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enfermedades y trastornos cardiopulmonares en el embarazo
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Enfermedades CardiopulmonaresAna Margarita Ximena Melgar Palacios
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3
• Fisiología
• Síntomas y hallazgos físicos que sugieran trast. Cardiopulmonares en embarazo.
• Clasificación de enf. Materna
• Riesgos maternos y fetales
Objetivos
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• Ordenar la evaluacion fetal indicada en el ox con enf. cardiaca congenita.
• Aconsejar a la px sobre el impacto del embarazo en la enf cardiopulmonar.
• Manejo perinatal de la px con enfermedad cardiopulmonar.
Dilatacion capilar en
tracto respiratorio
Ingurgitacion de nasofaringe, laringe, traque,
bronquios
Dificulta respiracion
nasal, cambios de voz.
Cambios pulmonares durante el embarazo
Mucosa de nasofaringe hiperémica y edematosa, hiperproducción de moco
útero se agranda, el diafragma es elevado tanto como 4cm, aumenta el diámetro del torax 2cm y la
circunferencia torácica en 6cm. La elevación del diafragma no impide la
movilidad muscular.
La capacidad pulmonar total está reducida (4-5%) por la elevación del diafragma.
Los cambios respiratorios funcionales incluyen: un aumento ligero en la frecuencia
respiratoria, aumento en la ventilación y la capacidad Inspiratoria aumenta 5-10%.
Se estima que 1% a 4% de embarazos son afectados por AB.
Complica 4-8% de los embarazos.
Asma
Efectos del Asma
Aumento Materno
PreeclampsiaCesarea
Crisis asmaticas
RPMO
Aumento perinatal
MortalidadPrematuridadBajo peso al
nacerHipoxiaAsfixia
Clasificación de Severidad del Asma
Asma Moderada Persistente Síntomas diarios. Síntomas nocturnos más de una vez por semana. FEV1 > 60% pero < 80% de lo esperado. Se requiere medicación regular para controlar los
síntomas.
Asma Severa Síntomas continuos y frecuentes crisis que limitan los
niveles de actividad. FEV1 60% o menos de lo esperado. Uso regular de corticosteroides orales para controlar los
síntomas.
Prenatal Historia clínica
Presencia y severidad de los síntomas. Episodios nocturnos. Número de días de trabajo perdidos. Tabaquismo. Medicamentos para el asma.
Visita cada 2 semanas y semanal a partir de la semana 36. Severidad, frecuencia Espirometria Medicamentos Ingreso al hospital y visitas a urgencia por crisis
asmáticas.
Prenatal
USG y NST Viabilidad, anatomía, crecimiento, líquido. Conteo de movimientos fetales.
lograr función pulmonar normal, o cerca de lo normal, con mínimos o ningún efecto adverso de la terapia;
controlar los síntomas sin el despertar nocturno;
mantener actividades normales sin perder horas de escuela o trabajo;
participar activamente en ejercicios; y evitar exacerbaciones agudas y la
necesidad de visitas a servicios de emergencia u hospitalizaciones.
Tratamiento
Categoria Frecuencia / severidad de los sintomas
Funcion Pulmonar FEV 1
Tratamiento
Moderado persistente
Síntomas diarios.
Síntomas nocturnos más de 1 vez por semana.
Las exacerbaciones afectan la actividad
60-80% Beclometasona o budesonide inhalada.
Adicionar teofilina oral o salmeterol inhalado.
Severo persistente
Sintomatología continua.
Actividad limitada.
Frecuente síntomas nocturnos.
Frecuente exacerbaciones
<60% Lo citado más arriba + corticosteroides orales (para síntomas activos o de comienzo rápido, en días alternos o diariamente si es necesario)Basado en National Asthma Educational Program Guidelines, modificado por
Position Statement from the American College of Allergy, Asthma, and Immunology, apoyado por American College of Obstetricians and Gynecologists.
Categoria Frecuencia / severidad de los sintomas
Funcion Pulmonar FEV 1
Tratamiento
Leve intermitente
Síntomas 2 veces por semana. Síntomas nocturnos 2 veces por mes. Exacerbaciones breves (algunas horas de algunos días)Asintomáticos entre episodios
80%
Normal entre episodios
Agonistas beta2 inhalados según necesidad
Leve persistente Síntomas más de 2 veces por semana, pero no diariamente.
Síntomas nocturnos más de 2 veces por mes.
Las exacerbaciones puede afectar la actividad diaria.
80% bajas dosis de beclometasona inhalada o budesonide si no es adecuado
Basado en National Asthma Educational Program Guidelines, modificado por Position Statement from the American College of Allergy, Asthma, and Immunology, apoyado por American College of Obstetricians and Gynecologists.
Beta agonistas terbutalina, metaproterenol, y albuterol.
Las dosis altas de beta agonistas pueden causar efectos colaterales: taquicardia, hiperglucemia, hipokalemia, nerviosismo, y temblor en la madre y el recién nacido
expuesto
El ipratropium es el agente de anticolinérgico utilizado en pacientes que no toleran los agonistas beta2.
El ipratropium nebulizado puede proporcionar broncodilatación adicional cuando se agrega a la terapia con agonistas beta en el estado asmático.
Teofilina Se usa por sus efectos broncodilatadores leves
a moderados. efectos inmunomoduladores, anti-
inflamatorios, y propiedades broncoprotectivas.
para adicionar a la terapia con corticosteroides inhalados en el asma nocturno y a los agonistas beta2 durante el día.
Efectos tóxicos de la teofilina:
síntomas gastrointestinales leves a severos hasta arritmias cardíacas y convulsiones.
Se realiza una dosis de carga 6 mg/kg, seguido por una dosis de mantenimiento inicial de 0.5 mg/kg/h.
Corticosteroides El uso de beclometasona y budesonide son efectivos y
no se han detectado diferencias significativas en la incidencia de malformaciones congénitas comparada con la población general.
Los corticosteroides orales son esenciales para el manejo del asma agudo y severo durante el embarazo.
seguros a corto plazo, en altas dosis de corticosteroides sistémicos y no incrementan la mortalidad perinatal.
Tratamiento de emergencia para el asma agudo
El tratamiento agresivo es esencial para asegurar el suministro de oxígeno adecuado al feto.
Debe monitorearse la frecuencia cardíaca fetal durante el ataque de asma y observarse las desaceleraciones o la ausencia de variabilidad.
Una PCO2 de más de 35 mm Hg indica retención de CO2 durante el embarazo y puede señalar fracaso respiratorio inminente.
Terapias no farmacológicas
Disminuir la exposición a gatilladores ambientales, que pueden eliminar o disminuir la necesidad de terapias farmacológicas.
El tabaquismo es un gatillo importante para el asma. El 23.8% de madres fuman durante el embarazo, cruzando la placenta el monóxido del carbono, la nicotina, y el cianuro, entrando en la circulación fetal
Los niveles fetales de estas sustancias tóxicas normalmente exceden aquellos de la madre.
efectos adversos en fumadoras asmáticas embarazadas con asma severa no controlada: aborto espontáneo, placenta previa, nacimiento
de pretérmino, y muerte perinatal.
Otros gatillos medioambientales: animales domésticos de sangre caliente, ácaros
del polvo y del hogar, cucarachas, pólenes, y esporas.
NEUMONIA
Causa más frecuente de muerte materna por infección de origen no obstétrico.
Mortalidad 0% a 4%.
Aumenta el riesgo de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte perinatal.
Streptococcus pneumoniae es el más frecuente.
Haemophilus influenzae.
Virus, Legionella o Mycoplasma difícil de estimar.
H. influenzae Inicio agudo. Fiebre, escalofríos, tos productiva y purulenta, y
patrón lobar en la placa de tórax. Consolidación con broncograma aéreo, más
frecuente en lóbulo superior.
Neumococo Esputo herrumbroso, Diplococos grampositivo en gram. Consolidación asimétrica con broncograma aéreo
en la placa de tórax.
Klebsiella pneumoniae Bacilo gramnegativo causa extensa lesión tisular
con broncograma aéreos, derrame pleural y cavitaciones radiológicas.
Staphylococcus aureus Pleuritis, dolor de pecho, esputo purulento y
consolidación sin broncograma aéreo.
Neumonía atípicas Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila,
Chlamydia pneumoniae. Inicio gradual, febrícula, esputo mucoide, infiltrado
irregular o parcheado.
Ingreso a hospital.
Examen físico, gasometría arterial, placa de tórax, tinción gram y cultivo de esputo, hemocultivos.
Iniciar cobertura antibiótica empírica.
Administrar oxígeno. PO2 > 70mmHg.
Monitorizar saturación de oxígeno.
leucocitosis con neutrofilia, elevación de los indicadores de respuesta
inflamatoria aguda, la proteína C reactiva
Virus Influenza Virus influenza tipo A. Inicio agudo, incubación 1 a 4 días. Fiebre alta, catarro, cefalea, malestar, tos. No complicada - auscultación y RX tórax normal. Síntomas > 5 días sospechar complicación.
Sobreinfección bacteriana. Progresar a fallo respiratorio fulminante. Iniciar antibióticos contra patógenos que pueden causar
sobreinfección (S. aureus, neumococo, H. influenza y bacterias entéricas gram negativas).
Cosiderar vacunación sistémica en 2 y 3 trimestre.
TUBERCULOSIS
Infección por vía aérea por Mycobacterium tuberculosis.
90% de paciente la infección permanece latente por largos periodos.
Tos con esputo, fiebre, hemoptisis, malestar/fatiga y pérdida de peso.
RX existe infiltrados, cavitaciones y linfadenopatía mediastínica.
Bacilos alcohol ácido resistentes se encuentran en el esputo.
Factores de Riesgo Infección por VIH Contacto directo con personas con TB o sospecha. Factores de riesgo médicos que aumenten el riesgo
de enfermedad. País con alta incidencia de TB. Condiciones médicas desfavorables. Bajo nivel socioeconómico. Alcoholismo. Adicción a drogas vía parenteral. Residencia en instituciones sociosanitarias.
Diagnóstico PPD
Pacientes con muy alto riesgo, + 5mm. VIH positivo, RX tórax anormal, contacto reciente.
Pacientes con alto riesgo, + 10mm. Nacidos en país endémico, drogadictos VIH -, bajos
ingresos, condición médica de riesgo. Sin otros riesgo, + 15mm. Si BCG y PPD 10mm.
Sospechar TB
PPD+ asintomático Profilaxis con isoniacida 300mg día después del
primer trimestre, por 6 a 9 meses.
TB activa 300mg día de isoniacida + 60 mg día de rifampicina. Si resistencia agregar etambutol 2,5g día, y
tratamiento por 18 meses.
RN PPD al nacimiento y 3 meses. Si madre con TB activa iniciar isoniacida 10mg/kg/d.
Tratamiento
EMBOLIA PULMONAR
Disnea Taquipnea Tos Dolor torácico Taquicardia Roce pleural Diaforesis Cianosis Hempotisis Soplo cardíaco
Auscultación Pulsioximetría Gases arteriales
PO2 < 85 mmHg Placa de tórax
Atelectasias, derrame pleural, elevación hemidiafragma.
D/C neumonía
Tratamiento Heparina 70U/kg IV por 10 días, Luego
heparina SC 7,500 a 10,000 U cada 8 a 12 horas.
6 a 12 meses post parto. Post parto puede cambiar a warfarina
5mg/día, INR 2,0 a 3,0. También se puede utilizar heparina de bajo
peso molecular. Enoxaparina.
Cuando el útero se agranda y el diafragma se eleva, el corazón cambia de posición hacia arriba y un poco a la izquierda con rotación de su eje , haciendo que el latido del ápice se desplaze lateralmente.
Cambios cardiovasculares durante el embarazo
La obstrucción producida por el útero en la vena inferior puede producir disminución del retorno de sangre al corazón.
Esto disminuye el rendimiento cardíaco, retardo en el retorno venoso y es causa del edema en las extremidades inferiores.
Estado hemodinámica único. El feto demanda un aumento del flujo
uterino 17% en embarazadas a termino 2% en ptes no embarazadas
Anemia Dilucional
Hemodilucion
Eritrocitos auimentan 20
a 30%
Volumen Plasmatico
aumenta 45%
Aumento de la FC (15 a 20 lpm sobre
la basal)
Volumen por latido
Aumento del 30 al 50% de gasto
cardiaco
Resistencia vascular sistémica decrece aproximadamente en un 20%
FC aumenta por: Precarga↑ por el aumento de volumen
sanguíneo ↑ FC materna 15-20 lpm
La PA por lo general disminuye en el 1er trimestre (10mmHg) disminución de la resistencia vascular
sistémica
la presión diastolica está reducida (5-10mmHg) desde las 12-26 semanas.
La diastolica aumenta después a los niveles del preembarazo aproximadamente a las 36 semanas.
Presente: ortopnea, intolerancia al ejercicio, fatiga, palpitaciones, sincope.
E/F: Distensión de venas en cuello, estertores basales, ruidos cardiacos exagerados
Cambios intraparto
Dolor, taquicardia
Aumento de P/A y O2
Gasto cardiaco aumenta aun mas (49%) sobre el preparto
Cambios Posparto
Inmediatamente después del parto el GC aumenta hasta un 80% por la autotransfusión asociada a la involución del útero y liberación de la obstrucción de la vena cava.
Movilización de fluidos extravasculares y diuresis
La enfermedad cardiaca durante el embarazo, clínicamente significativa es de 0.1-1.4%.
Mortalidad 0.5-2.7%.
Clase Funcional
I y II proceden sin su embarazo sin morbilidad y la mortalidad es de 0.4%
III y IV la mortalidad aumenta a un 4-7%
Enfermedad valvular
lesión valvular más común de origen reumático
61% en mujeres de edad reproductiva
Estenosis mitral
La severidad correlaciona significativamente con la estenosis. Área valvular mayor de 1.5 cm² equivale a
leve, 1.1-1.5 moderada, menor de 1 severa (nl 4-5)
Complicaciones cardiacas en 35% arritmias, edema, congestión pulmonar
resultados fetales adversos en 30%. Mortalidad materna 5-7% con estenosis
severa, mortalidad perinatal 12-31%
Penicilina profiláctica, diuresis para prevenir edema pulmonar sin disminuir la perfusión placentaria.
Bloqueadores β( ↓FC) Si desarrolla fibrilación atrial se puede cardiovertir, administrar digoxina.
Tratamiento
La severidad se describe en base al promedio de área valvular y al gradiente de presión a través de esta (severidad equivale a 50 mm Hg o mayor.)
Estenosis aortica
El reemplazo valvular abierto se asocia a una mortalidad fetal de un 30%.
Durante la labor usar cuidadosamente anestesia ya que puede ocasionar hipotensión, taquicardia refleja.
La hemorragia post-parto debe ser manejada.
Tratamiento
Estenosis pulmonar y Regurgitación Mitral/Aórtica
Ambas son bien toleradas pueden desarrollar ICC Se pueden utilizar diuréticos y
vasodilatadores como la hidralazina solo en casos de congestión pulmonar.
Restringir actividad
Morbilidad
La morbilidad materna luego de ICC intratable que es sometido a cirugía es de 3-6% y la fetal es de 19-30%
Prolapso de Válvula Mitral
más común de regurgitación mitral encontrada en obstetricia,
% de la población en general, con una prevalencia del 12-17% en pacientes en edad fértil.
Se debe a una válvula redundante que prolapsa hacia el ventrículo izq durante la sístole, ocasionando palpitaciones, dolor torácico, disnea y debilidad.
warfarina esta contraindicada en el embarazo hipoplasia nasal y de las extremidades en un
5-10%, hemorragia intracraneana, microcefalia retraso mental, atrofia optica, distrofia dorsal, ventral, y cerebelar.
Si se utiliza heparina no fraccionada durante el embarazo, existe reportado un 33% de tromboembolismo
si la heparina se utilizo solo durante las semanas 6-12 y posteriormente se utilizo warfarina-9.2% de episodios tromboembólicos.
Si solo se utiliza warfarina disminuye a 3.9%
la warfarina es la alternativa más segura para la madre, pero presenta el mayor riesgo para el feto.
Enfermedad cardiaca congenita
Estrechez de la aorta descendente, con hipertensión proximal e hipoperfusión distal. La severidad se describe en base a la presión brazo-pierna. Mayor a 20mm Hg es significativa.
Coartacion de la aorta
9.5% mortalidad materna, 30% desarrollaron hipertensión durante el embarazo, la cual puede aumentar el riesgo de ruptura de aneurisma o disección de la aorta, sobre todo durante la labor.
Se debe utilizar anestesia epidural.
Síndrome Eisenmenger
Shunt derecha-izquierda secundario a Defecto de septo auricular o ventricular y PDA.
36-39% mortalidad materna.
Tx: Reposo en cama, oxigeno, anticoagulación, manejo agresivo de la hemorragia post-parto.
Cardiopatías cianóticas
Fallot, Transposición de grandes vasos, atresia tricuspídea, anomalía de Ebstein, ventrículo con doble salida- la mayoría de estas condiciones requieren reparaciones durante la infancia para permitir sobrevivir hacia la edad reproductiva.
no presentan cianosis, disnea, dolor torácico y cuya función ventricular es nl, pueden tolerar correctamente el embarazo.
Enfermedad Isquémica Cardiaca
IAM ocurre 1 en 10,000 debido al aumento de las necesidades de oxígeno y el estado de hipercoagulabilidad.
Ptes post-parto tienen seis veces mayor riesgo a
desarrollarlo.
Riesgo aumenta en pacientes mayores a los 33 años y multigravidas.
43% son secundarios a aterosclerosis con/sin trombosis.
No afecto cesárea vrs parto vaginal. La resolución 2 semanas posterior a IAM se
asoció a un 50% de mortalidad materna secundaria a arritmias e ICC.
La incidencia de arritmias benignas aumenta conforme el embarazo y durante la labor.
La taquicardia sinusal en una embarazada asintomática es común y no se toma como patológico.
Arritmias maternas
Monitorización fetal utilizar digoxina, bloqueadores de los
canales de calcio y digoxina (utilies en fibrilación auricular.)
Profilaxis para Endocarditis