CASO CLÍNICO

Ma. Verónica Quezada8vo “B”

“HIPOTIROIDISMO”

DATOS DE FILIACIÓN:

• n/nNOMBRE:

• 79 añosEDAD

• Primaria INSTRUCCIÓN

• Agricultora / ama de casaOCUPACIÓN:

• LojaRESIDENCIA ACTUAL:

• CatólicaRELIGIÓN:

• ORH +TIPO DE SANGRE:

MOTIVO DE CONSULTA

EstreñimientoDolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL

Familiar de la paciente refiere que desde hace aproximadamente 5 días y sin causa aparente presenta estreñimiento que se había presentado antes por varias ocasiones, de inicio súbito por lo que se auto medica laxante sin obtener respuesta, concomitantemente presenta dolor abdominal de intensidad 6/10, generalizado, motivo por el que acude a esta casa de salud.

REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

Órganos de los sentidos: Disminución de la agudeza visual.

Respiratorio: Tos productiva con secreción blanquecina, de moderada cantidad.

Cardiovascular: sin patología.

Digestivo: lo referido.

Genital: sin patología.

Urinario: Sin patología.

Músculo-esquelético: Disminución de la fuerza de ambos miembros inferiores.

Endócrino: adinamia, falta de apetito.

Hemo-linfático: Sin patología.

Nervioso: Sin patología.

ANTECEDENTES PERSONALES

• NO PATOLÓGICOS:

HÁBITOS Micción: 3v/d

Deposición: no realiza

Tabaco: no

Alcohol: no

Drogas: no

Alergias: ninguna

Se auto medica: no

Alimentación: deficiente.

Sueño: 6-7 horas

ANTECEDENTES PERSONALES

• PATOLÓGICOS:

Ninguno

QUIRÚRGICOSHTA: en tratamiento con losartán

NO QUIRÚRGICOS

AGO Menarquia: 13 años

FUM e inicio vida sexual: no refiere.

Gestas: 4

Hijos vivos: 3

Hijos muertos: 1

Abortos: 0

ANTECEDENTES SOCIO - ECONÓMICOS

• Paciente vive con hija y su familia, cuenta con todos los servicios básicos, situación económica baja, buenas relaciones intrafamiliares.

SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA

Temperatura: 37.4OC axilar

TA: 108/60

FC: 70 lpm

Sat. O2: 90% FiO2: 21%

FR: 18’

Talla: 152 cm

Peso: 63kg IMC: 27.2

EXAMEN FÍSICO

Paciente orientada en espacio y persona, no en tiempo.

Facie: poco expresiva, mixedematosa. Decúbito: activo Glasgow: 13/15 (Motora: 5/ Verbal:

4/Ocular 4)

Biotipo: normosómica. Piel: gruesa, seca y fría. Presencia de

manchas acrómicas de bordes irregulares generalizadas.

Marcha: eubásica. Llenado capilar: <2 segundos.

General:

CABEZA• Normocefálica. • Cara: mixedematosa• Ojos: conjuntivas húmedas - pálidas, cataratas bilaterales pupilas

foto-reactivas isocóricas.• Fosas nasales: Permeables.• Boca: MOH

CUELLO• No adenopatías.• Bocio grado I.• Movimientos conservados.

TÓRAX• Corazón: R1-R2 rítmicos/ hipofonéticos.• Pulmones: MV disminuido en campos pulmonares, presencia de

estertores crepitantes basales bilaterales.

Regional:

ABDÓMEN• Globoso• Doloroso a la palpación profunda en marco colónico. • Presencia de masa dura a nivel de fosa ilíaca izquierda.• RHA +

GENITO-URINARIO• No valorado.

EXTREMIDADES• Tono y sensibilidad conservados; fuerza disminuida

bilateral.• Movimientos activos disminuidos.

LISTA DE PROBLEMAS

Estreñimiento y dolor abdominal.

Adinamia y falta de apetito.

Bocio grado I.

Tos productiva en moderada cantidad.

Disminución de la fuerza de miembros inferiores.

Manchas acrómicas generalizadas.

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

•Tos productiva, con secreción blanquecina en moderada cantidad.

•Crepitantes basales bilaterales.

•Dolor abdominal.

•Bocio Grado I.•Facie mixedematosa.•Estreñimiento.•Adinamia.•Falta de apetito.•Manchas acrómicas generalizadas.

•Conjuntivas pálidas.•Piel seca y sobrepeso.

•Palidez conjuntivas.•Adinamia.•Falta de apetito.•Manchas acrómicas generalizadas.

•Estreñimiento.•Dolor abdominal.•Sensación de masa palpable FII.

•Falta de apetito.•Abdomen globoso.

Sd. Digestivo Sd. Hematológico

Sd. Respiratorio

Sd. Endócrino

Sd. Neurológico

Disminución agudeza visual.

Disminución fuerza de MI.

Adinamia.

Falta de apetito.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Obstrucción intestinal

Neumonía Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal primaria

Depresión senil

Anemia Sd. Fatiga crónica

Sd. nefrótico

Estreñimiento x x x

Dolor Abdominal x x x x x x

Tos productiva x x

Adinamia x x x x x x x

Disminución fuerza MI x

Falta de apetito x x x x x x x

Aumento/Pérdida de peso

x x x x

Piel seca, fría x

Hiper pigmentación de la piel

x

Hipo pigmentación de la piel

x

Alteraciones cognitivas x x x

Edema piel y faneras x x

Estertores crepitantes x

Bocio x

Facie poco expresiva x x x

Fiebre y escalofríos x

Palpitaciones / taquicardia

x

Palidez x

Irritabilidad x x x x

Vitiligo x x

Insuficiencia suprarrenal primaria /Adisson

•Diarrea/estreñimiento•Debilidad progresiva•Fatiga•Falta de apetito

•Hiperpigmentación de la piel•Pérdida de peso.•Hipotensión mialgias y parálisis musculares.•Vitíligo•Impotencia y disminución de la libido.•Pérdida de vello.

Sd. Nefrótico

•Edema con fóvea facial, pretibial que se extiende luego a todo el cuerpo.•Anorexia•Irritabilidad •Dolor abdominal difuso•Hiperlipidemia•Astenia•Proteinuria

•Aumento de peso (edema)•Orina Espumosa

El síndrome nefrótico es una enfermedad renal con proteinuria, hipoalbuminemia y edemas. Proteinuria en rango nefrótico es de 3 gramos por día o más.Estas incluyen enfermedades renales como la nefropatía de cambios mínimos ,glomeruloesclerosis focal y la nefropatía membranosa 

Hipotiroidismo Depresión senil

•Pérdida de apetito•Adinamia y Anhedonia •Enlentecimiento psicomotor

• Insomnio•Estados de tristeza repentino y duraderos.

•Disminución de la capacidad para concentrarse.

•Disminución o ganancia de peso.

•Debilidad•Piel seca•Letargia•Aumento de peso•Estreñimiento•Sequedad de piel y cabello.

•Piel fría•Edema peri orbitario/facial y pretibial (mixedema)

•Disminución del sudor.•Lentificación de movimientos y del lenguaje.

•Palidez de la piel.•Bradicardia•Hipotensión arterial

Anemia

• Debilidad muscular.• Fragilidad• Síntomas depresivos• Disminución del

rendimiento cognitivo• Palidez• Palpitaciones• Taquicardia• Fatiga fácil, cansancio

y calambres musculares.

Sd. Fatiga crónica

• dolor de cabeza • Dolor musculares • Glándulas inflamadas • Deterioro sustancial de

la memoria o la concentración a corto plazo.

• Mialgias.• Artralgias• Dolor abdominal• Tos crónica• Pérdida de peso.• Diarrea • Náuseas• Alteraciones de

sensibilidad

Neumonía

•Tos •Fiebre •Taquicardia•Dolor torácico•Disnea•Molestias gastrointestinales.

•Cambios en el estado mental

•Escalofríos•Crepitantes en la auscultación.

•Infiltrados pulmonares en Rx.

Obstrucción Intestinal

•Dolor •Vómitos •Estreñimiento •Distensión abdominal

•Dolor a la palpación

EXAMENES

Distensión asas abdominales

Cardiomegalia e infiltrados difusos

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Glóbulos blancos 10.99 K/uL 4.80 – 10.80

Linfocitos 29% 30.5 – 40.5

Monocitos 2% 5.5 – 11.7

Neutrófilos 80% 40.0 – 65.0

Eosinófilos 2% 0.5 – 2.9

Basófilos 1% 0.2 – 1.0

Glóbulos rojos 3.35 4.20 – 5.40

Hemoglobina 8.8g/dl M/uL 12.0 – 16.0

Hematocrito 32.0% 37.0 – 47.0

VCM 95.50 fl 81.00 – 99.00

HCM 26.3 pg 27.00 – 32.00

CHCM 31 g/dl 32.00 – 36.00

Plaquetas 452.400 K/uL 130.000 – 400.000

QUÍMICA SANGUÍNEA

Glucosa 105 mg/dl 70 - 110

BUN 19 10 - 28

Urea 40 mg/dl 10.0 - 50.0

Creatinina 0.87 mg/dl 0.50 - 1.10

QUÍMICA SANGUÍNEA

COLESTEROL TOTAL 193 mg/dl 135/200

TRIGLICÉRIDOS 142mg/dl 0-200

HIERRO SÉRICO 65.7 37.0 – 145.00

QUÍMICA SANGUÍNEACa++ 1.09 mEq/l 0.90 – 1.20

Na+ 121 mEq/l 135 - 155

K+ 4.5 mEq/l 3.50 – 5.50Perfil de hierro: normal

• ORIGEN DE LA MUESTRA: ESPUTO

• Numerosos cocos Gram + en pares, en cadenas, agrupados y aislados. Algunos bacilos Gram -.

EXAMEN GRAM

• Células epiteliales escasas.• Piocitos campo lleno.• Hematíes: 0-2/c

EXAMEN EN FRESCO

Microbiología:

BAAR: negativo

Reporte ecográfico

Tractos fibrosos lineales

hiperecoicos

Patrón basal nodulillar

Aumento de tamaño

Contornos irregulares

Tamaño PACIENTE:

Istmo: 22mm Lóbulo derecho: volumen 3.7cm3; AP 13.7mm

y T 38.2. Lóbulo izquierdo: volumen 3.2cm3; AP 14.2 y T

34.4 Peso: 28gr

PERFIL HORMONAL

ACTH 6 6,0 - 76,0 pg/mL   (1,3 - 16,7 pmol/L)

TSH 87.17 0.27 – 4.20 uUI/ml

LH 12 16,0 - 64,0 mUI/mL   (16,0 - 64,0 U/L)

FSH 11 18,0 - 153,0 mUI/mL   (18,0 - 153,0 UI/L)

GH 2 0 - 5 ng/mL   (0 - 5 g/L)

PRL 1 1,9 - 25 ng/mL   (40 - 530 mUI/L)

0.026 ng/dl

0.20 – 0.44

T3 Libre

0.077 ng/dl

0.93 – 1.70

T4 Libre

ANTICUERPOS

• Antiperoxidasa (AcTPO) → 468

• Antitiroglobulina (AcTg) →156

• Se realiza electrocardiograma que no reporta alteraciones.

DIAGNÓSTICO

• Hipotiroidismo Auto inmunitarioEstreñimiento crónico

• Anemia normocítica – normocrómica

• NAC• Vitíligo

TRATAMIENTO

Enema evacuante

c/8 horas 1 día

Lactulosa 15cc PO BID

Ranitidina 50 mg IV c/12h

Fosfosoda Medio frasco en 500 cc de

agua.

Solución salina 0.9% 1000cc+

2 ampollas NaCl

IV 60cc hora

NBZ 2.5 cc Sol

Sal. + 0.5 cc Salbutamol

c/12 horas

O2: 2lt por Min por

bigotera.

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