2) Balance Hidroelectrolítico (bis)

AGUA Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA

DR. WASHINGTON PILCO JARA HOSPITAL DOS DE MAYO

SOLUTO

SUSTANCIA QUE SE ENCUENTRA DISUELTA EN UN LIQUIDO.

LOS PRINCIPALES : MOLECULAS( GLUCOSA, UREA, ETC.) ELECTROLITOS:

CATIONES ( CARGA POSITIVA) ANIONES ( CARGA NEGATIVA)

EXTRACELULAR: SODIO, CLORO, BICARBONATO, PROTEINAS

SOLUTOINTRACELULAR:

POTASIO, MAGNESIO, FOSFATOS, SULFATOS Y PROTEINAS.

LOS ELECTROLITOS se expresan en mEq/ L 1 mEq/L es la milésima parte del peso

molecular (gramos) dividido por su valencia.

MOL MILIMOLES , mmol/L es la milésima parte del

peso molecular de una sustancia.

El mol es una unidad de cantidad de materia. Un mol representa la cantidad de masa contenida en moléculas de sustancia. El número es conocido como el número de Avogadro.

OSMOLARIDAD

PROPIEDAD DEL SOLUTO DE EJERCER PRESIÓN.

SERICA: 275-295 mOsm/Kg de agua Es la suma de los solutos del EC e IC

osmóticamente activos. OSMOLARIDAD URINARIA :

HOMBRE: 767-1628 mOsm/ 24 horas MUJER : 433-1146 mOsm/ 24 horas

La Osmolaridad Plasmática Es la concentración molar de todas las

partículas osmóticamente activas en un litro de plasma.

La osmolalidad plasmática es esta misma concentración pero referida a 1 kilogramo de agua.

Osmolaridad y osmolalidad son más o menos equivalentes para las soluciones muy diluidas (en este caso 1 kg corresponde a 1 litro de disolución)

El plasma, ya que 1 litro de plasma contiene 930 ml de agua (proteínas y lípidos ocupan el 7% del volumen plasmático).

- osmolalidad plasmática normal = 280 a 295 mOsm /kg - osmolalidad urinaria = 50 a 1300 mOsm /kg

PLASMATICA

URINARIA

TONICIDAD Equivalencia

osmótica de los líquidos comparada con el plasma.

ISOTÓNICASHIPOTÓNICASHIPERTÓNICAS

ISOTONICO

LIQUIDO EXTRACELULAR LIQUIDO INTRACELULAR

HIPOTONICO

LIQUIDO EXTRACELULAR LIQUIDO INTRACELULAR

HIPERTONICO

LIQUIDO EXTRACELULAR LIQUIDO INTRACELULAR

AGUA CORPORAL COMPARTIMENTOS:

AGUA EXTRACELULAR AGUA INTRACELULAR

RELACIONADA : SEXO : Masculino 60% y Femenino 50% TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR:

OBESO

EDAD (años) HOMBRES MUJERES

10-16 58.9 57.3

17-39 60.6 50.2

40-59 54.7 46.7

>60 51.5 45.5

LIQUIDO EXTRACELULAR ES EL 20% DEL PESO CORPORAL CONTIENE: Na ,Cl- ,HCO3 PROTEINAS ( LEY GIBBS- DONNAN)

AGUA PLÁSMATICA 5%

AGUA INTERSTICIAL 15%

AGUA INTRACELULAR ES EL 40% DEL PESO CORPORAL COMPOSICIÓN : K+ , Mg , PROTEINATOS

Y FOSFATOS.

HIPOTÁLAMO

Estímulos osmolares Estímulos no osmolares

Osmoreceptores

Baroreceptores

Si la osmolaridad

1-2% 2%

Bloquea HAD

Poliuria

HAD

Diuresis

Tendencia a normalizar la osmolaridad

Vol. plasmático

Deshidratación

> 10 a 15% Estimula receptores

Vol. Plasmático circulante efectivo

ICC

Cirrosis

S. Nefrótico

Sed

+ agua

CONTROL POR LOS RIÑONES

GASTO RENAL (25% del GC)

1200 ml x mit de sangre1200 ml – Hto ( 50%)

FLUJO PLASMÁTICO RENAL 600 ml por mit.

300 ml

300 ml

120 ml por mit172 L x 24h

Reabsorbe 98.5% - 99%

170 L x 24 h

Se elimina 1 a 1.5%

1.5 a 2 L de orina en 24 h

CONTROL POR LA SED

Alteraciones del volumen y concentración del medio interno

Deshidratación celular ( al la osmolaridad, al 1,2% del ACT)

Estímulos fisiológicos

Hipotálamo ( N. ventromedial y anterior)

Impulsos estimuladores e

inhibidores al cerebro

HAD

Núcleo supraóptico

Lóbulo posterior de la hipófisis

Sistema vascular hipofisiario ( periportal)

Tubo contorneadado distal

Mayor o menor reabsorción tubular

Determina la osmolaridad de la orina ( 1,200 mOm/ L)

DESHIDRATACIÓN. 1º grado o leve 5% del peso (3 – 4 lts) 2º grado o moderado 5 – 10% (5-7 lts) 3º grado o grave - >10% (> 7 lts)

Orinaanuria total = 0 de diuresis.anuria = > 200 ml / 24 holiguria = < 500 ml/24 hpoliuria = > 2000 ml/24 h

DIURESIS HORARIA

0,5 – 1 ml x kg/hora (basal)

60 ml/hora

1 ml x minuto

20 gotas x minuto

Densidad < o = con oliguria. Sugiere problema renal primario

Necrosis tubular aguda

DISTRIBUCION DEL AGUA SOLO AGUA :

Aumento en LIC y LEC, con disminución de la osmolaridad.

SS HIPERTONICA: Aumento de la osmolariladad del LEC, y aumento

de volumen del LEC hasta que la osmolaridad de iguale.

CLINICA

SODIO CONSUMO DIARIO:

3 A 5 GRS./ DIA ( 50-90 mmol/ día) CONCENTRACIÓN:

SERICO = 135 – 145 mmol /L INTRACELULAR : 10 meq /KgINTERCAMBIABLE: 40 meq/ Kg

EXCRESIÓN: URINARIO = 80 – 100 meq/ L HECES = 2 - 20 meq

MECANISMOS REGULADORES BARORRECEPTORES Y RECEPTORES DEL

VOLUMEN: SENSORES INTRATORACICOS DE VOLUMEN RECEPTORES INTRAARTERIALES RECEPTORES RENALES

APARATO YUXTAGLOMERULAR RECEPTORES SNC RECEPTORES HEPATICOS

PARAMETROS PRESIÓN ARTERIAL PULSO PIEL Y MUCOSAS EDEMA PESO DIURESIS

HIPONATREMIA

HIPONATREMIA MENOR DE 135 meq/ L Puede ser LEVE cuando el Na > 120 Puede ser SEVERA Na < 120 meq/L Existe la forma crónica ,pocos síntomas y

está asociada a una baja mortalidad.

Clínica Hiponatremia AGUA SE DIFUNDE AL ENCÉFALO

Nauseas Vómitos Anorexia Cefalea Irritabilidad muscular Convulsiones Coma

SIGNOS TRANSTORNO DEL SENSORIO HIPORREFLEXIA HIPOTERMIA RESPIRACIÓN CHEYNE-STOKES PARALISIS PSEUDOBULBAR CONVULSIONES COMA

CLASIFICACION HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD

NORMAL HIPERLIPEMIA PRIMARIA O SECUNDARIA

Lípidos X 0.002 HIPERPROTEINEMIA

Proteínas(< 8grs.) X 0.25 INFUSION :

GLUCOSA MANITOL GLICINA

CLASIFICACION HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD

AUMENTADA HIPERGLICEMIA

Na+ desciende 1.3-1.6 por cada 100mg por encima de 200mg de glucosa.

INFUSION: Manitol Glicerol

HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD DISMINUIDA: CON LÍQUIDO EXTRACELULAR DISMINUIDO:

PÉRDIDAS RENAL O EXTRARENAL.

CLASIFICACION

HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD DISMINUIDA CON LÍQUIDO EXTRACELULAR NORMAL:

HIPOTIROIDISMO ENFERMEDAD DE LA HIPÓFISIS SIHAD

CON LÍQUIDO EXTRACELULAR AUMENTADO: ICC SÍNDROME NEFRÓTICO CIRROSIS INSUFICIENCIA RENAL

SODIO SINDROME DE SECRESION INADECUADA DE

HORMONA ANTIDIURETICA (SIADH) HIPOSOLARIDAD SERICA HIPEROSMOLARIDAD URINARIA HIPONATREMIA SODIO URINARIO MAYOR DE 50 meq/l Volumen vascular normal No edemas Función renal ,tiroidea y adrenal normales

TRATAMIENTO

EN CASOS GRAVES DAR NaCl 3% ,SE USA : DEFICIT Na = 0.6xPESO( 120 – Na medido) EN OTROS CASOS DAR NaCl 0.9% Y

CONTROL SERIADO DE ELECTROLITOS. CUANDO LE ES NORMAL o AUMENTADO:

EXCESO DE AGUA = (1- Na actual ) ACT Na

deseado

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE MIELINOLISIS PONTINA

Elevación del Na> 10 meq/l/día.

Sobré corrección del Na> 140 meq/l en los primeros 2 días.

•Episodios de Hipoxemia previa a la terapia.

Hipercatabolismo Malnutrición.

Alcohólicos, Hipocalemia, Quemados.

Mujeres ancianas que usan tiazidas

1.-Tipo de Solución: Asumiendo 1gr NaCl= 17 meq Na+ Una de estas soluciones (NaCl 3% = 513 meq

Na+/ lt) : a) NaCl 0.9% 800cc + NaCl 20% 100cc (5

amp) = 513meq/ lt b) Dx5% 850cc + NaCl 20% 150cc (7 1/2 amp)

= 510meq/ lt

HIPERNATREMIA SODIO MAYOR DE 160 meq/L

PÉRDIDA DE AGUA EXCLUSIVAMENTE: QUEMADURAS _ FIEBRE DIABETES MELLITUS _ GOLPE DE CALOR TRAQUEOSTOMIA _ HIPERCALCEMIA DIABETES INSÍPIDA _ HIPERVENTILACIÓN

PÉRDIDAS DE FLUIDOS HIPOTÓNICOS: GASTROENTEROCOLITIS, DIURESIS OSMÓTICA ,

DROGAS GANANCIA DE SODIO TRATAMIENTO:

FLUIDOS ISOTÓNICOS Y CONTROL ELECTROLITOS.

Clínica Contracción del LIC Síntomas neurológicos:

Letargia Debilidad Convulsiones Coma Muerte

Reducción del volumen del cerebro produce ruptura de las venas cerebrales.

CALCULO DEL DEFICIT DE AGUA60 % x peso corporal (0.60 x 70 = 42

lts)Contenido total de Na = 42 x 140 =

5880 mEq

En paciente con Na de 160 mEq:5880 mEq / 160 mEq = 36.7 ltrDéficit de agua = 42 – 36.7 = 5.3 lts

TRATAMIENTO

Reducir la concentración del sodio no más de un miliequivalente por litro por hora, las primeras 48 horas.

POTASIO

CONSUMO DIARIO = 50 – 100 meq/día Intracelular : 98% ( 150meq /L) Valor sérico : 3.5 – 5.3 meq /L ( 2%) Fundamental : función cardiaca y

neuromuscular Mecanismo de Control :

transporte activo y pasivo.

HIPOKALEMIA

Menor de 3.5 meq/L GRADO :

Leve 3 - 3.5 ( 150 – 300) Moderado 2.5 - 3 ( 300 - 500) Severa < 2.5 (> 500 )

SIGNOS Y SÍNTOMAS: CONSTIPACIÓN, ILEO, PARESIA, INTOXICACIÓN

DIGITÁLICA

TRATAMIENTO LA MAYORIA NO REQUIERE DE UN

TRATAMIETO RÁPIDO. SI FUESE NECESARIO:

GLUCONATO DE POTASIO POR VO ,NO MÁS DE 150Meq/ día.

CON MONITOREO CÁRDIACO: NaCl 0.9% 90 CC K Cl 14.9% 10 CC

HIPERPOTASEMIA POTASIO > 5.5 meq/L Causas:

IRA ,IRC ENFERMEDAD DE ADDISON ACIDOSIS SUCCINILCOLINA, MANITOL, SALES POTASIO

HIPERPOTASEMIA SIGNOS Y SÍNTOMAS:

DISFAGIA, DISARTRIA ,PARALISIS FLACIDA. PARO RESPIRATORIO HIPOTENSIÓN ,ARRITMIA, PARO CARDIACO NAUSEAS, VÓMITOS, ILEO, ECG

TRATAMIENTO Kayexalate 30grs. 3-4 veces / día y

Sorbitol 50 a 100 ml por vía oral. Corticoides en caso de Enf. De

Addison Diuréticos ( furosemida) Emergencia:

Gluconato de Calcio 10% EV, 4 a 6 hrs. Bicarbonato de sodio 8.4% EV en 10 min

Glucosa al 10% e Insulina 20 unidades ( 30 minutos)

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO PERDIDAS ORDINARIAS:

PERDIDAS INSENSIBLES:0.5 ml X peso X 24 horas.

PERDIDA RENAL:1500 +/- 500 ml / 24 horas

PERDIDA DIGESTIVA:200 ml / 24 horas

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO PERDIDAS EXTRAORDINARIAS:

PERDIDAS INSENSIBLES: 5 ml / Kg / número de horas sop ( abdomen

abierto) 0.5 ml/Kg/ (24 hrs - número de horas sop)

FIEBRE: 150 ml por cada 1 c° ,por encima de 37.5°C

HIPERVENTILACIÓN: 100 ml por cada 5 respiraciones por encima

de 20

SUDOR

GRADO AGUA Na K Cl

MODERADO INTERMITENTEMODERADO CONTINUOPROFUSO CONTINUO

500

1000

2000

25

50

100

25

50

100

7

14

28

COMPOSICION DE LÍQUIDOS CORPORALES

SECRESION VOLUMEN Na Cl K HCO3 H

SALIVA 1000 100 75 5

J. GÁSTRICO 2500 60 100 10 90

BILIS 1500 140 100 10 35

J. PANCREÁTICO 1000 140 75 10 90

J. ILEAL 3500 129 116 11 29

L. COLON 3500 80 48 21 22

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

PERIODO : 24 horas. No olvidarse del Agua de oxidación ( 300cc ) VOLUMEN SECUESTRADO EL BALANCE ES POSITIVO (retensión) EL BALANCE NEGATIVO (deshidratación).

SOLUCIONES

SOLUCIÓN VOL SODIO POTASIO HCO3 CALORIAS

DEXTROSA 5% 1000 200 Kcal.

NaCl 0.9 % 1000 154

Hipersodio 20% 21.5 73

NaCl 11.7% 20 40

Kalium 10 27

KCl 14.9% 10 20

HCO3Na 8.4% 20 20 20

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO PERIODO VOLUMEN SECUESTRADO DEBE SER NEGATIVO EN EL

POLITRAUMATIZADO CON EDEMA PULMONAR

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

1. ESTABLECER LOS REQUERIMIENTOS BASALES (H2O, Na+ ,K+) DEL PACIENTE

2. DETERMINAR LAS PERDIDA ANORMALES:

1. VOMITOS2. FIEBRE3. POLIPNEA

4. FISTULAS

3. HAY BHE ACUMULADO , +? -?

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

BHE = Ingresos – Egresos

REQUERIMIENTOS AGUA SEGÚN EL PESO DEL PACIENTE

ADULTOS : 30- 40 ML/ Kg NIÑOS : 100 -150 ML/ Kg

SODIO: 2-4 meq/ Kg POTASIO: 1-2 meq/Kg BALANCE HIDROELECTROLÌTICO

INGRESOS Y EGRESOS DE AGUA Y ELECTROLITOS.

CONTROL ESTRICTO Pacientes crítico por traumatismos graves o

grandes quemaduras. Pacientes en estado postoperatorio de cirugía

mayor. Pacientes cardiaca congestiva, diabetes, etc. Pacientes con drenajes masivos, fístulas

enterocutáneas, o aspiración gastrointestinal. Pacientes con pérdidas excesivas de líquidos y

requerimientos aumentados (diarrea y fiebre).

Postoperatorio Alteración de la distribución del agua

corporal total Incremento de agua intersticial Disminución del intravascular Disminución o incremento del espacio

intracelular

Sepsis y Shock

Alteración de las membranas celulares.

Perdidas insensibles, sensibles y tercer espacio.

3er espacio ¡¡ Intersticio y cavidad pleural y peritoneal.

EQUILIBRIO ACIDOBASE

Dr. Washington PILCO JARA

EQUILIBRIO ACIDOBASE Mantener la concentración de H+ normal

en los fluidos corporales. Ion hidrogenión es un protón, desprovisto

de un electrón. La concentración determina la acidez Los ácidos son sustancias dadoras de

protones.

ACIDO BASE + PROTÓN

El agua se puede comportar como base o como ácido = ANFÓTERO

SOLUCIÓN NEUTRA: ION HIDROGENO = ION HIDROXILO

SOLUCION ÁCIDA: ION HIDROGENO > ION HIDROXILO

SOLUCION ALCALINA ION HIDROGENO < ION HIDROXILO

El producto de iones es constante: 14

(H+)(OH) = 10 Sorensen creó la notación pH :

pH = -Log (H+) pH normal es 7.4 , es decir 40

nanoequivalentes de hidrógeno. La concentración intracelular: 100-

120neq/L

Iones hidrógeno pueden ser: Ligados a los aniones fijos:

Sulfatos, fosfatos y lactato Ligados a los aniones volátiles:

Bicarbonato

Ecuación de Henderson -Hasselbach

pH = pK + log CO3H/CO3H2

ANION GAP Aniones diferentes al Cl- y HCO3-

3- 11 mmol/ L t

Fórmula:

AG = Na+ - ( Cl + HCO3)

ANION GAP AUMENTADO:

a) Intoxicación : salicilatos, metanol, etc.

b) Rabdomiolisis

c) Acidosis láctica , cetoacidosis, IR

TAMPONES O BUFFER Es una mezcla que amortigua las variaciones

del pH a la cual se le agrega un ácido o base. Esta constituida por una ácido débil y una sal

de base fuerte. Base débil y su sal ácida de un ácido fuerte

En el organismo existen: Sistema bicarbonato-ácido carbónico Fosfato disódico -fosfato monosódico Protienato- proteína Hemoglobina-oxihemoglobina

amortiguador

pulmón

riñón

Valores De Referencia pH: 7.4 Bicarbonato sérico: 20 -25 meq/ L Presión parcial de CO2: 40+-4 Exceso de base: cantidad de base fuerte

para llegar a pH normal cuando el PCO2 es de 40 mm Hg

ACIDOSIS METABOLICA HCO3 PCO2

ACIDOSIS

RESPIRATORIA PCO2 HCO3

ALCALOSIS

METABOLICA HCO3 PCO2

ALCALOSIS

RESPIRATORIAPCO2 HCO3

ACIDOSIS METABOLICA

Trastornos de la conciencia ( pH = 7.1)

Somnolencia, confusión, estupor y coma

Trastornos cardiovascular

ph = 7.25 ,FC y gasto cardiaco

A pH = 7 ,Gasto cardiaco arritmias

Trastornos Respiratorio

Respiración de kussmaul

Liberación de adrenalina y corticoides

A.- DISFUNCION RENAL

* ACIDOSIS TUBULAR RENAL

* HIPERALDOSTERONISMO

* DIURETICOS AHORRADORES DE k+

B.- PERDIDAS DE BASES:

+ DIARREA

+ URETEROSIGMOIDOSTOMÍA

+ INHIBIDORES ANHIDRASA CARBÓNICA

C.- CLORURO DE AMONIO Y AA CATÓNICOS

1. TRATAR LA ENFERMEDAD DE FONDO

2. ADECUADA HIDRATACIÓN Y VENTILACIÓN

3. DAR BICARBONATO ( exceso de Base es < 10)

DEFICIT HCO3 = DEFICIT BASE x PESO

4

SE USA EL BICARBONATO EN CASOS QUE NO SE LOGRA CONTROLAR LA CAUSA DE FONDO

SEVERA : Ph = 7.20 ( SE REPONE EL 50% EN 30’)

MANTENER EL HCO3- ENTRE 12-14 mEq

POR CADA 0.15 DE Ph ,DE 0.15 = 10 mEq DE DEFICIT DE BASE.

Ph = Ph CALCULADO – Ph MEDIDO

ALCALOSIS METABOLICAINCREMENTO DE HCO3

Perdida de hidrogeniones no respiratorio

FACTORES :

FILTRACIÓN GLOMERULAR

HIPOKALEMIA ,HIPOCLORÉMIA

PÉRDIDA DE ÁCIDOS

ADICIÓN DE ÁLCALIS

RESORCIÓN PASIVA DE HCO3

CAUSAS DE ALCALOSIS METABÓLICA

CON RESPUESTA AL CL-1-GASTROINTESTINALES

SNG, VÓMITOS Y ADENOMA VELLOSO DEL COLON.

2-DIURÉTICOS3-POS-HIPERCAPNEA4-CARBENICILINA- PENICILINA

SIN RESPUESTA AL CL-1-HIPERALDOSTERONISMO, CUSHING2-ESTEROIDES EXÓGENOS3-SINDROME DE BARTTER4-INGESTA DE ALCALINOS

Cuadro clínico Los síntomas se entrelazan con los de la

enfermedad de fondo y con la hipopotasemia

Anorexia, nauseas, cambios en la esfera mental hasta el letargo y muerte

Tetania por hipocalcemia Fatiga o parálisis, ileo, distensión

abdominal, taquicardia, arritmias.

TRATAMIENTO

CORREGIR LA CAUSA DE FONDO

NO ES NECESARIO LA CORRECCIÓN RÁPIDA.

CORREGIR EL VOLUMEN Y K+

USAR ACETAZOLAMINA 5mg/Kg. /d IV/VO EN EL PACIENTE EDEMATOSO

ALCALEMIA SEVERA

ALCALEMIA SEVERA

HCO3- > 40 MMOL/LT

USA CLORURO DE AMONIO

NH4C= 0.2xPESO x ( 103-CL)

USA HCL

H = 0.5x PESO x ( 103-CL)

DIALISIS

CAUSAS:

OBSTRUCCION DE LAS VÍAS AEREAS

DEPRESIÓN CENTRO RESPIRATORIO

VENTILACION MECÁNICA

DEFECTOS RESTRICTIVOS

DEFECTO NEUROMUSCULAR

FALLA CIRCULATORIA

Cuadro clínico Disnea, dolor torácico, tos Fatiga, debilidad, confusión, obnubilación,

coma. temblor, asterixis, incoordinación motora, rot

alterados.

TRATAMIENTO

• TRATAR LA ENFERMEDAD DE FONDO

• DAR ADECUADA VENTILACIÓN

• VENTILACIÓN ASISTIDA

CAUSAS:

ENFERMEDADES PULMONARES

SNC TUMOR O TRAUMA

DROGAS( salicilatos, OH, paraldehido)

SEPTICEMIA GRAM NEGATIVOS

Ventilación mecánica, ICC,

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

PARESTESIAS

ADORMECIMIENTO

CEFALEA

CONFUSIÓN

CONVULSIÓN

TRATAMIENTO

• SOLUCIÓN DE LA CAUSA DE FONDO

• SEDACIÓN

• VENTILACIÓN MECÁNICA

CALCULAR PH AGUDO

PCO2 PHAumenta 10 mmHg disminuye 0.08Disminuye 10 mmHg aumenta 0.08

CRONICO

Aumenta 10mm Hg Disminuye 0.03Disminuye 10 mmHg Aumenta 0.03

PCO2 PH

HCO3 COMPENSATORIO

AGUDO

PCO2 10 mmHg

HCO31-2 meq/L

2-3 meq/L

CRONICO

PCO2 10 mmHg

HCO33-4 meq/L

5-6meq/L

CALCULO DE PCO2 COMPENSATORIO

ACIDOSIS METABOLICA

PCO2 = {( HCO3 x 1.5) + 8} +/- 2

ALCALOSIS METABOLICA

PCO2 = {(HCO3X 0.9) + 15 } +/-2

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