1

Ventilación mecánica a domicilio

Ayer, hoy y mañana

Dr. Joan Escarrabill UFIS-Respiratòria (Servei de Pneumologia)

Hospital Universitari de BellvitgeL’Hospitalet (Barcelona)

jescarra@csub.scs.eswww.slideshare.net/jescarra

Madrid, 29 de noviembre de 2007

2

Criterios de selección de la NIV en enfermedades restrictivas

FatiguaCefalea matutina, HipersomnolenciaPesadillasEnuresisDisneaCor pulmonale...

Adapted from Metha & Hill. AJRCCM 2001;163:540-77 Hill. Seminars Resp Crit Care Med 2002;23:293-305.

Mecánica: FVC <50%, MIP < 60% PaCO2 > 45 mmHg. or

Desaturación nocturna:– SaO2 < 90% for > 5 min sostenida or– SaO2 < 90% más del 10% del tiempo.

Clínicos Función pulmonar

Ingresos repetidos Alta difícil (o casi imposible)Ingresos / visitas

3

Ventiladores

Ventiladores

Ciclados presión

Cicladosvolumen

Lofaso. Eur Respir J 2000;15:339-41Smith. Thorax 1997;52:89-91.

4

Presión vs volumen

5

Chest 2003;123:67-79

VolumenPresión

6

Máscaras nasales

Máscaras comerciales

Máscaras a medida(Modelo Lyon)

7

Problemas relacionados con la NIV

Problema %Sequedad de boca 58Sequedad nasal 50Distensión gástrica 50Congestión nasal 24Irritación ocular 24Dolor gingival 20Úlceras en el tabique nasal 19Epistaxis 9

Leger. Chest 1994;105:100-05.

8

Cifoescoliosis 2Enfermedad NM 10Secuela TBC 3Otros 1

Úlceras nasales17 úlceras nasales (1.1.01 a 11.9.01)

5.5% de los pacientes con NIV

12 máscara a medida

5 máscara comercial

9

HMV: Admissions and LOS (n=419)

1,83

0,4 0,60,19 0,36

0,9

0

1

2

Yearbefore

1 yr 2 yr 3 yr 4 yr 5 yr

Áreas 3D 1

Admissions/year

(number)

29

3,5 3,2 1,5 3,24,4

0

20

40

Yearbefore

1 yr 2 yr 3 yr 4 yr 5 yr

Áreas 3D 1LOS/year(days)

10

LOS and diseases (n=419)

56

18

37

13,7

4,66,6

0

10

20

30

40

50

60

Yearbefore

1 yr 2 yr 3 yr 4 yr 5 yr

Kyphoscoliosis TBC NMD ALS COPD/Bronchi

(*) Test U Mann-Whitney

P < 0.02 (*)

UFISS-Respiratòria

11

NIV: Quality of life

n = 57 Mean scoreDimension Basal 3rt mth. 12th mthEnergy 54,7 24,4 21,5Pain 18,7 14,7 12,8Emotional reaction 40,0 24,4 18,1Sleep 44,9 24,6 18,4Social isolation 17,8 11,7 7,8Physical mobility 49,5 35,4 36,2

*NS

**NS

**NS

********

NS Non significant* p < 0.05 Basal vs 3th month** p < 0.05 Basal vs 12th month

Prats. Eur Respir J 1998;12(suppl 28):309S

*

12

Probabilidad de continuar con NIV a los 3 años

Leger SimondsCifoescoliosis 75,6 78,4Secuelas TBC 75,6 91,4Distrofia muscular 35,3Polio 100Neuromusculares 81EPOC 52,6 42,2Bronquiectasias 48,1 12,9

Leger. Chest 1994;105:100-05.Simonds. Thorax 1995;50:604-9.

Traqueo?

13

VMD: Supervivencia (n=419)

MONTHS

60483624120

PR

OB

AB

ILIT

Y B

Y D

IAG

NO

SIS

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

KYPHOSCOLIOSIS

PTBC-S

NMDCOPD

ALS

OVERALL FIVE-YEAR PROBABILITY WAS 63%

Fallo bomba

Enfermedadparénquima

Enfermedad NMrápidamenteprogresiva

UFIS-Respiratòria

14

Eur Respir J. 2005;25:1025-31.

Estudio diseñado para analizar los patrones de uso de la VMD en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en Europa.

Centros329

Pacientes con VMD21.526

15

4

8

10

5,2 5

20

6,5

0,6

3,4 3,9

5,64,5

0,1

9,3

6,3

10

4,1

0

5

10

15

20

Austria

Belgiu

mD

enm

arkFinlandFranceGerm

any

Greece

IrelandItaly

Neth

erlands

Norw

ayPolan

dPortu

galSpain

Sw

edenUK

Eurovent SurveyPrevalencia/100000 hab.

16

4

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ALLAustria

BelgiumDenm

arkFinlandFranceGerm

anyGreece

IrelandItalyNetherlands

Norw

ayPolandPortugalSpainSw

edenUK

NeuroNeuro--muscularmuscular

ThoracicThoraciccagecage

ParenchimaParenchima

Eurovent SurveyDiagnósticos

17

Eurovent SurveyTamaño de los centros

(nº medio de pacientes/centro)

18

Variabilidad en las indicaciones de VMD

35

32

33

5

64

31

11

64

25

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Europa UFIS-R BCN 2004

Parénquima Caja Torácica Enfermedad neuromuscular

,

19

Variability in home mechanical ventilation in 4 university hospitals

VentQuali Project

Joan Escarrabill, MD 1, Cristian Tebé, MD 2, Enric Prats, MD 1, Sergi Martí, MD 3, Rosa Guell, MD 4, Josep Ma Montserrat, MD 5 and Ramon Farré, MD 6.

1 Chest Division, Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet, Barcelona, SPAIN; 2 AATRM,

Barcelona, SPAIN; 3 Chest Division, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, SPAIN; 4 Chest

Division, Hospital de la Santa Creu i Sant, Barcelona, SPAIN; 5 HCP IDIBAPS, Barcelona, SPAIN and 6

Unitat de Biofísica i Bioenginyeria, Universitat de Barcelona, Barcelona, SPAIN

Cross-sectional and multicentric study developed in 4 high-tech, university, public hospitals

20

Selección de pacientesSelección al azar de 294 pacientes (46% mujeres) entre los 561 pacientes incluidos en el programa de VMD de los cuatro principales hospitales universitarios de Barcelona

La selección se hizo manteniendo la proporción de pacientes de cada hospital

Los 4 hospitales atienden a más del 80% de los pacientes en VMD en Cataluña (7.000.000 inhab.)

131

96

51

160

20

40

60

80

100

120

140

A B C D

Pacientes / hospital

44% 33% 17% 6%

21

Resultados

Hombres Edad media 56.73 (DE 15.68) añosMujeres Edad media 57.16 (DE 14.12) años

8.7% necesitan cuidador contínuo

37% Necesitan un cuidador

8,03 horas/día (rango 0.5-24 horas/día)

Edad media 56.3 (DE 14.95) años

No hay diferencias significativas entre hospitales

22

Diagnóstico / centro

0%

40%

80%

A B C D

HOST CageNMDParen

Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 29.4940 0.0005

131 96 51 16n

23

Acceso a la vía aérea

0%

40%

80%

A B C D

TraqueoHecha a medidaComercialNasobucal

Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 51.9845 <.0001

Traqueo: 4.4%

131 96 51 16n

24

Volumen vs presión

38 30

7287

0%

40%

80%

A B C D

VolumenPresión

Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 33.1816 <.0001

131 96 51 16n

25

Duración de la ventilación

0%

40%

80%

A B C D

> 18 h/díaNocturna + díaNocturna

26

Análisis de correspondencia

Parenchima

SHO

Nocturnal

Acute

SHO

Stable

CD

A

Neuromuscular

Continous

> 18h/day

BNocturnal

Thor cage

Ventilation ICU

Hospitals: A, B, C,D

Duración ventilación

Larga

Corta

Los puntos de cada hospital aparecenampliamente dispersos, indicando que no se trata de un grupo homogéneo

27

Análisis de correspondencia

Parenchima

SHO

Nocturnal

Acute

SHO

Stable

CD

A

Neuromuscular

Continous

> 18h/day

BNocturnal

Thor cage

Ventilation ICU

Hospitals: A, B, C,D

Duración ventilación

Larga

Corta

Hospital A parece reclutar a pacientes que requieren ventilación durante más tiempo y están en peor situación clínica

Hospital B recluta pacientes más estables y con menos necesidad de ventilación

28

Análisis de correspondencia

Parenchima

SHO

Nocturnal

Acute

SHO

Stable

CD

A

Neuromuscular

Continous

> 18h/day

BNocturnal

Thor cage

Ventilation ICU

Hospitals: A, B, C,D

Duración ventilación

Larga

Corta

29

Grande/pequeñoCurva de aprendizaje

Es inevitable una cierta “curva de aprendizaje”1

Los procedimientos nuevos deben introducirse de una manera estructurada2

Cursos de formación

Organización

Asistencia de un expertoHasan A. BMJ 2000;320:171-3

Proximidad vs experiencia

30

71%

16%

13%

TraqueoOtrosNasal

n=455

VMD en Pediatría

1983-1998

51%

5%

44%TraqueoOtrosNasal

1998-2003

n=171

MA García Teresa, 2004

31

35%

7%

58%

< 3 años4-11 años>12 años

n=102

VMD en Pediatría en Francia (2003)

Edades

34%

30%

9%

8% 2%

17%

ENM SAOS Fibrosis quística Hipoventilación congénita Escoliosis Otros

Diagnósticos

Fauroux B. Pediatr. Pulmonol. 2003;35:119-25

32

VMD en Pediatría en Francia (2003)

Fauroux B. Pediatr. Pulmonol. 2003;35:119-25

15 centros

4 centros

84% casos

11 centros16% casos

21,5 pacientes/centro

1,5 pacientes/centron=102

Tratamiento infrautilizado en Francia !

33

Prevenciónversus

Indicación precoz

Momento de la indicación

34

NIV en la DMD:Consecuencias de un mal estudio

NIV en patientes con DMD sin hipercapnia (PaCO2 39 mmHg).

Sin estudios del sueño.

Más miocardiopatía en el grupo con NIV.

Exitus:– Control (2)– NIV (8): 5/8 fallecieron por un mal drenaje

de secreciones.

La NIV preventiva reduce la supervivencia (sic).

0

20

40

60

80

100

10 20 30 40 50 60 70

Control (n=35) nIPP (n=35)

Raphael. Lancet 1994;343:1600-04.

35

...12-24 meses

Los pacientes con hipoventilación nocturna secundaria a una enfermedad NM tienen riesgo de hipoventilación diurna...

36

Peak nocturnal TcCO2 Mean nocturnal time TcCO2 > 6.5 kPa

Mean nocturnal SaO2 Mean minimum nocturnal SaO2

37

Tiempo de inicio de la NIV en el grupo control

38

Respirology 2007;12:749-53

39

Ingreso en el hospitalversus

Indicación ambulatoria

Inicio de la ventilación

40

Initiation of NIV

28 patients

DMDSpinal musc atrophyOld polioScoliosisThoracoplasty

Stable nocturnal hypoventilation

OUT INn 14 14age 12 - 65 14 - 73stay IN (days) 3,8 + 1,5Sessions 1,2 + 0,4Technician contact 177 + 99 188 + 60Compliance (hrs/night) 3,9 + 2,8 4,3 + 2,7

IN group may be more effectively ventilated (al least in the first 2-3 months)

41

Respir Med 2007;101:1177-82

5.5 + 1.3 sesiones

7 + 1.1 días ingreso

16 pacientes

6.8 + 1 horas/día

6.6 + 1.3 horas/díaCumplimiento

42Luján M. Respir Med 2007;101:1177-82

43

Clínica + pulsioximetríaversus

Polisomnografía

Herramientas diagnósticas

44

ERJ 2002;20:480-7

Pacientes asintomáticos de alto riesgo

Pacientes con CV < 1 litroCifoescoliosis antes de los 8 a.Curva torácica alta

Síntomas de hipoventilación

nocturnaDespertares frecuentesPatrón respiratorio irregularCefalea frontal maturinaSomnolencia diurnaPesadillasSueño no reparador

Trastornos de la caja torácica

PaCO2 > 45 mmHgSaO2 < 88% más de 5 min.

45

Chest 2001;119:1102-7

46

No hay evidenciaversus

Quizás, quizás, quizás...

Controversia: VNI en la EPOC

47

Chest 2003;124:337-43

Estudio n FEV1 PaCO2 IPAP/EPAP DuraciónL mmHg cmH2O meses

Gay 13 0.68 55 10 2 3(0.5 - 1.1) (45 - 89)

Strumpf 19 0.54 49 15 2 3(0.46 - 0.88) (35 - 67)

Meechan Jones 18 0.86 56 18 2 3(0.33 - 1.7) (52 - 65)

Casanova 52 0.85 51 12 4 12(0.44 - 1.28) (37 - 66)

48

Evolución de los pacientes con VNI tras agudización

Ingresos Probabilidad “libre de eventos adversos”

79.9%

36.7%

Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5

49

Mortalidad con VNI tras una agudización

Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5

49.1%

50

VNI a domicilio tras una agudización hipercápnica

Peor pronóstico

Disminución actividades de la vida diaria las dos semanas anteriores (Katz 0-4)

>21 días ingreso/año previo

Oxigenoterapia domiciliaria

APACHE II

BMI < 21 kg/m2

Disnea MRC 4-5

Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5

51Thorax 2003;58:867-71

La NIV es útil en un grupo muy seleccionado de pacientes (n=13)

Se requeiren más estudios

52

Recomendaciones de la BTS

Thorax 2002;57:192-211

53

Ventilación de “rescate”

Pacientes traqueotomizados (o no) que no pueden salir de la UCI o del hospital

Pacientes que reingresan constantemente (“revolving door patients”)

1

2

Condiciones asociadas3

SAOS

Restricción > EPOC

54

OD e hipercapniaRecomendaciones de la BTS

Thorax 2002;57:192-211