Poliglogulia PolicitemiaHarrison MI

UNIVERSIDAD VERACRUZANAAna lid del Angel Hernandez10-A

POLICITEMIA..

• Incremento en el número de eritrocitos circulantes.

• Clasificación basada al volumen plasmático

• Policitemia Policitemia real

Policitemia aparente

ERITROCITOSIS

• Indistinto con el termino de policitemia, aunque algunos autores establecen una diferencia entre ellos;

• Policitemia: auemnto del número de eritrocitos

• Eritrocitosis: aumento en la masa eritrocítica

• Hemoglobina ( varón 17g/ml, mujer 15g/ml )

• Hematócrito (>50% varón > 45% mujer)

El paciente con policitemia

se observa deForma incidental.

>60% varón >55% mujeres, se acompañan invariablemente de un aumento de la masa de eritrocitos.

“Antecedentes”

• Fumar • Residencia en grandes altitudes• Cardiopatía congénita • Enfermedad ulcerosa péptica • Apnea del sueño• Neumopatía crónica • Nefropatía

Sintómas

• Asintomáticos o presentan síntomas relacionados con el aumento de la masa de eritrocitos (trombosis).

• Isquemia en los dedos• Síndrome de Budd-Chiari• Síntomas neurológicos: vértigo, acúfenos,

cefalangia y alteraciones visuales.• Hipertensión

• Prurito al contacto con el agua, síntomas realcionados con la hepatosplenomegalia.

• “Cardenales”, epistaxis, o hemorragia digestiva.

• Cianosis tras ejercicio de intensidad mínima en pacientes con hipoxemia.

• Cefalalgia• Disminución de la agudeza mental y fatiga.

Exploración física

• Constitución física robusta• Esplenomegalia (dx probable de P. vera)

• Cianosis o corto circuito a la derechaCardiopatía congénita o tetralogía de Fallot.

• Viscosidad aumentada, aumenta la presión de la arteria pulmonar

• La hipoxemia puede dar lugar a un aumento de la resistencia vascular pulmonar.

P. falsa

• Disminución del volumen plasmático• Sindróme de Gaisbock• P. de origen primario• P. de origen secundario: relacionada con un

aumento en la cantidad de EPO; adaptación fisiológica a hipoxia (neumopatías, grandes altitudes, intoxicación por CO, hemoglobinopatias de alta afinidad), o por producción excesiva; quiste renal, tumores con producción extópica de EPO.

Estudio del paciente

• Documentar la presencia de una mayor masa de eritrocitos mediante el principio de dilución isotópica con la administración de eritrocitos autólogos marcados con Cr51 y comprobación de la radiatividida en la sangre tras un periodo de dos horas.

Estudio del paciente

• Masa eritrocitaria normal (?)

• Varon <36ml/kg• Mujer <32ml/kg

Estudio del paciente

• Si los valores antes dados estan elevados, se debe medir la concentración sérica de EPO.

• Su concentración baja o indetectable puede presentar mayor probabilidad de padecer policitemia verdadera.

• Datos complementarios mayor número de leucos, basófilos y trombocitosis.

• En 70-95% de los individuos con policitemia verdadera se idenrifican con una mutación del JAK-2, miembro indispensable de la vía de señales intracelulares de citocinas.

• Elevación de EPO: respuesta fisiológica(?) a hipoxia, o producción autonoma.

• Baja saturación de O2 arterial (<92%): descartar enfermedad cardiaca o pulmonar, y si no se vive en altitudes elevadas

• Cifras normales de O2 arterial: algunos pacientes presentan elevación de EPO por desplazamiento del O2 por el CO.

• Si esta elevada la carboxihemoglobina se le conoce como policitemia del fumador.

• Tratamiento con Sangrias• Saturación Normal O2 y no fumadores:

hemoglobina anomala que no aporta O2 a los tejidos, (demostrada por una alta afinidad de O2 a la hemoglobina)

• Fuente de producción de EPO con falla de retro inhibición normal.

• Diferenciación de los tumores productores de EPO

• Ca hepatocelular• Leiomiioma uterino• Nefropatía • Quistes renales• Hemangiomas cerebelosos

Síndromes mieloproliferativos crónicos

CÉLULA PLURIPOTENTE

Expansión clonal de una célula madre pluripotente, que da como resultado una hipercelularidad medular con predominio de una línea específica y se hallan sujetos a evolución clonal, que incluye la transformación a leucemia aguda.

Leucemia mieloide crónicaMielofibrosis idiopática

Policitemia veraTrombocitopenia

-Crónicos-Esplenomegálicos

-Recuentos hemáticos aumentados

Eoisnofilia, basofilia y tendencia a desarrollar

fibrosis

POLICITEMIA VERA

Hemopoyesis clonal de hematíes, granulocitos y plaquetas, predominando

la hiperplasia eritroide sobre el resto de líneas

hemapoyéticas.

Adam y Fialkow (1976)Isoenzima

glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa, en dos mujeres

heterocigotas para la enzima

La enzima la tenian los hematíes, los granulocitos y las plaquetas, sin embargo los fibroblastos cutáneos tenían dos tipos

CLONALIDAD , ORIGEN DE UNA C.

MADRE HEMOPOYÉTICA

NORMAL PV

(CFU-E)

(CFU-E)

(CFU-E)

EPO

(CFU-E)

Epo independientes

EPO

Bcl-x L

Valores elevados

Bcl-x L

Valores bajos

• Incidencia 0.8-1.5 /100000 al año• Mediana edad en el momento del diagnóstico 60V 62M• H:M 1.2:1• 5-7% de los pacientes tiene más de 40 años• 15-25% diagnostico casual por análisis de rutina (donadores?)• Antecedente familiar de PV en 0.4% de los casos

Manifestaciones clínicas

AsteniaCefaleasAdelgazamientosMolestias epigástricasPruritoGota

Exploración fïsicaAsepcto pletóricoInyección conjunfivalCianosis rojiza de piel y mucosasEsplenomegaliaHipertensión arterial

Complicaciones trombóticas

Son la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con PV

Grupo Italiano de Estudio de la Policitemia Vera sobre 1200 pacientes

14% trombosis antes del dx

20% trombosis como primera manifestación

Las trombosis antes del diagnóstico se presentaron dentro de los dos años anteriores

Durante el seguimiento 50% de las trombosis fueron arteriales (IAM)38% fueron venosasIncidencia al año 1.3%Mortalidad 3-4 mayor en pacietnes tratados con quimioterapia mielodepresoraPacientes entre 40-60 años vivieron el 69% quince años y los menores a 40 el 90%

66% arteriales33% venosas

70% Ictus Accidente isquémico transitorio

Las trombosis arteriales principalmente Las venosas

BUDD-CHIARI

FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES VASCULARES

Parámetros clínicos

Parámetros de laboratorio

Parámetros de laboratorio

Hematócrito aumentado: se recomienda debajo de 0.46L/L (46%)

Plaquetas aumentadas ( no hay evidencia de una relación directa): se recomienda mantenerla por debajo de 400 x 10 9

Factores clínicos

Edad

Historia previa de trombosis

Requerimientos de flebotomías

Complicaciones hemorrágicas

• 30-40% presentan algún tipo de manifestación hemorragica durante la enfermedad

• Gastrointestinales a partir de úlcera péptica• Hemorragias por varices esofágicas HT portal• Hemorragias cerebrales

Alteraciones cualitativas de las plaquetas, que se acentúan con los antiinflamatorios

Prurito generalizadoAparece hasta 5 años antes del dx

Datos de laboratorio

• Mielograma• Hiperplasia de las series eritroide, granulocítica y megacariocitica

• Hematíes 6x10 (12)/L• Microcitosis y la hipocromía• Hemoglobina 200g/L

• Hematocrito superior 0.60L/L• Leucocitosis

• Trombocitosis 500 x10(9)• Basófilos 3%• Anisocitosis • Policromasia

• Sideroblastos disminuidos• Desaparicion de la mehosiderina de macrófagos

Se detecta el el 95% de los pacientes al diagnosticar…

ferropenia por hiperconsumo

• Las pruebas de coagulación resultan afectadas• Vitamina B12 elevada en 40% de los casos• Transcobalaminas en 70%• Hiperuricemiafesrritina sérica disminuida• Eritropoyetina normal o disminuida

• Alteraciones citogenéticas• 20q• Trisomía 8,9, 13, 5• Monosomia 5

Diagnóstico No olvidar practicarlo

con una extracción,

en decúbito y después

de 30 minutos de

reposo

Poliglobulia: citemia que excede más del 25% el valor normal calculado

para el paciente.

Cr51

¡Medir el volumen

plasmático!

Policitemia vera inaparente: HT portal, ferropenia.

• Manifestaciones clínicas y de laboratorio que se asocian de forma típica a la PV

Hay pacientes que cursan con cifras de leucocitos y plaquetas normales, ausencia de esplenomegalia y sin evidencia reconocible de eritrocitosis secundaria, el diagnóstico exige la realización de diversas exploraciones complementarias para establecer la etiología.

FISIOPATOLOGIA

POLIGLOBULIAS SECUNDARIAS

• Las de causa congénita son muy infrecuentes*, mutaciones del gen receptor de la eritropoyetina, encargado de la desconexión de la señal celular después de su unión a la EPO. (¡hiperplasia!)

• Una eritrocitosis idiopática con poliglobulia absoluta, sin origen aparente, con el paso de los años evolucionan a una PV. Otros pueden representar una variante fisiológica, con una masa eritrocitaria mayor que la establecida por los valores.

• La poliglobulia relativa o poliglobulia espúrea o de estrés, también denominada síndrome de Geisbôk, se diagnostica, como se ha comentado anteriormente, al constatar, mediante el estudio isotópico de volúmenes, una citemia normal y una reducción del volumen plasmático.

Obesidad, tabaquismo, hipertensión, consumo

de alcohol y uso de diuréticos.

• La PV que se acompaña de una marcada trombocitosis puede plantear problemas diagnósticos con la trombocitemia esencial.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Evolución

• La transformación a mielofibrosis se produce en un 10% de los pacientes a los 10-15 años

• En un 50% a los 20 años• Todo independiente al

tratamiento.

• La evolución leucémica es mucho más frecuente (20-50%)• Esplenomegalia por hemopoyesis extramedular, la cual puede

ocasionar dolor abdominal, sensación de plenitud abdominal por compresión mecánica del tracto digestivo.

• La anemia: hiperesplenismo, eritropoyesis ineficaz, acortamiento de la vida media eritrocitaria y también por déficit de folato y hierro.

• Trombocitopenia: epistaxis o equimosis.• La mayoría de los pacientes fallecen antes de los 3 años de

haberse producido la transición mielofibrótica, aunque un 30% viven hasta 6-7 años.

Tratamiento

• Flebotomías: conseguir hto 1.45 L/L, en pacientes jovenes 450 mL a dias alternos hasta alcanzar el objetivo, en pac. De edad avanzada 200-300mL dos veces por semana.

• Al establecerse el Hto los controles son 4-8 smns.• ¡los enfermos que se tratan sólo con flebotomías

tienen un mayor riesgo de desarrollar mielofibrosis.

• QUIMIOTERAPIA: • Principaeles • Busulfán 2-4mg/día, mielodepresión duradera. “Fibrosis

pulmonar”• Pipobromán 1-1.25mg/KG/día. En 6 meses el 90% de los

pacietnes responde. Milofibrosis 5-6% en 7-8 años.• Hidroxiurea: el más utilizado, 30mg/kg/día• 32P: se administra a dosis de 2,3 mCi/m2 por vía

intravenosa, para personas de edad avanzada que no pueden seguir controles con la regularidad adecuada, su efecto es aparente a los 2-3 meses. Se normaliza en el 73%, y se desarrolló mielofibrosis 6 años después.

• INTERFERON:• Inhibe el crecimiento de los progenitores

eritroides, afecta la megacariopo0oyesis.• 3-5MI tres veces por semana.• Se necesita 6-12 meses de tratamiento para

conseguir un efecto pleno.• Se indica en pacientes jovenes, embarazo.

• ANAGRELIDE• ANTIAGREGANTES: en la PV están

contraindicada la aspirina por las hemorragias graves.

• En dosis muy bajas AAS 40mg/día

TROMBOCITOPENIA ESENCIAL

• Incremento persistente de la cifra de plaquetas y por una hiperplasia megacariocítica en la medula ósea.

• Clínicamente se manifiesta por una tendencia a presentar complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas.

• Etiologia desconocida,