J.I.F.A8 Janvier 2010

Historique En 1946, Homans révèle pour la première fois

l’existence d’une TVP après un long voyage en avion ( 14 heures entre Boston et le Venezuela).

Le risque de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) lié aux voyages aériens est devenu un véritable enjeux de santé public à cause de l’augmentation sans cesse croissance du nombre de passagers transportés

Epidémiologie Plus de 106 millions de passagers ont pris l’avion en

France en 1998 et 69 millions ont transité par les aéroports de Paris, avec une capacité d’accueil prévue de 80 à 90 millions pour la fin de cette décennie

Trafic aérien mondial qui est passé de 534 millions de passagers en 1975 à 1 milliard 666 millions en 1998 et à plus de 2 milliards en 2006

Emile Ferrari a montré dans une étude rétrospective avec cas-témoins sur 16O patients avec maladie thrombo-embolique hospitalisés dans un service de cardiologie qui furent appariés à 160 patients hospitalisés pour douleur thoracique, hypertension ou syncope. Un voyage de plus de 4 heures était retrouvé chez 25% des cas et chez seulement 7,5% des témoins (OR : 3,98 ; IC 95% : 1,9 – 8,4). Sur les 39 voyages associés aux thromboses, 28 étaient effectués en voiture, 9 en avion et 2 en train

Roderik Kraaijenhage a réalisé une étude cas-contrôle sur 1911 patients examinés pour recherche de maladie thrombo-embolique 32 avaient une TVP 104 patients avaient effectués un long voyage en avion dans les jours précédents avec un odd ratio de TVP liées au voyages aériens à 0,98

Frédéric Lapostolle a montré que :• plus le voyage en avion est long, plus le risque d’embolie pulmonaire sévère augmenteLONFLIT 1, 2 et 3 de Gianni Belcaro ont montré que:• les voyages aériens au long cours sont associés à une haute incidence de TVP Bo Eklof et Patrick Kesteven concluent dans le même sens. Dans une autre étude, qui portait spécifiquement sur les voyages en avion, 61 décès furent observés en 3 ans à l’aéroport d’Heathrow, l’embolie pulmonaire étant la cause du décès 11 fois.

Epidémiologie Dans une première méta-analyse, incluant 4 études publiées avant

2003, Adi concluait qu’il n’existait pas de majoration du risque de MTEV avec les voyages en avion.

Trujillo-Santos en 2008 concluait lors d’une méta-analyse concernant 6 études cas-contrôles que l’augmentation du risque de MTEV existait, mais qu’il était relativement peu important.

En 2009, D. Chandra et coll. dans une méta-analyse regroupant 14 études, montrent que le risque relatif de MTEV est 2,8 fois supérieur au cours et au décours d’un voyage en avion que dans la population générale. Ils observent qu’il existe un effet-dose, avec une augmentation du risque de 18% pour toutes les 2 heures de voyage, quel que soit le mode de transport, et que cette augmentation du risque passe à 26 % pour toutes les 2 heures de vol, ce qui ferait un cas de MTEV pour 4600 vols.

Dans ces études, les différents sous groupes étudiés ont montré que le risque augmentait également avec l’obésité, la grande taille, la prise d’une contraception par oestro-progestatif et des troubles de l’hémostase.

Physiopathologie et facteurs de risque :

Les mécanismes favorisants la survenue d’une thrombose ont été parfaitement décrits par Virchow et ils n’ont guère variés depuis.

stase veineuse lésions pariétales d’un trouble de la coagulation

La prévention primaire: repose sur les mesures d’hygiène :

éviter l’immobilisation prolongée, éviter la déshydratation. Plusieurs études ont démontré qu’il existait une

amélioration du confort, une diminution des oedèmes et du risque de TVP grâce au port d’une contention de classe 1 pendant les vols, ou de classe 2 si il existe une insuffisance veineuse chronique.

* La prévention secondaire : à la mobilisation, l’hydratation et la contention on peut ajouter un traitement par HBPM à doses

préventives. Certaines études ont montré que les patients ayant

reçu une dose d’enoxaparine ( 100 UI / kg) deux à quatre heures avant le décollage ont vu diminuer de façon significative l’incidence des TVP par rapport à ceux ayant seulement de l’aspirine et à ceux n’ayant aucun traitement.

Le traitement préventif par HBPM doit être réservé à une catégorie à risque élevé qui sera définit selon un score spécifique à partir du score de Wells modifié

Bilan étiologique Les deux grandes orientations sont l’existence d’un cancer

méconnu ou une thrombophilie. La recherche d’un cancer sera fait en fonction du sexe, de

l’age, de risque familiaux et de facteurs de risques personnels. Le bilan de l’hémostase sera axé sur un dosage de l’AT III, de

la protéine S et C, d’une mutation du facteur V et II, d’une recherche des anticorps antiphospholipides et d’anticoagulants circulants.

Dans tous les cas, le voyage aérien ne peut être la seule cause retenue expliquant la survenue d’une TVP et il faudra avoir à l’esprit que même si aucune anomalie n’a été décelée, il en existe probablement une, non identifiée à ce jour.

Conclusion Le risque relatif global (quel que soit le temps de vol) de maladie thrombo-embolique

lors d’un voyage aérien est multiplié par 2,8 chez un sujet sain par rapport au sujet sain ne voyageant pas.

Le risque augmente de 26% toutes les deux heures de vols, il augmente également avec la répétition de vols successifs.

L’obésité, la taille des passagers, la prise d’oestro-progestatifs, la chirurgie récente, un trouble de l’hémostase congénital ou acquis, un cancer évolutif augmentent le risque de manière significative.

Pas d’indication au traitement par aspirine Le traitement de la maladie thrombo-embolique ne diffère en rien de celui que l’on

utilise chaque jour pour d’autres étiologies. La durée du traitement est plus difficile à préciser ainsi que la date possible de reprise de l’avion et devront être définis pour chaque cas.

PROJETSEtudes rétrospectives :

TVP après avion sans thrombophilie / avec thrombophilie

Thrombophiles : lesquels ont fait leur TVP après un voyage en avion ? Quelles thrombophilies sont les plus thrombogènes ? Durée des vols ? TVP inaugurale ?