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Clase de "Actualización en Medicina y Cirugía". 18 de Febrero. Hospital Universitario de La Ribera
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MIOMATOSIS UTERINA Epidemiología, patogenia y
clínica
Dra. María Rita Espejo CatenaGinecología y Obstetricia
MIOMA UTERINO
Tumor uterino más frecuente
Tumor más frecuente de tracto genital femenino
HISTOLOGÍA
• Histológica y clínicamente: neoplasias benignas
• Macroscópicamente: esféricos, duros, bien delimitados y protruyentes al corte
HISTOLOGÍA
• Microscópicamente: fascículos de células fusiformes y tejido conectivo.
HISTOLOGÍA
PROLIFERACIÓN CELULAR
+
AUMENTO DE MATRIZ EXTRACELULAR
HISTOLOGÍA
– Cuerpo uterino – Cérvix uterino– Ligamento ancho
EPIDEMIOLOGÍA
• Patología muy prevalente
• Incidencia real desconocida– Asintomáticos– Clínica variable según nº y localización
• Historia natural y progresión aún desconocidas
EPIDEMIOLOGÍA
5º causa de hospitalización
Gasto sanitario anual: 1.2 billones $
200.000 histerectomías anuales
EN USA
EPIDEMIOLOGÍA
• ¿25%?– USA:100 útero extirpados, cortes AP
2mm77%– USA: ETV screening mioma a1364 pacientes
50a 70% en raza blanca, 80% en raza negra
– Prevalencia variable en otros países
EPIDEMIOLOGÍA
45 AÑOS: PICO DE INCIDENCIA DE MIOMAS QUE REQUIEREN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
EPIDEMIOLOGÍA: FACTORES DE RIESGO
• Resultados contradictorios:– Peso corporal– Anticonceptivos orales– Gestación
• Número y edad avanzada:¿Efecto protector?
– Tabaco, cafeína
EPIDEMIOLOGÍA: FACTORES DE RIESGO
• Incremento de riesgo– HTA
• Lesión de fibra muscular lisa Desarrollo de tumores benignos
• Mayor riesgo cuanta mayor duración de enfermedad
– Infecciones• Daño miometrial• EPIs aumentan riesgo
EPIDEMIOLOGÍA: ¿UNA SOLA ENFERMEDAD?
• TRES FENOTIPOS
– Mioma único: recurrencia rara tras cirugía– Mioma múltiple– ASOCIADO A ENFERMEDADES
GENÉTICAS: indistinguibles de miomas normales
EPIDEMIOLOGÍA: ¿UNA SOLA ENFERMEDAD?
• SÍNDROME DE REED: leiomiomatosis uterina y cutánea
EPIDEMIOLOGÍA: ¿UNA SOLA ENFERMEDAD?
• LEIOMIOMATOSIS HEREDITARIA Y CA RENAL: miomas uterinos y cutáneos + carcinoma renal papilar de alto grado de malignidad
– Autosómica dominante– Mayor incidencia de leiomiosarcomas
EPIDEMIOLOGÍA: ¿UNA SOLA ENFERMEDAD?
• SÍNDROME DE ALPORT: nefritis hereditaria (asociada a X) + sordera + cataratas– Alteración en el gen que codifica la síntesis del
colágeno
PATOGENIA: HORMONAS
EL CRECIMIENTO DE LOS MIOMAS DEPENDE DE LAS HORMONAS
SEXUALES
• Se desarrollan sólo al iniciarse las menstruaciones
• Regresión en la menopausia
ATENCION: OTROS MECANISMOS
PATOGENIA: HORMONAS
ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA
REGULACIÓN DE LA EXPRESIÓN GÉNICA DE CITOQUINAS Y FACTORES DE
CRECIMIENTO
Proliferación celularAcúmulo de matriz extracelular
PATOGENIA
PROLIFERACIÓN CELULAR
– Progesterona: aumenta la expresión de citoquinas mitogénicas
– Estrógenos y progesterona: aumentan la expresión del antígeno celular de proliferación celular (PCNA)
– Aumento de la expresión de proteina inhibidora de apoptosis (Bcl-2) en mioma
PATOGENIA
ACÚMULO DE MATRIZ EXTRACELULARAumento de expresión de colágeno,
fibronectina y glucosaminoglicanos
FORMACIÓN DEL TUMORAUMENTO DEL VOLUMEN
Proliferación y diferenciación celularDepósito para citoquinas y factores de crecimiento
PATOGENIA
MATRIZ EXTRACELULAR
Metaloproteinasasde la matriz
(MMP)
Inhibidores tisularesde las metaloproteinasas
(TIMPs)
DEGRADACIÓN FORMACIÓN
PROGESTERONA
(-)
PATOGENIA: CITOQUINASY FACTORES DE CRECIMIENTO
TGF beta
• Expresión x5 en mioma
• Citoquina multifuncional: modulación del desarrollo celular (actúa como estimulante o inhibidor según tejido)
• Aumento de síntesis de fibronectina: MEC
• Expresión estimulada por progesterona
PATOGENIA: CITOQUINASY FACTORES DE CRECIMIENTO
• Factor de crecimiento epidérmico (EGF): resultados contradictorios
• Factor de crecimiento vascular (VEGF): resultados contradictorios
• Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)• Factor de crecimiento insulínico-1 (IGF-1)• Factor de crecimiento básico de fibroblastos• Péptido relacionado con la hormona paratiroidea• Factor de crecimiento epidérmico ligado a heparina• Proteína quimiotáctica de monocito-1• Endotelina• Interleukina-8
PATOGENIA: OTROS
• GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (hCG)– Incrementa la proliferación celular (aumenta expresión
del antigeno nuclear de proliferación celular)
• PROLACTINA– (+) proliferación celular: secreción estimulada por
estrógenos:– También secretada en útero– Endometrio y miometrio: RNAm 150 pares de bases
más– Mioma: PRL=PRL hipofisaria
PATOGENIA: CITOGENÉTICA
• Teoría de la mutación somática: desarrollo clonal
• 40% aberraciones cromosómicas– Alteración en la regulación del crecimiento celular
• Alto índice mitótico• Mayor celularidad
12% miomas submucosos
29% miomas subserosos
35% miomas intramurales
PATOGENIA: CITOGENÉTICA
• Cromosomas más frecuentes: 7-12-14• Alteraciones más frecuentes:
– del(7)• Asociada a otros tumores: mal pronóstico• Delección tejido-específica
PATOGENIA: CITOGENÉTICA
– t(12;14)• Cr 12: tumores mesenquimales• Asociada a tamaños mayores
CLÍNICA
• ASINTOMÁTICOS• 20-50% clínica: localización, número, tamaño,
fenómenos degenerativos
• Sangrado uterino anormal• Sensación de distensión abdominal por el efecto masa del mioma y del útero• Presión sobre órganos pélvicos adyacentes• Dolor pélvico• ¿Esterilidad?• Relacionadas con la gestación• ¿Malignización?• Asociaciones raras: ascitis, policitemia, síndromes familiares con carcinoma
renal, metástasis benignas del mioma uterino, leiomiomatosis intravenosa
CLÍNICA
SANGRADO UTERINO ANORMAL
– Hiperdolicomenorrea– Anemia– Más frecuente en miomas submucosos e intramurales– MECANISMOS
• Efecto obstructivo vascular sobre endometrio• Aumento de superficie endometrial• Angiogénesis aberrante• Degeneración de mioma submucoso
CLÍNICA
DOLOR– Subagudo: asociado a endometriosis y adenomiosis– Agudo
TORSIÓN MIOMA PARIDO DEGENERACIÓN ROJA
CLÍNICA
ESTERILIDAD
– 27% DE MUJERES ESTÉRILES– EN NUESTRO MEDIO: 47 / 775 (6%)– ASRM: una vez excluidas las causas de esterilidad, los miomas
PUEDEN ser la causa en 2-3% de las parejas
CLÍNICA
ESTERILIDAD
IMPLANTACIÓN EMBRIONARIA
• Alteración del contorno endometrial• Alteraciones del flujo sanguíneo endometrial y
subendometrial• Influencia de citoquinas y factores de crecimiento
CLÍNICA
ESTERILIDAD
ASCENSO DE ESPERMATOZOIDES• Deformidad y aumento del tamaño de la cavidad uterina • Desplazamiento cervical • Alteración en la contractilidad miometrial
• Persistencia de restos de sangre intracavitaria
CLÍNICA
ESTERILIDAD
FUNCIÓN TUBÁRICA
• Obstrucción tubárica por compresión de mioma• Miomas en cara posterior: relación tubo-ovárica
CLÍNICA
ESTERILIDAD
MIOMAS SUBMUCOSOS
MIOMAS INTRAMURALES QUE DEFORMAN CAVIDAD
MIOMAS SUBSEROSOS >5 CM
CLÍNICA
MALIGNIZACIÓN
• Estudios citogenéticos: origen de novo• 0.13-0.29 % de miomas extirpados• CONTROVERSIA: tamaño del mioma y ritmo de
crecimiento (>6s en menos de 1a)• Apoyo diagnóstico: RNM + LDH +/- BIOPSIA
CLÍNICA
MIOMAS Y GESTACIÓN
• 0.1-12.5% de los embarazos• Evolución durante el embarazo
– 60-80% (según autores) no cambian– 33% aumentan volumen– 8-27% (según autores) disminuyen volumen
• Si aumento: durante 1er trimestre• Tamaño >5cm: más probabilidad de aumento de V• Incremento medio: 12%
CLÍNICA
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS I
• ABORTOS ESPONTÁNEOS– Más frecuentes en miomas submucosos
• AMENAZA DE ABORTO• DPPNI-RPM-ACRETISMO
– Placentación sobre mioma• APP-DISTOCIAS DINÁMICAS-HEMORRAGIA
POSPARTO– Menor distensibilidad del tejido miomatoso
CLÍNICA
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS II
• DOLOR– 5-15%: ingreso hospitalario– Tamaño > 5 cm– Isquemia– Leucocitosis+fiebre+nauseas+vómitos+dolor– TTO: reposo+hidratación+analgésicos– ¿Miomectomía anteparto? ¿Inducción
médica del parto?
CLÍNICA
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS III
MIOMECTOMÍA DURANTE GESTACIÓN• Miomectomías seguras durante 1º-2º T
– 2-3% gasto cardíacoÚtero
• Miomectomías 3er T: hemorragias, transfusiones e histerectomías– 17% gasto cardíaco Útero
Dra. María Rita Espejo Catena
Web: http://medicinareproduccion.wordpress.com/Correo: [email protected]