Enfermedad tiroidea y embarazo

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Enfermedad tiroidea y embarazoDr Luis Ernesto Jaimes Orozco

IVSS- TáchiraJulio- 2009

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Fisiología tiroidea

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Interpretación de pruebas funcionales

Eutiroidea

TSHTSH

Bajo Normal Alto

T4 libreT4 libre

Elevado Bajo

Hipertiroidismo Hipotiroidismo

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Requerimiento de IODO

• Requerimiento de Yodo = 250 mcg/día

• Todas las vitaminas prenatales : 150 mcg de Yodo por cápsula.

• Déficit de Yodo , si no se trata Déficit neurológico

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Polivitamínicos en el embarazo

• Maternavit : 150 mcgrs de I / cápsula

• Materna : 150 mcgrs de I / cápsula

• Multivit Perinatal

• Nutrimami

• Natele

• Vitnatal

• Prenavit

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Materna Fetal

TRH

TSI

Antitiroideas

Yodo

B-bloqueadores

T4

T3

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Embarazo y tiroides

- Excreción urinaria de yodo.

- Volúmen tiroideo (áreas con defic I).

- Proteina trasportadora de hormonas tiroideas (TBG), por síntesis hepática y de la degradación.

Pool YodoTiroides

Riñon

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TSH FT4

TBG Y FUNCION TIROIDEA (4-10 SEMANAS)

Thyroid gland

PituitariaPituitaria

TBG

9

TSH FT4

Tiroides TBG



TSH-FT4NORMAL

TSH. Primer trimestres = .1 – 2.52do y 3ter trimestre=menor de 3.0

10

hCG

TSH FT4

Thyroid gland



RECEPTORDEL TSH

TSH-FT4NORMAL

11

1st. Trimester 2nd. Trimester 3rd. Trimester10 20 30 40weeks gestation

0 .1

1 .0

1 .5

2 .0

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

h C G IU /L x10 3

T S Hm IU /L

hCG vs. TSH Changes during Gestation

From: Glinoer et al. JCEM 71 : 276 (1990)

0 .5

hCG

TSH

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INDICACIONES PARA PRUEBAS DE TIROIDES ANTES O DURANTE EL

EMBARAZO

• Mujeres tomando hormona tiroidea• Historia de enfermedad de tiroidea • Historia familiar de enfermedad

tiroidea• Presencia de bocio• Aborto Habitual• Infertilidad

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• Diabetes Mellitus Tipo 1

• Otras enfermedades Autoinmunes

• Historia de depresión en el puerperio

• Hijos con desarrollo intellectual anormal

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8.0

3.0

0.4

TSHuU/ml

1.8

0.6

FT4ng/ml

--2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 30 402SEMANAS DE GESTACION

Normal Thyroid ReserveDecrease Thyroid Reserve

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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

• Relaciones materno-fetal

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Hormonas tiroidea fetal

12 26 40Weeks gestation

Delivery FT4 FT3 TSH

Pasaje de hormona

de la madre al embrio

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Función tiroidea neonatal

18


Prevalencia del

hipotiroidismo

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FREQUENCIA DEL HIPOTIROIDISMO MATERNO

( TSH >5) TEMPRANO EN LA GESTACION

PAIS NUMERO % REFER

JAPON 9453 0.2 End Jap 1990;37:397

USA 2299 2.5 Clin End 1991;35:41

BELGICA 1900 2.2 End Rev 1997;18:404

CANADA 1773 0.9 Ob Gyn 1999;93:15

JAPON 70,632 1.0 NEJM 1999;341:2016

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DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO

• 1.- Diagnóstico por primera vez

• 2.- Mujeres tratadas con hormona tiroidea

• 3.- Mujeres que descontinuaron hormona

tiroidea antes o al momento de embarazarse

• 4.- Mujeres con hipertiroidismo tratadas con

drogas antitiroideas

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Hipotiroidismo

• Dx y tratamiento temprano

• Debe aumentarse la dosis de tiroxina, temprano en el

embarazo : 30-50%.

• El hipotiroidismo clinico : Secuelas neurológicas.

• Hipotiroidismo subclínico : no evidencia, pero

deben recibir tratamiento.

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Hipotiroidismo materno. Efecto en madre y feto

• Madre.- Hipertensión

gestacional- Pre-eclampsia- Abruptio placentae- Anemia- Hemorragia

postparto

• Feto- Prematuridad- Bajo peso al nacer- Mortinato- Distress fetal en el

parto

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Posibles efectos de los hijos a largo plazo

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Score de niños nacidos con hipotiroxinemia

0,08 13% 4%Score I.Q. >2 SD, por debajo de la media de los controles

0,259( tto Lt4)

111

107Score I.Q.

0,004(no tratado)

111

107Score I.Q.

0.06( general )

103

107Score I.Q.

Valor PMadre Hipo-T4

Madre control/ sano

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CUALES PRUEBAS?

TSHANTICUERPOS

ANTI-TPO

T4 LIBRE

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Hipertiroidismo y Embarazo. Etiología

• Enfermedad intrínseca de la tiroides : Enfermedad de Graves Adenoma tóxico

• Hipertiroidismo Iatrogénico : LT4

• Tirotoxicosis gestacional

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Remisión del hipertiroidismo con progresión del embarazo y recurrencia en el período postparto es una característica de la enfermedad de Graves.

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Manifestaciones clínicas

Taquicardia

Sudoración EMBARAZO

Disnea NORMAL

Nerviosismo

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Gonadotrofina coriónica humana (HCG)

• Secretada por la placenta.

• Capaz de actuar como agonista de TSH.

• Screening 23000 embarazadas HIPERTIROXINEMIA TRANSITORIA GESTACIONAL (0,285 %).

HCG.

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hCG

TSH FT4

Thyroid gland

Tirotoxicosis gestacional PituitariaPituitaria

RECEPTORDEL TSH

Titotoxicosis gestacional

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Tirotoxicosis Gestacional

• Embarazo normal ( hasta 15 % )

• Gestación múltiple

• Náuseas y vómitos de poca intensidad

• Hiperemesis gravídica ( Hipertiroidismo transitorio de hiperemesis gravídica)

• Enfermedad trofoblástica

• Mutación en el receptor de TSH (un caso)

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Hiperemesis gravídica

• Puede ser asociada con hipertiroidismo debido a exceso de estimulación de HCG.

• Toda paciente con H.G. debe realizarsele pruebas tiroideas.

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Hipertiroidismo transitorio de hiperemésis gravídica (THHG)

• Primer trimestre del embarazo

• Náuseas y vómito ( severo)

• Función tiroidea Hipertiroidismo

• Difícil diferenciar con enfermedad Graves

• Causa desconocida ( niveles de HCG)

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Tirotoxicosis gestacional. Cuadro clínico

• Transitorio, con pocos síntomas y limitado a la primera parte del embarazo

• Pruebas tiroideas consistentes con hipertiroidismo : TSH - T4L o normal

• No evidencia de enfermedad autoinmune• Resolución espontánea . Después de las 12 a 16

sem. Los test se normalizan• Casi siempre relacionada con valores de HCG

inapropiados

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1st. Trimester 2nd. Trimester 3rd. Trimester10 20 30 40weeks gestation

0 .1

1 .0

1 .5

2 .0

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

h C G IU /L x10 3

T S Hm IU /L

hCG vs. TSH Changes during Gestation

From: Glinoer et al. JCEM 71 : 276 (1990)

0 .5

hCG

TSH

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Hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravídica

• Tratamiento: Liquidos, vitaminas y electrolitos Antieméticos Hipertiroidismo : - Resolución espontánea - ATD : difícil de tolerar- no diferencia en

el resultado del embarazo - B- bloqueantes ? - NPT

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Tratamiento del hipertiroidismo en el embarazo

- Primer trimestre : PTU

- Metimazol en el primer trimestre : malformaciones congénitas

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Propranolol

• Cursos cortos son usados para tratar taquicardia o control de crisis tirotóxicas. Por 3 a 4 semanas.

• Efectos colaterales : Retardo del crecimiento intrauterino Placenta pequeña Hipoglicemia Hipocalcemia Bradicardia fetal Depresión respiratoria neonatal Bajo score de Apgar

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Hipertiroidismo y embarazo

Gestacional GravesSíntomas antes del embarazo - ++

Síntomas durante el embarazo - / + + / +++

Náuseas / vómitos ++ - / +

Bocio / Oftalmopatia - +

Anti- TPO - +

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Complicaciones fetales

- Bajo peso al nacer

Prematuridad

Pequeño para la edad gestacional

Retardo del crecimiento intrauterino

- Mortinato

- Hipertiroidismo

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Complicaciones maternas

• Aborto

• Placenta abruptio

• Parto pretérmino

• Mayor riesgo de pre-eclampsia en hipertiroidismo pobremente controlado

• Falla cardíaca congestiva

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Hipertiroidismo neonatal y fetal

• Causado por el pasaje transplacentario de Inmunoglobulinas estimulantes del tiroides IgG maternas.

• 0,6 – 9,5% de madres con enfermedad de Graves.

• TSHR Ab (nivel 5 veces mayor al límite superior de lo normal) el feto y el neonato suceptibles a hipertiroidismo.

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Criterios diagnósticos

• Títulos altos de TS Ab.

• Taquicardia fetal : ( FC > 160 X’ después de las 22 semanas de gestación ). Y / O

• Retardo del crecimiento intrauterino

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TIROIDITIS POSTPARTO

(POST PARTUM THYROIDITIS)

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• DEFINICION:– Disfuncion de la glándula tiroidea dentro de los

primeros 12 meses despues del parto o aborto (espontáneo o inducido)

• INCIDENCIA:– 3-16% en el postparto– La mayoria tienen tiroiditis crónica– Casi 30% de diabetes tipo 1– Alta recurrencias en subsequentes embarazos– Riesgo de hipotiroidismo permanente : 50% a los 5

anos ( seguimiento con TSH anual ).


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0.8

2

8

5

5

0.40.01

TSHTSHFTFT44

FTFT44

TSH

U/LU/L

MESES DESPUES DELPARTO1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hipertiroidismo – HIPERTIROIDISMO» Fatiga» Palpitaciones» Intolerancia al calor» Irritabilidad

» Temblor de las manos» Nerviosidad

• LEVE

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0.8

2

8

5

5

0.40.01

TSHTSH

FTFT44FTFT44

TSH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hipertiroidismo Hipotiroidismo

• HIPOTIROIDISMO– Fatiga– Artralgias – Dolores musculares

– Depresion Mental– Falta de concentración– Constipación– Intolerancia al frío– Pérdida del cabello

MESES DESPUES DELPARTO


0.8

2

8

5

5

0.40.01

TSHTSHFTFT44

FTFT44

ng/dLng/dL

TSH

U/LU/L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hipertiroidismo Hipotiroidismo Eutiroidismo

MONTHS POSTPARTUM

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1/3 DESARROLLAN SOLAMENETEHIPERTIROIDISMO TRANSITORIO

1/3 DESARROLLAN SOLAMENTEHIPOTIROIDISMO TRANSITORIO

1/3 DESARROLLAN HIPER -HIPO-EUTIROIDISMO

MENOS DEL 5% PERMANECEN

CON HIPOTIROIDISMO

50

Nódulos tiroideos

• P.A.F.

• Cirugía : segundo trimestre

• Si se postpone la cirugía para el postparto, no hay repercusión en relación al tipo y pronóstico del cáncer de tiroides.

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Yodo radioactivo

• Contraindicado en el embarazo

• En pacientes que han recibido I rd, puede lograr embarazo después de seis meses de haberlo recibido.

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GRACIAS

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