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Curs "Non-invasive ventilation" V Internation symposium on NIV. Cáceres. 9 nov 2007
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1
Introducción
¿Cuándo utilizar la VMNI?
Cáceres, 8 de Noviembre de 2007
Dr. Joan Escarrabill Hospital Universitari de Bellvitge
L’Hospitalet (Barcelona)[email protected]
Introducción a la ventilación no invasiva
2
Agenda
Antecedentes de la ventilación no invasiva
VNI en situaciones agudas
VNI a largo plazo
3
Objetivos de la sesión 1
"-¿Quieres decirme, por favor, qué camino debo tomar para salir de aquí?- -Eso depende mucho de a dónde
quieres ir - respondió el Gato. -Poco me preocupa a dónde ir - dijo Alicia.
-Entonces, poco importa el camino que tomes - replicó el Gato-"
Alicia en el País de las Maravillas Lewis Carroll
4
Objetivos de la sesión 2
Los errores despiertan la capacidad para aprender y adormecen la autoestima [565]
Convivir con la incertidumbre
5
Desarrollo tecnológico
Cuidados & desarrollo
organizacional
Objetivos de la sesión 3
Curar
Cuidar
6
Agenda
Antecedentes de la ventilación no invasiva
VNI en situaciones agudas
VNI a largo plazo
7
Precursores
Alfred E. Johnes of Lexington, Kentucky (1864)
Woillez (Paris)
Woillez (Paris): Spirophore (1876)
8
Pulmón de acero
1963
9
La epidemia de poliomielitis de Copenague en 1952
Lassen. Lancet 1953;i:37-41.
10
11
12
Monographie de la Société de Réanimation de Langue Française, 1989
70%
10%
14%
6%
TraqueoBucalNasalPresión negativa
n=990
Acceso a la vía aérea 1965-1988
13
Ventilación mecánica no invasiva (VNI)
Sullivan. Lancet 1981;i:862-5
Rideau Y, Gatin G, Bach J, Gines G.
Prolongation of life in Duchenne's muscular dystrophy.
Acta Neurol (Napoli). 1983 Apr;5(2):118-24
.
14
Agenda
Antecedentes de la ventilación no invasiva
VNI en situaciones agudas
VNI a largo plazo
15
IRA en EPOC con pH 7.25-7.35
IRA en enfermedades restrictivas
EAP cardiogénico que no responde a CPAP
Weaning
Indicaciones
16
Contraindicaciones
González G.Chest 2005;127:952-60
Lumbierres M.Resp Med 2007;101:62-68
17
Eur Respir J 2005;25:348-355
18
BMJ 2003;326:185-9
Mortalidad Riesgo deintubación
19
IRA hipercápnica en la EPOCTratamiento médico
O2 24-28% SaO2 88-92%
pH < 7.20
Indicación VNI50% intubación
pH < 7.30
VNI muy recomendableSin VNI 50% empeoran
pH < 7.35
VNI posible80% van bien sin VNI
Chakrabarti B & Calverley PMA. Postgrad Med J 2006;82:438-45
20
BMJ 2006;333:138-40
Definir el “techo” terapéutico
Eficaz en la IRA en EPOC con pH 7.25-7.35
Outcomes
Menor de la mortalidad
Reduce el % intubación
Reduce la probabilidad de fallo terapéutico
Menos complicaciones
Acorta la estancia hospitalaria
21
Hacer una prueba En los pacientes más graves puede aumentar el riesgo al
retrasar la intubación
Elliott M. Intensive Mare Med 2002;28:1503-5
Brochard L. Thorax 2000;55:817-8 Iniciar la VNI lo antes posible
La VNI es viable en launidad de hospitalización
22
Agenda
Antecedentes de la ventilación no invasiva
VNI en situaciones agudas
VNI a largo plazo
23
Enf. Neuro-muscularesCaja torácica
EPOC
HipoventilaciónObesidad
Cuatro situaciones
Seguimiento
SeguimientoProblemas éticos
BenficiosOutcomes variablesIncertidumbre
24
Criterios de selección de la NIV en enfermedades restrictivas
FatiguaCefalea matutina, HipersomnolenciaPesadillasEnuresisDisneaCor pulmonale...
Adapted from Metha & Hill. AJRCCM 2001;163:540-77 Hill. Seminars Resp Crit Care Med 2002;23:293-305.
Mecánica: FVC <50%, MIP < 60% PaCO2 > 45 mmHg. or Desaturación nocturna:
– SaO2 < 90% for > 5 min sostenida or– SaO2 < 90% más del 10% del tiempo.
Clínicos Función pulmonar
Ingresos repetidos Alta difícil (o casi imposible)Consumo de recursos
25
Prevenciónversus
Indicación precoz
Momento de la indicación
26
NIV en la DMD:Consecuencias de un mal estudio
NIV en patientes con DMD sin hipercapnia (PaCO2 39 mmHg).
Sin estudios del sueño.
Más miocardiopatía en el grupo con NIV.
Exitus:– Control (2)– NIV (8): 5/8 fallecieron por un mal drenaje
de secreciones.
La NIV preventiva reduce la supervivencia (sic).
0
20
40
60
80
100
10 20 30 40 50 60 70
Control (n=35) nIPP (n=35)
Raphael. Lancet 1994;343:1600-04.
27
...12-24 meses
Los pacientes con hipoventilación nocturna secundaria a una enfermedad NM tienen riesgo de hipoventilación diurna...
28
Peak nocturnal TcCO2 Mean nocturnal time TcCO2 > 6.5 kPa
Mean nocturnal SaO2 Mean minimum nocturnal SaO2
29
Tiempo de inicio de la NIV en el grupo control
30
Respirology 2007;12:749-53
31
Ingreso en el hospitalversus
Indicación ambulatoria
Inicio de la ventilación
32
Initiation of NIV
28 patients
DMDSpinal musc atrophyOld polioScoliosisThoracoplasty
Stable nocturnal hypoventilation
OUT INn 14 14age 12 - 65 14 - 73stay IN (days) 3,8 + 1,5Sessions 1,2 + 0,4Technician contact 177 + 99 188 + 60Compliance (hrs/night) 3,9 + 2,8 4,3 + 2,7
IN group may be more effectively ventilated (al least in the first 2-3 months)
33
Respir Med 2007;101:1177-82
5.5 + 1.3 sesiones
7 + 1.1 días ingreso
16 pacientes
6.8 + 1 horas/día
6.6 + 1.3 horas/díaCumplimiento
34Luján M. Respir Med 2007;101:1177-82
35
Clínica + pulsioximetríaversus
Polisomnografía
Herramientas diagnósticas
36
ERJ 2002;20:480-7
Pacientes asintomáticos de alto riesgo
Pacientes con CV < 1 litroCifoescoliosis antes de los 8 a.Curva torácica alta
Síntomas de hipoventilación
nocturnaDespertares frecuentesPatrón respiratorio irregularCefalea frontal maturinaSomnolencia diurnaPesadillasSueño no reparador
Trastornos de la caja torácica
PaCO2 > 45 mmHgSaO2 < 88% más de 5 min.
37
Chest 2001;119:1102-7
38
No hay evidenciaversus
Quizás, quizás, quizás...
Controversia: VNI en la EPOC
39
Chest 2003;124:337-43
Estudio n FEV1 PaCO2 IPAP/EPAP DuraciónL mmHg cmH2O meses
Gay 13 0.68 55 10 2 3(0.5 - 1.1) (45 - 89)
Strumpf 19 0.54 49 15 2 3(0.46 - 0.88) (35 - 67)
Meechan Jones 18 0.86 56 18 2 3(0.33 - 1.7) (52 - 65)
Casanova 52 0.85 51 12 4 12(0.44 - 1.28) (37 - 66)
40
Evolución de los pacientes con VNI tras agudización
Ingresos Probabilidad “libre de eventos adversos”
79.9%
36.7%
Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5
41
Mortalidad con VNI tras una agudización
Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5
49.1%
42
VNI a domicilio tras una agudización hipercápnica
Peor pronóstico
Disminución actividades de la vida diaria las dos semanas anteriores (Katz 0-4)
>21 días ingreso/año previo
Oxigenoterapia domiciliaria
APACHE II
BMI < 21 kg/m2
Disnea MRC 4-5
Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5
43Thorax 2003;58:867-71
La NIV es útil en un grupo muy seleccionado de pacientes (n=13)
Se requeiren más estudios
44
Recomendaciones de la BTS
Thorax 2002;57:192-211
45
Ventilación de “rescate”
Pacientes traqueotomizados (o no) que no pueden salir de la UCI o del hospital
Pacientes que reingresan constantemente (“revolving door patients”)
1
2
Condiciones asociadas3
SAOS
Restricción > EPOC
46
OD e hipercapniaRecomendaciones de la BTS
Thorax 2002;57:192-211
47
Muchas gracias !