Shock
italo Bioni Residente 3er aoCentro de Medicina intensiva
Montevideo Uruguay2016
Introduccin SndromeEtiologa multifactorialDesequilibrio VO2 y
DO2Inicialmente (algunos) reversiblesElevada mortalidad: 30%-40% en
SS y 60%-90% SCSDOM
Definiciones
Hipotensin Arterial: PAM menor 65, PAS menor 90 Normotensos:
Cada PAS 30 mmHg HTA: Cada PAS 40 mmHg cifras habituales
Sndrome de hipoperfusin perifrica o ICP: relleno capilar lento
> 3, livideces, cianosis perifrica, frialdad, oliguria,
hiperlactatemia
Recordar que Puede existir hipoperfusin grave aun con PA
normal
Macro y Microhemodinamia
GC = VS FC PA = GC RVP
DO2 = IC CAO2 CAO2 = Hb 1,34 SATO2 PaO2 0,003
DO2: GC x [(1.3 4x Hb x SaO2) + (0.003 x PaO2)] x10
Macrohemodinamia
GC = VS FC PA = GC RVP
Aporte de O2 (DO2)
DO2 N 900 a 1.100 mL/min
Consumo de O2 (VO2)
VO2 NORMAL 250 mL/minuto DO2 N 900 a 1.100 mL/min
VO2 1/4 del DO2
Extraccin de oxgeno: IEO2
Extraccin de oxgeno: IEO2
Microhemodinamia
Unidad microcirculacin-intersticio-clula
Heterognea : FS autorregulado : sistmicos, locales,
neurohormonales
Heterogeneidad : Mnima EN ESTADO NORMAL : Autorregulacin indemne
Mxima EN ESTADO SHOCK : Falla Autorregulacin
Isquemia/reperfusin: flujo intermitente o amputado = Dao
tisular
Shock = Disfuncin microcirculatoria = Hipoxia tisular.
Resumen
Microcirculacin
Sin SHOCK
Con SHOCK
Estados de shock FSP
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Encare practico de los estados de ShockEtapa crucial
GASTO BAJO O ALTO.
1- Gasto alto: Calientes, secos, pulso lleno y saltn: Shock
caliente
2- Gasto Bajo: Frio, hmedo, pulso fino y rpido: shock fro
SVO2 shock con gasto alto IEO2 Bajo + SatvO2 alta > 65%
SVO2 shock con gasto bajo IEO2 alto + SatvO2 baja < 65%
Shock con gasto cardaco bajo
Cada precarga o compromiso de la funcin cardiaca
Con ingurgitacin yugular Cardiognico : IAM (VD) Obstructivo :
TEPM, TC, NTX HT,
Sepsis al inicio: Hipovolemia Depresin miocrdica
Vasodilatacin
Sin ingurgitacin yugular
Hipovolmico: Hemorragia, Prdidas externas. FRIODistributivo:
Anafilctico, neurognico. CALIENTEObstructivo: Obstruccin de VCI,
Diseccin de aorta
Shock con gasto cardaco Alto
Vasodilatacin sistmica (postcarga) Shock anafilctico y sptico:
Vasodilatacin por mediadores inflamatorios Shock por mediadores
inflamatorios: PTMG, IHF, SDR aspirativo, PA
Shock endocrinopatas: Crisis tiroidea
Shock ClnicaLlenado capilar pobre. Lividez (vasoconstriccin).
Taquicardia. Pulso radial dbil y filiforme. Polipnea.Oliguria u
oligoanuria. Cianosis distal. HipotensinSudoracin profusa. Piel
fra. Palidez cutnea mucosa.
Shock Clnica
Tipos de SHOCK
Recordar
Alteracin bomba (corazn) Cardiognico
Alteracin el continente (lecho vascular) Distributivo
Alteracin el contenido (volumen circulante) Hipovolmico
Alteracin circulatoria Obstructivo
Shock Hipovolmico
Prdida de volumen circulante eficaz
Depende : entidad, tiempo y estado circulatorio previo.
Prdida 40 % de la volemia (2 L): Fallan compensadores
2 subtipos: Hemorrgico y No hemorrgico
Shock Hipovolmico FSP
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Shock Hipovolmico Perfil HD
PVC , PCP y GC bajos, RVS altas.
Shock Hipovolmico
FASES
Compensado: tto causa = recuperacin total, mortalidad baja
Descompensado: Compensacin sobrepasada, Elevada MM. Hipotensin,
hipoperfusin perifrica
Irreversible: Resucitacin difcil , desarrolla FMO
Shock hipovolmico
PTMG Epidemiologia
Pandemia S XX
Incidencia : 1ra causa de muerte: 34 aos
Costos sociales y econmicos
Trnsito y muertes violentas 70%.
PTMG Epidemiologia
De los Santos, Barrios. CEPA 1995
Curva trimodal de mortalidad en los accidentes de trnsito
1) Segundos minutos:- Lesiones del SNC - Lesiones de aorta o
grandes vasos.
2) Dos primeras horas:- Hematomas intracraneanos (HED, HSD) -
HNtx - Lesiones de bazo, hgado (hemorragia)
3) Das semanas: - Sepsis / DOM.50% mueren en la Va PblicaCon
asistenciaadecuada, se salvaranun 20 40% de ellos.
Causas inmediatas de muerte
1) Lesiones cerebrales y medulares altas: 50%
2) Exanguinacin: 30 40%
3) Obstruccin de va area y/o hipoxia: 10 15%
EvitablesEvitables
Shock Cardiognico
Disfuncin cardaca primaria: compromiso contractilidad o
compromiso estructural (disfuncin valvular).
SCACST: 5 a 8 % y SCASST 2,5%. Mortalidad 80-90%
Secundario a SEPTICO, disfuncin miocrdica reversible
Shock Cardiognico FSP
Shock Cardiognico FSP
Shock Cardiognico Perfil HD
Presiones de llenado PVC variable , PCP mayor 18 y IC debajo 2,2
, RVS altas
Shock Cardiognico Clnica
Propios de Etiologa
Bajo gasto: Antergrado
Congestivos: Retrgrados
Compensadores
Shock Obstructivo
Cada del GC de causa extracardaca
Mltiples causas
Afecta el llenado diastlico o el vaciado Ventricular
Es el menos frecuente
Causas Shock obstructivoSHOCK OBSTRUCTIVO INTRACARDIACOSHOCK
OBSTRUCTIVO EXTRATRACARDIACOEM Y EAO SEVERAOBSTRUCCIN DE PRTESIS
VALVULARTUMORES INTRNSECOSTEP MASIVO NTX HTTAMP CARDIACOHTAP SEVERA
PERICARDITIS. CEMBOLIA GASEOSA
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Tipos de shock obstructivo
Alteracin llenado diastlico ventricular
Compresin cavidades cardiacasTAMPONAMIENTO Y PERICARDITIS
CONSTRICTIVA
Aumento presin intratorasicaNTX HT
Alteracin eyeccin Sistlica
Obstruccin de eyeccin TEP Y Diseccin AO
Shock Obstructivo Perfil HD
Presiones de llenado PVC variable , PCP mayor 18 y IC debajo 2,2
, RVS altas
Taponamiento cardaco
Taponamiento cardaco Clnica
PVC AUMENTADARuidos cardiacos apagadosTriada de BeckHipotensin
Dependen de: Cuanta del Derrame Velocidad de instalacin
200ml cuando se acumulan rpido puede producir un estado
crtico
Elevacin e igualacin de las presiones a las del saco
pericrdico
Taponamiento cardaco Clnica
Congestin venosa
Bajo Gasto
Matidez esternal (Signo de Roth)
Pulso paradojal
NO signo Kussmaul
Taponamiento cardaco Clnica
Disminucin de la PAS ms de 10mmHg en inspiracin
Agrandamiento inspiratorio del VDDesva el tabique IV y comprime
el VI
,
Taponamiento cardaco Clnica
Pericarditis Constrictiva
Signo Kussmaul
Pericarditis Constrictiva
Signo Kussmaul
Taponamiento cardaco ECG
Alternancia elctrica, bajo voltaje generalizado
y ESTO .. 5 T
Pericardiocentesis
Pericardiocentesis
Neumotrax
Complicados : Hipertensivos (repercusin HD y Resp)
HemoNTX, PioNTX, NTX AbiertoNeumotrax espontaneo
PrimarioSecundario
Neumotrax Traumtico
AbiertoCerrado
NeumotraxIatrognicoVVC, ARM
Neumotrax Clasificacin
Clasificacin de HarveyRECORDAR Solo 22% de NTX son
apico-laterales en RXTX. Ptes en cama 30% NO SE VEN en RXTX 1/2
SERAN HT
TAC detecta 100 %
Neumotrax Clnica
DOLOR TORASICODISNEADOLOR TORASICO
Depende de la magnitud
10% son asintomticos
Insuficiencia respiratoria severa Shock
Lo MAS
Neumotrax Clnica
Hipotensin DisneaTaquicardia CianosisMav disminuido o Silencio
Sudoracin Ingurgitacin YugularEnfisema subcutneo Desviacin
traquealAsimetra en TXAgitacin y Angustia
Neumotrax HT FSP
Ppleu Mayor Patm
Mecanismo Valvular UNIDIRECCIONAL
Neumotrax Clnica
Neumotrax Clnica
Neumotrax ECG
dem TaponamientoPCR 5 HAsistolia / AESP
Drenaje Neumotrax
Drenaje Neumotrax
Drenaje Neumotrax
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TEP
Obstruccin de la arteria pulmonar o de sus ramas
Generalmente pelvis y MMII (90%).
Otras: aire, lquido amnitico, grasa
Enfermedad tromboembolica: TEP y TVP
3 ra causa de muerte CV: luego de enfermedad coronaria y
stroke
TEP Factores de RiesgoInsuficiencia cardaca.Stroke
hemipleja.Injuria medular.Sepsis.Enf inflamatoria intestinal.
Edad avanzada.TEP previo.Neoplasia
activa.Coagulopata.Tabaquismo.ACO.Inmovilidad prolongada.Ciruga
gral mayor u ortopdica.Fractura mayor.Embarazo.PQT.
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TEP Clnica
SHOCK solo 17%
No masivo: asintomtico, sntomas limitados
Masivo: sincope, shock, PCR.
TEP Clnica Score de Wells
TEP Clnica Score GENEVA
TEP RXTX
50% normal
Cardiomegalia.
Derrame pleural: frecuente poca entidad.
Elevacin de hemidiafragma.
Signo de Westermark.
Signo de Fleischer.
Joroba de Hamptom.
Alargamiento de arteria pulmonar.
Atelectasias / Consolidacin.
TEP RXTX
Signo de Westermark oligohemia
Atelectasias y densidades Planas o laminares basal (Signo de
Fleischner)
Joroba o Giba de Hampton
TEP FSP
Obstruccin vascularPostcargaAgrandamiento de VDDesviacin del
septumRestriccin pericrdicaAfectacin del VIGasto cardacoIsquemia
VD
TEP ECG
patrn S1Q3T3 (Signo de McGinn-White), Inversin T de V1 a V3,
BRD
y ESTO .. 5 T
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SHOCK Distributivo/Sepsis
ANTES SEPSIS: SIRS + foco infeccioso confirmado
SEPSIS SEVERA : Sepsis + DOM Shock sptico
SIRS: Infecciosa (70-80%) o no infecciosa DOM: Disfuncin
potencialmente reversible de dos o ms rganos o sistemas
Puede ser primario (PTMG) o secundario (sepsis en 80%)
Secuencia
SIRS
-Temperatura corporal mayor de 38 o menor de 36.
-FC mayor de 90 cpm.
-FR mayor de 20 rpm (PaCO2 < 32 mm Hg).
-GB,> 12000/mm3 o < 4000/mm3 o ms del 10% de neutrfilos
inmaduros (en banda).2 o mas
SDOM
Mortalidad : 1 DOM 8%, dos 25%, tres 55% y con seis 95%.
Sepsis Severa
*Surviving Sepsis Campaign 2008 : al menos 2 hrs.Sepsis + al
menos 1 signo de hipoperfusin o disfuncin orgnicaLividesesLlenado
capilar 3 segDiuresis 2 mmol/LAlteracion
ConcienciaElectroencefalograma (EEG) anormalPlaquetas 5 mcg/kg por
min
noradrenalina
