rtio
n o
f p
ati
en
ts w
ith
calc
ific
ati
on
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
4 8 12 16 20
N = 39
+NKF-K/DOQI
Parameter Target range
iPTH150–300 pg/mL
[16.5–33.0 pmol/L]
Ca x P< 55 mg2/dL2
[< 4.51 mmol2/L2]
Phosphorus3.5–5.5 mg/dL
[1.10–1.78 mmol/L]
‘Corrected’ calcium8.4–9.5 mg/dL
[2.10–2.37 mmol/L]
Eknoyan G et al. Am J Kidney Dis 2003;42(Suppl 3):1–201
Ca x P = calcium x phosphorus product
+ Calcificaciones Vasculares
Fósforo
Restricción dietética
Dialisis
Reducción absorción intestinal
Quelantes del fósforo: Alumínicos
Sales cálcicas: Carbonato/Acetato cálcico
Libres de Ca: Sevelamer, Carbonato de lantano
Inhibidores cotransporte intestinal Na-P:
2-fosfofloretina, Niceritrol, Colestimida
Incrementar duración dialisis mejora
moderadamente eliminación de fósforo
Pacientes en 7 horas HD tras dialisis convencional
Fajardo L et al. Kidney Int 2003;85(Suppl.):S66–8.
Duracion (meses)
Fó
sfo
ro s
éri
co
(m
g/d
L)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3 6 9 12 15 18 21 240
Mejor control del
fósforo en dialisis peritoneal
*P < 0.005
HD = haemodialysis;
PD = peritoneal dialysis
D = vitamin D treatment
Note: 1 mg/dL = 0.32 mmol/L
5
5.2
5.4
5.6
5.8
Todos Pacientes con vit D Pacientes sin vit D
Mean
(+
SD
) seru
m
ph
osp
ho
rus (
mg
/dL
)
Spanish multicentre study (n = 7422 )
HD
PD5.6 5.6
5.7
5.4*5.4
5.4*
Cannata Andia JB et al. Perit Dial Int 1983;3:97–8.
Diaz Corte C et al. Nephrol Dial Transplant 1998;13(Suppl. 3):S51–6.
Diaz Corte C et al. Nefrologia 2000;20:234–43.
Diaz Corte C et al. Nefrologia 2000;20:244–53.
+Tratamiento de las Calcificaciones
Tratamiento de las Calcificaciones
+
Calcitriol1a,25-Dihydroxyvitamin D3
HO
CH2
H3C
OHCH3
CH3
OH
1st Generation Synthetic Form of Endogenous Vitamin D
3rd Generation
19-Nor-1a,25-dihydroxyvitamin D2
Paricalcitol
OH
H3C
CH3
CH3
HO
OH
A-Ring Modifications
2nd Generation Side-Chain
ModificationsOH
H3C
CH3
CH3
HO
CH2
CH3
1a-Hydroxyvitamin D2
Doxercalciferol
OH
H3C
CH3
HO
CH2
1a-Hydroxyvitamin D3
Alfacalcidol*
CH3
VITAMINA D : Diferente estructura y función
+
2 y survival
Vitamin D (n = 37,173)
No Vitamin D (n = 13,864)
Possible Decrease in Mortality
with Active Vitamin D
Teng M, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:1115-1125. *P < 0.001
8
15
CV
Mortality
*
*
14
29
0
10
20
30
40
50
2-Year
Mortality
Mo
rtality
per
100 P
ati
en
t-Y
ears
Infectious Cause
Mortality
13*
76%
59%
+Calcificaciones Vasculares
• Algunas enfermedades que causan ERCT (policísticos, lupus)
también desarrollan alteraciones valvulares
• La calcificación valvular es menos frecuente que la vascular
• Hasta un 45% de pts ERCT tienen calcificación mitral
(frecuentemente del anillo), 34% calcificación aórtica; la
prevalencia en la población general es del 3% y del 5%
respectivamente
• Las calcificaciones mitral y aórtica ocurren con mayor frecuencia y
a menores edades en los ERCT que en la población con función
renal normal
• La calcificación valvular aórtica progresa a estenosis aórtica más
frecuentemente y más rápidamente que en la población general
Valvulopatías en la ERCT
Raggi P et al. JACC 2002;39(4):695-701
Umana E, et al. Am J Med Sci 2003;325(4):237-42
+Calcificaciones y Enf
Valvulares
+ Calcificaciones y Enf
Valvulares
• La insuficiencia cardíaca está presente en el entre 10 al 40% de
pacientes con ERC terminal y es un determinante principal de
mortalidad
• La insuficiencia cardiaca ocurre en pacientes con disfunción VI sistólica
y en pacientes con FEVI normal en reposo
• ERC también se puede asociar a hiperhidratación
• La anemia e HTA de la ERC contribuyen al desarrollo de hipertrofia
ventricular izquierda, que se asocia con mal pronóstico. La corrección
de estos factores es importante
• Las alteraciones VI tienden a empeorar en dialisis y mejoran tras el
trasplante, sugiriendo que el ambiente urémico es cardiotóxico
Al-Ahmad A, Sarnak MJ et al. Semin Nephrol 2001;21(1):3-12
Maxwell AP, Ong HY, Nicholls DP. Eur J Heart Fail 2002;4(2):125-30
Insuficiencia cardiaca y ERC
+
Prevalencia de IC Sistólica *
Población
General
Referencias
IC en USA 1% Ho KK, Pinsky J L , Kannel WB et
al . Epidemiology of Heart Faulire:
The Framinghan study.Am heart
J.1991 mar;121 (3 pt1):951.7
IC en España 5% Banegas J R, Rodriguez-Artalejo
F, Guallar–Castillon P.Situación
epidemiológica de la Insuficiencia
Cardíaca en España .Rev.Esp.
Cardiol.Supl.2006;6 4C-9C
IC > 65 años 9% Mc Murray JJV, Pfeffer MA. Heart
Failure. Lancet 2005; 365 : 1877-
89.
Población en
Diálisis *
IC Parfrey 16%
IC Wang 35%
IC Zoccali 24%
IC Río de la Plata 9.9%
+Supervivencia de pacientes según tuvieran
o no insuficiencia cardiaca al iniciar diálisis
Kidney Int 1996;49:1428-1434
+ Supervivencia en pacientes con disfunción
sistólica, hipertrofia VI concéntrica, dilatación VI, o
ecocardiografía normal al iniciar diálisis
Nephrol Dial Transplant 1996;11:1277-1285
• La hipotensión en diálisis puede ser un marcador de
mal pronóstico en estos pacientes
• El tratamiento médico, sobretodo los IECAs y los beta-
bloqueantes, están infrautilizados en pacientes con
ERC en tratamiento substitutivo e ICC
Schreiber BD. Congestive heart failure in patients with chronic kidney disease and on dialysis. Am J Med Sci
2003;325(4):179-93
Insuficiencia cardiaca e ERC
• Los pacientes ERCT tienen una elevada prevalencia de
alteraciones cardiacas estructurales y electrolíticas
• La incidencia de arritmias es elevada, sobretodo durante la
diálisis: 32,4% tienen arritmias supraventriculares (TPSV, FA)
• Las arritmias ventriculares también son frecuentes: 27,2% (hasta
un 20% tienen TV no sostenidas)
• Las causas de las arritmias son (aparte de las estructurales y
coronarias): acidosis, hipopotasemia, hipomagnesemia e
hipercalcemia
Chhabra SC, et al. Nephron 1991;57:500-501
Nishimura M, et al. Am J Kidney Dis 1992;19:149-155
Rombolá G, et al. Nephrol Dial Transplant 1992;7:318-322
Arritmias y ERCT
• 12 Hospitales de la Región Franche-Comté (Este de Francia con 1,2
millones de habitantes)
• Registro prospectivo de IAM: 754 pts (332 con ST y 421 no-ST)
• Estimación de “score” de riesgo y “score” cumplimentación guías
• Seguimiento a un año
Eur Heart J. 2005 May;26(9):873-80; Epub 2005 Jan 28Guías Clínicas
EXISTEN CADA VEZ MÁS DATOS QUE APOYAN QUE LA CUMPLIMENTACION DE LAS GUIAS DE
PRACTICA CLINICA SE ASOCIA DIRECTAMENTE CON UNA MEJOR EVOLUCION DE LOS
PACIENTES EN TERMINOS CLINICOS, SOBRE TODO LOS DE ALTO RIESGO.
Guías Clínicas
+Guías en Uso
+Guías Clínicas
+
Reducción de c-LDL,
enfermedad renal
crónica y riesgo
cardiovascular
Para discutir
Programa KEEP: Mortalidad global estratificada
según presencia de Nefropatía Crónica y/o ECV
0 10 20 30
0,85
0,90
0,95
1,00
Pro
bab
ilid
ad
de s
up
erv
ive
ncia
Meses
Sin NC/Sin ECV
NC
ECV
NC + ECV
McCullough PA et al. Arch Intern Med. 2007;167:1122-1129.
NC = nefropatía crónica; ECV = enfermedad cardiovascular; KEEP = Kidney Early Evaluation Program.
+Reducción LDL en la ERC
La reducción del LDL-c reduce el riesgo de
eventos CV isquémicos en la población general.
Reducciones intensivas se asocian a mayor
reducciones en el riesgo de eventos CV
isquémicos (CTT, Lancet 2010; 376: 1670-1681).
La reducción de LDL-c ¿es protector en la ERC?
Inhibición de la proliferación mesangial
Inhibición de factores de crecimiento (TGF-)
Inflamación y estrés oxidativo
Mejora del daño en podocitos
Mejora de disfunción endotelial
Beneficio de estatinas a nivel renal: Mecanismos(efectos pleiotrópicos)
Fried L. Kidney Int 2008
+ RCT en Nefrologia en relación a otras especialidades
Strippoli FM. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 411-9
Estudios con hipolipemiantes en
pacientes renales crónicos
1. Estudios de morbimortalidad con hipolipemiantes
realizados específicamente en población renal
crónica.
2. Sub análisis de grandes estudios de
morbimortalidad con tratamientos hipolipemiantes
en población con nefropatía crónica
3. Estudios con hipolipemiantes en pacientes renales
crónicos para variar evolución de la propia
enfermedad renal
Estudios de morbimortalidad realizados
específicamente en población renal crónica
Estudio Población Diseño
Criterio de
valoración
principal
Duració
n
(Meses) Tratamiento
RRR
IC del 95% RRA
RRA = reducción del riesgo absoluto; EC = enfermedad coronaria; Cr = creatinina sérica; CrCI = aclaramiento de creatinina;
CV = cardiovascular; FG = filtración glomerular; AGPI n-3 = ácidos grasos poliinsaturados omega-3; NP = no procede; IMNM = infarto de miocardio no
mortal; EAC = estudio aleatorizado y controlado; RRR = reducción del riesgo relativo.
1. Harper CR et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(25):2375–2384.
Estudios con estatinas
4D1 n= 1255,
Diabéticos en
hemodiálisis
EAC Muerte de origen
cardíaco, ictus
mortal, IMNM o
ictus
48
Atorvastatina
20 mg/día
8%
0,77-1,10
(P=0,37)
NP
AURORA2 n= 2776,
nefropatía
terminal en
hemodiálisis de
mantenimiento
EAC Tiempo
transcurrido hasta
un episodio
cardiovascular
importante
45,6
Rosuvastatina
10 mg/día
4%
0,84-1,11
(P=0,59)
NP
No diferencias significativas en resultados
+
p=0.37
Estudio 4D en pacientes diabéticos
en hemodiálisis: sin beneficios de la terapia con
estatinas
4D=Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie
No. de riesgo:
Placebo 636 532 383 252 136 51 19
Atorvastatina 619 515 378 252 136 58 29
Inci
de
nci
a ac
um
ula
da
de
en
d-
po
ints
pri
mar
ios
(%)
Tiempo (años)
Atorvastatina
Placebo60
50
40
30
20
10
060 1 2 3 4 5
Wanner C et al. N Engl J Med 2005; 353: 238–248.
Placebo
No. de riesgo:
Rosuvastatina 1390 1152 962 826 551 148Placebo 1384 1163 952 809 534 153
Inci
de
nci
a ac
um
ula
da
de
en
dp
oin
t p
rim
ario
s (%
)
Años desde randomización
Rosuvastatina
HR=0.96 (95% CI 0.84–1.11)p=0.59
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 4 5
Kaplan-Meier: tiempo estimado hasta evento CV mayor
Estudio AURORA (Rosuvastatina) - Endpoint primario
Fellström BC et al. N Engl J Med 2009: 360; 1395–1407
+Por qué no han funcionado las estatinas en
los pacientes en diálisis? (Aurora y 4D)
¿Falta de potencia estadística en la muestra ?
¿Inclusión de muerte súbita e ICC en end-point?
¿La enfermedad coronaria de los pacientes en diálisis
es diferente de aquellos no en diálisis?
¿Factores de confusión?
¿Pacientes con enfermedad ateromatosa establecida y
con poca reversibilidad de la placa?
¿Se requiere iniciar el tto en estadios mas precoces?
Sub análisis de grandes estudios de morbimortalidad con
tratamientos hipolipemiantes en población con nefropatía
crónica
Estudio Población Diseño
Criterio de
valoración
principal
Duración
(Meses) Tratamiento
RRR
IC del 95% RRA
HPS1 n= 1329, Cr 1,3-
2,3, EC, diabetes
u otra arteriopatía
oclusiva
Subgrupo EAC,
Diseño factorial
2 × 2
Mortalidad global,
episodio vascular
grave
60
Simvastatina
40 mg/día
28%
(P<0,05)
11%
CARE1 n= 1711, EC,
FG ≤75 ml/min
Subgrupo EAC Muerte por EC o
IMNM sintomático 58,9
Pravastatina
40 mg/día
28%
0,55-0,95
(P=0,02)
4%
VA-HIT1 n= 1046, varones
con EC, CrCl
<75 ml/mm
Subgrupo EAC Muerte de causa
coronaria, IMNM 60
Gemfibrozilo
1.200 mg/día
27%
0,56-0,96
(P=0,02)
6,3%
RRA = reducción del riesgo absoluto; EC = enfermedad coronaria; Cr = creatinina sérica; CrCI = aclaramiento de creatinina;
CV = cardiovascular; FG = filtración glomerular; AGPI n-3 = ácidos grasos poliinsaturados omega-3; NP = no procede; IMNM = infarto de miocardio no mortal; EAC = estudio aleatorizado y
controlado; RRR = reducción del riesgo relativo.
1. Harper CR et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(25):2375–2384.
Estudios con estatinas
Estudios sin estatinas
TNT2 n= 3107, EC
clínicamente
evidente con NC
leve a moderada
Subgrupo EAC Aparición de un
episodio
cardiovascular grave
60 Atorvastatina
80 mg/día (Control:
Atorva 10 mg/día)
32%
0,55-0,84
(P=0,0003)
4,1%
JUPITER4 n= 3267, NC
moderada, FGe <
60 ml/min/1,73 m2
Subgrupo EAC IM, ictus, estancia
hospitalaria por
angina inestable,
revascularización
arterial o muerte de
origen
cardiovascular
22,8
Rosuvastatina
20 mg/día
45%
0,38-0,82
(P=0,002)
NP
+Estudio TNT: Los pacientes con DM2, enfermedad coronaria
estable y ERC presentaron una marcada reducción en eventos
CV con tto intensivo hipolipemiante, no ocurriendo en DM2 con
función renal normal.
Shepherd et al. Mayo Clin Proc. 2008;83(8):870-879
10.003 DM2
Atorva 80 vs 10 mg
P=0.04
P=0.56
3. Estudios con hipolipemiantes en pacientes renales
crónicos para variar evolución de la propia enfermedad
renal
Estudio Población Diseño
Criterio de
valoración
principal
Duració
n
(Meses) Tratamiento
RRR
IC del
95% RRA
PLANET I1 n= 345,
pacientes
diabéticos
con
proteinuria
moderada e
hipercolestero
lemia
EAC Excreción urinaria
de proteínas
mediante la
variación del
cociente
proteínas/creatinin
a en orina
12
Rosuvastatina
10 mg/día
Rosuvastatina
40 mg/día
Atorvastatina
80 mg/día
NP NP
PLANET II1n= 345,
pacientes no
diabéticos
con
proteinuria
moderada e
hipercolestero
lemia
EAC Excreción urinaria
de proteínas
mediante la
variación del
cociente
proteínas/creatinin
a en orina
12
Rosuvastatina
10 mg/día
Rosuvastatina
40 mg/día
Atorvastatina
80 mg/día
NP NP
RRA = reducción del riesgo absoluto; EC = enfermedad coronaria; Cr = creatinina sérica; CrCI = aclaramiento de creatinina;
CV = cardiovascular; FG = filtración glomerular; AGPI n-3 = ácidos grasos poliinsaturados omega-3; NP = no procede; IMNM = infarto de miocardio no
mortal; EAC = estudio aleatorizado y controlado; RRR = reducción del riesgo relativo.
1. www.clinicaltrials.gov.
Estudios con estatinas
+ PLANET I y PLANET II: Atorvastatina demostró
ser mejor que Rosuvastatina en cuanto a la
protección renal y el daño renal en pacientes
diabéticos o no diabéticos
Fármaco Proteinuria F. Glom.
Atorva 80 15 % 1-2 ml/min/ año
Rosu 10 = 4 ml/min/ año
Rosu 40 = 8 ml/min/ año
Fármaco Proteinuria F. Glom.
Atorva 80 20 % =
Rosu 10 = =
Rosu 40 = FG
Planet I (diabéticos) Planet II (no diabéticos)
de Zeeuw D. Different renal protective effects of atorvastatin and rosuvastatin in diabetic and non-diabetic renal patients with proteinuria. Results of the
PLANET trials. 2010 European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Congress; June 27, 2010; Munich, Germany.
+
de Zeeuw D. 2010European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Congress; June 27, 2010; Munich, Germany.
PLANET I: Summary of renal adverse events (%)
Adverse event
Rosuvastatin10 mg/day(n = 116)
Rosuvastatin 40 mg/day(n = 123)
Atorvastatin 80 mg/day(n = 110) p
Any renaladverse event
7.8 9.8 4.5 NS
Acute renal failure 0.0 4.1 0.9 <0.05
Serum creatininedoubling
0.0 4.9 0.0 <0.01
Serum creatininedoubling or acute renal failure
0.0 7.3 0.9 <0.01
+LDL y Diálisis
Aunque la reducción del LDL-c reduce el
riesgo de eventos CV isquémicos en la
población general, queda por definir si dicha
reducción del LDL-c es protector en la
enfermedad renal crónica
+
Hablamos de HTA ?Algunos datos para la charla
+HTA y Diálisis
La HTA sistólica aislada, el aumento de la presión del pulso y
la hipertensión nocturna están presentes en la mayoría de los
pacientes en diálisis como consecuencia de la rigidez arterial
(evidencia B).
La expansión de volumen es el factor patogenético principal en
el desarrollo de la hipertensión en diálisis (evidencia A).
Los componentes de la presión arterial (PA) que se
debenevaluar, básicamente, por ser predictores de
morbimortalidad cardiovascular son, el nivel medio de PA , la
presión del pulso y la caída nocturna de la presión arterial
(evidencia B)
+PA Optima
La PA óptima en pacientes en diálisis debe definirse de forma
individual, según el estado funcional miocárdico y neurológico,
la edad y otros factores de comorbilidad asociada.
En general, debe ser la PA más baja que sea bien tolerada por
el paciente, sin episodio dios de hipotensión.
Los valores medios deben ser < 140/90 mm Hg, y en caso de
monitorización ambulatoria, una PA media < 135/85 mm Hg
durante el día, < 120/70 mm Hg por la noche y < 125/80 mm
Hg en la media de las 24 horas(evidencia C).
La HTA en diálisis es a largo plazo un importante factor de
riesgo cardiovascular (evidencia B).
+Tratamiento
+ Y el manejo del
Na????
+
Cierre Hacemos un
repaso?
+
Prevención de Enfermedad
Cardiovascular
Para ello debemos conocer primero
los FACTORES DE RIESGO
(al menos, los que podemos modificar)
Coronaria normal
Arteriosclerosis
Coronaria obstruida
Factores
ambientales
(Modificables)
Factores genéticos
(Herencia)
Los Factores de Riesgo son, además:
Múltiples y aditivos (si además conduzco borracho y
mi coche es una castaña, mi riesgo de accidente
es mayor)
Continuos (no es que tenga riesgo si soy gordo y si
no, no, sino que cuanto más gordo, peor)
Nos permiten medir el riesgo que tenemos
Pluripatología y Edad
Distribución de pacientes por edad y
número de patologías
FUENTE: Osabide 2007
Manejo del Paciente con Pluripatologia
1
1
8
Estratificar a la población, según
su nivel de riesgo, para centrar
las intervenciones sanitarias y
sociales en las necesidades del
paciente, contando con la
participación de todos los
agentes y sistemas implicados,
incluido el paciente y sus
cuidadores.
Crónicos de alto
riesgo5%
15%
80%
Crónicos de riesgo
medio
Crónicos de bajo
riesgo
Segmentación de los
pacientes crónicos y
gasto sanitario asociado en el modelo actual
Principales patologías crónicas
ERC
Hipertensión: más de 13,5 millones de pacientes
Diabetes: más de 4 millones de pacientes
Enfermedades respiratorias: más de 2 millones de pacientes con asma,
y más de 1,8 con EPOC
Cardiopatías: más de 1,6 millones de pacientes con insuficiencia
cardiaca, y más de 1,2 con cardiopatía isquémica
60% del gasto
sanitario total
20% del gasto
sanitario total
Los modelos innovadores de gestión de pacientes crónicos establecen
una segmentación de pacientes y principales patologías
Estratificación
ALTO
RIESGO5%
15%
80%
RIESGO
MEDIO
BAJO
RIESGO
Seguimiento
intensivo de
pacientes
Seguimiento y mejora de
las capacidades de
autocuidado
Educación y soporte al
cuidado en base
REDES en DP
Aspectos clave
Redes. Experiencia Internacional
1
2
2
©
Diaverum
2008
En Inglaterra, en East Sussex, el proyecto
“Independence First” para personas mayores
se encuadra en el Government’s Partnership
for Older People Project (POPP). “
Independence First” es un acuerdo entre el
ayuntamiento de East Sussex, los servicios
sanitarios y sociales locales y los servicios
de voluntarios comunitarios
11 May 2015
Redes. Experiencia Internacional
1
2
3
©
Diaverum
2008
11 May 2015
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
stayed in hospital overnight
gone to the hospital for an appointment
gone to hospital for an emergency
visited a GP / family doctor
had a home visit from a GP
seen a nurse at the health centre
%
6 month Before & After Navigator service user survey results Sample of 70 in
March 2011
Camino a Rehabilitación Renal
+Fibrilación Auricular
La fibrilación auricular se asocia con una mayor
morbimortalidad cardiovascular y mayor riesgo
tromboembólico en pacientes en diálisis (Nivel de
evidencia B).
El objetivo terapéutico debe ser la reversión a ritmo
sinusal y su mantenimiento; y en caso de que no sea
posible, el control del ritmo ventricular y la prevención
de las complicaciones cardiovasculares y
tromboembólicas (Nivel de evidencia C).
La anticoagulación (INR 2,0-3,0) para reducir las
complicaciones tromboembólicas está indicada en
pacientes no renales de alto riesgo.
+
Anticoagulación en pacientes nefropatías :Si hay
contraindicación o el riesgo es bajo, se dará aspirina
(325 mg/día).
En pacientes con IRC leve-moderada o trasplantados
renales es aconsejable seguir esta misma pauta (nivel
de evidencia C).
En la IRC grave o en diálisis (estadios IV y V de la
ERC) las guías han contraindicado la anticoagulación
por el alto riesgo de sangrado, pero se hará una
evaluación
Individual del riesgo-beneficio. La aspirina puede ser
una alternativa por su menor riesgo de sangrado (Nivel
de evidencia C).
Fibrilación Auricular
+Fibrilación auricular
+Tabaco, Obesidad y otros
+PCR- Inflamación
+HVI
