TROMBOSIS VENOSA PROFUNDABárbara C. Di Salvo León.

EPIDEMIOLOGIA Afecta a una de cada mil personas a lo largo de un año.

La tasa es más alta en hombres que en mujeres y aumenta en ambos sexos a medida que lo hace la edad.

Pese a un tratamiento correcto, el 1-8% de los pacientes desarrolla una embolia pulmonar sintomática y hasta el 40% presentará un síndrome postrombótico.

FISIOPATOLOGIA: TRIADA DE VIRCHOW

FACTORES DE RIESGOGenerales: • Edad: mayor a partir de los 40 años.• Inmovilización prolongada: incidencia del 13% si es >8 días. • TVP o embolias pulmonares previas.• Insuficiencia venosa crónica. • Embarazo y posparto. • Traumatismos. • Obesidad. • Viajes prolongados.

Situaciones médicas: • Neoplasias. • Infarto agudo de miocardio.• Insuficiencia cardiaca congestiva. • Ictus preferentemente en miembro hemiplejico. • Sindrome nefrótico. • EPOC. • Hemoglobinuria paroxistica nocturna.• Quemaduras.

Farmacos: • Anticonceptivos orales. • Terapia hormonal sustitutiva.• Quimioterapia.

Asociados a cirugia: • Cirugía ortopedica. • Cirugía mayor: abdominal, neuroquirurgica o pelvica. • Portadores de cateteres

Alteraciones congénitas o adquiridas que produzcan hipercoagulabilidad.• Mutaciones en el factor V de Leiden. • Deficiencia congenita de proteina C, proteina S y antitrombina III.• Hiperhomocisteinemia. • Disfibinogenia. • Presencia de anticuerpos antifosfolipidos

SIGNOS Y SINTOMAS Edema blando y con fovea al inicio del proceso. Dolor en reposo, al caminar o al presionar la pantorrilla. Cordón venoso palpable. Aumento de la temperatura cutánea. Cambios de coloración de la piel. Circulación colateral: dilatacion de venas superficiales. Signo de Homans positivo.

DIAGNOSTICOEn los pacientes ambulatorios, ante la sospecha de TVP o TEP, se recomienda usar los criterios de Wells para iniciar la estrategia diagnóstica.

No está validado para casos en los que haya existido una TVP previa, en pacientes hospitalizados ni mujeres embarazadas.

CRITERIOS DE WELLS

PRUEBAS COMPLEMENTARIASDímero-D Producto de degradación de la fibrina que se detecta en sangre en la fase

aguda de la TVP. Muy sensible y poco específica. Se debe solicitar en los casos de probabilidad baja o moderada según los criterios de Wells.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASEcografía-Doppler:

De elección para el diagnóstico de TVP sintomática proximal de extremidades inferiores.

Tiene una sensibilidad alta (94-99%) y una especificidad de 89-96% comparadas con el patrón oro, que es la flebografía.

Flebografía. Permite distinguir entre trombos nuevos y antiguos. Se realiza en casos muy seleccionados por sus inconvenientes:

precisa el uso de contraste, es costosa, incómoda para el paciente y tiene el riesgo de trombosis secundaria.

Otras técnicas que se utilizan son el TAC y la RMN.

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Determinar probabilidad pretest de TVP mediante Criterios de Wells.

Baja o moderada probabilidad

Alta probabilidad

Dimero D

Eco Doppler

- + + -

Dimero D

+-

Repetir Eco en 7 días

Descarta TVP

Descarta TVP Eco Doppler + Tratamiento

-

Descarta TVP

TRATAMIENTOTras el diagnóstico se iniciará tratamiento HBPM.Se puede realizar el tratamiento de manera ambulatoria en:

- Pacientes con estabilidad hemodinámica - Bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas - Ausencia de insuficiencia renal grave - Existencia de una estructura sanitaria que permita la correcta administración monitorización y seguimiento del tratamiento y posibles complicaciones.

TRATAMIENTOLa mayoría de los pacientes pueden cambiar de HBPM a ACO a los 6-10 días de iniciado el tratamiento.

La utilización de HNF de administración intravenosa se reserva para determinadas situaciones: cuando se considera la necesidad de realizar trombolisis, en el período postoperatorio inmediato o si existe riesgo de sangrado.

DOSIS TERAPEUTICAS DE HBPM Y FONDAPARINUX

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ORAL

Antagonistas de la vitamina K (AVK). Acenocumarol y Warfarina. Inhibidor directo del factor Xa (Edoxaban, Rivaroxaban, Apixaban) e Inhibidores directos de la trombina (Dabigatran ). Eficacia similiar a otros, con menor necesidad de monitorizacion, menor riesgo de sangrado, mejor mantenimiento del rango terapeutico que con Warfarina .

Su indicación actual es el tratamiento de TVP y TEP, la prevención de Ictus y trombosis en pacientes con FA, y la prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes sometidos a cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla (Dabigatrán).

UP TO DATE - CHESTLos inhibidores del factor X (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) e inhibidores directos de trombina(Dabigatran) son los anticoagulantes de elección en pacientes no embarazadas, sin insuficiencia renal severa (clearence de creatinina <30) o cáncer activo.

Apixaban y Rivaroxaban pueden ser administrados sin tratamiento previo con HPBM.

TRATAMIENTO Trombolisis. Sólo se recomienda para casos

individualizados de pacientes con TVP masivas, que ocasionen isquemia de la extremidad, y en casos de embolia pulmonar masiva.

Trombectomía quirúrgica. Está limitado a pacientes con trombosis que produzca isquemia de la extremidad o embolia pulmonar extensa, en los que el tratamiento trombolítico no ha sido eficaz o está contraindicado.

Filtros en vena cava (IVC). Se indica casos en los que la anticoagulación está contraindicada, tromboembolismo progresivo a pesar de que la anticoagulación sea adecuada y tromboembolismo recurrente crónico.

COMPLICACIONES.Síndrome postrombótico. La más frecuente; se presenta en el 20-50% de los casos. Dolor, edema hiperpigmentación y tumefacción en las extremidades

inferiores. A largo plazo pueden presentarse úlceras difíciles de tratar. Tratamiento: medias de compresión, control del peso, intentando

mantener el IMC adecuado y la realización de ejercicio regular.Flegmasia cerúlea dolens. Complicación poco frecuente en la que existe una obstrucción venosa grave cuya rápida evolución produce compromiso arterial. Extremidad muy edematosa, de coloración oscura y sin pulso. Exige una actuación inmediata, pues está en juego la viabilidad de la extremidad.

PREVENCIÓNLa profilaxis disminuye la mortalidad, la morbilidad y el coste de los servicios a los pacientes hospitalizados en riesgo de sufrir TVP o TEP.

Medidas de prevención para los pacientes inmovilizados.

Medidas encaminadas a mantener un estilo de vida saludable.

DOSIS PROFILACTICAS

BIBLIOGRAFÍAAntithrombotic Therapy for VTE Disease ,CHEST Guideline and Expert Panel Report, August 2016.

Harrison, Principios de medicina interna, 19ª edición.Trombosis venosa profunda, Rubén Villa Estébanez. Asturias. Óscar Veiras del Río. Asturias. 2009.

Up to Date: Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis. Author: Kenneth A Bauer. August 2016.