Akciğer Rezeksiyonlarında Pulmoner Komplikasyonlar

Akciğer Rezeksiyonlarında Pulmoner Komplikasyonlar

Rıfat Özacar

İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Akciğer Rezeksiyonlarında Pulmoner Komplikasyonlar

•Postpnömonektomi akciğer ödemi•Solunum yetmezliği•Atelektazi•Torsiyon-gangren•Pulmoner enfarkt•Pnömoni•Uzamış hava kaçağı•Bronkoplevral fistül

POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ

• Pnömonektomi % 6 – 8• Lobektomi % 3- 4• Sub-lober rezeksiyon % 1

Radyolojik olarak bilateral infiltratların varlığı ani başlangıçlı olmaları, eğer ölçülebilirse pulmoner arter basıncının 18 mmHg nın altında olması

• ARDS PaO2/FiO2 < 200 mmHg • ALI PaO2/FiO2 < 300 mmHg

• ARDS nin postoperatif dönemde diğer solunum yetmezliği nedenlerinden ayırıcı tanısının yapılması oldukça güçtür

POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ

• Erken tanı » Mortalitesi Yüksek

• Tanı konamadığında » % 90 olasılıkla ölüm

• Perioperatif ölümlerin % 70 nedeni (ERS)

POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ

• Tanı:

Özellikle sağ pnömonektomi sonrasında ameliyat öncesi iyi bir solunum fonksiyonuna sahip olgularda gelişir. Postoperatif sorunsuz geçen 12 - 24 saat sonra » ilerleyici takipne » taşikardi » hafif ateş » hızla ilerleyici tipte hipoksemi

POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ

“Ekartasyon” Tanısı

• Kardiyojenik nedenler

• Pnömoniler

• Emboli

• Sepsis

• Bronkoplevral fistül

POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ Patogenez

• Perioperatif aşırı sıvı yüklemesi• Hiperpermeabilite

Azalmış vasküler yatak + Sabit kardiyak output + Endotel hasarı (Nötrofil elastaz) + artmış filtrasyon gradienti

• Taze donmuş plazma (immünolojik reaksiyon)

• Hiperinflasyon – “Airblock” SendromuHiperinflasyon (KSAD » Mediastinal shift*) » İnterstisyel-perivasküler alana hava kaçağı » mikrodolaşıma ekstrensek kompresyon

• Lenfatik drenajın azalması (Sol – Sağ pnömonektomi)

Pnömonektomi+

Kontralateral pulmoner hiperinflasyon

Alveol ruptürü

interstisyel amfizem

Alveolokapillermembran

zedelenmesi

Lenfatik

drenaj azalması

“Airblock” sendromu

Permeabilite artışı

Akciğer Ödemi

Ponn RB. Complications of pulmonary resections. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, Rusch VW, eds.

General thoracic surgery, sixth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:563-72

POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİKorunma

• Sıvı infüzyonu sınırlaması

• Erken diüretik kullanımı

• Sıvı replasmanı yeterli » KB düşük » Vazopressör

• Yüksek basınçlı ventilasyon ↓

• Tanı akılda tutulmalı

POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİTedavi

• Sıvı kısıtlaması• Optimal ağrı kontrolu• Diüretikler• Mekanik ventilasyon

– Düşük havayolu basıncı

– Düşük tidal volüm

– EEP ↓

– FiO2 ↑

• NO inhalasyonu• Kortikosteroid ?

SOLUNUM YETMEZLİĞİ

• Ekstrapulmoner nedenler– Kalp yetmezliği– Aşırı sıvı yüklenmesi– Sepsis– Uygunsuz ağrı kontrolu ve aşırı sedasyon

• Pulmoner nedenler– Rezeksiyon sonrası yeterli rezerv kalmayışı (genellikle öngörülebilir ve sıklıkla uzun vadeli

sorun)– Artmış sekresyonlar– Önemli atelektazi– Pnömoni– Aspirasyona sekonder pnömonitis veya infeksiyon– Diğer pnömonitisler (preoperatif radyoterapi, kemoterapi veya perioperatif ilaçlara reaksiyon)– Bronkospazmın uygunsuz tedavisi– Bronkoplevral fistül– Pulmoner emboli – Tümör embolisi– Ana pulmoner arter stenozu

SOLUNUM YETMEZLİĞİ

Elektif pnömonektomiler için SFT kriterleri

MVV FEV1 FEV % 25 – 75

(%) (lt) (lt)

Normal 75 > 2 > 2

Pnömonektomi > 50 > 2 > 1,6

Lobektomi > 40 > 1 > 0,6

Wedge > 35 > 0,6 > 0,6

İnoperabl < 35 < 0,6 < 0,6

Miller JI. Preoperative evaluation. Chest Surg Clin North Am 1992; 4: 701-11.

SOLUNUM YETMEZLİĞİ

Gass ve Olsen;

“cerrahi olarak tedavi edilmedikçe % 100 ölümcül olan bir hastalık için kabul edilemez olan cerrahi mortalite nedir?”

Halen yanıt ?

SOLUNUM YETMEZLİĞİ

Solunum fonksiyonlarının preoperatif değerlendirilmesi

1. basamak: Solunum fonksiyon testleri, arteriyel kan gazı analizi, karbonmonoksit difüzyon kapasitesi

2. basamak: Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi

3. basamak: 6 dakika yürüme testi, eksersiz oksimetrisi, maksimum oksijen tüketimi

4. basamak: Merdiven testi

1. basamak: SFT, AKG, DLCO

• SFT (1950) İlk kullanılan test. MVV < % 50, VK < % 70 » postop solunum yetmezliği

• AKG; SaO2 > % 92, pO2 > 90, pCO2 < 42 » her türlü rezeksiyonpO2 60 – 80, pCO2 nin 42 – 45, SaO2 90 – 92 arasında » sınırdaki olgularDaha kötü değerler » yüksek riskli olgular.

• DLCO > % 60 » düşük risk> % 80 » çok güvenli

Özellikle malignitelerde geniş rezeksiyon ve postop RT komplikasyonları ↑

55 olgu içeren bir çalışmada; DLCO < % 40 iken lobektomi ve pnömonektomi mortalitesi % 42, DLCO >% 40 iken mortalite % 0

2. basamak: V/P Sintigrafisi

• Pnömonektomi » FEV1 < 2 lt • Lobektomi » FEV1 < 1.2 lt

• Tahmini postoperatif FEV 1 (ppoFEV1) < 0,8• ppoFEV1 < % 35 (yaş, boy ve cins)

Rezeksiyonuygulaması

FEV1 1,2 – 2L

MVV 40 – 50%

PerfüsyonSintigrafisi

ppoFEV1 >800cc

ppoFEV1> 40% pred

DLCO > 50%

SFT

FEV1 > 2L

MVV > 50%

ppoFEV1 < 1.2 L

ppoFEV1 < 40%

DLCO 40 – 50%

FEV1 < 1.2L

MVV < 35 -40%

DLCO 30-40%

PaCO2 > 45 mmHg

FEV25-75 0,6-1L

Eksersiz

Değerlendirmesi

3. basamak: 6 MW, eksersiz oksimetrisi, MVO2

• 6MW < 200 mt » akciğer rezeksiyonu uygulanmamalıdır.

• Eksersiz Oksimetrisi– SaO2 < 90 – Pretest SaO2 > 90 ve test sırasında > 5 »

yüksek risk grubu

• MVO2 > 20 ml/kg/dk » ciddi bir morbidite ve mortalite yoktur.

4. basamak: Merdiven testi

• Kardiyopulmoner rezerv !• Tarihte ilk uygulanan test • Fizyolojik durumu objektif olarak gösteren ek

kanıt• İki kat merdiven çıkamayan olgularda % 80, üç

kat merdiven çıkamayan olgularda ise % 63 postoperatif pulmoner komplikasyonlar

• Üç kat merdiven çıkabilen olgular lobektomi, beş kat çıkabilen olgular ise pnömonektomi için kabul edilebilir

6 MW > 200 m

MVO2 > 15 ml/kg/dk

2 kat merdiven testi olumlu

Oda havası SaO2 > 90%

Lobektomiye kadar rezeksiyon uygulanabilir

Rezeksiyonuygulanamaz

Eksersiz Değerlendirmesi

Pulmonerrehabilitasyon

6 MW 150-200 metre

MVO2 10-15 ml/kg/dk

2 kat merdiven testi olumlu

Oda havası SaO2>90%

6 MW < 150 metre

MVO2 < 10 ml/kg/dk

2 kat merdiven testi olumsuz

Oda havası SaO2 < 90%

SOLUNUM YETMEZLİĞİ

• Volüm azaltıcı cerrahi– PaCO2 > 50 mmHg– FEV1 < 0,5 lt (% 20)– DLCO < % 20

• Malignite nedeniyle rezeksiyonu gereken lezyon volüm azaltıcı cerrahi ile çıkartılacak hedef lobda ise lobektomi, değil ise volüm azaltıcı rezeksiyon yanı sıra kitleye wedge rezeksiyon yapılan bir çalışmada;preoperatif ort. FEV1 0,654 (% 21)

postoperatif ort. FEV1 değerleri % 20 ↑Morbidite ve mortalite görülmemiş.

SOLUNUM YETMEZLİĞİ (Özet)

Riskli olgular; düşük SFT,hiperkapni, bol balgam çıkarma, etkin tedaviye karşın düzeltilemeyen wheezing varlığı ile belirlenmeli,Operasyon öncesinde rezeksiyon sınırları özenle saptanmalı,Koruyucu olarak sigara tüketimi kesilmeli ya da en azından uzun süreliğine azaltılmalıAşırı hidrasyondan kaçınılmalı, yeterli ağrı kontrolu yapılmalı,Olası bir solunum yetmezliğinde optimal bir tedavi ise tanının; klinik, radyolojik bulgular ve kan gazı analizleri ile konması sağlanmalıdır.

ATELEKTAZİ

• Lobektomi » ciddi - masif atelektazi % 7,8

• Tüm postoperatif komplikasyonların % 25 i

• En sık sağ üst - sağ üst + orta bilobektomi

• Sağ alt lobektomi - sol lobektomilerde ↓

• Risk faktörleri ?– Bronkoskopide geniş bronş yapısı ↓– Bol ve yapışkan, plaklar oluşturmaya eğilimli

koyu sekresyonlar ↑

ATELEKTAZİ

• Tanı: Nefes darlığıTakipneTaşikardiAteşAsemptomatik !

• FM ve radyoloji genellikle tanısaldır.• Plevral sıvı birlikteliğinde BT yardımcıdır.

• Tedavi: Etkin bronşiyal tuvaletBronkoskopiReoperasyonDilatasyonStent

PULMONER ENFARKT

• Lobektomi - bronkoplastik girişime eşlik eden pulmoner arter anjioplastileri » damarın kink yapması - onarım yerinde sekonder tromboz

• Beslenen akciğer parankiminde infarkt• Belirtiler: Hafif ateş

Bronşiyal obstruksiyon olmaksızın akciğerde dansite artımı

• Tanı: Anjio - perfüzyon sc• Tedavi: Genellikle tamamlayıcı pnömonektomi

PNÖMONİ

• Postoperatif pnömoni sıklığı ??

• Atelektaziye sekonder ?

• Tanı konmamış aspirasyon atakları sonucu ?

• Yaklaşık % 7 oranında

• Postoperatif ölümlerin % 15,4 nedeni

PNÖMONİ

• Risk Faktörleri:– Ventilatör desteği uzaması– Trakeobronşiyal sekresyon temizliği↓

• Etken:– Aerobik, anaerobik ve mikst – Uygun örnek * (bronkoskopik aspirasyon, korumalı

fırça) Etken izolasyonu– Çoğunlukla bakteriyel (viral veya fungal etkenler,

legionella ve mycoplasma ? - immün süprese)

PNÖMONİ

Tedavi:

Uygun antibiyotik

Beslenme desteği

Trakeobronşiyal tuvalet

(pseudomonas, serratia ve rezistan stafilokok infeksiyonları*)

Blalock;

“Hastaların tümünün ameliyat salonunda ölmesi gerekmiyor ”