Traumatismo torácico

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TRAUMATISMOS DE TORAX

Dr. Alejandro Villatoro MartinezUrgencias Médico Quirúrgicas

Dra. Ma. del Rocío García OlveraNeumología Pediátrica

México


REGLA DE PLUTARCO PARA RESIDENTES

Es imposible que alguien

aprenda aquello

que piensa que ya sabe


TRAUMA DE TORAXINTRODUCCION

Cada año mueren 35,000 personas por trauma

múltiple

4º LUGAR COMO CAUSA DE MUERTE

El 10% de lesiones tórax cerradas y 30% de

las penetrantes requieren toracotomia

El paciente muere antes de acceder al hospital


Politraumatizado

Neurocirujano Radiólogo Ortopedista

Cirujano general Urgenciólogo Medico General

Anestesiólogo Ginecólogo Odontólogo C M Facial

Personal paramédico Trabajo social Estudiantes

Enfermeras TUM


REVISIÓN PRIMARIA

Considere amenazas para la vida.Considere amenazas para la vida.

Tratamiento en funciTratamiento en funcióón de las lesiones n de las lesiones

sufridas, SV y mecanismo de lesisufridas, SV y mecanismo de lesióón.n.

Evaluar en forma rEvaluar en forma ráápida y eficiente.pida y eficiente.

SUME TIME BIAS (tiempo de SUME TIME BIAS (tiempo de alt.alt. FisiolFisiolóógica)gica)

Accesos venosos Accesos venosos perifericosperifericos (2)(2)


Indispensable mantener funciones vitales e inicio de (ABCDE).

A: Salvaguardar vía aérea – AIRWAY -

B: Conservar respiración y ventilación – BREATHING -

C: Mantener circulación y control hemorragias – CIRCULATION -

D: Valorar estado neurológico – DEFICIT NEUROLOGIC -

E: Exposición y Control temp. Prevenir hipotermia - EXPOSITION -

REVISIÓN PRIMARIA


A. VÍA AÉREA Y PROTECCIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL

Asegurar su permeabilidad y proteger simultAsegurar su permeabilidad y proteger simultááneamente la neamente la

columna cervicalcolumna cervical

ElevaciElevacióón del mentn del mentóón o desplazamiento mandibular hacia n o desplazamiento mandibular hacia

delante.delante.

Aspirar al paciente para evitar obstrucciAspirar al paciente para evitar obstruccióón con secreciones.n con secreciones.

Pacientes con TCE y alteraciPacientes con TCE y alteracióón del estado de conciencia n del estado de conciencia

esta indicada vesta indicada víía aa aéérea definitiva (Intubacirea definitiva (Intubacióón n orotraquealorotraqueal o o

nasotraquealnasotraqueal) ) ¿¿cricotiroidotomcricotiroidotomííaa??


B. RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN

Asegura un buen intercambio de gases para

máxima oxigenación.

EVALUACIÓN

Exponer cuello y tórax.

Determinar la frecuencia y profundidad de

respiraciones.


InspecciInspeccióón y palpacin y palpacióón de tn de tóórax detectando rax detectando

lesilesióón torn toráácica.cica.

Percutir el tPercutir el tóórax buscando timpanismo o matidez.rax buscando timpanismo o matidez.

Auscultar tAuscultar tóórax bilateralmente.rax bilateralmente.

B. RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN


C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS

Es la causa de muerte mas importante Es la causa de muerte mas importante secundaria a trauma. La hipotensisecundaria a trauma. La hipotensióón puede n puede ser de origen ser de origen hipovolhipovoléémicomico..

RevisiRevisióón del estado n del estado hemodinhemodináámicomico ((alteracionalteracionestado alerta, estado alerta,

Identificar fuentes de Identificar fuentes de hemorraghemorragííaa externa o externa o interna.interna.


Observación clínica

Estado de conciencia: Se altera la perfusiEstado de conciencia: Se altera la perfusióón n cerebral. cerebral.

ColoraciColoracióón de la piel: Cara color cenizo y la n de la piel: Cara color cenizo y la palidez acentuada de extremidades.palidez acentuada de extremidades.

Pulso: Los centrales femoral y Pulso: Los centrales femoral y carotcarotíídeodeodeben ser evaluados bilateralmente deben ser evaluados bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo.buscando amplitud, frecuencia y ritmo.

C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS


D. DÉFICIT NEUROLÓGICO

EvaluaciEvaluacióón n

neurolneurolóógicagica

Establece el nivel de Establece el nivel de

conciencia.conciencia.

Determina tamaDetermina tamañño, o,

simetrsimetríía y reactividad a y reactividad

de pupilas.de pupilas.

A. Alerta.A. Alerta.

V. Respuesta a V. Respuesta a

estestíímulos verbales.mulos verbales.

D. Respuesta a D. Respuesta a

estestíímulos dolorosos.mulos dolorosos.

Inconsciente.Inconsciente.


E. EXPOSICIÓN/CONTROL AMBIENTAL

Desvestir al paciente para un buen examen y Desvestir al paciente para un buen examen y

una evaluaciuna evaluacióón completa.n completa.

Al tAl téérmino cubrirlo con cobertores y asrmino cubrirlo con cobertores y asíí evitar evitar

hipotermia.hipotermia.


RESUCITACIÓN

Maximiza la vida del paciente Maximiza la vida del paciente

ResucitaciResucitacióón agresiva n agresiva

Tratar lesiones que amenazan la vidaTratar lesiones que amenazan la vida


Multicentrico, randomizado, doble ciego.

1) Albúmina 4% o 2) NaCl 0.9%.

N=6997: 1) 3497; 2) 3500. Ambos con características básales similares.

Mortalidad: 1) 726, 2) 729. RR 0.99 IC 95%.

Sin diferencia en días de UTI, hospital, AMV o días de terapia de reemplazo renal.

Conclusión:

En UTI los resultados son similares al usar albúmina 4% o NaCl 0.9% a los 28 días de seguimiento.

“CO

LOID

ES V

S. C

RIS

TALO

IDES

EN

REA

NIM

ACIO

N”

N Engl J Med 2004;350:2247-56

ESTUDIO SAFE


Ocurre en accidentes automovilOcurre en accidentes automovilíísticos, sticos,

cacaíídas y otros mecanismos.das y otros mecanismos.

En caso de accidente En caso de accidente automivilautomivilíísticostico obtener obtener

esta informaciesta informacióón: uso de cinturn: uso de cinturóón, n,

deformacideformacióón del volante, direccin del volante, direccióón del n del

impacto, eyecciimpacto, eyeccióón del pasajeron del pasajero

El mecanismo del incidente puede predecir El mecanismo del incidente puede predecir

el tipo de lesiel tipo de lesióón.n.

TRAUMA CERRADO


Impacto Frontal

DeformaciDeformacióónn del volantedel volante

HuellaHuella de rodilla en tablerode rodilla en tablero

EstallamientoEstallamiento radiado radiado deldel

parabrisasparabrisas

FxFx columnacolumna cervicalcervicalFxFx cadera y rodillacadera y rodillaTTóóraxrax inestable anteriorinestable anteriorContusiContusióónn miocmiocáárdicardicaNeumotNeumotóóraxraxRupturaRuptura traumtraumáática tica dedeaortaaorta, h, híígado o bazogado o bazo

Impacto lateral del automóvil

EsguinceEsguince o o FxFx columnacolumnacervicalcervicalTTóóraxrax inestable lateralinestable lateralNeumotNeumotóóraxraxRupturaRuptura del diafragmadel diafragma,,aortaaorta, , hhíígadogado o bazoo bazoFxFx de pelvis o acetde pelvis o acetáábulobulo


Impacto Posterior

Esguince cervical variable

Lesión de tejidos blandos

en cuello

Eyección fuera del vehículo

⇑ Riesgo de sufrir cualquier

tipo de trauma

La mortalidad se eleva

Impacto vehicular con peatón

Trauma craneoencefálicoRuptura traumática deaorta, lesión de víscerasabdominalesFx extremidad inferior


REVISIÓN SECUNDARIA

Paciente traumatizado requiere de examen Paciente traumatizado requiere de examen

ffíísico completo y detallado.sico completo y detallado.

RxRx de tde tóórax.rax.

GasometriaGasometria

MonitorizaciMonitorizacióón con oxn con oxíímetro de pulsometro de pulso

ECG (ancianos y trauma ECG (ancianos y trauma toraxtorax))


IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS

Tejidos blandos

Tórax óseo

Espacio pleural

Parénquima pulmonar

Tráquea y bronquios

Mediastino

Diafragma


El tipo, extensiEl tipo, extensióón y el tratamiento estn y el tratamiento estáá

determinado por factores como: la regideterminado por factores como: la regióón n

anatanatóómica, los mica, los óórganos cercanos a la lesirganos cercanos a la lesióón, n,

el trayecto y velocidad del objeto penetrante.el trayecto y velocidad del objeto penetrante.

TRAUMA PENETRANTE


ENFISEMA SUBCUTÁNEO

Sensación crepitante.

Presencia de gas en tejidos subcutáneos.

Desplazamiento o interrupciDesplazamiento o interrupcióón de los planos n de los planos

normales de los tejidos.normales de los tejidos.

Presencia radiológica de gas en tejidos

subcutáneos


ENFISEMA SUBCUTÁNEO


TEJIDOS BLANDOS

Por si mismos no son causa de muerte ni

complicaciones

Orientan hacia las características de los

traumatismos intratorácicos.

Tratamiento es similar a otras lesiones de

tejidos blandos.


TEJIDOS BLANDOS


TÓRAX ÓSEO VISTA ANTERIOR


FRACTURAS DE CLAVÍCULA

La fractura de la clavícula y la 1er costilla no

acompañan lesiones graves.

Las astillas cortantes pueden producir lesión

de vasos subclavios.

A largo plazo pueden provocar compresión de

estructuras neurovasculares del estrecho

torácico superior.


FRACTURAS COSTALES

Son los traumatismos más frecuentes

Raras en el niño

Ancianos pueden considerarse “triviales”

Casi todos los traumatismos torácicos afectan

5ª a 9ª costilla

Fx. 9ª a 12ª. Considere trauma de abdomen


DIAGNOSTICO

Antecedente de traumatismoAntecedente de traumatismo

DolorDolor

Aspereza en extremos de la fracturaAspereza en extremos de la fractura

Examen radiolExamen radiolóógicogico


LOCALIZACIÓN ENTRE 1ª a 3ªFracturaFracturaNeumotNeumotóórax, lesirax, lesióón de vn de víía aa aéérea y grandes vasosrea y grandes vasos

4ª a 9ªFractura (tFractura (tóórax inestable)rax inestable)NeumotNeumotóórax y/o hemotrax y/o hemotóórax, contusirax, contusióón pulmonarn pulmonar

9ª y 12ªFractura (tórax inestable)Contusión en: pulmón, bazo, hígado y riñónNeumotórax y/o hemotóraxTrauma de abdomen

IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICADE LAS LESIONES TORÁCICAS


TRATAMIENTO

Tratamiento de lesiones Tratamiento de lesiones intraintra tortoráácicas o cicas o

intraabdominalesintraabdominales

Fracturas costales simples: alivio del dolorFracturas costales simples: alivio del dolor

En ancianos es necesaria la HospitalizaciEn ancianos es necesaria la Hospitalizacióón n


Si esta sano puede ser extrahospitalaria

Bloqueo de nervios intercostales

Bloqueo epidural

TRATAMIENTO


FRACTURAS ESTERNALES

Son raras

Casi siempre son transversas

Deformidad

Crepitación ósea

Rx en proyección lateral.

EKG y enzimas cardiacas.


FRACTURAS DE ESTERNÓN

Puede requerir de Puede requerir de OsteosOsteosííntesisntesis

quirquirúúrgicargica

Dolor dura de 2 a 3 semanasDolor dura de 2 a 3 semanas


CARTÍLAGOS COSTALES

Articulación costocondral sitio mas

frecuente de lesión.

Mas dolorosas que las fracturas costales

Hiperbaralgesia

Aumento de volumen


Aumento de volumen

Chasquido

No visibles a los RX

Tratamiento similar a fracturas costales

Tratamiento quirúrgico si el tratamiento

conservador es infectivo.

CARTÍLAGOS COSTALES


TÓRAX INESTABLEFISIOPATOLOGÍA

AlteraciAlteracióón de los mecanismos de movilidad n de los mecanismos de movilidad

de la pared del tde la pared del tóórax rax

InspiraciInspiracióón: presin: presióón n intrapleuralintrapleural se hace se hace

negativa deprimiendo el segmento inestablenegativa deprimiendo el segmento inestable

EspiraciEspiracióón: la presin: la presióón n intrapleuralintrapleural supera la supera la

presipresióón atmosfn atmosféérica y el segmento inestable rica y el segmento inestable

se empuja hacia fuera.se empuja hacia fuera.


Desarrollan algDesarrollan algúún grado de n grado de atelectasiaatelectasia

La contusiLa contusióón pulmonar tambin pulmonar tambiéén dificulta la n dificulta la

respiracirespiracióón.n.

Aumentan secreciones en vAumentan secreciones en víías respiratoriasas respiratorias

Se altera el coeficiente ventilaciSe altera el coeficiente ventilacióón perfusin perfusióónn

TÓRAX INESTABLEFISIOPATOLOGÍA


Dolor

Respiración entrecortada

Disnea

Movimientos respiratorios superficiales

TÓRAX INESTABLECUADRO CLINICO


TÓRAX INESTABLEDIAGNOSTICO

Con frecuencia se encuentran esquirlas Con frecuencia se encuentran esquirlas

óóseasseas

Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos

GasometrGasometrííaa


TÓRAX INESTABLE


TRATAMIENTO TÓRAX INESTABLE

Colocar al paciente sobre su costado Colocar al paciente sobre su costado

lesionadolesionado

Bolsas de arena.Bolsas de arena.

EstabilizaciEstabilizacióón mecn mecáánicanica

EstabilizaciEstabilizacióón neumn neumáática internatica interna

EstabilizaciEstabilizacióón quirn quirúúrgicargica


TÓRAX INESTABLE


TÓRAX INESTABLE


TÓRAX INESTABLETRATAMIENTO

Selectivo.

1. Restricción de líquidos intravenosos

2. Uso de furosemida

3. Metilprednisolona

4. Albumina

5. Transfusión

6. Fisioterapia


TÓRAX INESTABLETRATAMIENTO

7. Control del dolor

8. Mantener PaO2 por encima de 80 mm Hg

9. Ventilación mecánica solo si SO2 menor de

60 mm Hg si respira aire ambiente y menor a

80 si respira 02 suplementario



1. Neumot1. Neumotóórax simplerax simple

2. Hemot2. Hemotóóraxrax

3. Contusi3. Contusióón pulmonarn pulmonar

4. Lesiones del 4. Lesiones del áárbol rbol traqueobronquialtraqueobronquial..

5. Lesiones card5. Lesiones cardííacas cerradas.acas cerradas.

6. Ruptura traum6. Ruptura traumáática de la aorta.tica de la aorta.

7. Lesiones traum7. Lesiones traumááticas del diafragma.ticas del diafragma.

8. Lesiones que atraviesan el mediastino.8. Lesiones que atraviesan el mediastino.

LESIONES LETALES TORAX


1. NEUMOTÓRAX SIMPLE

Debido a la entrada de aire al espacio que Debido a la entrada de aire al espacio que

existe entre la prueba visceral y parietal.existe entre la prueba visceral y parietal.

El aire en el espacio pleural colapsa el tejido El aire en el espacio pleural colapsa el tejido

pulmonar pulmonar ⇒ defecto ventilacidefecto ventilacióón/perfusin/perfusióón . n .

Sonido respiratorio disminuido.Sonido respiratorio disminuido.

HiperresonanciaHiperresonancia..


Tx. NEUMOTÓRAX SIMPLE

ColocaciColocacióón de un tubo torn de un tubo toráácico (cico (toracotomiatoracotomia) )

a nivel del 4a nivel del 4°° óó 55°° espacio intercostal anterior espacio intercostal anterior

a la la la líínea axilar media. (sello de agua)nea axilar media. (sello de agua)

AplicaciAplicacióón de presin de presióón positiva n positiva neumotneumotóórax rax

a tensia tensióón.n.


Manejo igual que en el adulto


2. HEMOTÓRAX

Hemotorax simple

Causado: laceración pulmonar o ruptura de un vaso intercostal o arteria mamaria interna.

Hemotorax masivo

Heridas penetrantes que lesionan los vasos Heridas penetrantes que lesionan los vasos sistsistéémicos o micos o hiliareshiliares..

El diagnostico se realiza cuando existe shock, El diagnostico se realiza cuando existe shock, ausencia de murmullo respiratorio y percusiausencia de murmullo respiratorio y percusióón mate n mate en uno de los lados del ten uno de los lados del tóórax.rax.


Drenaje

torácico


Tx. HEMOTÓRAX MASIVO

Tx: colocación de tubo torácico de grueso

calibre, (evacua sangre).Restitución del volumen sanguíneo.Descompresión de la cavidad torácica.Autotransfusión.

Exploración quirúrgica: > 1500 ml. sangre;

> 200 ml/hora (2-4); necesidad continua de

trasfusion sanguinea.


3. CONTUSIÓN PULMONAR

Lesión potencialmente letal.

Insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada.

Dx. campos pulmonares ⇒ infiltrados,

consolidación

Hipoxia significante ⇒ intubación y ventilación.

Tx: monitoreo con oxímetro de pulso; GAS; ECG.


TRAQUEA Y BRONQUIOS


4. LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Potencialmente fatales por falta de Dx.

Hemoptisis, enfisema subcutáneo o

neumotórax a tensión con desviación del

mediastino.

Dx: broncoscopía.

¡Sospecha! ⇒ consulta quirúrgica inmediata.


Traquea y bronquios:Presencia de aire intersticial o pleural

Neumomediastino

Neumotórax

Enfisema intersticial y subcutáneo en cuello

Neumoperitoneo

Ruptura bronquial



CORAZÓN EN CAJA TORÁCICA


5. CONTUSION MIOCARDICATRAUMA CERRADO DE TORAX

La La mayoriamayoria de las muertes guardan de las muertes guardan relacionrelacion

con trauma cerrado de con trauma cerrado de toraxtorax y abdomeny abdomen

LesionLesion de de corazoncorazon y grandes vasosy grandes vasos

El 75% de los traumatismo cerrados presentan El 75% de los traumatismo cerrados presentan

contusioncontusion miocardicamiocardica


Lesion de corazon originada por la compresion

del corazon entre las estructuras vecinas, ocurre

en trauma toracico cerrado, el daño al corazon

es indirecto, sino por energia transmitida de

otras estructuras

5. CONTUSION MIOCARDICACONCEPTO


5. CONTUSION MIOCARDICACUADRO CLINICO

Severidad del trauma de tórax

Dolor toracico precordial

La mayoría asintomáticos

Alteración de signos vitales

Alteraciones electrocardiográficas

El 25% de los casos presentan complicaciones


5. CONTUSION MIOCADICAESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

CuantificaciCuantificacióón (CPKn (CPK--MB, DHL).MB, DHL).

TroponinaTroponina futuro prometedor.futuro prometedor.

Ecocardiograma bidimensional.Ecocardiograma bidimensional.

GamagramaGamagrama cardiaco.cardiaco.


Mediastino:Ensanchamiento mediastinalFractura de 1ª y 2ª costillasBorramiento del borde del cayado aórticoDesviación de la traquea a la derechaPresencia de capuchón pleuralElevación y desviación a la derecha del bronquio derechoDepresión del bronquio izquierdoNeumopericardioObliteración del espacio entre la A. pulmonar y aorta.Desviación del esófago a la derecha



5. CONTUSION MIOCARDICACRITERIOS OBSERVACION

URGENCIAS

Estabilidad hemodinEstabilidad hemodináámicamica

Cambios electrocardiogrCambios electrocardiográáficosficos

CuantificaciCuantificacióón de n de cpkcpk--mbmb mayor de 5%mayor de 5%

24 horas y decidir ubicaci24 horas y decidir ubicacióónn


MEDIASTINO


6. RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA

Causa mas comCausa mas comúún de muerte sn de muerte súúbita en accidentes bita en accidentes

automovilautomovilíísticos o en casticos o en caíídas de grandes alturasdas de grandes alturas

Los pacientes con ruptura tienden a sufrir laceraciLos pacientes con ruptura tienden a sufrir laceracióón n

del ligamento arterioso de la aorta.del ligamento arterioso de la aorta.

Puede presentar un HEMATOMA CONTENIDOPuede presentar un HEMATOMA CONTENIDO

Los hallazgos radiolLos hallazgos radiolóógicos caractergicos caracteríísticos seguidos sticos seguidos

de arteriografde arteriografíía son los mejores medios para el DXa son los mejores medios para el DX


Angiografía de

lesión de aorta

descendente


SIGNOS RADIOLOGICOS CONCOMITANTES

Ensanchamiento del mediastinoObliteración del botón aórticoLa desviación de la traquea hacia la derechaObliteración del espacio entre Art. Pulmonar y AortaDepresión de bronquio principal izquierdoDesviación del esófagoEnsanchamiento de la franja paratraquealEnsanchamiento de las interfaces paravertebralesPresencia de sombra apical pleuralHemotórax izquierdoFracturas de la primera costilla o segunda costilla


7. LESIONES TRAUMATICAS DEL DIFRAGMA

El trauma cerrado produce desgarramientos radiales que llevan a la herniación. Diagnosticada frecuentemente del lado izquierdoEn ruptura diafragmática derecha, el hígado impide la herniación de otras vísceras.El trauma cerrado penetrante produce pequeñas perforaciones que tardan años en herniarse.En Rx se observan como un elevación del diafragmaSi hay sospecha colocar tubo nasogástrico.


Diafragma

Ruptura diafragmática.

Elevación durante la espiración completa.

Visualización difícil del diafragma.



DiafragmaCambios radiológicos que sugieren lesión:

Elevación, obliteración o irregularidad del diafragmaDensidad (neumotórax loculado)Ensanchamiento de la silueta cardiacaDerrame pleuralBorde inferior del hígado más arriba de lo esperadoFractura de costillas inferioresCuerpos extraños en tóraxLesiones en hígado, bazo, páncreas y riñón



8. LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO

El Dx se realiza por examen físico y radiografía de tórax.

HEMOTORAX

NEUMOTORAX A TENSION

TAPONAMIENTO CARDIACO

Se deben excluir lesión vascular, traqueobronquial o esofágica.

AngiogramaAngiograma

EsofagogramaEsofagograma ( material de contraste hidrosoluble)( material de contraste hidrosoluble)

USG TAC (CorazUSG TAC (Corazóón y pericardio)n y pericardio)


LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO

CORAZÓN

GRANDES VASOS

ARBOL TRAQUEOBROQUIAL

ESOFAGO



Lesiones penetrantes

Lesiones cerradas

Dx: triada de Beck, signo de Kussmaul,

actividad cardiaca sin pulso

Ecocardiograma



Tratamiento

Líquidos intravenosos

Pericardiocentesis por vía subxifoidea

Pericardiotomia


CRITERIOS PARA VALORACION QUIRURGICA

• TRAUMA MULTIPLE.

• CHOQUE SEVERO.

• DISFUNCION VENTRICULAR

(POR ECOCARDIOGRAMA).


TORACOTOMÍA PARA RESUCITACIÓN

Pacientes con lesiones penetrantes de tórax

sin pulso.

Toracotomía anterior izquierda ⇒ restitución

de volumen intravascular; intubación

endotraqueal y ventilación mecánica.


AXIOMA ORNITOLÓGICO DE LANGSAM

Es difícil remontarse como

las águilas cuando se trabaja

con guajolotes.

Health & Medicine

Traumatismo torácico