Balance Hidroelectrolítico

Francisco Ortega

Medicina Interna

Hospital Nacional Pedro Bethancourt

Antigua Guatemala

Marzo de 2,011

El mantenimiento del balance

Hidroelectrolítico consiste en ajustar la

excreción de agua y electrolitos

(sodio, potasio, etc.) para que igualen a

las entradas en el organismo

Balance Hidroelectrolítico

El agua corporal total corresponde al 60%

del peso corporal. Esta dividido en dos

compartimientos: intracelular (IC) y

extracelular (EC). Para los cálculos

prácticos el agua extracelular se divide en

agua plasmática e intersticial.

Compartimientos Líquidos

Corporales

RELACIONADA :

SEXO : Masculino 60% y Femenino 50%

EDAD : adulto : 30 ml / K / d Anciano : 25 ml/K/ d

TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR:

OBESO : Masculino 55 % Femenino 45%

Compartimientos Líquidos

Corporales

Bebida

1600 ml

Comida

500 ml

Metabolismo

200 ml

Orina

1400 ml

Heces100 ml

Evaporación

cutánea y

pulmonar

800 ml

Total salidas:

2300 ml/día

Total entradas:

2300 ml/día

BALANCE DEL AGUA

Compartimientos Líquidos

Corporales

Plasma 3lts.

Líquido intersticial 11 lts.

Líquido intracelular 28.0 lts.

Balance entre pérdidas e ingresos

Linfáticos entre líquido intersticial y

plasma

• Intracelular• Intracelular

• Extracelular• Extracelular

Na+ 142

K+ 4.2

Ca++ 1.3

Mg++ 0.8

Cl- 108

PO4 2

aniones orgánicos

HCO3-

Proteínas 1.2

Cl- 4

PO4 y aniones

Orgánicos

HCO3-

Proteínas 4

Na+ 14

K+ 140

Ca++ 0

Mg++ 20

Principales Cationes y Aniones de

los líquidos intracelular y

extracelular

Valores en mOsm/L de H2O

Fosfolípidos 280 mg/dL

Colesterol 150 mg/dL

Grasa Neutra 125 mg/dL

Glucosa 100 mg/dL

Urea 15 mg/dL

Acido Láctico 10 mg/dL

Creatinina 1.5 mg/dL

Bilirrubinas 0.5 mg/dL

Sustancias no electrolíticas del

plasma

Na+ 142 mOsm/L de H2O

K+ 4.2 mOsm/L de H2O

Mg++ 0.8 mOsm/L de H2O

Cl- 108 mOsm/L de H2O

HCO3- 24 mOsm/L de H2O

Glucosa 5.6 mOsm/L de H2O

Proteínas 1.2 mOsm/L de H2O

Urea 4 mOsm/L de H2O

Total 286 mOsm/L

Sustancias Osmolares en los

líquidos extracelulares e

intracelulares

Las proteínas del plasma están, en

conjunto, cargadas negativamente y por

tanto tienden a unirse a los cationes (Na y

K)

A la inversa lo iones cargados

negativamente (aniones) tienden a estar

algo mas concentrados en el líquido

intersticial que en el plasma

Efecto Donnan

Anión Gap = Na+ - (Cl-+ CO3H-)

[(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] +[Urea/5.6]

Osmolaridad plasmática

Es la difusión neta de agua a través de

una membrana con permeabilidad

selectiva desde una zona de gran

concentración de agua a otra con menor

concentración de agua.

Osmosis

Cuando mayor es la concentración de

solutos en una solución menor es la

concentración de agua.

El agua difunde desde una zona con baja

concentración de solutos a otra que tiene

una concentración elevada de solutos.

Osmosis

El 80% de la Osmolaridad total del líquido

intersticial y del plasma se debe a los

iones Na+ y K+

Osmolaridad

Déficit de agua libre en hipernatremias

[coeficiente x (Peso en Kg) x (Na+ del paciente – Na+ normal)] / Na+ del paciente

Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres

Déficit de Na+ en hiponatremias

[coeficiente x (Peso en Kg)] x (Na+ normal – Na+ del paciente)

Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres

Déficit de Agua

Corrección de Na+ en hiperglucemias

Na+ disminuye 1.6 mEq/l por cada

100mg% de aumento de glucosa

Na+ disminuye 1 mEq/l por cada 62 mg/%

que incremente la glucosa

Déficit de Agua

Hormona antidiurética (ADH)

Angiotensina II

Aldosterona

Péptido auricular natriurético (PAN)

(Aparato Urinario)

Hormonas que regulan en balance

Hidroelectrolítico

Se secreta cuando hay:

Hiperosmolaridad

Hipotensión (barorreceptores)

Produce reabsorción de agua

Hormona antidiurética (ADH)

Hace que los riñones conserven agua

mediante la concentración de orina y la

reducción de su volumen, estimulando la

reabsorción de agua

neurohipófisis en respuesta a la reducción

del volumen del plasma o en respuesta al

aumento de la Osmolaridad en el plasma.

Hormona antidiurética (ADH)

Se estimula por hipotensión

Aumenta la presión arterial:

Reabsorción de sodio y agua

Vasoconstricción

Angiotensina II

Angiotensina II

Se secreta en hipotensión

Produce reabsorción de sodio y agua

Aldosterona

mineralocorticoides producida por la

sección externa de la zona glomerular de

la corteza adrenal en la glándula

suprarrenal

actúa en la conservación del sodio

secretando potasio e incrementando la

presión sanguínea

Aldosterona

Se secreta cuando aumenta la presión

arterial

Provoca eliminación de sodio y agua

Péptido natriurético auricular (PNA)

Dilata la arteria aferente glomerular, se contrae la arteria eferente glomerular y relaja las células mesangiales. una mayor secreción de sodio y agua.

Aumenta el flujo sanguíneo a través de los vasos rectos que eliminaran los solutos

Inhibe la secreción de renina, lo cual inhibe el sistema renina- angiotensina.

Reduce la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal.

Disminuye la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal y conducto colector cortical de la nefrona a través de la guanina 3´- 5´, monofosfatocíclico (GMPc) dependiente de la fosforilación.

Péptido natriurético auricular (PNA)

CONSUMO DIARIO: 3 A 5 GRS./ DÍA ( 50-90 mmol/ dia)

CONCENTRACIÓN:SÉRICO = 135 – 145 mmol /L

INTRACELULAR : 10 meq /Kg

INTERCAMBIABLE: 40 meq/Kg

EXCRECIÓN: URINARIO = 80 – 100 meq/ L

HECES = 2 - 20 meq

Sodio (natrium) Na+

principal catión extracelular

Interviene también en la excitabilidad

neuromuscular, en la generación del

potencial de membrana

El sodio es extraído de la célula en

intercambio con el potasio por la bomba

de sodio, con gasto de energía

Sodio (natrium) Na+

El contenido total del sodio en un adulto es de 3,000 mEq

reabsorbido en 66 % en el túbulo contorneado proximal, luego 25-30 % porción ascendente del asa de Henleconstranportador N+-K+-2Cl-

luego en el tubo contorneado distal y la reabsorción final ocurre en los tubos colectores medulares y corticales

Sodio (natrium) Na+

regulación

HIPONATREMIA MENOR DE 135 meq/ L

Puede ser LEVE cuando el Na > 120

Puede ser SEVERA Na < 120 meq/L

Existe la forma crónica ,pocos síntomas y

está asociada a una baja mortalidad.

Alteración del Sodio

Hiponatremia

Hiponatremia

Signos

LETARGIA, APATIA

DESORIENTACIÓN

CEFALEA

CALAMBRES

ANOREXIA

NAUSEAS ,VOMITO,

Síntomas

TRASTORNO DEL SENSORIO

HIPORREFLEXIA

HIPOTERMIA

RESPIRACIÓN CHEYNE-STOKES

PARÁLISIS PSEUDOBULBAR

CONVULSIONES

COMA

ganancia neta de agua , manteniéndose el

sodio total normal (o aumentado si el agua

aumenta más proporcionalmente)

pérdida de sodio corporal.

Mecanismos de produccion de

hiponatremia

inducida por moléculas osmóticas

activas (glucosa, manitol o glicina).

** Provocan un desplazamiento del agua, sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentración

(hiponatremia dilucional).

Pseudohiponatremia

hiponatremia hipoosmolar

hipovolémica

Pérdida primaria de sodio

Extrarrenal Por la piel (sudor, quemaduras).

Gastrointestinal: vómitos, tubos de drenaje, fístula, obstrucción, diarrea

Renal: diuréticos, diuresis osmótica, hipoaldosteronismo, nefritis perdedora de sal, necrosis tubular aguda , síndrome de pérdida cerebral de sal

Ganancia primaria de agua con pérdida secundaria de sodio (polidipsia primaria), disminución de la ingesta de solutos (síndrome de los bebedores de cerveza),

incremento de la vasopresina y hormona antidiuretica por dolor, nausea y drogas, síndrome de secreción inapropiada de AVP (SIADH),

deficiencia de glucocorticoides (enf. Addison)

hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica

Hiponatremia hiposmolar

normovolémica

Ganancia primera de sodio, excedida por

ganancia de agua

Se asocia a edema.

Puede deberse a insuficiencia

cardiaca, cirrosis hepática y síndrome

nefrótico.

la insuficiencia renal aguda o crónica.

hiponatremia hiposmolar

hipervolémica ó dilucional

Usar un ritmo máximo de elevación del Na

a 0.5 mEq/L por Hora (12 mEq/L) y Na no

mayor a 130 mEq/L en las primeras 24

horas

Tratamiento

Volumen extracelular bajo

NaCl 3% si hay síntomas

Volumen extracelular normal

Furosemida con solución salina hipertónica si

hay síntomas o salino normal sin síntomas

Volumen extracelular elevado

Furosemida y solución hipertónica de forma

prudente

Tratamiento

Déficit calculado de Na

Usar como parámetro 130 mEq/L

Déficit de Na= ACT normal x (130-Na actual) CUANDO LE ES NORMAL O AUMENTADO:

EXCESO DE AGUA= ACT – Na actual X ACT

Solución de NaCl 3% 513 mEq/L

Solución salina 0.9% 154 mEq/L

Ampolla de NaCl 20% de 10 ml 34 mEq de Na

Tratamiento

Na deseado

SODIO MAYOR DE 150 meq/L PÉRDIDA DE AGUA EXCLUSIVAMENTE:

QUEMADURAS _ FIEBRE

DIABETES MELLITUS _ GOLPE DE CALOR

TRAQUEOSTOMIA _ HIPERCALCEMIA

DIABETES INSÍPIDA _ HIPERVENTILACIÓN

PÉRDIDAS DE FLUIDOS HIPOTÓNICOS: GASTROENTEROCOLITIS, DIURESIS OSMÓTICA , DROGAS

GANANCIA DE SODIO

Hipernatremia

Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearán soluciones isotónicas (Suero Salino al 0,9%),hasta que desaparezcan los signos de deshidratación, y a continuación se emplearán soluciones hipotónicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la corrección total de la hipernatremia.

Tratamiento

Hipernatremia sin hipovolemia: En estos

casos se empleará exclusivamente agua

por vía oral; o bien, cuando no sea

posible, se empleará Suero Glucosa al 5%

por vía parenteral.

Tratamiento

CONSUMO DIARIO = 50 – 100 meq/día

Intracelular : 98% ( 150meq /L)

Valor sérico : 3.5 – 5.3 meq /L ( 2%)

Fundamental : función cardiaca y

neuromuscular

Mecanismo de Control : transporte activo

y pasivo.

Potasio (Kalium) K+

Es eliminado por la orina

90% del filtrado es reabsorbido en el tubo

contorneado proximal y en la rama

ascendente gruesa del asa de Henle.

La regulación se hace a nivel del tubo

contorneado distal y el tubo colector

cortical, por acción de la aldosterona se

elimina K

Potasio (Kalium) K+

La concentración sérica elevada depotasio produce un efecto clínico sobre elmúsculo cardíaco.

Un nivel extracelular bajo de potasiopuede producir síntomas de lasitud ydebilidad, con pérdida del tono tanto delmúsculo liso como estriado. Puedeobservarse fallo circulatorio en un períodode tiempo.

Potasio (Kalium) K+

Menor de 3.5 meq/L

GRADO : Déficit

Leve 3 - 3.5 ( 150 – 300

mEq)

Moderado 2.5 - 3 ( 300 - 500

mEq)

Severa < 2.5 (> 500 mEq )

Hipokalemia

Las causas más comunes de disminución de potasio incluyen:

1.-La pérdida gastrointestinal (diarrea, laxantes).

2.-La pérdida renal (hiperaldosteronismo, los diuréticos para perder potasio, carbacepina, la penicilina sódica, anfotericina B).

3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en el pH).

4.-Desnutrición.

Hipokalemia

1.-Leve

* Calambres , debilidad muscular

2.-Moderado

* Íleo

* Dilatación gástrica

3.-Severo:

* Parálisis

* Alteración EKG

Hipokalemia

Criterios de Surawicz-Barum

Onda U mayor a 1 mm.

Relación U/T mayor a 1.

Depresión del segmento ST mayor de 0,5 mm.

Criterios de Weaver-Burchell:

Onda U mayor de 0,5 mm en DII, mayor de 1mm en V3.

Relación T/U menor a 1

Depresión del segmento ST mayor a 0.5 mm.

Electrocardiograma

Electrocardiograma

Minimizar la pérdida de potasio extensa y el reemplazo de potasio. La administración de potasio IV se recomienda cuando las arritmias están presentes o la hipocalemia es severa (K+ menos de 2.5 mEq/L)Cetoacidosis diabética aunque potasio sea normal

Cuando se indica, el reemplazo máximo de IV K+ debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo para supervisar la infusión

ampolla de KCL 10% 13.5 mmolampolla de KCL 20% 27 mmol

Hipokalemia tratamiento

POTASIO > 5.5 meq/L

Causas:

IRA ,IRC

ENFERMEDAD DE ADDISON

ACIDOSIS

SUCCINILCOLINA,MANITOL,SALES

POTASIO

Hiperkalemia

1.-Repetir la muestra

2.-Confirmar hiperkalemia : EKG

3.-Si hay cambios en el EKG: ( tratamiento)

A.- Onda T picuda

B.- Qt corto

C.- QRS ancho

D.- Velocidad de conducción lenta

Hiperkalemia

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

DISFAGIA, DISARTRIA , PARÁLISIS

FLÁCIDA.

PARO RESPIRATORIO

HIPOTENSIÓN ,ARRITMIA, PARO

CARDIACO

NAUSEAS, VÓMITOS, ÍLEO,

Hiperkalemia

EKG

depende del nivel de severidad y la condición clínica del paciente:

Elevación Media (5 a 6 mEq/L): Quite el potasio del cuerpo

1.-Diurético- furosemida 1 mg/kg IV despacio.

2.-Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solución

de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por retención

de enema (50 de Kayexalate).

3.-Diálisis- peritoneal o hemodiálisis

Tratamiento

Elevación moderada (6 a 7 mEq/L):

También cambie a potasio intra celular

usando:

1. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV

2.La glucosa más la mezcla de insulina 50g

glucosa y 10 U regular y da IV durante 15

a 30 minutos.

3. Nebulizaciones con albuterol 10 a 20 mg

Tratamiento

Elevación severa (>7 mEq/L)

1. Gluconato de Calcio –10% 5 a 10mL IV sobre 2 a 5 minutos [VF]).

2. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV arriba de 5 minutos

3. La glucosa más la mezcla de insulina 50g de glucosa y10 U de insulina regular y IV durante 15 a 30

minutos.4. El albuterol-E/S atomizado a 20 mg atomizaron la

encima de 15 minutos5. (furosemide- 40 a 80 mg IV)6. Enema de Kayexalate7. Diálisis

Tratamiento

PERDIDAS ORDINARIAS:

PERDIDAS INSENSIBLES:

0.5 ml X peso X 24 horas.

PERDIDA RENAL:

1500 +/- 500 ml / 24 horas

PERDIDA DIGESTIVA:

200 ml / 24 horas

Balance Hídrico

PERDIDAS EXTRAORDINARIAS:

PERDIDAS INSENSIBLES:

5 ml / Kg / número de horas sop ( abdomen

abierto)

0.5 ml/Kg/ (24 hrs - número de horas sop)

FIEBRE:

150 ml por cada 1 c° ,por encima de 37.5°C

HIPERVENTILACIÓN:

100 ml por cada 5 respiraciones por encima de 20

Balance Hídrico

SUDOR: MODERADO INTERMITENTE 500 ml

MODERADO CONTINUO 1000ml

PROFUSO CONTINUO 2000ml

Balance Hídrico

PERIODO : 24 horas.

No olvidarse del Agua de oxidación (

300cc ) LA SUMATORIA DEBE SER

CERCA DE CERO

VOLUMEN SECUESTRADO

EL BALANCE ES POSITIVO (retención)

EL BALANCE ES NEGATIVO

( deshidratación).

Balance Hídrico

Guyton. Tratado de fisiología medica.

Onceava edición. Mc Graw Hill. 2008.

Irwin & Rippe. Medicina Intensiva. 5tha

edición. Marbán. 2007

Mariano Paul. El libro de la UCI. Tercera

edición. Lippincott. 2008.

Bibliografía