DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• MIGUEL A. OMEARA

• MD INTERNISTA U.ROSARIO

• ENDOCRINOLOGO U. JAVERIANA

• DOCENTE ADS. UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

• ENDOCRINOLOGO FUNDACION CARDIOINFANTIL

• MIEMBRO NUMERO ASOCIACION COLOMBIANA DE ENDOCRINOLOGIA

Actividades Asesoría Sanofi Aventis

Conflicto de intereses

Conferencias Sanofi aventis Nono Nordisk

Participación investigación Aztrazeneca , Janssen Educacion médica continuada Boheringer ingelheim , sanofi , Novo nordisk , Aztrazeneca

Diabetes y desenlaces cardiovasculares

Caso interactivo

Desenlaces Cardiovasculares en Diabetes

A1c

Aspectos generales y abordaje del problema

Intervenciones farmacológicas Que modifican desenlaces “duros”

Sistema cardiovascular

Diabetes

Desenlaces Adversos

Cardiovascular

POR QUE NOS PREOCUPA TANTO?

Por qué nos preocupa tanto que se aumente eventos Cardiovasculares ?

http://jecom.es/2010/10/cual-es-la-probabilidad-real-de-morir.html

The Odds of Dying

By Laura Geggel, Senior Writer | February 9, 201

Que tan Villana es la Diabetes

Que tanto aumenta El riesgo de Mortalidad Cardiovascular?

CASO CLINICO INTERACTIVO

• Caso Samuel

• 51 años

• Antecedentes Penales positivos

• Antecedentes patológicos positivos

• Dmt2 hace 8 años

• Tto metformina 850 x 2

• Resto antecedentes negativos

• A1c 9,7%

El Aumento de riesgo de mortalidad cardiovascular para Samuel es:

• 1. 50% mas de riesgo que población general

• 2. 2 veces mas riesgo que la población general

• 3 Más de 3 veces que la población general

• 4 Mala hierba…….

Cohorte retrospectiva 435mil pacientes Seguimiento 5 años Desenlaces Diabéticos vs controles no diabéticos

Desde 50% mas riesgo bien controlados Hasta 3.5 veces mas los peores A1c

Que tan Villana es la Diabetes

COMORBILIDADES ASOCIADAS

DISLIPIDEMIA hasta 61% EVENTOS CORONARIOS

HTA 20 A 25 % EVENTOS CORONARIOS

SUSPENDER TABAQUISMO 32% MORTALIDAD

DIABETES Y SUS MALAS COMPAÑIAS

Mecanismos muy identificados

Hiperglucemia vías patológicas Aumentan Citoquinas

Desequilibrio Antioxidantes/Radicales libres

AGES Productos de glicosilación

Diabetes y enfermedad cardiovascular

QUE A1C

LO VIEJO

LO NUEVO MEDICAMENTOS CON EFECTO EXTRAGLICEMICO DIMINUYEN DESENLACES CARDIOVASCULARES

Estudio A1c Desenlaces

Objetivo de Intervención

Cardiovasculares enfocados a Control Glucosa

LO VIEJO

Caso clínico interactivo

• Johan Gokú

• 38 años • Reciente dx Dmt2 • A1c 7,5% • Antecedentes penales

Positivos resto antecedentes patológicos negativos

• Sin terapia en el momento

La meta para Johan Gokú de A1c sería..

• 1. 7%

• 2. 6.5%

• 3. < 6%

• 4 7 a 8%

1. A1c como objetivo en desenlaces

UKPDS INTENSIVO 7% CONVENC 7.9% MICROVASCULARES 25% CARDIOVASCULARES 16%

POST HOC A LOS 10 AÑOS DISMUNUCION 13% TODAS LAS CAUSAS DE MORTALIDAD

1. A1c como objetivo en desenlaces

• Metas A1c 7%

Y Más Intensivo???

ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation trial VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes trial

A1c como objetivo en desenlaces

21

What Did ACCORD, ADVANCE, and VADT Show? Baseline Characteristics

ACCORD ADVANCE VADT

Participant Characteristics

N 10,251 11,140 1,791

Mean age, y 62 66 60

Duration of diabetes, y 10 8 11.5

Sex, % male/female 39/61 42/58 97/3

History of CVD, % 35 32 40

BMI, kg/m2 32 28 31

Median baseline A1C, % 8.1 7.2 9.4

On insulin at baseline, % 35 1.5 52

BMI = body mass index.

Skyler JS et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:298-304.

1. A1c como objetivo en desenlaces y más intensivo?

BMI = body mass index.

Skyler JS et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:298-304.

Intensivo no mejoría desenlaces Cardiovasculares Accord aumento del 22% riesgo cardiovascular

Desenlaces Cardiovasculares en DIABETES 1. A1c como objetivo en desenlaces y más intensivo?

A1c como metas

UKPDS LEGADO POSITIVO

ACCORD VADT ADVANCE LEGADO NEGATIVO

• UKPDS

• Reciente DX

• Menor edad 53años

• No enf cardiovascular

• Seguimiento 10 años

• ACCORD VADT ADVACE

• 10 años

• 60 años

• 40%

• 3 a 5 años

A1c como objetivo en desenlaces y más intensivo?

Desenlaces Cardiovasculares en DIABETES

• Pacientes con reciente Dx , Expectativa de vida , comorbilidades

• Posible metas mas estrictas +-6.5% “ Fáciles de

bajar”

• Universalmente 7%

• Análisis Post HOC ACCORD ojo “Duros de Bajar”

Individualizar 7-8% ?

Memoria metabólica aplica en alto Riesgo

Seguimiento de 94% Participantes VADT Seguimiento se completo hasta 12 años

• 17 % Desenlace primario

1. A1c como objetivo en desenlaces y más intensivo?

Desenlaces mortalidad cardiovascular no diferencias No dif mortalidad Total Prevención 8,6 eventos x 1000ptes tratados

Estudio Seguridad

Cardiovascular

Efecto Extraglicémico

A1c no es objetivo

A largo plazo (típico >2 años) Placebo vs Medicamento (A1c similar)

Desenlaces

Seguridad Cardiovascular enfocados a medicamento específico

(Eficacia “pequeños “ a corto plazo” Evaluar A1c)

Estudios post market descriptivos Salen asociaciones no claras

Un medicamento X Beneficio A1c peso . Asociaciones no claras Mortalidad Cardiovascular Cáncer? Pancreatitis?

Por qué? Estudios de seguridad

• FDA 2008

Estudios de seguridad Cardiovascular en DIABETES

Medicamento nuevo Pacientes Alto riesgo Cardiovascular

Estudios VS Placebo

saxagliptina

sitagliptina

Alogliptina

• PENDIENTE 2018

Linagliptina

EXAMINE

TECOS

SAVOR

CARMELINA

N Engl J Med 2013; 369:1327-1335October 3, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1305889

• 2016 Empagliflozina

• 2017 Canagliflozina

• 2019 Dapagliflozina

• 2019 Ertugliflozina

DECLARE

CANVAS

EMPARAGE

VERTIS CV

SORPRESA!!!!!!!

1997 UKPDS DCCT BAJAR A1C DIMINUYE MUERTE!!

19 años despúes!! Empagliflozina disminución de mortalidad Efecto extraglicémico

SGLT2 seguridad Cardiovascular

Primario 14%

SGLT2 seguridad Cardiovascular

Diminución de Mort Cardiovascular 38%

Efecto temprano no es efecto Glucosa no es efecto por aterogénesis

liraglutide

Lixisenatide

Semaglutide

• 2018

• 2019 Dulaglutide

Sustain 6

Leader

Elixa

Rewind Harmony Excel

Albiglutide Exenatide

• 2018

Elixa Lixisenatide

Eventos Primarios 13,4% Lixi 13.2 Placebo

Muerte Total cualquier causa 7% Lixisenatide vs 7.4 RR 0,94 (0,89-1,13)

>9000 pacientes Seguimiento a 3.8 años

Pacientes con DMT2 >7% no controlados De alto riesgo

(Enf coronaria , ECV, Enf vascular periférica, Enf Renal Estadio >3 Falla Cardiaca 60 años mas un factor de riesgo Microalbuminuria,HTA

DISMINUCION 13% MACE

DISMINUCION MORTALIDAD CARDIOVASCULAR 22%

DISMINUCIÓN MACE 26%

IAM 26% NUMERICAMENTE PERO NS MORTALIDAD CARDIOVASCULAR NS DISMINUCION ECV 39% AUMENTO RIESGO RETINOPATIA RR1.76

EN RESUMEN INTERVENCIONES CON EFECTO POSITIVO MACE

EXPRESADOS NNT

EMPAGLIFLOZINA

LIRAGLUTIDE

SEMAGLUTIDE

MACE 13 % NNT 55 A 3,8 AÑOS MORTALIDAD CARDIOVASCULAR NNT 77 A 3,8 AÑOS

MACE 14 % NNT 63 A 3,1 AÑOS MORTALIDAD CARDIOVASCULAR NNT 46 A 3,1 AÑOS

MACE 26 % NNT 45 A 2 AÑOS MORTALIDAD CARDIOVASCULAR NO SIGNIFICATIVO

CASO CLINICO ANGELINO

2010 EVENTO CORONARIO AGUDO 2012 EVENTO CEREBROVASCULAR DIABETES TIPO 2 MANEJO CON METFORMINA 1000 X 2 A1C DE 7,5%

A ANGELINO COMO SEGUNDA OPCION A METFORMINA UD LE ADICIONARÍA …

1 Inhibidor de DPP4

2 Insulina basal

3 SGLT2 o GLP1 Con Impacto en desenlaces cardiovasculares

4 Glibenclamida es mejor malo conocido ….q bueno por conocer!

+ GLP1 DEMOSTRADO CV BENF

CONCLUSIONES

La enfermedad cardiovascular es la mas común de las muertes

La diabetes multiplica x 2 a 4 esta posibilidad

Morir por un rayo o atorado es poco probable

Metas A1c: Duro con los fáciles de bajar (población UKPDS) suave con los duros de bajar (población ACCORD)

Nueva era en diabetes : mortalidad cardiovascular nueva gran variable a tener en cuenta para la toma de decisiones en nuestros pacientes

MACE 13%

MUERTE DE CUALQUIER CAUAS 15%

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR 22%

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 14%

MICROVASCULAR RENAL RETINOPATIA 16%

DESENLACE RENAL 22%

LIRAGLUTIDE

Elixa Lixisenatide

Duración 2.1 años

Sulfonilúreas Seguridad Cardiovascular

18 estudios Ensayos 167 mil pacientes Estudios limitaciones

No diseñados para riesgo cardiovascular Heterogéneos

Glimepirida Menos afinidad SUR2 Glicazida Menos afinidad SUR 2

Sulfonilureas Seguridad Cardiovascular