Evar'da perkutan girisim

ENDOVASKÜLER ENDOVASKÜLER TAMİRDE PERKUTAN TAMİRDE PERKUTAN

GİRİŞİM YOLLARIGİRİŞİM YOLLARI

Op.Dr. Levent ÇetinOp.Dr. Levent ÇetinAtatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

ANKARAANKARA

► Abdominal aort anevrizmalarında ilk Abdominal aort anevrizmalarında ilk endovasküler tamir(EVAR), 1991’de Parodi endovasküler tamir(EVAR), 1991’de Parodi tarafından tanımlanmıştırtarafından tanımlanmıştır

► Orijinal EVAR ve TEVAR (torasik Orijinal EVAR ve TEVAR (torasik endovasküler aortik tamir) prosedürleri endovasküler aortik tamir) prosedürleri bilateral femoral artere cut-down yoluyla bilateral femoral artere cut-down yoluyla yapılıryapılır

► Cut-down yönteminde enfeksiyon, lenfatik Cut-down yönteminde enfeksiyon, lenfatik sızıntı, femoral sinire bağlı ağrı ve parestezi sızıntı, femoral sinire bağlı ağrı ve parestezi gibi yara komplikasyonları görülebilmektedirgibi yara komplikasyonları görülebilmektedir

► Cut-down kesilerine bağlı morbiditeyi Cut-down kesilerine bağlı morbiditeyi azaltmak için perkutan endovasküler azaltmak için perkutan endovasküler tamir(PEVAR) yöntemleri önerilmiştirtamir(PEVAR) yöntemleri önerilmiştir

► Bu amaçla ilk olarak Bu amaçla ilk olarak Perclose ProstarXL Perclose ProstarXL devicedevice

(Abbott Vascular) kullanılmaya başlanmıştır, (Abbott Vascular) kullanılmaya başlanmıştır, sonrasında sonrasında Perclose ProGlidePerclose ProGlide device (Abbott device (Abbott Vascular) kullanıma girmiştirVascular) kullanıma girmiştir

► İlk perkutan dikişli kapama cihazları, 1999’da Haas İlk perkutan dikişli kapama cihazları, 1999’da Haas ve ark tarafından bildirilmiştirve ark tarafından bildirilmiştir

► Bu teknikte, sheath’ler konulmadan önce kapatma Bu teknikte, sheath’ler konulmadan önce kapatma için özel dikiş içeren cihazlar yerleştirilerek işlem için özel dikiş içeren cihazlar yerleştirilerek işlem sonrasında bağlanır (bu nedenle literatürde sonrasında bağlanır (bu nedenle literatürde ‘‘preclose tekniğipreclose tekniği’ olarak geçmektedir)’ olarak geçmektedir)

► Bu tarz perkutan dikiş-ilişkili kapama sistemlerinin Bu tarz perkutan dikiş-ilişkili kapama sistemlerinin başarısı literatürde %62-100 aralığında verilmiştirbaşarısı literatürde %62-100 aralığında verilmiştir**

**Grenon M,Gagnon J,Hsiang YN,Chen JC.Grenon M,Gagnon J,Hsiang YN,Chen JC.Canadian experience with percutaneous endovascular Canadian experience with percutaneous endovascular

aneurysm repair:short-term outcomes. aneurysm repair:short-term outcomes. J Can Chir 2009;52(5):E156-60.J Can Chir 2009;52(5):E156-60.

Perkutan TeknikPerkutan Teknik► Öncelikle ciltte CFA’e giriş için uygun olan bir yerden Öncelikle ciltte CFA’e giriş için uygun olan bir yerden

küçük bir insizyon ve bir miktar diseksiyon yapılırküçük bir insizyon ve bir miktar diseksiyon yapılır► Artere giriş noktasını doğrulamak için micropuncture Artere giriş noktasını doğrulamak için micropuncture

angiography veya ultrasound kullanılabilirangiography veya ultrasound kullanılabilir► Guidewire üzerinden önce sheath, sonrasında Guidewire üzerinden önce sheath, sonrasında

perkutan kapatma cihazı gönderilerek dikişler perkutan kapatma cihazı gönderilerek dikişler yerleştiriliryerleştirilir

► Endovasküler prosedür rutin şekilde uygulanırEndovasküler prosedür rutin şekilde uygulanır► Prosedür sonunda sheath yavaşca çıkarılarak dikişler Prosedür sonunda sheath yavaşca çıkarılarak dikişler

bağlanır ve düğüm oturtucu ile oturtulurbağlanır ve düğüm oturtucu ile oturtulur► Cilt tek dikiş veya adeziv teyp ile kapatılırCilt tek dikiş veya adeziv teyp ile kapatılır

Prostar XL Deployment StepsAP2929712 Rev. A

Information contained herein for distribution outside of the U.S. ONLY. ©2009 Abbott Laboratories.

6

Device Overview Device Overview Handle



7

Needle DeploymentNeedle DeploymentPulsatile Marking

Marker Lumen

Suture Lumens

STAR

Hub

Needle Tips

Handle

► Relock the hub and visually confirm that the STAR embossed on the hub is at the 12-o'clock Relock the hub and visually confirm that the STAR embossed on the hub is at the 12-o'clock position during deployment.position during deployment.

► Confirm that the Interlocks are re-engaged and correctly aligned with the locking indents in the Confirm that the Interlocks are re-engaged and correctly aligned with the locking indents in the Hub.Hub.

► Hold the Hub of the Prostar Device in position with the left hand while deploying needles with the Hold the Hub of the Prostar Device in position with the left hand while deploying needles with the right hand.right hand.

► Maintaining a 45º angle, rotate the handle counter-clockwise 90º and pull the handle straight back Maintaining a 45º angle, rotate the handle counter-clockwise 90º and pull the handle straight back away from the Hub to deploy the needles.away from the Hub to deploy the needles.

► If needles are not easily deployed, back the needles down into the sheath prior to device removal.If needles are not easily deployed, back the needles down into the sheath prior to device removal.

45°



8

BowstringingBowstringing

► Sheath should be bent outward away from the operator.Sheath should be bent outward away from the operator.► Grab the suture adjacent to the sheath and pull the ends Grab the suture adjacent to the sheath and pull the ends

through the distal end of the barrel.through the distal end of the barrel.

Sheath

Apply Tension to Suture Ends



9

Pre-Close TechniquePre-Close Technique

► LargerLarger a access sites require the use of the “pre-close” technique (placement of the Prostar XL device ccess sites require the use of the “pre-close” technique (placement of the Prostar XL device sutures prior to dilating the access site beyond 10F)sutures prior to dilating the access site beyond 10F)

► When utilizing a “pre-close” technique, the Prostar XL device is exchanged for an appropriately sized When utilizing a “pre-close” technique, the Prostar XL device is exchanged for an appropriately sized introducer sheath or additional Prostar XL device if additional sutures are to be placed around the same introducer sheath or additional Prostar XL device if additional sutures are to be placed around the same access site. access site.

Anterior Sutures

Posterior Sutures



10



11



12

1



13

3



14

6



15



16



17

Pre-Close Technique Knot TyingPre-Close Technique Knot Tying

► When utilizing a “pre-close” technique, sliding, self-locking When utilizing a “pre-close” technique, sliding, self-locking surgical knots should be tied prior to introducer sheath removal.surgical knots should be tied prior to introducer sheath removal.

► Sutures should be gradually tightened as the introducer sheath Sutures should be gradually tightened as the introducer sheath is removed to maintain hemostasis.is removed to maintain hemostasis.



18



19



20

HemostasisHemostasis

• Apply constant, gentle pressure to Knot Pusher and pull on the suture wrapped around index finger until hemostasis is obtained.

• Remove guide wire before locking the knot.• Alternate between the white and green sutures to achieve hemostasis.• Once hemostasis is achieved, trim the sutures below the skin.

Perkutan TeknikPerkutan Teknik► Hemostaz sağlandığından emin oluncaya kadar Hemostaz sağlandığından emin oluncaya kadar

guidewire’ın arter içerisinde tutulması çok guidewire’ın arter içerisinde tutulması çok önemlidirönemlidir

► Eğer her iki sütür bağlandıktan sonra devam Eğer her iki sütür bağlandıktan sonra devam eden bir kanama varsa, guidewire üzerinden eden bir kanama varsa, guidewire üzerinden üçüncü bir cihaz uygulanabilirüçüncü bir cihaz uygulanabilir

► Eğer kanama devam ederse, kanama noktasını Eğer kanama devam ederse, kanama noktasını kapatmak amacıyla geniş bir sheath konularak kapatmak amacıyla geniş bir sheath konularak kanama durdurulabilir, sonrasında da cerrahi kanama durdurulabilir, sonrasında da cerrahi olarak guidewire ve dilator takip edilerek olarak guidewire ve dilator takip edilerek kolayca femoral arter ve kanama yeri bulunabilirkolayca femoral arter ve kanama yeri bulunabilir

Perkutan TeknikPerkutan Teknik► Ayrıca damar rüptürü olması durumunda, Ayrıca damar rüptürü olması durumunda,

arteri kapatmak için guidewire yoluyla balon arteri kapatmak için guidewire yoluyla balon kateter de gönderilebilir kateter de gönderilebilir

► Eğer guidewire alındıktan sonra kanama Eğer guidewire alındıktan sonra kanama devam ediyorsa, klasik cerrahi yaklaşımla, devam ediyorsa, klasik cerrahi yaklaşımla, femoral artere bası yapılarak hızlıca açık femoral artere bası yapılarak hızlıca açık arteryel onarım yapılmalıdırarteryel onarım yapılmalıdır

► Perkutan teknik, lokal anestezi altında hafif Perkutan teknik, lokal anestezi altında hafif sedasyonla birlikte uygulanabilmektedirsedasyonla birlikte uygulanabilmektedir

Perkutan TeknikPerkutan Teknik► Yüksek giriş noktası olursa, inguinal ligaman Yüksek giriş noktası olursa, inguinal ligaman

lifleri sütüre baskı yapamayacağından dolayı lifleri sütüre baskı yapamayacağından dolayı mobilizasyonla kanama görülebilirmobilizasyonla kanama görülebilir

► Düşük giriş noktası olursa da damar hasarı ve Düşük giriş noktası olursa da damar hasarı ve tıkanıklığı nedeniyle iskemi görülebilirtıkanıklığı nedeniyle iskemi görülebilir

► Bu nedenle bifurkasyonun biraz üzerinde Bu nedenle bifurkasyonun biraz üzerinde common femoral arterden giriş yapmak common femoral arterden giriş yapmak gereklidirgereklidir

► Perkutan kapatmalardan sonra femoral Perkutan kapatmalardan sonra femoral kompresyon önerilmiştir ancak faydası kompresyon önerilmiştir ancak faydası tartışmalıdırtartışmalıdır

Perkutan TeknikPerkutan Teknik► Stent-greft konulmadan önce arteriyel bölgenin geniş Stent-greft konulmadan önce arteriyel bölgenin geniş

kalibrasyonlu sheath’ler konulmadan önce birkaç kez kalibrasyonlu sheath’ler konulmadan önce birkaç kez dilatasyonu, arteriyel diseksiyon ve intimal hasar dilatasyonu, arteriyel diseksiyon ve intimal hasar riskini azaltırriskini azaltır

► Ekonomik açıdan bakıldığında anestezi/cerrahi/yoğun Ekonomik açıdan bakıldığında anestezi/cerrahi/yoğun bakım ihtiyacı/hastane kalış sürelerindeki azalma göz bakım ihtiyacı/hastane kalış sürelerindeki azalma göz önüne alındığında, bu cihazların ekstra fiyatları önüne alındığında, bu cihazların ekstra fiyatları dengelenmiş olmaktadırdengelenmiş olmaktadır**

**Zhong-han NI,Jian-fang L,Wen-hui H,et Zhong-han NI,Jian-fang L,Wen-hui H,et

al. al. Totally percutaneous thoracic endovascular aortic repair Totally percutaneous thoracic endovascular aortic repair

with the preclosing technique:a case-control study.with the preclosing technique:a case-control study.Chin Med J 2011;124(6):851-855Chin Med J 2011;124(6):851-855

► Açık cut-down ile yapılan EVAR vakalarına göre Açık cut-down ile yapılan EVAR vakalarına göre PEVAR yapılan hastalarda hastanede kalış PEVAR yapılan hastalarda hastanede kalış süresi daha kısa olduğu gösterilmiştirsüresi daha kısa olduğu gösterilmiştir**

► Prosedür uygulama süresi PEVAR için bazı Prosedür uygulama süresi PEVAR için bazı çalışmalarda daha kısa bulunurken, çalışmalarda daha kısa bulunurken, bazılarındabazılarında**

ise fark saptanmamıştır.ise fark saptanmamıştır.

**Grenon M,Gagnon J,Hsiang YN,Chen Grenon M,Gagnon J,Hsiang YN,Chen JC.JC.

Canadian experience with percutaneous endovascular Canadian experience with percutaneous endovascular aneurysm repair:short-term outcomes. aneurysm repair:short-term outcomes.

J Can Chir 2009;52(5):E156-60.J Can Chir 2009;52(5):E156-60.

► Preclosing tekniğinde ilk olarak Prostar sistemi Preclosing tekniğinde ilk olarak Prostar sistemi kullanılmıştır, ancak bu sistemin kullanışsız ve hantal bir kullanılmıştır, ancak bu sistemin kullanışsız ve hantal bir yerleştirme mekanizması olduğu bildirilmiştiryerleştirme mekanizması olduğu bildirilmiştir**

► 6F Perclose Proglide sistemi ile preclosing tekniğinin 6F Perclose Proglide sistemi ile preclosing tekniğinin daha başarılı sonuçları olduğu yayınlanmıştırdaha başarılı sonuçları olduğu yayınlanmıştır****

► Bu yöntemde, açık yönteme göre daha kısa prosedür Bu yöntemde, açık yönteme göre daha kısa prosedür süresi ve hastane kalış süresi tespit edilmiştirsüresi ve hastane kalış süresi tespit edilmiştir****

**Lee WA,Brown MP,Nelson PR,et al. Lee WA,Brown MP,Nelson PR,et al.

Total percutaneous access for endovascular Total percutaneous access for endovascular aortic aneurysm repair(‘Preclose’ technique).aortic aneurysm repair(‘Preclose’ technique).

J Vasc Surg 2007;45:1095-1001.J Vasc Surg 2007;45:1095-1001.

****Zhong-han NI,Jian-fang L,Wen-hui H,et al. Zhong-han NI,Jian-fang L,Wen-hui H,et al. Totally percutaneous thoracic endovascular aortic repair Totally percutaneous thoracic endovascular aortic repair

with the preclosing technique:a case-control study.with the preclosing technique:a case-control study.Chin Med J 2011;124(6):851-855.Chin Med J 2011;124(6):851-855.

► Prostar grubunda başarı oranı %90, Proglide Prostar grubunda başarı oranı %90, Proglide grubunda %93.7 verilmiştirgrubunda %93.7 verilmiştir

► Komplikasyon oranı Prostar grubunda %4.8 iken, Komplikasyon oranı Prostar grubunda %4.8 iken, Proglide grubunda %1.9 olarak bulunmuşturProglide grubunda %1.9 olarak bulunmuştur

► Ancak bu farklı oranlar, Prostar ilk geliştirilen cihaz Ancak bu farklı oranlar, Prostar ilk geliştirilen cihaz olduğu ve öğrenme evresi Prostar’la yapıldığı için ve olduğu ve öğrenme evresi Prostar’la yapıldığı için ve ayrıca Proglide sistemi henüz onaylanmadığından ayrıca Proglide sistemi henüz onaylanmadığından dolayı daha titiz ve dikkatli kullanıldığı için de olabilir dolayı daha titiz ve dikkatli kullanıldığı için de olabilir

Malkawi AH,Hinchliffe RJ,Holt IM,et al. Malkawi AH,Hinchliffe RJ,Holt IM,et al. Percutaneous access for endovascular Percutaneous access for endovascular aneurysm repair:a systematic review. aneurysm repair:a systematic review.

Eur j Vasc Endovasc Surg 2010;39:676-682.Eur j Vasc Endovasc Surg 2010;39:676-682.

Prosedür başarısını etkileyen Prosedür başarısını etkileyen faktörlerfaktörler

► Hasta ve uygun cihaz Hasta ve uygun cihaz (Prostar,Proglide)(Prostar,Proglide) seçimi (yüksek femoral kalsifikasyon, kasıkta seçimi (yüksek femoral kalsifikasyon, kasıkta skar dokusu,femoral arter anevrizması,vs skar dokusu,femoral arter anevrizması,vs olan hastaların alınmaması)olan hastaların alınmaması)

► Sheath büyüklüğü (sheath ölçüsü büyüdükçe Sheath büyüklüğü (sheath ölçüsü büyüdükçe işlem başarısının arttığı bildirilmiş)işlem başarısının arttığı bildirilmiş)

► Kasıkta skar dokusu (kesin kontrendikasyon Kasıkta skar dokusu (kesin kontrendikasyon değil)değil)

► Obezite(işlem başarısını düşürdüğü Obezite(işlem başarısını düşürdüğü bildirilmiş ancak net değil)bildirilmiş ancak net değil)


Eur j Vasc Endovasc Surg 2010;39:676-682Eur j Vasc Endovasc Surg 2010;39:676-682

► Hastane kalış süresi(PEVAR’da daha kısa bulunmuş)Hastane kalış süresi(PEVAR’da daha kısa bulunmuş)► Operasyon süresi (PEVAR’da açık femoral girişe Operasyon süresi (PEVAR’da açık femoral girişe

göre daha kısa, 106-145 dk, sırasıyla)göre daha kısa, 106-145 dk, sırasıyla)► Kan kaybı (PEVAR ve açık femoral kesi arasında fark Kan kaybı (PEVAR ve açık femoral kesi arasında fark

yok, ancak başarısız PEVAR’da daha fazla kan yok, ancak başarısız PEVAR’da daha fazla kan kaybı oluyor)kaybı oluyor)

► Giriş yerine göre komplikasyon oluşma riski Giriş yerine göre komplikasyon oluşma riski PEVAR’da daha azPEVAR’da daha az


Eur j Vasc Endovasc Surg 2010;39:676-682.Eur j Vasc Endovasc Surg 2010;39:676-682.

► PEVAR için kontrendikasyonlar: obezite,kasıkta PEVAR için kontrendikasyonlar: obezite,kasıkta ciddi skar dokusu olması,yüksek femoral ciddi skar dokusu olması,yüksek femoral bifurkasyon,proksimal iliak okluzif hastalık bifurkasyon,proksimal iliak okluzif hastalık olması,küçük iliofemoral arterler ve anterior olması,küçük iliofemoral arterler ve anterior veya sirkumferensiyel kalsifik hastalık varlığıveya sirkumferensiyel kalsifik hastalık varlığı**

► PEVAR’a bağlı femoral diseksiyon ve PEVAR’a bağlı femoral diseksiyon ve pseudoanevrizma gibi uzun dönem pseudoanevrizma gibi uzun dönem komplikasyonları görülebilmektedirkomplikasyonları görülebilmektedir**

**Lee WA,Brown MP,Nelson PR,et al. Lee WA,Brown MP,Nelson PR,et al. Midterm outcomes of femoral arteries after percutaneous Midterm outcomes of femoral arteries after percutaneous endovascular aortic repair using the Preclose technique. endovascular aortic repair using the Preclose technique.

J Vasc Surg 2008;47:919-23.J Vasc Surg 2008;47:919-23.

► Perkütan TEVAR için, common femoral arter Perkütan TEVAR için, common femoral arter çapının, endograft dış çapından en az 1 mm çapının, endograft dış çapından en az 1 mm daha fazla olması gereklidirdaha fazla olması gereklidir

► Kontrendikasyonlar morbid obezite(BMI>35 Kontrendikasyonlar morbid obezite(BMI>35 kg/mkg/m²²), anterior veya sirkumferensiyal femoral ), anterior veya sirkumferensiyal femoral duvar kalsifikasyonu veya yüksek suprainguinal duvar kalsifikasyonu veya yüksek suprainguinal femoral bifurkasyon olarak sayılabilirfemoral bifurkasyon olarak sayılabilir**

**Zhong-han NI,Jian-fang L,Wen-hui H,et al. Zhong-han NI,Jian-fang L,Wen-hui H,et al. Totally percutaneous thoracic endovascular aortic repair Totally percutaneous thoracic endovascular aortic repair

with the preclosing technique:a case-control study.with the preclosing technique:a case-control study.Chin Med J 2011;124(6):851-855Chin Med J 2011;124(6):851-855

► Başka bir çalışmada ise obezitenin, Başka bir çalışmada ise obezitenin, açık yöntemde obez hastalar kasık açık yöntemde obez hastalar kasık

komplikasyonları komplikasyonları için daha yüksek risk taşıdıklarından dolayı, için daha yüksek risk taşıdıklarından dolayı, PEVAR için bir endikasyon olduğu söylenmektedirPEVAR için bir endikasyon olduğu söylenmektedir**

**Grenon M,Gagnon J,Hsiang YN,Chen JC.Grenon M,Gagnon J,Hsiang YN,Chen JC.Canadian experience with percutaneous endovascular Canadian experience with percutaneous endovascular

aneurysm repair:short-term outcomes. aneurysm repair:short-term outcomes. J Can Chir 2009;52(5):E156-60.J Can Chir 2009;52(5):E156-60.

► Anaconda(Vascutek,a Terumo Company) ve Anaconda(Vascutek,a Terumo Company) ve Talent(World Medical/Medtronic) gibi Talent(World Medical/Medtronic) gibi sheath’siz endograft sistemleri PEVAR sheath’siz endograft sistemleri PEVAR için daha az uygun olmakla beraber, için daha az uygun olmakla beraber,

daha geniş bir sheath’le birlikte PEVAR daha geniş bir sheath’le birlikte PEVAR uygulamalarında kullanılabilirleruygulamalarında kullanılabilirler

► Cerrahi sonrası skar oluşumu görülürken, Cerrahi sonrası skar oluşumu görülürken, perkutan girişimler sonrası skar dokusu perkutan girişimler sonrası skar dokusu oluşumu olmamaktadıroluşumu olmamaktadır

► Endoleak’ler, ek aortik patoloji veya Endoleak’ler, ek aortik patoloji veya rekürren veya persistan büyüyen aortik rekürren veya persistan büyüyen aortik anevrizma oluşumu gibi durumlarda ek anevrizma oluşumu gibi durumlarda ek endoluminal prosedür uygulamaları arttığı endoluminal prosedür uygulamaları arttığı için perkutan girişimler, bu sekonder için perkutan girişimler, bu sekonder girişimlere de kolaylık sağlamaktadırgirişimlere de kolaylık sağlamaktadır

► Kişisel yaklaşımımız ve tecrübemize göre, Kişisel yaklaşımımız ve tecrübemize göre, cerrahi cut-down kesisinin bu girişimlere cerrahi cut-down kesisinin bu girişimlere negatif bir etkisi olduğunu düşünmüyor ve negatif bir etkisi olduğunu düşünmüyor ve damarları görerek çalışmanın, kanama, damarları görerek çalışmanın, kanama, damar yaralanması, greftle tamir gerektiren damar yaralanması, greftle tamir gerektiren damar duvarı harabiyeti gibi damar duvarı harabiyeti gibi komplikasyonların oluşumunu azalttığını ve komplikasyonların oluşumunu azalttığını ve işimizi kolaylaştırdığını işimizi kolaylaştırdığını düşünüyoruzdüşünüyoruz

TEVAR sonrası arteriyel kapamanın bu yüksek başarısının TEVAR sonrası arteriyel kapamanın bu yüksek başarısının ışığında, ışığında, takımımız için cerrahın desteği artık takımımız için cerrahın desteği artık

zorunlu değildir (!!) zorunlu değildir (!!)

► Bu bilgiler ışığında size EVAR,TEVAR,TAVİ Bu bilgiler ışığında size EVAR,TEVAR,TAVİ girişimleri için ekip olarak önerimiz Prostar değil,girişimleri için ekip olarak önerimiz Prostar değil,

SURGEON STARSURGEON STAR ‘ dır: ‘ dır:

► Daha güvenliDaha güvenli► Daha ekonomikDaha ekonomik► Daha hızlıDaha hızlı► Daha duyarlıDaha duyarlı

Presentations & Public Speaking

Evar'da perkutan girisim