1. 1. Yardmc reme Tedavilerinde Komplikasyonlar Azaltlabilir mi ? Do. Dr. Ulun ULU Umut Tp Bebek Merkezi stanbul reme Tbbnda Gncel Yaklamlar Kursu, zmir, 2010
2. 2. Primum non nocere skoyada IVF endikasyonu alan (azoospermia dahil) hastalarn 1 yl iinde spontan gebe kalma olaslklar %20 olarak saptanmtr(Bhattacharia, 2010)
3. 3. ART ye bal komplikasyon riski genel olarak % 2 olarak belirtilmitir (De Sutter ve ark, 2008) Komplikasyonlarn rapor edilmekten kanlmas gerek insidans yanltmaktadr.
4. 4. Maternal death related to IVF in the Netherlands 19842008 (Braat et al, 2000) 1994-2008 Hollandada uygulanm IVF sikluslar 1) Direk IVF bal mortalite 6/100000 2) IVF bal gebeliklerde mortalite 42.5/100000
5. 5. Bat Avrupada Gebelie bal maternal mortalite 10/100000 altnda IVF gelien gebeliklerde mortalite daha fazla
6. 6. IVF sonras elde edilmi gebelii yksek riskli gebelik olarak kabul etmekte fayda vardr.
7. 7. Yardmc reme Tekniklerinde Komplikasyonlar: 1) Ar Ovaryen yant 2) oul gebelik 3) Yumurta toplama ilemine bal problemler 4) Obstetrik komplikasyonlar 5) Uzun dnem komplikasyonlar (Genetik ve Konjenital anomaliler) 6) Ekonomik & Sosyal & Psiik komplikasyonlar 7) Baarszlk ?
8. 8. Herhangi bir yaam belirtisi gsteren gebelik rnnn gestasyonel yana baklmakszn uterusdan ayrlmas Canl Doum (Live Birth) tanm (Dnya Salk rgt-WHO)
9. 9. IVF uygulayan hekimin nleyebilecei komplikasyonlar 1- OHSS 2- oul gebelik 3- Psiik ve ekonomik komplikasyonlar 4- OPUya bal morbidite 5- Baarszlk ? nlenemeyecek ama predikte edilebilecek komplikasyonlar 1- Kt obstetrik sonu 2- Konjenital ve genetik anomaliler 3- Baarszlk ?
10. 10. oul gebeliklerin geliimin nlenmesi embriyo transfer saysnn bir adetle snrlandrlmasdr.
11. 11. ART sonras ikiz gebelik komplikasyonmudur ? 1) kiz gebelikler in prematrite riski ok fazlamdr? 2) kiz balayan gebeliklerde eve bebek gtrme oran azalmmdr ?
12. 12. Prematritenin yeniden snflandrlmas ? Prematriteye bal komplikasyonlar en fazla 34. haftadan nce izlenir. 37. haftadan nce olan doumlarn %75 ; 34 ile 37 haftalar arasndadr (Gouyon et al 2010) i. Tekil gebeliklerde 34. haftadan nce doum %1.8 ii. kiz gebeliklerde 34. haftadan nce doum %11 (Morrison J, 2005)
13. 13. oul gebeliklerde maturasyon haftas(terme erime) tekil gebeliklere gre farkldr (Kahn et al , 2003) Tekil gebeliklerde 40. hafta kiz gebeliklerde 38.5 hafta z gebeliklerde 36.hafta
14. 14. Tekil gebeliklerde erken gebelik kayb
15. 15. Elektif tek embriyo (klevaj safhasnda )transferi eve bebek gtrme orann %38 azaltrken, oul gebelik orann %94 azaltmaktadr (Gelbaya et al 2009)
16. 16. Taze sikluslarda ESET ile DET karlatrldnda canl doum oranlar azalmakta (OR:2.1) Kmlatif (Dondurulmu ve zdrlm dahil) canl doum oranlarnda fark yok (OR:1.2) DET (2ET) ile TET (3ET) karlatrldnda kmlatif canl doum oranlarnda fark yok (OR:0.7) (Pandian et al, 2009)
17. 17. No Stimulation No Trouble
18. 18. Yksek Ovaryen yant Fazla follikl geliimi 1) VEGF 2) Abdominal mass Fazla Estradiol 1) Endometrial asenkronizasyon 2) Oosit kalitesi OHSS Over Torsiyonu Azalm implantasyon Anploid embriyo geliimi
19. 19. Mild Stimulasyon OHSS riski az Ekonomik ? Kompliyans fazla Embriyo kalitesi Implantasyon oul gebelik az Transfer sonras dondurulan embriyo says Zayf yant verme olasl OPU ve ET ilemlerinin deimemesi
20. 20. Hasta dostu tedaviler i. Mild stimulation protocols ii. Doal siklus Hasta dman tedaviler i. Konvansiyonel kontroll stimlasyon ii. Kontrolsz stimlasyon 1. Implantasyon ve gebelik oranlar 2. oul gebelik riski 3. OHSS
21. 21. Kontroll ovaryen hiperstimlasyonda normal fizyolojik limitlerin stne klmaktadr: 1. Monofolikler geliim yerine multifolikler geliim 2. Pik Estradiol 200 pg/ml yerine 1000 pg stne ular Normal fizyolojinin stne kld zaman normlar neye gre deerlendirebiliriz ?
22. 22. Endometrial reseptivitenin teropatik penceresi ne kadardr ? Normal fizyolojide peak Estradiol 200 pg/ml Tanmlama olarak IVF siklusunda 500 pg/ml altndaki Estradiol deerleri zayf yant veren olgu IVF sikluslarnda 10000 pg/ml Estradiol deerlerinde bile gebelik rapor ediliyor Hayvan almalarnda endometriuma ekspoze edilen Estradiol 1-10-100 katlar insana evirildiinde 200-2000-20000; bu deerleri kontrol eden klinik alma var m? Endometriumda yksek Estradiol seviyelerinde gelien ultrastrktrel deiikliklerin klinik olarak bir anlam var m?
23. 23. Implantation: Clinical evidence for a detrimental effect on uterine receptivity of high serum oestradiol concentrations in high and normal responder patients Simon et al (1995) Lower implantation rates in high responders: evidence for an altered endocrine milieu during the preimplantation period. Pellicer et al, 1996 Yksek Estradiol deerleri ve Endometrial reseptivite
24. 24. High estradiol levels and high oocyte yield are not detrimental to in vitro fertilization outcome. Sharara et al (1999) Can serum oestradiol be a predictor of quality of oocytes and embryos, maturation of oocytes and pregnancy rate in ICSI cycles? zdeirmenci et al (2010)
25. 25. PGT uygulandktan sonra 4. veya 5. gn Embriyo transferi uygulanm 225 IU 150 IU p Hasta says 44 67 Ya 28-37 22-37 ns lk deneme %73 %82 ns Bazal FSH 8.1 7.6 ns Transfer edilen Embriyo says 1-2 1-2 ns
26. 26. ploid Embriyo Oran P=0.004
27. 27. Gebelik Oranlar P=ns
28. 28. Natural siklus uygulanan hastalardan elde edilen embriyolarn %36.4 PGT sonras anploidi saptanmtr (Ortalama ya 31.4)
29. 29. Obstetrik Komplikasyonlar Tekil gebelikler (McDonald et al 2005, Jackson et al 2004) 1- preterm doum 2- dk doum arl 3- preeklampsi 4- GDM kiz gebelikler (Mc Donald et al2005, Adler- Levy et al 2009) 1- preterm doum 2- dk doum arl 3- GDM
30. 30. Konjenital Anomaliler Kardiak defektler zofagial atrezi Anorektal atrezi Hipospadias Imprinting gen defektleri Tekil gebeliklerde (Reefhius et al 2009
31. 31. Oosit Toplanmasna (OPU) bal riskler Intraabdominal kanama (%0.06- %0.03) Ovaryen abse geliimi (olgu sunumlar) Mesane zedelenmesi (olduka sk) Vajen yrtklar Anesteziye bal komplikasyonlar
32. 32. OPU bal komplikasyonlarn nlenmesi Deneyimli operatr Overlerin sabitlenmesi (2. el) Vajen prepasyonun iyi yaplmas (povidin iod kullanlmasnda saknca yok) Yeterli anestezi ve sedasyon Mesanenin tamamiyle boaltlmas Post-op hastann iyi takip edilmesi ve yeterli hidrasyonun yaplmas Erken kan transfzyonu OPU ncesi aspirin kullanlmamas Vajene ine girilerinin fazla olmamas Endometrioma veya hidrosaplenks aspirasyonundan kanmak
33. 33. Psikolojik Destek IVF merkezlerinde psikolog bulundurulmaktadr 1) Psikoloun grev tanm ? 2) ocuk yetitirebilme yetisi olmayan iftlerin tedaviden kartlmas; neye gre ?
34. 34. IVF endikasyonu alan hastalarn % 26 ile 31 tedavi srasnda veya sonrasnda psiik nedenlerden dolay takipten dmektedirler (Olivius 2004, Brandes et al, 2009)
35. 35. ARTde Komplikasyonlar Azaltlabilir mi ? EVET ! AZALTILABLR
36. 36. neriler ART uygulanacak iftin medikal ve psikolojik deerlendirilmesinin iyi yaplmas KOH protokolnn OHSS riski yaratmayacak ve zayf ovaryen yanta neden olmayacak kadar iyi ayarlanmas OPU ilemi srasnda ve takibinde dikkatli olunmas Transfer edilecek embriyo saysnn hastann ya, infertilite etyolojisi ve isteine gre deerlendirilmesi ARTnin baars ve obstetrik prognozu gereki olarak ifte bilgilendirilmesi Antenatal takibin ok iyi yaplmas