พญ. จรพร คงประเสรฐ สำ�นกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

แนวท�งก�รตดต�มประเมนผลคลนกชะลอไตเสอม(CKD Clinic)คณภ�พ

ก�รอบรมเชงปฏบตก�ร ก�รเพมศกยภ�พบคล�กรผปฏบตง�นในคลนกโรคไมตดตอและโรคไตเรอรง 29 กพ.59 , 31มค.59

ระดบของ รพ. เป�หม�ย กลมเป�หม�ย คลนกDMHT CKD

รพ.สต./ศสม. ภายใต DHS

คนหาและจดการปจจยเสยงทสงผลตอ DM HT(prevention ,screening,home visit)

ควบคมได • Stage 1-2• Stage 3 ท eGFR คงท

และไมมภาวะแทรกซอนทางไต

คลนก NCD-CKD บรณาการ

F , M2 เพอชะลอความเสอมของไต และ ระวงรกษาภาวะแทรกซอน DMHT

ควบคมไมได • Stage 3 ในชวง 1 ปแรก / ม eGFR ไมคงท

• Stage 4 ท eGFR คงทและ สามารถควบคมภาวะแทรกซอนทางไตได

คลนก NCD-CKD บรณาการ

M1,S,A ปองกนการเกดไตวายระยะสดทาย และ ใหการบำาบดทดแทนไต

ทมภาวะแทรกซอน/ซบ

ซอน

• Stage 4 ท eGFR ไมคงท/มภาวะแทรกซอนทางไตทควบคมไมได

• Stage 5

คลนก DM/HT

คลนกCKD (เฉพาะทาง)

คลนกชะลอไตเสอม

ระดบของ รพ.กบก�รดำ�เนนง�นลดโรคไตเรอรง

คลนกชะลอไตเสอม ขอมล ทม

สหวช�ชพ

Education program

Community network

สวปสถ�บนวจยและประเมนเทคโนโลยท�งก�รแพทย

IMRTAMedical Research & Technology Assessment

ก�รจดก�รโรคเปนการบรณาการ ตลอดกระบวนการดแลรกษาโรค ทมแนวโนมเปลยนจากการรกษาเฉยบพลนในสถานพยาบาลไปสเชงสงเสรมปองกน นอกสถานพยาบาล เนนการใหความร คำานงถงผลลพธสขภาพ และคาใชจายทเหมาะสม

(PubMed: Year introduced: 1997)

ประส�น บรณ�ก�ร ดแลตอเนอง ตลอดเสนท�งทงระบบ

กรอบก�รจดก�รโรคเรอรง : Wagner’s Chronic Care Model

สวปสถ�บนวจยและประเมนเทคโนโลยท�งก�รแพทย

IMRTAMedical Research & Technology Assessment

สรางเสรมสขภาพและวถชวตในสงแวดลอม

ปองกนการเพมขนของประชากรทมปจจยเสยง

ปองกนการเกดโรคในกลมเสยงสง

ปองกนและชลอการดำาเนนโรคสภาวะแทรกซอนและการเปนซำา

ความเสยงตำา ความเสยงสง มสญญาณผดปกต เปนโรค มอาการ มสภาวะแทรกซอน พการ

ประชากรทงหมดลดวถชวตเสยง ลดการเกดโรค ลดการเขาอยใน รพ. ลดความพการ

เพมคณภาพชวต

ลดความรนแรงของภาวะแทรกซอน

ก�รจดก�รทงกลมประช�กร

ก�รจดก�รร�ยกลมการจดการรายบคคล

การออกแบบระบบบรการDelivery System Design

ระบบขอมลสนบสนนการตดสนใ จDecision Support

การจดระบบขอมลClinical Information System

การสนบสนนการจดการตนเองSelf-Management Support

การเชองโ ยงกบชมชนCommunity linkage

ปรบทศ และ เปาองคกรสขภาพ

การออกแบบระบบบรการDelivery System Design

ระบบขอมลสนบสนนการตดสนใ จDecision Support

การจดระบบขอมลClinical Information System

การสนบสนนการจดการตนเองSelf-Management Support

การเชองโ ยงกบชมชนCommunity linkage

ปรบทศ และ เปาองคกรสขภาพ

เสรมกลไ กจดสภาพแวดลอมสนบสนน

เสรมกลไ กจดสภาพแวดลอมสนบสนน

สรางนโ ยบายเสรมสรางสาธารณะ

สรางนโ ยบายเสรมสรางสาธารณะ

เสรมกลไ กจดทรพยากร

และสภาพแวดลอมชมชน

เสรมกลไ กจดทรพยากร

และสภาพแวดลอมชมชน

เสรมสรางสมรรถนะ

ชมชน

เสรมสรางสมรรถนะ

ชมชน

หนสวนพรอมปฏบตการ

หนสวนพรอมปฏบตการ

ทมพรอม

ปฏบตการ

ทมพรอม

ปฏบตการ

ครอบครวชมชน

รบขาวสารและตระหนก

จดการ

ผปวยรบขาวสาร

และตระหนกจดการ

ผปวยรบขาวสาร

และตระหนกจดการ

กรอบแนวคด รปแบบก�รดแลผปวยโรคเรอรงเเบบบรณ�ก�ร

สวปสถ�บนวจยและประเมนเทคโนโลยท�งก�รแพทย

IMRTAMedical Research & Technology Assessment

ก�รออกแบบระบบบรก�รDelivery System Design

ระบบขอมลสนบสนนก�รตดสนใจDecision Support

ก�รจดระบบขอมลClinical Information System

ก�รสนบสนนก�รจดก�รตนเองSelf-Management Support

ก�รเชอมโยงกบชมชนCommunity linkage

ปรบทศ และเปาองคกรสขภาพ

เสรมกลไกจดสภาพแวดลอมสนบสนน

สรางนโยบายเสรมสรางสาธารณะ

เสรมกลไกจดทรพยากร

และสภาพแวดลอมชมชน

เสรมสรางสมรรถนะ

ชมชน

หนสวนพรอมปฏบตการ

ทมพรอม

ปฏบตการ

ครอบครวชมชน

รบขาวสารและตระหนก

จดการ

ผปวยรบขาวสาร

และตระหนกจดการ

ก�รประเมนคลนกชะลอไตเสอมคณภ�พ 1

ขอมล

2 ทม

สหวช�ชพ

3 Educatio

n program

4 Community

network

ก�รออกแบบระบบบรก�รDelivery System Design

ก�รจดระบบขอมลClinical Information System

ก�รสนบสนนก�รจดก�รตนเองSelf-Management Support

ก�รเชอมโยงกบชมชนCommunity linkage

PD

CA

มระบบฐ�นขอมลท�งคลนกทเชอมโยง เปนขอมลปจจบน เปนขอมลร�ยบคคล และร�ยกลม ชวยสนบสนนก�รดแลร�ยบคคล สนบสนน/ตดต�มก�รชวดคณภ�พก�รดแลของทม และระบบ เปนขอมลเพอก�รว�งแผนและจดก�ร

องคประกอบท 1 ระบบขอมลและส�รสนเทศท�งคลนก (Clinical information system)

องคประกอบท 2 ก�รปรบระบบและกระบวนก�รบรก�ร

ก�รแบงกลมต�มระยะของโรคเพอก�รดแลรกษ�ร�ยบคคล ร�ยกลมแนวปฏบต/เกณฑปฏบต (Care plan / Protocol) ดแลรกษ� สง

ตอชดเจนและสอดคลองกบระยะของโรคมผรบผดชอบ: Case manager/coordinator ทมสหวช�ชพ

และ เครอข�ยก�รดแลรกษ�เชอมโยงระบบก�รสงตอระบบพเลยงและระบบทปรกษ�ก�รตดต�มประเมนผล

แผนกจกรรมก�รใหคว�มรแกผปวยและผดแลบรณ�ก�รสนบสนนก�รจดก�รตนเองเข�ในแผนง�นก�รบรก�รสร�งทกษะในก�รสนบสนนก�รจดก�รตนเองแกผปวยและผดแลพฒน�ศกยภ�พบคล�กรในก�รสนบสนนก�รจดก�รตนเอง

องคประกอบท 3 ก�รใหคว�มรและก�รสนบสนนก�รจดก�รตนเอง(Education program and Self-management support)

มผรบผดชอบ: ทมเยยมบ�น(ทมรกษไต) แผนง�น/แนวปฏบต/เกณฑปฏบต (Care plan /

Protocol) ใน ก�รดแลผปวยต�มระยะของโรค (CKD stage 3-5)

เชอมโยงระบบก�รดแล สงตอ กบหนวยปฐมภมทชดเจน สอส�ร เสรมทกษะใหชมชนส�ม�รถจดก�รเพอลดปจจยเสยง

สงหลกๆ นโยบ�ย/แผนดำ�เนนง�นทเออตอก�รปรบสภ�พแวดลอมและ

สนบสนนก�รจดก�รตนเองของผปวย

องคประกอบท 4 จดบรก�รเชอมโยงชมชน

ขอบคณคะThank you for your attention