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La scoliose idiopathique de l’enfant et de l’adulte© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Résumé
Dans notre expérience, et pour la plupart des auteurs, la majorité des patients scoliotiques, arthrodésés ou non, ont une vie sociale et pro-fessionnelle sensiblement normale et une activité physique et sportive réduite ; on ne connaît pas encore les conditions de leur vieillesse.Travail : aucun métier n’est interdit, les métiers manuels durs sont déconseillés. Un adolescent qui présente une scoliose accentuée a intérêt à prolonger ses études pour avoir le plus de choix dans son orientation. Un patient scoliotique n’est pas automatiquement reconnu travailleur handicapé. Les opérés estiment leur travail plus pénible, 10 % sont en invalidité.Sport : la pratique d’une activité physique régulière est bénéfique à tous les stades de la vie, d’autant que les scolioses, mêmes modé-rées, s’accompagneraient d’une VO2max plus basse, de quelques déficiences musculaires, et d’un déconditionnement cardiovascu-laire. Les sports violents avec contacts, chutes, sont déconseillés. Aucune autre activité à un niveau amateur n’est incompatible ; chez l’adulte, on privilégiera les sports aquatiques et les activités de plein air (marche, footing, raquettes).Les grossesses ne sont pas un facteur d’aggravation des scolioses à l’âge adulte. Elles nécessitent un aménagement particulier en cas d’altération des fonctions respiratoires.L’analgésie péridurale peut être rendue difficile et peu efficace si l’espace péridural est modifié par la scoliose ou par une chirurgie. Elle est impossible en cas d’arthrodèse jusqu’en L4. D’autres anal-gésies peuvent alors être proposées.L’allaitement est parfaitement autorisé sous couvert d’un apport calcique suffisant.
summaRy
In our experience, and according to most of the authors, the professional and social life of the majority of patients affected with idiopathic scoliosis, operated or not, is practically normal, although their physical and sporting activities are reduced. We don’t know yet how their old age will be affected.Work: no occupation is forbidden, however hard manual labor is not recommended. Young people showing severe scoliosis should be advised to continue their studies in order to have a greater career choice. A scoliotic patient should not be automatically considered as handicapped. Operated patients find their work rather hard, 10% are disabled.Sports: regular physical activity is beneficial in all stages of life, since even mild scoliosis causes not only a reduction in VO2max, but also some muscular and cardiovascular deficiencies. Violent contact sports, and chutes are not recommended, but every other hobby sport is not only permitted, but aquatic and outdoor activities are highly advised.Pregnancy is not an aggravating factor in scoliosis in adults, but needs managements in case of respiratory deterioration.Epidural analgesia may become difficult if the epidural space was reduced either by scoliosis or by previous surgery. It may be impossible if the fusion extends up to L4-L5. In this case, other method should be used.Breast feeding is allowed with an adequate calcium supply.
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Social and professional life with a scoliosis arthrodesed/non arthrodesed
Vie sociale et professionnelle avec une scoliose non arthrodésée/arthrodésée
1173, route d’Andrézieux, 42170 Saint-Just-Saint-Rambert, France
Mots-clés : Scoliose. – Qualité de vie.
Keywords: Scoliosis. – Quality of life.
Généralitésle traitement de la scoliose idiopathique, long, astreignant, s’effectue pendant toute la période de
l’adolescence qu’il rend plus difficile et qu’il marque physiquement et psychologiquement.
Malgré l’avancée dans la qualité des techniques chirurgicales, des matériaux utilisés pour la réalisation
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des corsets, le savoir-faire des équipes, l’implication des familles et de l’entourage, c’est une étape pénible de la vie de l’enfant.
À court terme, sa qualité de vie, sa vie sociale, ses distractions sont diversement perturbées par son trai-tement, alors que la déformation scoliotique en elle-même l’affecte moins [3,14].
la qualité de la scolarité et des études supérieures est préservée si le niveau intellectuel de l’enfant est cor-rect, ce qui est généralement le cas.
Nous avons réalisé une étude multicentrique en 2006 par les médecins rééducateurs du Groupe d’étude de la scoliose (GES) portant sur les résultats fonctionnels à long terme de la chirurgie pour scoliose à partir de 98 dossiers de scolioses opérées avec un recul mini-mum de 10 ans (figures 1 à 4).
À plus long terme, le devenir socioprofessionnel et la qualité de vie des patients, opérés ou traités par corset, ont fait l’objet de plusieurs publications [5,8]. Elles sont en accord avec les résultats de notre équipe de Saint-Étienne étudiés et présentés au GES par Éric Ebermeyer, praticien de l’unité rachis du CHu de Saint-Étienne. Cette étude porte sur 99 patients âgés de 36 ans en moyenne dont 85 % de femmes, traités par corset pour 63 d’entre eux ou/et par chirurgie pour les 36 autres (28 instrumentation multisegmentaire, 8 Harrington).
Avec un recul moyen de 16 ans, les résultats recueillis après questionnaire sont exprimés dans les tableaux 1 à 3.
les patients de cette série estiment que leur scoliose a déterminé le choix de leur profession. la majorité a une activité professionnelle, dont 36 % dans le domaine de la santé, 20 % dans le secteur tertiaire, le reste à peu près équitablement réparti dans tous les corps de métiers – aucun cependant dans les métiers du bâtiment. leur situation professionnelle n’a pas été influencée par leur scoliose de même que leur situation familiale. les opérés ont eu un moins grand nombre d’enfants que ceux qui ne l’ont pas été, plus de 10 % des opérés de cette série sont en invalidité.
Moins de la moitié de la série pratique une activité physique régulière, les opérés s’estiment plus limités.
Quel travail ?Généralitésl’existence d’une scoliose équilibrée ne contre-indique en théorie la pratique d’aucune profession et aucun métier n’est interdit à un(e) adolescent(e) qui présente une scoliose.
Cependant, on sait qu’un défaut d’équilibre fron-tal ou sagittal est susceptible d’évolution au cours du
Primaire CAP BEPC BP BAC BAC+2 BAC+5 BAC+10 Grandesécoles
Autres
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Niveau scolaire
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Figure 1. L’analyse de la population montre la répartition des niveaux scolaires des patients de cette série avec une grande majorité de bac, bac +2, bac + 5.
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Temps plein Tempspartiel
Retraité
75 % ont une activité professionnelle
Activité professionnelle
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Figure 2. Soixante-quinze pour cent de la population étudiée, en majorité féminine, exerce une activité professionnelle ; il y a une très faible proportion d’arrêts de travail ou d’invalidité.
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Figure 3. L’activité professionnelle est jugée peu pénible pour plus de 60 % d’entre elles.
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Très mauvaisesTrès bonnes
Figure 4. La qualité des relations professionnelles est estimée majoritairement très bonne.
Tableau 1Situation sociale, familiale et professionnelle
Corset (n = 63) Chirurgie (n = 36) p
Âge 36,8 ± 8 ans 34 ± 7 ans NS
Marié oui76 % (47/62)
oui65 % (24/36)
NS
Enfants oui76 % (47/62)
oui58 % (21/36)
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Situation familiale influencée par la scoliose ?
Non84 % (53/63)
Non91 % (32/35)
NS
Situation professionnelle influencée par la scoliose ?
Non66 % (40/61)
Non58 % (21/36)
NS
Pénibilité du travail (EVA) 4/10 5/10 NS
Choix d’un temps partiel 31,7 % (20/63) 8,3 % (3/36) 0,042
En invalidité 0 13,8 % (5/36) 0,004
EVA : échelle visuelle analogique
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temps et que certaines zones de courbure sont plus exposées aux phénomènes dégénératifs et douloureux (zones jonctionnelles, concavités), en particulier en région lombaire ou thoracolombaire.
une orientation professionnelle personnalisée et adéquate est donc souhaitable, et il est clair qu’on incitera un adolescent qui présente une scoliose accentuée à prolonger ses études pour s’offrir un plus grand choix d’orientations et éviter les métiers manuels durs [7].
En somme, si toutes les tâches sont, de façon ponc-tuelle, à la portée d’un jeune adulte présentant une scoliose, les professions nécessitant le port ou les manipulations de charges lourdes de façon répétitive, ou imposant des postures contraignantes, prolongées doivent être évitées car, tôt ou tard, elles pourraient être à l’origine de phénomènes douloureux généra-teurs d’arrêts de travail.
les postes de travail assis ou debout ou les postes de conduite d’engins doivent bénéficier d’un agencement ergonomique personnalisé [15].
À notre connaissance, personne n’a apporté la preuve que le travail était susceptible d’aggraver les scolioses.
l’invalidité pour scoliose est rare et concerne majo-ritairement des patients arthrodésés.
Conditions d’aptitudeSecteur privéDans le secteur privé, une visite médicale d’embau-che auprès du médecin du travail de l’entreprise est obligatoire.
Pour le poste envisagé, l’avis d’aptitude délivré par le médecin du travail qui connaît les contraintes du poste et l’état clinique du candidat s’impose au salarié et à l’employeur.
Cet avis d’aptitude est réétudié à chaque visite médi-cale systématique du travail, ou lors de la visite de reprise après un arrêt pour maladie ou accident.
un sujet scoliotique n’est pas automatiquement reconnu comme travailleur handicapé.
En cas de survenue d’une incapacité de travail recon-nue par le médecin du travail au cours de la vie pro-fessionnelle, le sujet scoliotique peut bénéficier d’un reclassement professionnel après avoir été reconnu
Tableau 2Retentissement professionnel
Corset (n = 63) Chirurgie (n = 36) p
limitation dans votre choix oui32 % (20/62)
oui40 % (14/35)
NS
Difficultés pour accomplir votre travail oui33 % (21/63)
oui50 % (18/36)
NS
Refus d’un emploi Non90 % (56/62)
Non94 % (32/34)
NS
Votre scoliose est-elle un facteur d’absentéisme ? Non95 % (59/62)
Non85 % (29/34)
NS
Tableau 3Retentissement sur l’activité physique
Corset (n = 63) Chirurgie (n = 36) p
limitation dans votre choix oui65 % (41/63)
oui78 % (28/36)
NS
Pratiquez-vous une activité régulière ? Non51 % (32/63)
Non74 % (26/36)
NS
Des sports vous sont-ils interdits ? oui59 % (32/54)
oui84 % (26/31)
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travailleur handicapé par la Cotorep et avoir suivi un stage de formation tenant compte de ses aptitudes.
Secteur public et collectivités territorialesDans le secteur public et pour les collectivités territo-riales, la visite d’embauche est faite par un médecin généraliste agréé.
l’adaptation du poste de travail à l’état de santé du fonctionnaire est surveillée pendant sa vie profession-nelle par le médecin de prévention de l’Administration qui ne délivre pas d’avis d’aptitude.
S’il doit y avoir aménagement du poste de travail, l’avis du comité médical ou de la commission de contrôle s’impose.
Quel sport ?Aucune étude n’a pu mettre en évidence une altération de l’histoire naturelle de la scoliose idiopathique par la pratique d’une activité sportive ; au contraire, comme dans le cas général, c’est-à-dire en l’absence de scoliose, on peut attendre de l’activité sportive une influence favorable sur l’état général, la fonction respiratoire, la trophicité musculaire, la masse osseuse, le psychisme.
il est donc important d’insister sur la nécessité d’une activité physique régulière voire quotidienne, notam-ment et surtout pendant la période du port du corset où l’enfant doit muscler son tronc dans le sens de la correction qu’imposent les différents points d’appui de l’orthèse.
il n’y a pas lieu, en particulier, de délivrer de certifi-cat de dispense d’éducation physique et Sportive sco-laire systématique pour un enfant atteint de scoliose non appareillée.
Pendant la croissancePendant la croissance, l’apprentissage de tous les sports, y compris les sports asymétriques comme le tennis ou l’escrime, est possible et sans danger pour un enfant présentant une scoliose idiopathique.
Si l’enfant n’a pas de préférence particulière, on peut l’orienter vers des disciplines favorisant l’amélio-ration des défauts posturaux, l’équilibre, la coordina-tion motrice, l’adresse, l’amélioration de la capacité respiratoire : la natation – y compris natation syn-chronisée et plongeon – est en cela un sport très com-plet ; l’escalade, le basket, l’aviron et la danse nous paraissent aussi être des exemples d’activités très favorables, qui peuvent aussi être conseillées après une arthrodèse.
Pendant la période du traitement et du suivi rappro-ché, si le patient a une passion pour une activité spor-tive, il faut tout faire pour qu’il ne soit pas amené à arrêter sa pratique. un certain nombre de sports sont compatibles avec le port d’un corset court. Dans cer-tains cas, on peut autoriser l’ablation du corset pour le temps des entraînements.
la reprise des activités après une arthrodèse se fera progressivement après 1 année durant laquelle le patient aura entrepris un réentraînement à l’effort en accord avec le chirurgien et on déconseillera défi-nitivement la pratique des sports violents avec chutes, contacts, comme le rugby et le judo.
Pratiquement aucune autre activité à un niveau ama-teur n’est incompatible avec une scoliose arthrodésée ou non.
la pratique sportive à un haut niveau est rare et plus difficile : les scolioses même relativement modérées s’accompagnent d’une Vo2max incompatible avec une bonne tolérance à un exercice en intensité maximale pour Barrios [1].
Pour Kearon [10], un certain nombre de déficien-ces musculaires, ventilatoires, un déconditionnement cardiovasculaire seraient à l’origine de la moindre capacité d’effort des scolioses thoraciques de faible angulation.
À l’âge adulteMise à part la plongée en cas de restriction de la capa-cité respiratoire, aucun sport n’est absolument inter-dit, y compris l’équitation, dès lors qu’il est pratiqué sans déclencher de phénomènes douloureux, avec une technique correcte, une intensité raisonnable.
C’est le plus souvent l’existence de douleurs du dos qui limite le choix d’une activité [13].
on peut recommander dans tous les cas les sports aquatiques, les sports de plein air tels que marche et ski de fond ; on tiendra compte, dans le conseil d’orientation sportive, des possibilités fonctionnel-les globales, de l’existence de défauts d’équilibre, de zones de rigidité segmentaire plus ou moins étendues, du nombre de segments mobiles sous-jacents à ne pas surmener.
on a vu dans le tableau 3 que ces patients, arthrodé-sés ou non, avaient plutôt un penchant pour la séden-tarité : Danielsson [5] a montré sur une grande série de patients traités par corset ou par Harrington qu’il persistait, 20 ans après traitement, une légère diminu-tion de l’endurance musculaire.
il est donc tout à fait important d’encourager une activité physique régulière. Celle-ci est tout aussi
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indiquée après arthrodèse, et il faut sans doute insis-ter sur la nécessité d’un entraînement à l’effort bien conduit, encadré par de bons professionnels.
Les grossesseson sait maintenant que la grossesse n’est pas un fac-teur d’aggravation des scolioses idiopathiques à l’âge adulte.
les femmes enceintes dont la scoliose a été opérée ne semblent pas être plus sujettes aux lombalgies que les scolioses non opérées et que les sujets témoins (non scoliotiques) [2,4].
les consignes portant sur l’hygiène de vie, la diété-tique, le nombre de grossesses en fonction de l’âge et des conditions matérielles de l’intéressée ne diffèrent pas du cas général.
Et il n’y a pas davantage d’indication de césarienne.En cas de cyphoscoliose sévère avec retentissement
respiratoire [9], il n’y a pas de contre-indication abso-lue à la grossesse, mais une surveillance particulière est nécessaire avec mise au repos précoce, mise en place d’une assistance respiratoire si le bilan l’impose et césarienne dès que possible pour le bébé.
une contre-indication à la grossesse ou une indica-tion d’interruption de grossesse serait réservée au cas, exceptionnel de nos jours, d’une cyphoscoliose avec capacité vitale incompatible.
La possibilité d’une péridurale pour un accouchementl’analgésie péridurale est généralement proposée, lorsque le travail de dilatation du col utérin est nettement déclenché, pour permettre à la mère de vivre la naissance de son enfant dans les meilleures conditions.
la technique consiste à mettre en place dans l’es-pace péridural, qu’on aborde avec une grosse aiguille au niveau de l’espace l4-l5 ou l3-l4, un cathéter par lequel on pourra perfuser les antalgiques.
En cas de scoliose non opéréel’accès à l’espace péridural peut être rendu plus dif-ficile du fait de la modification des repères anatomi-ques, mais est le plus souvent possible [11].
on peut s’aider de l’échographie pour atteindre l’es-pace et il n’y a pas plus de risque traumatique (brèche) ou infectieux que dans le cas général. il est cepen-dant bon de prévenir la future maman d’une possible difficulté.
Devant la nécessité de multiplier les tentatives d’ac-cès à l’espace péridural, il vaut quelquefois mieux renoncer à l’indication que risquer de créer des com-plications ou rendre la péridurale plus douloureuse que l’accouchement en lui-même, et s’orienter d’em-blée vers d’autres techniques d’analgésie.
Pour une scoliose arthrodéséeSi l’arthrodèse descend jusqu’en l4-l5, la péridurale n’est pas possible.
Si l’arthrodèse s’arrête plus haut, la péridurale peut être réalisable [17], avec cependant le risque de se trouver en présence d’un espace péridural rétréci ren-dant d’une part l’accès difficile, d’autre part causant une mauvaise diffusion du produit, donc une analgésie incomplète.
Si l’analgésie péridurale n’est pas possible, on peut avoir recours à d’autres méthodes [16] adaptées aux différents temps du travail ; il faut donc rassurer, tran-quilliser les futures mères qui redoutent un accouche-ment douloureux du fait de leur scoliose, qu’elle ait été arthrodésée ou non.
Dans tous les cas, il est nécessaire de rencontrer l’anesthésiste avant l’accouchement et de lui communi-quer un bilan radiologique récent mettant en évidence la région concernée.
L’allaitementil n’y a pas de contre-indication particulière à l’allaite-ment.
une jeune accouchée présentant une scoliose peut normalement allaiter son bébé, avec les mêmes réser-ves que dans le cas général : l’allaitement prolongé peut être source de fatigue et de dorsalgies, donc, en tenant compte des motivations de l’intéressée et de son état général, on peut raisonnablement conseiller de ne pas allaiter au-delà de 3 mois.
on veillera à ce que soit observé un régime alimen-taire suffisamment riche en calcium.
Conclusionon peut vivre normalement jusqu’à 50 ans avec une scoliose idiopathique traitée ; c’est probablement sur-tout passé ce cap, après la ménopause, que les condi-tions de vie sociale et professionnelle doivent être compatibles avec la survenue de facteurs aggravants tels que les phénomènes dégénératifs, justifiant les conseils d’orientation sportive, professionnelle, d’hy-giène de vie énoncés plus haut.
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