İMMUN(İDİYOPATİK) TROMBOSİTOPENİK PURPURADr. ALİ YEŞİLTEPE

Bir şeyi gerçekten bilmek, ancak onu anlatmakla olur. SOKRATES

5

TROMBOSİTOPENİ TROMBOSİT SAYISININ 100000/µL ALTINDA OLMASIDIR….

20000/µL ALTINDA OLMASI DURUMUNDA SPONTAN KANAMA RİSKİ ARTAR….

TROMBOSİTOPENİYE YAKLAŞİM

İmmun nedenler Non-immun nedenler

OTOANTİKORLAR (ITP, hastalık ilişkili IT kollajen hastalığı)

İNFEKSİYONLAR (bakteriyel,viral,parazitik)

ALLOANTİKORLAR (transfüzyon sonrası purpura ,neonatal purpura)

TTP/HÜS

İLACA BAĞLI (kinidin,sülfonamid,kinin.altın tuzları,tiazidler,rifampisin,gpııb gpıııa inh,heparin)

DIC

AKUT ITP (2-5 yaş arası çocuklarda infeksiyon sonrası görülür)

HEMANJIOMLAR

İNFEKSİYONLAR (hıv,hepatitler,cmv,ebv)

MASİF KANAMA

1)Artmış trombosit yıkımı/kaybı

MYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR (multipl myelom,myelofibroz,akut-kronik lösemiler)

LENFOPROLİFERATİF HASTALIKLAR (non hodgkin lenfoma,KLL)

KEMİK İLİĞİ APLAZİSİ YADA HİPOPLAZİSİ (idiyopatik,ilaca bağlı,radyasyon)

İNEFEKTİF ERİTROPOEZ (B12 vit. Yada folik asit eksikliği,myelodisplazi)

MYELOFİTİZ(prostat,akciğer,meme,GİS kanserleri)

İLAÇLAR (Tiazidler,kemoterapi,alkol)

KONJENİTAL/KALITSAL HASTALIKLAR

TROMBOSİTOPENİYE YAKLAŞİM2)Azalmış trombosit üretimi

İMMUN(İDİYOPATİK) TROMBOSİTOPENİK PURPURA

Trombositlere karşı gelişen otoantikorların trombositleri retiküloendotelyal sistemde parçalaması ile karakterize hematolojik bir hastalıktır

Erişkinlerde tipik olarak kronik,çocuklarda genellikle akut ve kendi kendini sınırlayıcı olan ve sistemik bir hastalıkla bağlantılı olmayan kanama bozukluğudur

İMMUN(İDİYOPATİK) TROMBOSİTOPENİK PURPURA

ITP hastalarının plazmasında bağlanmamış antikorlar bulunabilir.

ITP hastalarının plazmalarının normal bireylere infüze edilmesinin yarattığı etkileri inceleyen klasik çalışmalarda , bu antikorların trombositler üzerindeki yıkıcı etkileri ortaya konmuştur.Transfüzyonla trombositlerin yaşam süresi dramatik ölçüde kısalır.

Son çalışmalarda antikorların megakaryositler üzerinde de üretimi baskılayıcı etkileri tespit edilmiştir..

ITP Lİ OLGULARDA IgG İLE KAPLI OLAN TROMBOSİTLER EN FAZLA DALAKTA YIKIMA UĞRATILIRLAR……………

H. PYLORİ ENFEKSİYONU

İtalya ve Japonyada yapılan çalışmalrda ITP hastalarında H.Pylori enfeksiyonu eradikasyonu ile remisyon sağlandığı bildirilmiştir.

Birleşik devletlerde yapılan prospektif bir çalışmada ise eradikasyonla trombosit cevabı gösterilememiştir.Günümüzde ITP de rutin H.Pylori taraması önerilmemektedir….

KLİNİK BELİRTİLER

Hastalar asemptomatiktir.rutin bir tarama sırasında hafif bir trombositopeni görülebilir.

Hastalar sıklıkla peteşi ve ekimoz sıklığından yakınırlar.Daha ağır vakalarda mukozal kanama bulguları ,epistaksis ,diş eti kanamaları, Gİ ve GÜS kanamaları görülebilir

ITP TANİSİ

TANİ

Tanı diğer nedenlerin ekarte edilmesi ile konur:- Psödotrombositopeninin ekarte edilmesi (PY)- MAHA’nın ekarte edilmesi (PY)- Kemik iliğinde megakaryositler normal ya da artmış (nadiren hafif azalmış olabilir) (Kİ aspirasyonu ± biopsisi)- İlikte displazi ya da anormal hücre artışı yok (Kİ aspirasyonu ± biopsisi)- Kronik karaciğer hastalığı ve/veya splenomegali yok (Abdominal USG, KCFT)- Kollajen doku hastalığı yok (Öykü, ANA, Anti dsDNA)

TANİ

- Lenfoproliferatif hastalık yok (öykü, LAP-organomegali için FM, Abdominal USG)- Akut/kronik infeksiyon hastalığı, HIV, hepatit C, hepatit B yok (öykü, HIV ve hepatit serolojileri, gerekirse infeksiyon araştırmaya yönelik diğer testler)- Dissemine intravasküler koagülasyon yok (öykü, şüphe varsa PTZ, APTT ve D-dimer)- Şüpheli ilaç öyküsü, yakın tarihte kan transfüzyon öyküsü yok (Öykü)- Antifosfolipid sendrom şüphesi varsa antikardiolipin antikorlar, lupus antikoagülanı ?- Ailede trombositopeni öyküsü yok (öykü, nadiren aile taraması, trombosit morfolojisi için periferik yayma, nadiren trombosit fonksiyon testleri, nadiren elektron mikroskobi

TEDAVİ

Belirgin mukozal kanaması olan trombosit sayısı <5000/µL olanlar

yatırılarak takip edilmelidir..ACİL TEDAVİ: IVIG 1.0 g/kg/gün IV 2-3 gün süre

ile,metilprednisolon (prednol)1.0 g /gün IV 3 gün süreyle ya da her ikisinin kombinasyonu

aktif olarak kanayan hastalara trombosit transfüzyonu yapılmalıdır.

TEDAVİ

UZUN DÖNEM TEDAVİ: Hedef trombosit sayısını >25000/µL

çıkarmaktır.güncel kanıtlar ile trombosit sayısının bu seviyelerde aylarca desteklenebileceği ve splenektomisiz remisyonun sağlanabileceği yönündedir.

Prednison 1mg/kg/gün olarak uygulanmalıdır.eğer yanıt alınırsa doz yavaşça azaltılır ve 10-15/mg/gün e kadar azaltılır.

Bazı ekoller 40 mg/gün ayda 4 defa olacak şekilde deksametazon uygulaması yaparlar.

TEDAVİ

Rh + hastalarda kortikosteroide yanıt alınamıyor veya kortikosteroid güvenli dozlara azaltılamıyor ise trombositler 25000 – 30000/µL altına düştüğünde anti-D(50/75 µg/kg IV) uygulanmalıdır.

TEDAVİ

Kortikosteroidler ve anti-D ile tedavi mümkünse 6-12 ay devam ettirilmelidir.

Kortikosteroidlere,anti-D ya da IVIG tedavisine yanıt vermeyen hastalarda tanı tekrar gözden geçirilmeli ve kemik iliği daha önceden yapılmadıysa yapılmalıdır.

TEDAVİ

SPLENEKTOMİ ENDİKASYONLARI:Güvenli trombosit sayısına

ulaşılamıyor ise6-12 ay içinde tedavisiz güvenli

trombosit sayısına ulaşılan kararlı remisyon tablosu sağlanamıyor ise

İlaç toksisitesi ağır iseBu tedavi yaklaşımı hasta

tarafından kabul edilemiyorsa

TEDAVİ

Splenektomiden 2 hafta önce pnömokok ve meningokok aşılarının yapılması önerilmektedir.

Cerrahi öncesi trombosit sayıları kortikosteroidler,anti-D ,IVIG tedavisiyle artırılmalıdır.proflaktik trombosit transfüzyonu önerilmemektedir.

Cerrahi sonrası başlangıçta hastalar %75-85 yanıt verirler.Bunların %10-20 sinde sonraki 5-10 yıl içinde nüks görülür.

TEDAVİ

Refrakter hasta: Splenektomi olmuş ancak postoperatif

dönemde ek tedavi gerektirecek düzeyde trombositopenisi devam eden hasta olarak tanımlanmıştır.

Refrakter hastalarda aksesuar dalak varlığı değerlendirilmelidir.

Refrakter hastalarda ilk sıra ilaç tedavisi:

Prednison, rituksimab,danazol yer alır.

TEDAVİ Prednisone (1mg/kg/gün), rıtuksimab (375mg/m2 dört

kür halinde haftada bir IV),danazol (4x200 mg/gün) dozunda verilir.

Remisyon gelişmişse prednisone dozu azaltılır günlük doz 10 mg a kadar düşülebilir.

Remisyonun gelişmesi yıllar sürebilir. Danazol ile tedavi yanıtı geç alındığı için 3-6 ay kadar

tedavi sürdürülmelidir. Danazol ile remisyon sağlanıyorsa prednison tedavisi

kesilebilir.Danazol tedavisi süresince karaciğer fonksiyon testleri aylık olarak kontrol edilmeli ve her 4 ayda bir günde 50 mg olacak şekilde danazol dozu azaltılmalıdır

TEDAVİ

Steroid,danazol ve rituksimab tedavisine yanıt alınamayan hastalarda siklofosfamid ve azatiopurin önerilmektedir.

Siklofosfamid daha hızlı etkilidir ama yan etkileri daha ağır ve sık görülmektedir.

Azatiopurinin etkisi oldukça yavaştır.3-6 ay gibi bir süre gerekmektedir.

Her iki ajanla 150mg/gün olarak tedaviye başlanır.Siklofosfamide 2 ay içinde yanıt alınır ama hemorajik sistit riski nedeniyle en az 2 litre sıvı alınması gerekmektedir.

TEDAVİ Bu ilaçlarla beraber siklosporin ve mikofenolat

mofetil de kullanılmaktadır. Bu tedavilere de yanıt alınamayan hastalarda kombine

kemoterapiler uygulanabilir(vinblastin,vinkristin..5-10 mg haftalık dozlar IV)

GÜNÜMÜZDE TROMBOPOETİN RESEPTÖR AGONİSTLERİ (AMG 531, ELTROMBOPAG) GİBİ AJANLAR KULLANILMAKTA VE YÜZ GÜLDÜRÜCÜ SONUÇLAR ALINMAKTADIR..OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ DE BİR DİĞER ÖNEMLİ TEDAVİ YÖNTEMİ OLARAK ITP TEDAVİSİNDEKİ YERİNİ ALACAKTIR…..

14 ŞUBAT SEVGİLİLER GÜNÜNÜZ KUTLU OLSUN….