View
223
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
โรค Peripheral artery disease
อภณฐ เพงเรองโรจนชย
นกศกษาแพทยชนปท 6
ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
ผ ปวยชายไทย อาย 24 ป ภมลาเนากรงเทพฯ นบถอศาสนาพทธ มาทหองฉกเฉนดวยอาการปลาย
เทาซายเยนมา 2 ชวโมง กอนมาโรงพยาบาล
2 ชวโมง กอนมารพ. ขณะนงอยทบาน ผ ปวยรสกวาเทาซายชาไมมความรสก ตอมาจบเทารสกวา
เยนกวาอกขาง เวลาเดนจะเจบมากขนกวาตอนนงอยเฉยๆ นงพกแลวจะดขน เปนตลอดเวลา ไมเคยม
อาการแบบนมากอน ปฏเสธประวตอบตเหต สบบหร วนละ 10 มวน ปฏเสธดมสรา ปฏเสธประวตโรค
ประจาตวอนๆ ปฏเสธประวตการใชยาหรอสารเสพยตดอนๆ ปฏเสธโรคหลอดเลอดในครอบครว
ตรวจรางกายแรกรบ พบวาผ ปวยมสญญาณชพปกต ความดนโลหตเทากนทงในทานงทานอน
ลกษณะทวไปตนรตว ใหความรวมมอด ตรวจรางกายระบบหวใจและหลอดเลอดปกต ชพจรสมาเสมอ พบ
มปลายเทาขางซายดซดและเยนกวาขางขวา คลาชพจร dorsalis pedis ไดทเทาทงสองขางเทากน ตรวจ
รางกายระบบประสาทพบวา มานตาหดตวตอบสนองตอแสงเทากนทงสองขาง แขนขาออกแรงได ปกต
reflex2+ทงสองขาง และตรวจรางกายทวไปในระบบอนๆกอยในเกณฑปกต
แพทยไดสงเลอดตรวจ Electrolyte, CBC, Coagulogram, Fibinogen level,Lupus anticoagulant,
Homocysteine พบวามคา Homocysteine อยในเกณฑสง 29.6 จากคาปกต 5-15 คาอนๆอยในเกณฑ
ปกต แพทยจงไดสง Lt. Femoral angiogram พบวาม complete occlusion of left distal SFA, left
popliteal artery bifurcation and left distal ATA with partial reconstitution, no collateral vessels is
not formed ดงภาพ
อภปราย
ผ ปวยชายไทยอาย 24 ป มาทหองฉกเฉนดวยอาการปลายเทาซายเยนมา 2 ชวโมง ขณะ
นงอยทบาน ผ ปวยรสกวาเทาซายชาไมมความรสก ตอมาจบเทารสกวาเยนกวาอกขาง เวลาเดนจะเจบมาก
ขนกวาตอนนงอยเฉยๆ นงพกแลวจะดขน เปนตลอดเวลา ไมเคยมอาการแบบนมากกอน ปฏเสธประวต
อบตเหต สบบหร วนละ 10 มวน ปฏเสธดมสรา ปฏเสธประวตโรคประจาตวอนๆ ปฏเสธประวตการใชยา
หรอสารเสพยตดอนๆ ปฏเสธโรคหลอดเลอดในครอบครว ตรวจรางกายพบมเทาขางซายดซดและเยนกวา
ขางขวา คลาชพจร dorsalis pedis ไดทเทาทงสองขางเทากน ตรวจรางกายอนๆปกต สงตรวจเลอดทาง
หองปฎบตการพบม Homocystiene สง แพทยจงสงตรวจ CTA เพมเตม พบวาม complete occlusion of
left distal SFA, left popliteal artery bifurcation and left distal ATA with partial reconstitution จง
วนจฉยวาผ ปวยรายนเปน Peripheral artery occlusion disease หรอ Acute limb ischemia โดยสาเหต
ในผ ปวยรายนนกถง Thromboembolism มากทสด เนองจากผ ปวยม Homocystiene สง ซงเปนปจจยทา
ใหเกด Thrombosis ไดงายมากขน แพทยจงไดปรกษาแพทยศลยกรรมหลอดเลอดเพอทาการ
revascularization ตอไป
Peripheral artery occlusion disease
Definition
โรคทงหมดทเกดจากการอดตนของหลอดเลอดสวนปลายอาจเกดจากหลอดเลอดแดงแขง, เกด
จากการอกเสบททาใหเกดการตบตนเกดจากมสงหลดอดหลอด เลอดหรอมลมเลอด โรคนอาจทาใหเกด
การขาดเลอดเฉยบพลนหรอเรอรง โดยมกเปนทขา
ระบาดวทยา
โรคหลอดเลอดแดงแขงเปนสาเหตหลกในการเกดการอดตนของหลอดเลอดบรเวณแขนขาใน
ผ ปวยทอายมากกวา 40 ป พบประมาณ 12 % ของประชากรทเปนผใหญใน U.S. หรอประมาณ 10-12
ลานคนจากจานวนประชากรทงหมดโดยความชกจะเพมขนตามอายทมากขนโดยชวงอายทพบมากทสด
คอ 60-70 ป
ปจจยเสยง
- อาย ชาย > 45 ป, หญง > 55 ป
- สบบหร
- โรคเบาหวาน
- โรคความดนโลหตสง
- โรคไขมนในเลอดสง
- ประวตคนในครอบครวทเปนญาตสายตรงเปนโรคหลอดแดงแขงกอนวย
เพศชาย < 55 ป, เพศหญง <65 ป
- ความอวน (BMI > 30 kg/m2)
- Lipoprotein สง
- Homocysteine สง
- ม Proinflammatory factor
พยาธสรรวทยา
เหมอนกบ atherosclerosis ทวไปทาใหม poor perfusion, vascular function impair กลไกการ
เกดโรคสวนใหญเกดจาก rupture plaque และอาจมการ through emboli ออกไปได
เนองจาก vascular cells กาเนดมาจาก primary cells ทแตกตางกนในแตละตาแหนง เชน
Upper body blood vessels จะเจรญมาจาก Neuroectoderm สวน Lower body blood vessels จะ
เจรญมาจาก Mesencymal cell ทาใหการเปลยนแปลงทาง genetic ไมเหมอนกน ทงนอาจสงผลใหโอกาส
เกด PAD ทบรเวณ lower limb มากกวา upper limb
ลกษณะทางคลนก
อาการและอาการแสดง
- อาการของผ ปวยทมาดวยเรองของ acute limb ischaemia จะมอาการดงตอไปน (5P)
- Pain
- Pallor
- Pulselessness
- Paralysis
- Paresthesia
- อาการของผ ปวยทมการขาดเลอดเรอรง(chronic limb ischemia)สามารถพบไดดงน
- Intermittent claudication คอมอาการเมอออกแรงและจะดขนเมอไดพก
- Rest pain บงบอกวาอาการเปนรนแรง
- Ulceration/gangrene
ตรวจรางกาย
- Peripheral pulse: decreasing volume, asymetrical
- Loss of hair, dystrophic nail
- Cooling on the disease site
- Raising pale, resting rubor
การตรวจวนจฉย
1. Fixed wave Doppler examination
เปนการตรวจโดยใช probe สงคลนไปสะทอนกบเมดเลอดแดง ทาใหทราบถงการไหลเวยนของ
เลอดได โดยจะทาการวดออกมาเปนคา ABI (Ankle-brachial index) โดยคาของคนปกตคอ มากกวา 1
ถานอยกวา 0.9 ถอวาม occlusion ของ vessel
ภาพการวด ABI
2. Treadmill testing
การตรวจนเปนการประเมนระยะทางทผ ปวย Chronic limb ischemia วาสามารถเดนไดไกลแค
ไหนและสามารถชวยในการวนจฉย arterial occlusion ทความดนโลหตปกต. การตรวจทาโดยใหผ ปวย
เดนทชนเลกนอยประมาณ 10 องศาและความเรวของการเดนประมาณ 3 กม/ชวโมง การตรวจนเปนวธทด
แตมขอจากดหากผ ปวยมโรคอนรวมดวยททาใหไมสามารถเดนไดเตมท เชน Chronic lung disease,
Angina pectoralis หรอ ปญหาโรคขอ เปนตน การตรวจนยงใชในการตดตามผลการรกษาไดดวย เชน
percutaneous angioplasty หรอ bypass surgery ซงเปนตวบงวาการรกษาไดผลถาเดนไดมากขน
ภาพ Treadmill testing
3. Duplex scan
การตรวจนควรถกใชตรวจเปนอยางแรกในการตรวจผ ปวยโรคหลอดเลอดเพราะเปน non-invasive
test เครองมอนประกอบดวย 2 สวนประกอบ ไดแก ultrasound (B-mode) ใชเพอดวามหรอไมม rare
aneuysm เชน femoral aneurysm สวนทสองคอ Doppler scan ซงใชในการตรวจวาหลอดเลอดมหลอด
เลอดตนหรอไม (occlusive disease) โดยการดลกษณะของ wave และความเรวของ flow ทตาแหนง
ตางๆ ซงชวยบอกความรนแรงของการตบตน (degree of stenosis)
ภาพการทา Duplex scan
4. Computerised Tomographic Angiography
เทคนคดงกลาวเปนการใช Helical Computerised Tomography(CT) รวมกบฉด Contrast เขา
ไปในหลอดเลอดแดง จะทาเมอตองการใช CT scan รวมกบการตองการดวากอนหรออวยวะตางๆ
เหลานนมความสมพนธกบหลอดเลอดเชนใด การศกษานเมอทาการ CT scanและฉดส contrast
Computer จะทาการสรางภาพสามมต ดงนนเราจงจะเหนกอนหรออวยวะทตองการศกษารวมกบหลอด
เลอดเชน การศกษาในผ ปวยทม Carotid Body Tumor ภาพ จะแสดงวากอนเนองอกมความใกลชดหรอวา
ความสมพนธกบหลอดเลอด Carotid Artery มากนอยเทาใด
ภาพ CTA ภาพจาลอง 3 มต จากการทา CTA
5. Magnetic Resonance Arteriography (MRA)
วธนเปนการศกษาโดยใชคลนแมเหลกไฟฟาในการดลกษณะของเสนเลอด มขอดคอ เทคนคน
สามารถเหนหลอดเลอดโดยไมจาเปนตองใชการฉดContrast ดงนนผ ปวยซงไมสามารถไดรบการฉดสหรอ
สอาจจะทาใหเกดอนตราย เชน ผ ปวยไตวายเรอรงเพราะเหตทสทใชในการฉด Angiogram สามารถ
ทาลายเนอของไตได และนอกจากนนสทใชในการฉด Angiogram ประกอบไปดวย Iodine ดงนนมผ ปวย
จานวนหนงซงแพ Iodine จงไมสามารถทาการเหนของหลอดเลอดโดยการฉดสโดยวธปกตได นอกจากนน
วธการศกษา MRA ยงไมใชรงส X – ray ในการศกษา แตใชคลนแมเหลกในการศกษา ดงนนจงเหมาะสม
ในผ ปวยบางกลม เชน ผ ปวยซงกาลงตงครรภ แตเทคนคดงกลาวกยงมขอจากดอยทความชดเจน ซงมไม
เทากบใน CTA
ภาพ MRA
6. การตรวจอนๆ
- BUN. Creatinine และ Electrolyte การตรวจในกลมนจะทาใหไดทราบวาผ ปวยมภาวะโรคไตหรอไม ซง
ภาวะดงกลาวมผลโดยตรงกบผลลพธของการผาตด aorta ควรประเมนในผ ปวยทตองการผาตดใหญ
(major operation) โดยเฉพาะอยางยงทผ ปวยตองการการรกษา renal artery disease
- Complete blood count เพอตรวจหา polycythaemia,thrombocytosis, hyperviscosity syndrome
- Coagulation study ในผ ปวยทไดยา anticoagulant หรอโรคอนๆททาใหม coagulation ผดปกตเชน
chronic liver disease
- EKG และ chest X-ray กบงบอกถงสภาพของหวใจและปอดเพอการเตรยมตวในการผาตด
การรกษาโรคหลอดเลอดอดตนฉบพลน
1. การใหยา Heparin
การให heparin มความสาคญมากในผ ปวยทมการอดตนของเลอดอยางฉบพลน เพราะheparin
จะปองกนการขยายตวของกอนเลอดทจะเกดขน ทาใหไมเกดการอดตนของ Collateral Vessel จะการคง
ของเลอด (Stasis) จงสามารถรกษา collateral vessel ไวได อาการของผ ปวยจงไมแยลงและรอเวลาจน
สามารถนาผ ปวยไปผาตดได การให heparin ในผ ปวยดงกลาวกจะใหในเรมแรกดวย ขนาดทคอนขางจะ
มากประมาณ 5,000 หนวย (IU) ทางหลอดเลอดดาแลวตามดวยการใหทางหลอดเลอดดาอยางตอเนอง
ประมาณ 500 –1,000 หนวย / ชวโมง หลงจากนนเราจะตรวจ Actvated Partical Thromboplastin
Time(APTT) ภายใน 2 – 3 ช.ม. หลงจากนน เพอปรบขนาดการให heparin ใหมคาของ Actvated Partial
Thromboplastin Time ประมาณ 2 ถง 3 เทาจาก Control (ประมาณ 40-60 วนาท)
2. Thrombolysis
วธการทาการละลายลมเลอด (Thrombolysis) สามารถทาไดโดยรงสแพทยหลงจากททา
Angiogram แลวกใสสายไปอยบรเวณหลอดเลอดทมกอนเลอดอยหรออาจจะใสไปฝงบรเวณทมกอนเลอด
หลงจากนนจะฉดยาละลายลมเลอดเขาไปในบรเวณนน ถากอนเลอดซงเกดขนในระยะเวลาไมนาน
โดยเฉพาะอยางยง 1–2 สปดาหกอน การรกษาดวยวธนจะไดผลดมากขน ตวอยางของยาละลายลมเลอด
ไดแก streptokinase, urokinase, tissue thromboplastin เปนตน ขอหามในการใชยาละลายลมเลอด
ไดแก ผ ปวยซงมเลอดออกในทางเดนอาหาร ผ ปวยทมการเลอดออกอยางผดปกตหรอมอมพาต หลงจากท
ละลายลมเลอดแลวมกจะปรากฏเหนการตบตนของหลอดเลอด ซงการรกษากดาเนนตอไปไดไมวาโดยการ
ทา Angioplasty คอ ขยายของหลอดเลอดหรอการทาbypass operation
3. Embolectomy
วธการนกคอการกาจด Embolism ทอยในหลอดเลอด วธการดงกลาวสามารถดาเนนโดยการใส
สายทชอวา Fogarty balloon catherter โดย catherter จะมลกโปงทหบอยทปลาย การกาจดกอนเลอด
หรอ Embolism ทาไดโดยเปดหลอดเลอด (arteriotomy) หลงจากนนใสสายเหลานเขาไปจนสดเกนบรเวณ
กอนเลอดหลงจากนนกใสลมเพอให balloon ทปลายของสายนนใหโปงออกมาหลงจากนนกดงสายเหลาน
ออกมาดวยความระมดระวงแลว embolus (กอนเลอด) กจะออกมาทแผล arteriotomy วธการดงกลาว
ศลยแพทยตองระวงไมขยายลกโปงใหเกนขนาด มฉะนนกสามารถทาใหหลอดเลอดแตกได
รปการทา Embolectomy ดวย Fogarty balloon
การรกษาโรคหลอดเลอดอดตนเรอรง 1. การเปลยนแปลงวถการดาเนนชวต (life style altenation)
ในผ ปวยทมโรคหลอดเลอดอดตน การหยดบหรเปนสงทสาคญ รวมถงการพยายามหลกเลยงใน
สภาวะแวดลอมทมควนหรอไอ (Secondary Smoking) และการพยายามแนะนาใหผ ปวยออกกาลงกาย
ดวยการเดนมากขน ถงแมวาจะมอาการเจบกใหเดนตอไป พบวาการออกกาลงกายชวยเพม Collateral
Vessel ซงจะทาใหอาการขาดเลอดทขาดขน นอกจากนการพยายามลดนาหนกของคนไข กพบวามสวน
ชวยเพมระยะการเดนของผ ปวยไดมากขน การรกษาโดยการเปลยนวถชวตดงกลาวขางตน กลาวคอ การ
หยดสบบหร การพยายามออกกาลงกาย การลดนาหนก กสามารถทจะรกษาผ ปวยเหลานได ใหหายจาก
อาการดงกลาวไดถง 60%
2. Angioplasty
Angioplasty คอเปนการรกษาการตบของหลอดเลอดโดยใช balloon ไปถางขยายหลอดเลอด เชน
ถามการอดตนท superficial femoral artery รงสแพทยกจะใสสายเขาไปในหลอดเลอดนโดยเอาสวนทม
ลกโปงไปอยระหวางบรเวณหลอดเลอดทมการตบตน ภายใตการเหนดวยเครอง fluroscopyหลงจากรงส
วทยาแพทย ใสอากาศเขาไปใน balloon แลว balloon กจะทาหนาทถางขยายยดหลอดเลอดทอดตนให
เปดจากนนจงใชวาง stent คาไวเพอขยายเสนเลอดทตบ ขอจากดของ Angioplasty คอมกจะไดผลใน
หลอดเลอดใหญเชน aorta หรอ iliac artery แตมกจะไมไดผลในกรณเสนเลอดขนาดเลกเชน anterior
tibial artery หรอ posterior tibial artery และ ยงทาไดเฉพาะในกรณของหลอดเลอดตบแตไมตน ซง
สามารถสงเกตเหนวาเทคนคดงกลาวจะตองสอดสายลกโปงเขาไปครอมจดทตบ ดงนนถาหลอดเลอดตน
สายเหลานกไมสามารถผานไปครอมจดตบได
การทา angioplasty โดยใช balloon ขยายหลอดเลอด
3. การทาผาตด Bypass Surgery
คอเทคนคทางการผาตดทแกปญหาการอดตนของหลอดเลอดโดยการหาทางนาเลอดลดจาก
บรเวณเหนอตอจดอดตนไปตามทอ (conduit) ไปสบรเวณใตตอจดอดตน
ขอบงชในการทา Bypass surgery คอ
1. ผ ปวยทมการขาดเลอดแบบ intermittent claudication ทรนแรงทรบกวนการดารงชวตประจาวน
2. ผ ปวยทม critical limb ischaemia คอผ ปวยทมอาการของ rest pain, gangrene หรอ chronic ulcer
ทอ (conduit) ทดทสดทใชใน Bypass Surgery ของหลอดเลอดเลกหรอขนาดกลาง โดยทวไปจะ
ใชเปนหลอดเลอด long saphenous vein เปนตวเลอกแรกในการทา bypass แตในหลาย ๆ กรณเสนเลอด
long saphenous vein อาจจะถกใชมากอนเชน การทา Bypass ทหวใจ หรอหลอดเลอดทมปญหาเชน
phebitis หรอ varicose vein เรากสามารถนาหลอดเลอดดาจากแขนมาใชได
ภาพ Vein graft ภาพการทา Axillofemoral bypass
4. การตด (Amputation)
การทา Amputation สามารถเปนวธทเรวทสดทสามารถทาใหผ ปวยมชวตทปราศจากการเจบปวด
ในระยะเวลาอนสนได จะใชในกรณทเนอเยอทอยใตจดอดตนอยางรนแรงมการเนาหรอการผาตดหลอด
เลอดไมสามารถทาได โดยการผาตดนแบงออกเปน 2 ชนดหลก ไดแก Above knee amputation และ
Below knee amputation โดยสงทตางกนคอ prognosis ในการใชขาเทยม below knee จะดกวา
เนองจากผ ปวยสามารถงอเขาได
ภาพ Below knee amputation
อาการแทรกซอน
- Ischemic ulcer
- Cardiovascular events : MI, Stroke
บรรณานกรม
1. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Lower limb arterial disease. In: Lamont PM, Shearman
CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 75-87.
2. Tennant WG. Limb ischaemia. In: Macintyre IM, Smith RC, editors. The RCSE SELECT
Program. Dundee: Dundee University Press; 2000. p. 1-25.
3. Walker AJ. Vascular Trauma. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG, editors.Essential Vascular
Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 304-15.
Recommended