Embed Size (px)
Citation preview
03.05.2023 THL / OPER 1
Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet
Seppo Turunen
03.05.2023 THL / OPER 2
Esityksen sisältö
• Yleistä potilasasiakirjojen laatimisesta• Potilastiedon arkiston käyttöönotosta kysyttyä• Mihin tällä kaikella pyritään?• Suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt ja rakenteinen
kirjaaminen• Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja niiden vaiheistus
03.05.2023 THL / OPER 3
Yleistä potilasasiakirjojen laatimisesta
03.05.2023 THL / OPER 4
Keskeisimmät normit ja ohjeet
• Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992, potilaslaki)
• STM:n asetus potilasasiakirjoista (298/2009, potilasasiakirja-asetus)
• STM:n asetus lääkkeen määräämisestä (1088/2010)• Henkilötietolaki (523/1999)• Laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta (621/1999,
julkisuuslaki)• Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely, opas
terveydenhuollolle (STM:n julkaisuja 2012:4)
03.05.2023 THL / OPER 5
Potilasasiakirjojen tehtävä ja tarkoitus
Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden turvaaminen (ensisijainen tehtävä)• Potilaan tiedonsaantioikeus ja oikeusturva• Terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturva• Terveydenhuollon palvelujen turvallisuus ja laadunvalvonta• Toiminnan suunnittelu ja arviointi sekä tutkimus ja opetus
03.05.2023 THL / OPER 6
Keskeiset hoitotiedot: jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta (esim. avohoitokäynti, kotikäynti, osastohoitojakso, puhelu)
• Tulosyy, esitiedot, nykytila• Havainnot, tutkimustulokset• Ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski• Johtopäätökset• Hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta• Sairauden kulku ja loppulausunto
Mitä kirjataan?
03.05.2023 THL / OPER 7
Potilasasiakirjamerkintöjä koskevat yleiset periaatteet ja vaatimukset
Merkinnöistä on käytävä ilmi• miksi ja mitä on tehty• miten tutkimus tai hoito on annettu tai toteutettu• millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja hoidon kuluessa on
tehty• ratkaisujen perusteet• kuka tai ketkä ovat tehneet hoitoa koskevat ratkaisut• tieto siitä, jos hoidon aikana on ilmennyt jotakin erityistä
Merkinnöissä saadaan käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä (esim. viralliset koodistot) ja lyhenteitä.
03.05.2023 THL / OPER 8
Kysyttyä
03.05.2023 THL / OPER 9
Kysyttyä (1/3)• Mitä tietoja kirjataan Kantaan meneväksi?• Kirjataanko kaikki potilaskäynnin tiedot vain Kantaan
menevään tiedostoon vai kirjataanko osa tiedoista kuten nykyään?
• Mitä kirjataan mihinkin? • Jos asioita kirjataan eri paikkoihin, kuinka esim. tietyn
hampaan hoitohistoria on kätevästi löydettävissä potilaan Kanta-arkiston kirjauksista?
• Ja onko esim. paikkauksessa ja juurihoidossa käytettävät aineet / materiaalit kirjattava myös Kantaan menevään tiedostoon?
03.05.2023 THL / OPER 10
Kysyttyä (2/3)• On valittavana otsikkoja, joiden alle teksti kirjoitetaan, mutta
otsikkovaihtoehtoja on paljon ja jos jokainen säveltää omiaan, voi siitä tulla melkoinen soppa.
• Onko joitain suun terveydenhuoltoon parhaiten soveltuvia / valtakunnallisesti käytettäväksi suositeltavia otsikkoja kuinka potilaskertomuksessa kannattaisi edetä? Eli onko joku suositeltava ”otsikkorunko”?
• Kirjataanko joka käynnillä kaikki mahdollinen esitiedoista lähtien?
03.05.2023 THL / OPER 11
Kysyttyä (3/3)• Vaatiiko rakenteinen kirjaaminen aina erillisen
”rakennettavan” otsikoinnin ja kirjaukset vai onko suun terveydenhuollossa tällä hetkellä olemassa mitään tietojärjestelmää, missä runko olisi valmiina hoitolehdellä ja kirjaukset voisi tehdä yhteen paikkaan ikään kuin täydentämällä valmiisiin kenttiin ettei kirjaus olisi liikaa aikaa vievää?
• Onko kirjaamistavoista/ -tyylistä jokin suositus olemassa?
03.05.2023 THL / OPER 12
Mihin tällä kaikella pyritään, mikä muuttuu ja mikä ei?
03.05.2023 THL / OPER 13
Tavoitteet ja keinot
Tietosisällön määrittelyssä ja käytettävyydessä on huomioitava terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, jotta potilastiedon yhteiskäyttö palvelee vaikuttavaa hoitoa
• Väestön terveys paranee ja terveyden tasa-arvo lisääntyy• Näkökulman laajentaminen hampaan pinnan ja toimenpiteiden
tasolta potilaan kokonaistilanteeseen- Ongelmien ja keinojen kiteytys niin, että kokonaiskuva syntyy ja muutkin terveydenhuollon ammattihenkilöt sen ymmärtävät
03.05.2023 THL / OPER 14
Potilastiedon arkisto on keino• Parantaa potilasturvallisuutta
– Potilastieto on käytettävissä silloin, kun sitä tarvitaan– Keskeiset potilastiedot koosteina (Tiedonhallintapalvelu 2020)
• Vähentää päällekkäistä kirjaamista ja parantaa kirjaamisen laatua
• Edistää asiakkaan osallistumista (Omakanta)• Edistää sote-ammattilaisten ja -organisaatioiden integraatiota• Yhdenmukaistaa toimintamalleja ja edistää hyvien
käytäntöjen omaksumista
03.05.2023 THL / OPER 15
Potilastiedon arkisto ei kuitenkaan• Nopeuta toimintaa
– Laatu voi silti parantua– Alkuun vaatii enemmän aikaa ja vaivaa, hyödyt näkyvät viipeellä– Ohjelmat kehittyvät asteittain
• Korvaa potilastietojärjestelmiä– Potilastietojärjestelmiä kehitetään Kanta-vaatimuksista
riippumatta • Päätöksenteon ja hoitoprosessin tuki
• Tule kerralla valmiiksi– Korjauksia, muutoksia, uusia sisältöjä
• Muutoksenhallinta
03.05.2023 THL / OPER 16
Mikä muuttuu, mikä ei• Kirjaamista koskevat yleiset periaatteet eivät muutu
– Potilasasiakirjojen ensisijainen tehtävä ja tarkoitus• Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden
turvaaminen – Asiakkaan mahdollisuus nähdä itsestään tehdyt merkinnät ja
potilastiedon yhteiskäyttö ammattilaisten kesken asettavat uusia vaatimuksia kirjaamiselle
• Kanta-vaatimusten toteuttaminen ei tarkoita erillistä käyttöliittymää, vaan Kantaan arkistoitavat asiat hoituvat ”taustalla”
• Asioita voidaan toteuttaa potilastietojärjestelmissä Kanta-määrittelyjä tarkemmalla tasolla
03.05.2023 THL / OPER 17
Suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt ja rakenteinen kirjaaminen
03.05.2023 THL / OPER 18
Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 1(3)• Suun terveydenhuollon toiminnan luonteesta johtuen suuri
osa kirjattavasta sisällöstä on rakenteista (määrämuotoista):– Toimenpiteet (Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus)– Statusmerkinnät (hampaiston nykytila)– Diagnoosit ja käyntisyyt (ICD10, ICPC2)
• Luokitusten käyttö on tuttua, mutta tulkinnallista vaihtelua esiintyy erityisesti toimenpiteiden kohdalla– Ei aina tiedosteta, mistä luokituksesta on kyse
03.05.2023 THL / OPER 19
Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 2 (3)• Perinteisesti tietosisältö on ollut strukturoitua (kirjattavalle
tiedolle on oma paikka) – Status– Lääkintöhallituksen lomakkeet (hammaskortit)
• Rakenne siirtyi pitkälti sellaisenaan sähköisiin järjestelmiin– Kirjaaminen painottuu yksityiskohtaiseen status-tietojen ja
toimenpiteiden kirjaamiseen– Tietosisältö on hajallaan, ja kokonaiskuvan saaminen potilaan
tilanteesta ja pääasiallisista ongelmista on vaikeaa – Nyttemmin järjestelmiin on tulossa erilaisia yhteenvetonäkymiä
03.05.2023 THL / OPER 20
Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 3 (3)
• Hyvä ja riittävän pitkälle ajalle tehty hoitosuunnitelma on entistäkin tärkeämpi
• Hoidon toteutus voi hajautua eri palveluntuottajille• Sairauden hoito vs. sairauden aiheuttamien vaurioiden
korjaaminen
• Yhdenmukainen ja riittävä dokumentaatio, datan laatu
• Suun th:n kirjaamisessa taipumusta niukkuuteen • Toimenpidekoodien tulkinta ja käyttö moniin eri tarkoituksiin
03.05.2023 THL / OPER 21
Kirjaamiseen vaikuttavat eri asiat eri sektoreilla
• Julkinen suun perusterveydenhuolto– Toimenpideluokitus (asiakasmaksut, toimenpidepalkkiot)– Kansallinen tilastointi (AvoHILMO)
• Käyntisyy (ICD10, ICPC2)
• Erikoissairaanhoito– Suun th ei poikkea muista erikoisaloista (jatkuva kertomus
erikoisalakohtaisine näkymineen)– Toimenpideluokitus (toimenpidepalkkiot, kuntalaskutus)– Statustietojen kirjaamisalusta voi puuttua
• Yksityinen suun terveydenhuolto– Kela-korvaukset– Potilaslaskutus
03.05.2023 THL / OPER 22
Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa 1 (2)• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne noudattaa
pääsääntöisesti yleistä potilaskertomuksen rakennetta• Kirjaamisessa noudatetaan Terveydenhuollon rakenteisen
kirjaamisen oppaan ensimmäisen osan yleisiä periaatteita– Joitakin poikkeuksia
• Otsikoiden käyttöä ei ole rajattu, kaikki suun th:n ammattihenkilöt käyttävät samoja otsikoita
• Tietyt otsikot eivät sovellu suun terveydenhuollon avohoitoon• Palvelutapahtuma (=käynti)
– Oppaan toisen osan tavoitteena on tarkentaa ja täydentää suun terveydenhuollon kirjaamista
03.05.2023 THL / OPER 23
Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa 2 (2)
• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne Täytettävä myös yleiset Potilastiedon arkistoon liittymisen vaatimukset– Vaikka kyse on käyttöönoton laajennuksesta (julkinen suun th),
potilastietojärjestelmän näkökulmasta ”koko paketti” pitää toteuttaa kerralla • Ellei suun terveydenhuollon moduuli ole integroitu johonkin jo
liittyneeseen ydinjärjestelmään
03.05.2023 THL / OPER 24
Rakenteinen kirjaaminen= määrämuotoista kirjaamista käyttäen hyväksi sovittuja tietorakenteita
• Tieto tallentuu yhdenmukaisesti• Potilastietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät• Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen
organisaatioiden välillä helpottuu• Edellytys sille, että eri potilastietojärjestelmät voivat käsitellä
(ei pelkästään näyttää) tietoa • Voi edistää sujuvaa kirjaamista
– Riippuu myös potilastietojärjestelmän käyttöliittymätoteutuksesta
03.05.2023 THL / OPER 25
Rakenteisuuden aste
Vapaa teksti
NäkymätOtsikot
LuokituksetVapaa teksti
Vain koodattua tietoa
03.05.2023 THL / OPER 26
Kirjaaminen voi nopeutua ja laatu parantua(esimerkki WinHIT-toteutuksesta, SuunTA-pilotti)
Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet
• Näkymä (SUU, HAM)• Hoitoprosessin vaihe• Otsikko• Keskeiset rakenteiset tiedot, suun th:n rakenteiset tiedot • Rakenteista tietoa täydennetään vapaalla tekstillä
THL / OPER03.05.2023 27
03.05.2023 THL / OPER 28
SUU NÄKYMÄ Pelle Potilas 111111-1111 Hannu Hammaslääkäri, HLL 1.3.2014 Hoitoprosessin vaihe: Hoidon toteutus
Tulosyy: Hammassärky Esitiedot: Yleistervepotilas, jolla aiemmin terveet hampaat. Nyt 3 päivän ajan vihlovaa
hammassärkyä … Esitiedot: Esitiedot ja omahoito
Harjauskertojen määrä: 1/vrk
Diagnoosi: K08.80 Hammassärky* Toimenpide: SFA20 Hampaan paikkaus, d35, d36y* SDA02 Hammaskivenpoisto*
d35 ja ylilukuisessa d36 todettiin syvät reiät… Hampaisiin tehtiin
yhdistelmämuovipaikat… Samalla todettiin runsaasti hammaskiveä 2 sekstantissa, ja tehtiin samalla hammaskiven poistot ...
Nykytila: Hampaiston nykytila (tiedot HAM-näkymällä)** Tutkimukset: Indeksit ja mittaukset *
DMF = 13 DMFS = 67 CPI = Yläleuka: 1, 2, 2 Alaleuka: 1, 2, 3 GI = 2,0 PI = 1,5 BOP = 50%
Satu Annika Aalto, Heikki VirkkunenSuun terveydenhuollonpotilaskertomusmerkintöjentoiminnalliset määritykset 2016
03.05.2023 THL / OPER 29
Erikoisalakohtaiset näkymät
• HAM– Hammasstatus– Täysin rakenteinen– Hampaiston nykytila (STH01) ja suuremmat kuin yhden hampaan
proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisena tietona– HAM-näkymältä potilastietojärjestelmä tuottaa automaattisesti
merkinnän myös SUU-näkymälle Nykytila-otsikon alle• Käytössä vain suun terveydenhuollon potilastietojärjestelmissä • HAMK
– Hampaiston statusnäkymään (HAM) liittyvä kokonaishammasstatuksen tarkistustieto kirjataan teknisesti käyttäen lisänäkymänä HAMK-näkymää
• Hammas-, suu- ja leukasairaudet, SUU˗ Vapaata tekstiä ja rakenteista tietoa˗ Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (STH05) sekä
Suun terveydenhuollon omahoito (STH06) (harjauskertojen määrä)
˗ Purentastatus (STH03) ja Pehmyt ja kovakudosten havainnot (STH04)
˗ Näkymälle kirjatut merkinnät luettavissa / merkintöjä näkymälle mahdollista tehdä myös muissa kuin suun th:n potilastietojärjestelmissä
03.05.2023 THL / OPER 31
Näyttömuoto
Hammas-, suu- ja leukasairaudet XXX Terveysasema HLL Pekka Päivystäjä Hammashoitaja Hellä Hoitaja 01.06.2015 Hoidon toteutus
Nykytila (status) Purennan havainnot: Maksimaalinen avaus: 30 mm Leukanivel: Vasen puoli; Naksuminen; Sulkemisliikkeessä Purentalihasten havainnot ja löydökset: Purentalihas: Temporalis anterior; Oikea puoli; Koko: Dystrofinen; Purentalihaksen kipu Kasvojen havainnot ja löydökset: Retrusiivinen kasvojen profiili; Keskikasvojen asymmetria; Alakasvojen asymmetria; Tylppä nasolabiaalikulma Purentastatus tekstimuotoisesti: tekstimuotoiset tiedot tähän
03.05.2023 THL / OPER 32
Status (hampaiston nykytila)• Suun terveydenhuollon spesifit tiedot• Keskeinen osa suun ja hampaiston tutkimuksen yhteydessä
kirjattavaa tietosisältöä • Voidaan nähdä olevan ainakin seuraavia tehtäviä:
– löydösten ja havaintojen dokumentointi, indeksit (DMF jne.)– karieksen, tukikudossairauksien ja muiden tautitilojen
aiheuttamien vaurioiden etenemisen (tai paranemisen) arviointi– oikeushammaslääketieteelliset syyt
• Saako status liian suuren painoarvon muun tietosisällön kustannuksella?– Esim. hoitosuunnitelmaan nähden
03.05.2023 THL / OPER 33
Toimenpiteet
• Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus (THL) – Erityispiirteenä toimenpiteen hammas- tai hampaan
pintakohtaisuus – Toimenpiteen vaikutus statukseen
• Toimenpideluokituksella ja toiminnallisilla määrityksillä on suora riippuvuus -> ei merkittäviä sisällöllisiä muutoksia ennen Potilastiedon arkistoon liittymistä, painopiste nykysisällön selkiyttämisessä
• Tarkoittaa käytännössä sitä, että esim. jo hyväksytyt muutokset protetiikan koodeihin toteutetaan Kanta-julkaisuaikataulun mukaisesti (Kanta-julkaisu 1.10.2018)
03.05.2023 THL / OPER 34
Suun terveydenhuollon tietosisällöt
03.05.2023 THL / OPER 35
03.05.2023 THL / OPER 36
Määrittelyt
Tietosisällöt (STH01-STH06, muut luokitukset)
Toiminnalliset määritykset (esim.
miten tietty toimenpidekoodi
päivittää statusta)
Tekniset lomakemääritykset
(perustuvat standardeihin)
Määritysten toteutus potilastietojärjestelmiin
THL Kela Järjestelmä-valmistajat
03.05.2023 THL / OPER 37
THL:n koodistopalvelimella julkaistut suun terveydenhuollon tietosisällöt• STH01 Hampaiston nykytila (sis. 22 luokitusta, esim. STH1
=hampaiden numerointi)• STH02 Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet
(4 luokitusta) • STH03 Purentastatus (22 luokitusta)• STH04 Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (17 luokitusta)• STH05 Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (2
luokitusta)– DMF, CPI, GI, PI, BOP
• STH06 Suun terveydenhuollon omahoito (1 luokitus =harjauskertojen määrä)
03.05.2023 THL / OPER 38
Esimerkki tietosisällöstä STH04 pehmyt- ja kovakudosten havainnot
03.05.2023 THL / OPER 39
Toiminnalliset määrittelyt, esimerkki
THL / OPER 40
Esimerkki kirjaamisohjeesta 1 (2)Potilastiedon yhteiskäytön edellyttämät uudet toimintamallit painottuvat jatkuvan kertomuksen ja sen jäsentämiseksi tuotettujen kansallisten otsikoiden käyttöön.
03.05.2023 THL / OPER 41
Esimerkki kirjaamisohjeesta 2 (2)
Suun th:n tietosisältöjen vaiheistussuunnitelma
03.05.2023 THL / OPER 42
Vaihe 1 – Kanta-liittyminen (31.12.2016)
I) Arkiston 1. vaiheen tietosisältöII) Suun alueen nykytila- Hampaiston nykytila (STH01) ja Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisesti- Purentastatus (STH03) ja Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (STH04) vähintään näyttömuodossa- Harjauskertojen lukumäärä (STH06)- SUU-, HAM- ja HAMK-näkymät
Vaihe 2 (1.10.2018)
Lisää rakenteisuutta, korjauksia ja uutta sisältöä
- STH03, STH04 rakenteisesti Kantaan-1. vaiheen määrittelyiden tarkennnuksia (ml. protetiikan uudet koodit)
-Oikomishoito (STH07)
Vaihe 3 (Myöhemmin)
Tietosisällön täydennystä
-Esitiedot• Huomioidaan
tietosisältömäärittelyssä kaikkien erikoisalojen tarpeet ml. suunth)
-Omahoito (STH06)• Huomioidaan yhteys
Omatietovarantoon
•
03.05.2023 THL / OPER 43
Lopuksi• Vaiheistusasetuksen määräajat ovat takarajoja• Vaikka liittyminen on kiinni sertifioiduista
(=liittymisvaatimukset täyttävistä) potilastietojärjestelmästä, kaikkeen muuhun voi valmistautua jo etukäteen– Organisaatio (palvelunantaja) on varsinainen liittyjä ja viime
kädessä vastaa asetuksen mukaisen aikataulun toteutumisesta• Sähköisen palvelusetelin (esim. PSOP) hyödyntäminen
potilastiedon osalta edellyttää Kanta-liittymistä• THL:n tuottamat Kanta-palveluiden uudet verkkokoulut
julkaistaan syyskuussa 2016
