Fluidoterapia

TITLE

FLUIDOTERAPIA

Dr Villarroel, MartinResidente 1º año - Anestesia

Es la administración parenteral de líquidos y electrolitos, con el

objeto de mantener o restablecer la homeostasis corporal.

FLUIDOTERAPIAQue es?

FLUIDOTERAPIAReseña Histórica

✒ Central Board of Health, T.Latta trato a la primera paciente.

✒ Se le inyectó en la v. basílica cloruro sódico fabricado con agua hervida.

✒ A pesar de su recup. inicial falleció horas más tarde.

✒T. Latta y W. O´Shaughnessy, en la epidemia de cólera (Inglaterra en 1831) observaron que en la veno-sección de los fallecidos la sangre fluía gota a gota.✒Les sugirió una pérdida de volumen intravascular (por vómitos y diarreas). ✒ Era necesario reponer líquidos para evitar su deshidratación.

✒ Goltz. “la pérdida de volumen intravascular podía causar la muerte, independientemente de la pérdida de células rojas”.

FLUIDOTERAPIAReseña Histórica

✒ Comenzaron las primeras transfusiones sanguíneas.

✒ Kronecker y Sander experimentaron en perros tras una sangría del 50%-60%, que se repuso con una solución templada de 6 g de sal cocida, 0,05 g de hidróxido sódico y un litro de agua destilada, a través de la yugular externa.

✒ Se aceptó la solución salina 0,9% iv para la reposición de volumen.

✒ La fluidoterapia se convirtió en una herramienta fundamental en la resucitación de pacientes inestables hemodinamicamente.

1. Conservar un volumen sanguíneo eficaz constante.

2. Conservar una presión osmótica plasmática normal y equilibrar las composiciones iónicas de cada sector.

3. Conservar una presión normal de iones hidrógeno en los diferentes sectores.

FLUIDOTERAPIAPrioridades esenciales

Utilización medicaMantenimiento del estado de hidratación, a lo

largo de cualquier proceso anestésico o quirúrgico

Reposición de electrolitos y nutrientes, en caso de alteraciones metabólicas (vómitos, diarrea, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal…)

Estado de shock

Como vehículo para la administración de medicamentos

FLUIDOTERAPIA

FLUIDOTERAPIA

Indicaciones

FLUIDOTERAPIAMonitorizacion

SIGNOS CLÍNICOS

Diuresis

Frecuencia cardíaca

TA

Frecuencia respiratoria

Temperatura

Estado de alerta


Signos de hipervolemia

• Ingurgitación yugular

• Crepitantes basales

• Aparición de tercer ruido cardíaco

• Edemas

Signos de hipovolemia

• Sequedad de piel y mucosas

• Pliegue cutáneo (+)

• Ausencia / debilidad pulsos distales

LABORATORIO • Osmolaridad plasmática (VN: 285-305mOsm/l. Formula:

2 x [Na+] + [Glucosa/18] + [Urea/5.6] • Ionograma (Na+, K+, Cl-)• Lactato (Su esta ligado a perfusión tisular y del

metabolismo anaerobio)• Hematocrito ( Su Hemoconcentración)• Glucemia• Urea • Creatinina• Gasometría arterial


MONITORIZACIÓN INVASIVA • Presión venosa central (PVC)• Presión capilar pulmonar de

enclavamiento (PCP)• Saturación de Hemoglobina • Gasto cardiaco• Aporte de oxígeno• Consumo de oxígeno

FLUIDOTERAPIA

Monitorizacion

FLUIDOTERAPIAComplicaciones

DERIVADAS DE LA TÉCNICA

DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA

• Flebitis• Extravasación• Embolismo gaseoso• Punción arterial accidental;

hematomas • Neumotórax - Hemotórax, etc.

FLUIDOTERAPIA

FLUIDOTERAPIA

COMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO

• Insuficiencia cardiaca • Edema agudo de pulmón • Edema cerebral • Alteraciones de la coagulación• Alteración de la oxigenación tisular• Hipoproteinemia

Como se calcula la perdida de liquido en el intraoperatorio?

FLUIDOTERAPIA

Volumen en las botellas de los aspiradores y restar el volumen usado para irrigar el campo quirúrgico

Pesar las gasas

Medir aspirado de sonda gástrica

Se debe medir:

Como se calcula la perdida de liquido en el intraoperatorio?

• Tener en cuenta perdidas insensibles de agua (exposición de vísceras, colecciones intraperitoneales)

• Considerar formación de 3er espacio (Cx intraabdominales mayores, quemaduras y sepsis)

FLUIDOTERAPIA

Monitoreo intraoperatorio del

volumen intra vascular

PAFC

intensidad de los ruidos cardiacos

Descenso de esta sin estar ligada a

la anestesia

Signo hipovolémico

Diuresis 0.5 y 1 ml/kg/h

Disminuye si la TA cae por de bajo de

50mm de hg

Temperatura

Por cada grado de aumento hay un 7% aumento de

perdida e volumen

Hipotermia produce una serie

de alteraciones metabólicas

Monitoreo intraoperatorio de la volemia

FLUIDOTERAPIA

Clasificación

•Cristaloides

•Coloides

Soluciones Cristaloides

La capacidad expansora esta dada por la [Na+].

Pueden ser Hipo, iso o hipertónicas respecto al plasma.

Permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico entre los distintos compartimientos biológicos.

FLUIDOTERAPIA

Soluciones CristaloidesSon soluciones a base de H2O, CLNa, electrolitos y/o glúcidos.

Provoca que rápidamente el 75-80% del volumen infundido pase al espacio intersticial, quedando un 20-25% en el intravascular. Esto ocurre en ≈ 15min.

La osmolaridad de los compartimentos líquidos del organismo es de 300mosm. Osm <300mosm son hipotónicas y Osm >300mosm son hipertónicas.

FLUIDOTERAPIA

Suero Fisiológico 0,9%FLUIDOTERAPIA

SOLUCION ISOTONICA 308 mOSM/l

APORTA AGUA, SODIO, CLORO

INDICADO:

• Depleción hidrosalina sin acidosis• Reposición líquidos y electrolitos• En exceso puede dar edemas y acidosis

hipercloremica

FLUIDOTERAPIA

Suero Fisiológico 0,9%PRECAUCION• CARDIOPATAS• HTA• ESTADOS EDEMATOSOS

CANTIDAD MINIMA EN PACIENTE CON DIETA ABSOLUTA ES DE 500ML

VELOCIDAD ADMINISTRACION 150-300 ML/H

RINGER

Solución electrolítica balanceada. Parte del sodio de la solución salina isotónica es sustituida por calcio y potasio.Indicación principal: reposición de perdidas hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular

FLUIDOTERAPIA

Ringer LactatoSimilar al Ringer con el agregado de lactato (efecto buffer ya que es transformado en piruvato y luego en

bicarbonato como parte del ciclo de cori).

Vida ½ de 20 min (4-6hs en estados de schock)

Precaución: hepatopatías, riesgo encefalopatía

FLUIDOTERAPIA

Ringer LactatoSolución isotónica 311 mosm/l, cloro, sodio, potasio y calcio.

Aporta menos cloro que la Sc. Fisiológica.

Indicado: • Reposición perdidas hidroelectrolítica con

depleción de liquido extracelular• Recuperación del volumen forma masiva• Deshidratación extracelular con acidosis

metabólica

FLUIDOTERAPIA

FLUIDOTERAPIASc Fisiológica Vs Ringer Lactato

Soluciones Glucosadas 10%,20% y 40% Soluciones hipertónicas 500,1.100 y 2.200 mosm/l.

Aportan energía y movilizan Na+ de la célula al espacio extracelular y el potasio en sentido opuesto.

La glucosa produce una deshidratación celular, atrapando agua en el espacio intravascular.

Indicaciones: Deshidratación hipertónica Aporta energía con el mínimo aporte de líquidos

FLUIDOTERAPIA

FLUIDOTERAPIAALBÚMINA

Proteína oncóticamente activa, cada gramo de albúmina es capaz de fijar 18

ml de agua libre en el espacio intravascular.

Posee diferentes concentraciones (5, 20y 25 %).

Contienen citrato (fija calcio sérico hipo-Ca++ disfunción cardiaca y

renal.

Alteración de la agregabilidad plaquetaria y la dilución de los factores de la

coagulación el riesgo de sangrado.

pueden ser portadoras de pirógenos y bacterias riesgo de infección.

En el proceso de pasteurización pueden formarse polímeros de albúmina

muy alergénicos

ColoidesMantienen la presion coloidiosmotica del plasma y no sale del espacio intravascular tan rapidamente, por tanto son excelentes expansores de volumenPrincipal ventaja

Almidones

Gelatinas

Dextranos

Albumina

Derivados de glicopectinas que han sido modificadas por la adicion de grupos hidroxietil, son diaponibles en dos tipos de soluciones: hetastarch y pentastarch.

Derivados del colageno bovino y no son disponible en muchos paises hay dos tipos: las puentes de urea y las formas succiniladas. Dosis: 20-40 CC en 24 Hr

Fueron los primeros expansores de volumen utilizados pero sus efectos secundarios y su toxicidad han hecho que cada vez se usen menos. Son excretadas principalmente por el riñon. Dosis: 1.5 gr/Kg o 1500 ml en 24 Hr

Ppal coloide natural. Constituye alrededor del 80% de la presión

oncotica normal

Presentaciones comerciales: Al 5%, con osmolaridad de 310mOsm/L; y

al 25% con 1.500mOsm/L

El incremento del volumen intravascular es +/- 500ml post

infusión de 100ml al 25%

Vida media de 20 días. 60% abandona el plasma 4 – 6 horas

post infusión (*reacciones alergicas)

Otras propiedades como efecto antioxidante y barredor de radicales

libres.

albumina

FLUIDOTERAPIAGELATINAS

Gelatinas

Tipos

Gelatina polisuccinilada

Gelatina unida a Urea (Poligelina - Haemacel)

Oxopoligelatina

Son macroproteinas sintéticas modificadas de colágeno

FLUIDOTERAPIA

PM de 30.000 y ejercen presión osmótica de 370 mmH2O

Son solo repositores plasmáticos

No deshidratan al espacio intersticial o intracelular

contenido en Na+ y Ca++ no infundir con sangre

GELATINASFLUIDOTERAPIA

No interfieren con la coagulación ni agregación plaquetaria

Se degradan a aminoácidos

Vida ½ de 1 a 16 hs

Por tener PM eliminación renal



EFECTOS ADVERSOS

Eritrosedimentacion

Uremia (Solo Poligelina)

Anafilaxia 0,5%

FLUIDOTERAPIADextranos

Son polimeros de glucosa con uniones α 1,6 y α 1,3 Se obtienen por acción de la bacteria Leuconostoc mesenteroides sobre la sacarosa

Tipos

Dextran 40

Dextran 70

DextranosFLUIDOTERAPIA


Posee cinética bicompartimental

Las moléculas de < PM se filtran a nivel renal y las de > PM se

almacenan en hígado, túbulos renales y SRE donde son metabolizadas


Formado por polisacaridos con PM promedio de 40.000

Se expende en solucion salina al 6% y en dextrosa al 5%

Solución hiperoncotica ejerce una presion de 176mmHg

Eliminacion renal con > rapidez que el Dextran 70 (60% se elimina a las 6hs)

Efecto de maxima expansion a la hora de administrado

Genera expasion de 1,7 veces el volumen administrado

Dextran 40

DextranosFLUIDOTERAPIA

Efectos adversosAlteración función renal por formacion de tapones tubulares (> riesgo deshidratados, ancianos, shock e IRC)Altera determinación grupo y factor sanguineo

Anafilaxia (0,03%)

Factor VII y Factor von Willebrand

+ Fibrinólisis

Altera función inmunitaria (Afectación directa SRE)

FLUIDOTERAPIA

Hidroxietilalmidones

Producto de la modificación de la aminopectina (Polímero de la glucosa)

Se agregan en sus carbonos 2, 3, 6 de grupos hidroxietilo

PM 10.000 Y 1.000.000

Osm 310mosm

Viscosidad plasmática

Dilatan la microvasculatura edema cerebral

FLUIDOTERAPIAComposición de los Cristaloides

INDICACIONES GENERALES DE LOS FLUIDOS IV MÁS UTILIZADOS

FLUIDOTERAPIANormas Generales

* Evitar soluciones hipotónicas en hipovolemia por incrementar el volumen extravascular.* Evitar glucosados en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónicos y favorecen edema cerebral. * Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica.

FLUIDOTERAPIANormas Generales

No existe un protocolo general de fluidos. cada terapéutica es individual

Cada paciente es diferente (ya que posee distintas hs de ayuno, gravedad de su enfermedad, comorbilidades y respuesta a la variaciones de su volemia)

Uno de los factores principales que potencian la pérdida de calor corporal es la infusión de fluidos fríos.

Su introducción a Tº ambiente en una cavidad normotérmica la Tº y periférica.

Se recomienda calentar los fluidos por lo menos a temperatura corporal antes de ser infundidos.

Una de las causas de Hipotermia esta ligada a la INFUSION DE FLUIDOS FRIOS.

Acondicionamiento térmico en Fluidoterapia

La temperatura inicial de un líquido calentado a 40°C ≈ 32°C si permanece a Tº ambiente durante 10 min.

Los Hornos microondas no son recomendados debido a:

Calentamiento poco uniforme que provoca desnaturalización de los polímeros.

Las ondas electromagnéticas generan movimiento de las moléculas produciendo fricción entre ellas lo que daña su estructura


• Los calentadores en línea que pueden ser incorporados a un set intravenoso convencional


Calentadores de calor seco • Utilizan circulación contracorriente de agua (Ej: Hotline),

inducción magnética (Ej: Bellmont) y manejo de fluidos con cámaras de presión.

• Tienen control de la temperatura y permiten infundir fluidos normotérmicos.

• Cuando no se dispone de ningúno de estos dispositivos, se utilizan calentadores de agua o baños de agua caliente


DERIVADOS SANGUÍNEOS

Se almacenan justo por encima de la congelación, o sea a 4°C; sus componentes son sensibles a temperaturas que están por encima de la corporal (37°C - 40°C).

Calentada en microondas induce: Alteraciones morfológicas de los eritrocitos niveles de adenosin trifosfato y 2,3 difosfoglicerato, Distribución irregular del calor


DERIVADOS SANGUÍNEOS

• Hemólisis (Tº > de 46,3° C).• No debe calentarse en agua caliente, baños de

agua o radiadores de calefacción• Deben infundirse con un calentador en línea a

una Tº < a 40°C.• En transfusiones masivas se puede infundir a

temperatura ambiente pero a goteo lento.


CRISTALOIDESSe pueden calentar en un microondas sin daño en

su estructura molecular.Debido la distribución irregular del calor se

recomienda estandarizar un tiempo y agitar la solución antes de administrarla.

las soluciones glucosadas no pueden ser calentadas en microondas debido a que la glucosa carameliza a 60°C.


COLOIDES• Albúmina. Se recomienda administrar a Tº

ambiente o calentar a temperatura corporal en caso de administrar grandes volúmenes.

• Gelatinas. Al calentarlas en exceso pierden su viscosidad y su poder oncótico acortando su vida ½.

• No deben calentarse en microondas y no deben superar una Tº > a 42°C ya que se desnaturalizan.


Almidones Al someterlos a temperaturas altas (por encima de 70°C)

pierden viscosidad (debido a que la molécula o gránulo de almidón a medida que se va calentando aumenta su volumen y se lisa. Situación reversible al enfriarse)

Los Dextranos. La glucosa a más de 60°C carameliza. No se recomienda calentar microondas, ni a Tº > a 70°C, debido a la alteración de su estructura y alteraciones en la cascada de coagulación.


PROTOCOLOS ESPECIFICOS EN FLUIDOTERAPIA

Traumatismo Encéfalo-Craneano

• NO utilizar S. Glucosado 5 % (Por su baja Osmolaridad → ↑ Edema Cerebral → ↑ Déficit neurológico).

• Utilizar Sc. Fisiológica 0,9 %• Mantener cifras TA discretamente ↑ (¡¡OJO!!

NO intentar ↓↓ TA)

SHOCK HIPOVOLEMICO• Para asegurar una correcta perfusión es primordial estabilizar la

circulación• FLUIDOTERAPIA: 2 vías venosas periféricas, Reponer sangre según

Hto-Hb• Suero fisiológico o Ringer lactato

Se administran en forma de cargas iv en 30’. El volumen que se debe perfundir en cada carga es de 1000cc (10-20 ml/Kg). Si no hay mejoría hemodinámica y aumenta la PVC > 5mmHg, suspendemos la perfusión

• Cuando decidimos suspender la sobrecarga, se administra suero glucosalino a 42 gotas/min (3000 ml/24h), según etiología del shock

• Iniciaremos perfusión de fármacos vasoactivos cuando a pesar de los líquidos, persiste una TAS<90, TAmedia<65 con una PVC>8 (dopamina y noradrenalina)

QUEMADURASQUEMADURAS DE PRONOSTICO MODERADO, GRAVE O CRITICO

• Canalizar vía venosa y administrar 500cc de Ringer Lactato en 30’. Mientras tanto calcular la cantidad de líquidos que debe administrarse en las primeras 24 horas, utilizando la FORMULA DE PARKLAND:

• 4ml de RL x %quemadura x Kg de peso (si el porcentaje de scq es >del 50% se calcula como si tuviera el 50%)

• La mitad de las necesidades se administran en las primeras 8 horas, contadas a partir del momento en que se produjo la quemadura. El otro 50% se administra en las 16 horas siguientes.

• El 2º día se administra la mitad de lo calculado para el primero y añadimos las pérdidas basales estimadas del paciente (2-3 l en 24h)

• NO AGREGAR POTASIO EN LAS SOLUCIONES (existe hipekaliemia por la destrucción tisular).

• NO UTILIZAR DIURETICOS

“Un gran talento sin actitud, jamás podrá competir con el que

ama lo que hace…”

Muchas gracias

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Fluidoterapia