Akupunktura Bağlı Yan Etkiler ve Komplikasyonlar

H. Volkan ACARAnkara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

Yan Etkiler ve Komplikasyonlar

• Kanama/hematom• İnflamasyon • Ağrı• Semptomlarda

şiddetlenme• Parestezi, sinir hasarı• Yorgunluk, bitkinlik• Tinnitus• İğne unutma

• Uzamış De Qi hissi• Konsantrasyon

bozukluğu• Konvülsiyon • Pnömotoraks• Vejetatif semptomlar– Vertigo, bulantı-kusma,

terleme, taşikardi, palpitasyon, senkop

Yan Etkiler ve Komplikasyonlar• Norveç

– 0.21/yıl• Avustralya

– 1/8-9 ay – Ya da 1/633 seans

• Japonya– 2 ölüm/12 yıl

• İngiltere– Belirgin AE % 0.14– Minör AE % 0.67

• İngiltere – Ciddi AE %0– Minör AE %0.13

• Almanya– 11.4/100 seans

• Almanya– 7.1/100 hasta

• Almanya – Ciddi AE (2.4/10.000 hasta)– Minör AE (754/10.000 hasta)

• Almanya– 7.9/100 hasta– Ciddi AE

• 1/35.000 hasta• 1/3.850.000 seans

• Almanya– 8.6/100 hasta– Tedavi gerektiren 2.2/100 hasta

Tanımlar

• Advers etki– Bir beşeri tıbbi ürünün hastalıktan korunma, bir hastalığın

teşhis veya tedavisi veya bir fizyolojik fonksiyonun iyileştirilmesi, düzeltilmesi veya değiştirilmesi amacıyla kabul edilen normal dozlarda kullanımında ortaya çıkan zararlı ve amaçlanmamış bir etkiyi ifade eder

• Ciddi advers etki– Ölüme, hayati tehlikeye, hastaneye yatmaya veya

hastanede kalma süresinin uzamasına, kalıcı veya belirgin sakatlığa veya iş göremezliğe, konjenital anomaliye veya doğumsal bir kusura neden olan advers etkiyi ifade eder

• Çin• 30 yıl• 115 yayın, 479 AE• 14 ölüm• En sık AE

– Pnömotoraks – Bayılma– SAK

• En ciddi AE– Kardiyovasküler injuriler– SAK– Pnömotoraks– Rekürren serebral kanama

• Serebral– Spinal epidural hematom, SAK

• Torakal– Pnömotoraks, şilotoraks

• Abdominal– Safra kesesi, mide, barsak perf.

• Boyun– Sinir hasarı, karotiste psödoanevrizma,

tiroidde kanama• Gözler

– Orbital kanama, travmatik katarakt, okulomotor sinir hasarı

• Periferik sinir hasarı

• Kanama ve iğne ağrısı YOK• 50-100 milyon seans/yıl

Akupunktur Komplikasyonları

• Enfeksiyöz

• Travmatik

• Diğer

Akupunktur Komplikasyonları

• Enfeksiyöz• HBV, HCV, HIV• Cilt ve yumuşak doku enf.

HBV• İngiltere

– 126 olgu• Rampes H. Complications of acupuncture. Acup Med 1995, 13, 26

• İngiltere – 36 olgu, yetersiz sterilizasyon

• Boxall EH. Acupuncture hepatitis in the West Midlands. J Med Virol 1978, 2, 377

• Almanya– 23 olgu, yetersiz sterilizasyon

• Kobler E. Hepatitis following acupuncture. Schweiz Med Wochenschr 1979, 109, 1828• Schmid E. Inoculation hepatitis caused by acupuncture. Clinical cases studied over a

9-year period. Fortschr Med 1984, 102, 862

• İsrail– 35 olgu, yetersiz sterilizasyon

• Slater PE. An acupuncture-associated outbreak of hepatitis B in Jerusalem. Eur J Epidemiol 1988, 4, 322

HBV• ABD

– 35 olgu, Akupunkturist HB IgM (+)• Kent GP. A large outbreak of acupuncture-associated hepatitis B. Am J Epidemiol 1988, 127, 591

• ABD– 6 olgu, benzalkonyumla sterilizasyon

• Stryker WS. Outbreak of hepatitis B associated with acupuncture. J Fam Pract 1986, 155

• İngiltere– 5 olgu, Akupunkturist kaynaklı ?

• İngiltere– 5 olgu

• Walsh B. Outbreak of hepatitis B in acupuncture clinic. Commun Dis & Pub Health 1999, 22, 137

• İngiltere – 36 olgu, otohemoterapi (akup. noktalarına) – İğneler steril ve tek kullanımlık ama, kanı dilüe etmek için SF çekilen şişe ortak

• CDCS. Outbreak of hepatitis B associated with autohaemotherapy: update. Commun Dis Rep CDC Wkly 1998, 8, 113

HCV

• Türkiye• İnsidans düşük• En sık cerrahi öyküsü ve kan transfüzyonu, Akupunktur %0.6

• Karaca C. Risk factors for the transmission of hepatitis C virus infection in the Turkish population. Dig Dis Sci 2006, 51, 365

• Japonya • Akupunktur, HCV enf. için bağımsız risk faktörü

– Endemik HCV bölgesinde yaşayanlar (%32) vs. düşük prevalans bölgesi (%2.3)• Kiyosawa K. Transmission of hepatitis C in an isolated area in Japan: community-acquired

infection. The South Kiso Hepatitis Study Group. Gastroenterology 1994, 106, 1596.

– 149 kan bağışçısı• %33 kan transfüzyonu• %20 akupunktur

• Shimoyama R. The epidemiology and infection route of asymptomatic HCV carriers detected through blood donations. Gastroenterol Jpn 1993, 28,1

HIV

• Acute HIV infection after acupuncture treatments

• Vittecoq D. N Engl J Med, 1989, 320, 250

• HIV infection after Chinese traditional acupuncture treatment

• Wiwanitkit V. Complement Ther Med 2003, 11,272

AB (Klar.)

M. chelonaeAB (6 ay Klar. + Mino.)

AB (3 ay Klar. + Cipro.) + Cerrahi drenaj

40 olguAB (3 ay Klar. + Amik.)

AB (6 ay Doksi. + Cipro.)

• Birkaç hastada nodüler lezyonlar ve apseler• Yerel klinikte AB + drenaj• Düzelme olmayınca Üniversite Enf. Hst. Kliniği• M. abscessus• Son 6 aydaki hastalara tarama• Klinikte heryerden, çalışanların el ve

burunlarından örnek

• 40 hastada cilt lezyonları ya da apse• Tedavi

– Akup. sonrası sıcak paketi ve US– Sıcak paketler havluya sarılıyor, US için jel

• Klinik kontrolünden önce havlular ve örtüler değiştiriliyor, salgın duruyor– Klinik materyalinde üreme yok

• M. abscessus (lezyonlarda)• Ort. inkübasyon 2-5 hf• Şikayet

– Lezyon çevresinde yanma hissi, bazen de kaşıntı, ateş-titreme yok

AB (3-6 ay Klar. + Amik.)

• 1 hasta, akupunktur giriş yerlerinde multipl cilt apsesi• 2 gün sonra 2 hasta daha benzer lezyonlar• Aynı akupunktur kliniği• Akupunkturistle görüşme– 42 hasta daha var

• Enf. Kontrol Komitesi– İlk 3 hastadan 1’inde M. abscessus

• Klinikte 4 kişi (1’i Doğu tıbbı doktoru)• 8 yatak, EA, moksa, kupa, «hot pack»• İğne yerleri %75 alkolle dezenfeksiyon• Gün sonunda EA cihaz elektrotları %1 glutaraldehit içinde

bekletiliyor, ertesi gün atılıyor• Ama çeşme suyuyla hazırlanan dilüe glutaraldehit aylar önce

hazırlanıp sonradan kullanılıyor• Klinike heryerden, çalışanların el ve burunlarından örnek • Dilüe edilmemiş (%2) ve dilüe edilmiş (%1) glutaraldehit de

toplanıyor• Son 6 ayda klinikte tedavi alan hastalar

• 109/1002 hastada cilt lezyonları (M. abscessus) • Ortalama inkübasyon 4-5 hafta• M. abscessus (tek suş)

– Lezyonlarda, dilüe glutaraldehit sol.da, elektrotlarda, yataklarda, dilüe edilen kapta

• Enfeksiyon– Seans sayısı – İşlem öncesi etanolle dezenfeksiyon

• Kaynak DİLÜE GLUTARALDEHİT SOLÜSYONU– Elektrotlar– Çeşme suyunda izole olmadı ama su kaplarında var (musluk?)

AB (Klar. + Amik.)

• Hızlı Üreyen Mikobakteriler– Toprakta, tozda ve suda sıktır– Solunum yolu enf., lenfadenit, lokalize kutanöz enf.lar ve

dissemine sistemik enf.– Halk sağlığı açısından önemli

• Klora, organik civa bileşiklerine ve glutaraldehite dirençli– Dezenfektanların uygunsuz kullanımı neden olabilir

• Hızlı Üreyen Mikobakteriler için – ETANOL– 1 dk bekleme

AB + Drenaj

Septik artrit, Staf. aureusAB + debridman

• 64 yaş, K• Dispeptik epigastrik ağrı• BK • B. fragilis ve E. coli• Drenaj + AB

• Kore• 56 yaş, E• DM• 10 gündür sağ belde ağrılı şişlik ve ateş• 20 gün önce 10 gün süreyle akup. ted. • FM– İnflamasyon ve hassasiyet– Ateş, taşikardi, BK

BT – 10 cm apse Tedavi – Cerrahi drenajKültür AB – K. pneumoniae Komplikasyonsuz düzelme

Staf. aureusPerkütan drenaj + AB

Spinal enfeksiyon

• Servikal spinal epidural apse (S. aureus?)• Yazawa S. 1998, Int Med

• Disk prolapsusunu taklit eden spinal enfeksiyon (Staf. aureus)

• Hadden WA. 1982, J Bone Joint Surg

• 64 yaş, E• Şiddetli bel ağrısı• Anamnez – 20 yıl bel

ağrısı• MR – Spinal stenoz • 1.gün – MR N, Klinik N,

BK , CRP • 2.gün – Ateş• 3.gün – Septik şok, YB,

MV

• 5.gün – Kanda E. Coli (kolonda mikroperf.?)

• 9.gün – Weaning, bilinç açık, parapleji

• BT – Bilat. psoas apsesi• MR – Enf. spondilit,

epidural apse• Enf. kontrolü sonrası FTR• Paraplejik taburcu

İğneler ısıtılmış ve silinmiş

Kulak akupunkturu• Eksternal otit

• Jones 1985

• Perikondrit• Jones 1985, Baltimore 1976,

Trautermann 1981

• Kondrit• Allison 1975, Jayasuriya 1981

• Oriküler selülit• Jones 1985

• Sepsis• Lovejoy 1970

• En sık Staf.

• Kulakta perikondrium enf. için iyi bir bariyerdir

• İğne perikondriumu penetre ettiği için, mo.lar subperikondrial tabakaya inoküle olabilirler

• Kronik yabancı cisim mevcudiyeti direnci bozar

• Yinelenen iğnelemeler, travmatik irritasyon ve subperikondrial inokülasyon

Endokardit • Subakut bakteriyel endokardit sonrası sepsis

– Kalp kapak hastası, Kulak akupunkturu sonrası• Lee RJ. Int J Cardiol 1985, 7, 62

• Bakteriyel endokardit• Jefferys DB. Brit Med J 1983, 287, 326

• Kalp kapak protezinde endokardit – Protezli hastalarda akup. öncesi proflaktik AB

• Nambiar P. J Heart Valve Dis, 2001, 10, 689

• Endokardit– Kalp kapak protezlisi– Kulağa kalıcı iğne ve multipl bölgede «vitamin» enj.– Propionibacterium acnes

• Scheel O. JAMA 1992, 267, 56

• İğne giriş yerlerinde papüller

• 4 yıl önce akupunktur, 3 hf sonra papüller

• İğneler silikonla kaplı

• Etyoloji– Cilt travmasına karşı immün yanıt gelişimi– Ya da subklinik viral enf.

• CS, UV-A + Psöralen

Enfeksiyöz

1970-80’ler– Enf.ların çoğu pyojenik

bakterilerin neden olduğu sporadik vakalar

– >50 vaka• Vakaların çoğunda, pyojenik

bakteriler yetersiz dezenfeksiyon sonucu hastanın cilt florasından ya da çevreden taşınmış

• Çoğu (%70) yumuşak doku ya da cilt enf. – Apse ya da septik artrit

• Enfektif endokardit, menenjit, endoftalmit, servikal spondilit, retroperitoneal apse, intraabdominal apse, torasik ampiyem

• Etken– En sık (diğer yumuşak doku-cilt

enf.ları gibi) S. Aureus (>%50)• Prognoz

– Çoğunda iyileşme– %5-10 exitus– %10 ciddi komplikasyon

• Eklem harabiyeti, parapleji, nekrotizan fasiitis, MOF

• HBV salgını– >300 hasta– Çoğunda kaynak enfekte hasta

• HCV, HIV

Enfeksiyöz

2000’ler• Hızlı Üreyen Mikobakteriler

– Kontamine materyalle çevreden hastaya taşınma• Alkollü pamuk, havlu, sıcak-soğuk paketi, sıvı kapları, EA kabloları

– Tüm enf.lar noktalara lokalize, disseminasyon yok– İnkübasyon periyodu uzun

Akupunktur Komplikasyonları

• Travmatik– Pnömotoraks– Kardiyak tamponad– Medulla spinalis ya da periferik sinir hasarı– SAK

Pnömotoraks • Pneumothorax associated with acupuncture

• Stack BHR. Br Med J 1975, 1, 96

• Pneumothorax after acupuncture • Ritter HG. BMJ 1978, 2, 602

• Pneumothorax as a complication of acupuncture in the treatment of bronchial asthma.• Bodner G. Ann Allergy 1983, 51, 401

• Bilateral tension pneumothoraces after acupuncture• Wright RS. West J Med 1991, 154, 102

• Case reports of two patients with pneumothorax following acupuncture• Vilke GM. J Emerg Med 1997, 15, 155

• Pneumothorax following acupuncture is a generally recognized complication seen by many emergency physicians

• Kelsey JH. J Emerg Med 1998, 16, 224

• Bilateral pneumothorax in a young woman after acupuncture• Ramnarain D. Ned Tijdschr Geneeskd 2002, 146, 172

• An autopsy case of bilateral tension pneumothorax after acupuncture • Iwadate K. Leg Med 2003, 5, 170

Pnömotoraks• Bilateral pneumothorax after acupuncture

• Kao CL. J Emerg Med 2002, 22, 101

• Bilateral pneumothorax and tamponade after acupuncture• Cantan R. Presse Med 2003, 32, 311

• Case report of tension pneumothorax related to acupuncture• Peuker E. Acupunct Med 2004, 22, 40

• Iatrogenic bilateral pneumothorax arising from acupuncture: a case report

• Lee WM. J Orthoped Surg 2005, 13, 300

• Pneumothorax secondary to acupuncture therapy• Chauffe RJ. Southern Med J 2006, 99, 1297

• Bilateral pneumothoraces as a complication of acupuncture• Su JW. Singapore Med J 2007, 48, e32

• A fatal case of iatrogenic bilateral pneumothorax after acupuncture• Lam CW. Hong Kong J Emerg Med 2009, 16, 262

• Japonya

• Pnömotoraks nedenleri– Pulmoner TBC (%54) – Akupunktur (%9)– Travmatik (%7.5)

Pnömotoraks

• Spontan• Travmatik– İatrojenik– Noniatrojenik

• Akupunktur nedenli– <1/10.000– Literatürde 100– Çoğu tek taraflı– 4 fatal

Pnömotoraks

• İngiltere– 0/66.000 seans

• Japonya – 0/65.000 seans

• Çekoslovakya– 2/140.000 seans

• Almanya– 1/380.000 seans– 1/1.170.000 seans– 3/4.000.000 seans

Pnömotoraks • Klinik

– Dispne, takipne, göğüs ağrısı, kuru öksürük, siyanoz, terleme, solunum seslerinde azalma

• Muayene, radyoloji• Göğüs drenajı

• Akupunktur – Semptomlar genelde

hemen başlamaz

• 17 yayın, 26 olgu– 14’ü exitus

• Çin (15), Avusturya, Kanada, Fransa, Hindistan, Japonya, Kore, Norveç, ABD

• 4. İKA ya da başka noktalar• Neden

– Doğrudan kalbe– Gömülü iğne– Sternal noktalar

• Başlangıç– Hemen ya da geç

• Belirtiler– Terleme, dispne, göğüste

sıkışma hissi, taşikardi, lokalize ya da epigastrik ağrı, şok, bilinç kaybı

• Bulgular– Juguler venöz dolgunluk,

hipotansiyon, siyanoz, kardiyomegali, EKG dğşk.

Sternal foramen (%8)

• 25 yaş, E• Sağ flank ağrı• Yatak istirahati ile 1 haftada düzelme

• 61 yaş, K• Uylukta ağrı, ekimoz,

şişlik• 4 aydır sol uylukta,

büyüyen pulsatil kitle• Uyluktan ayağa yayılan

keskin ağrı• 6 ay önce dizde OA için

akupunktur

• FM – Sol uyluk medialinde 10x10 cm pulsatil kitle

• Distal nabızlar N, hafif anemi

• MR – Sol a. poplitea boyunca heterojen kitle

Bakteriyel menenjit ve lomber epidural hematomChen CY. Kaohsiung J Med Sci 1997, 13, 328

• Tayvan• 48 yaş, K• Bel ağrısı• Lomber akup.dan sonraki 1 hf içinde meningeal irritasyon

belirtileri• BOS

– Bakteriyel menenjit• MR

– L1 - L2’de epidural subakut hematom• Tedavi

– AB ile menenjit düzeldi, hematom 3 hf sonraki MR’da spontan yok oldu

• Japonya • 32 yaş, K• Enseden yayılan ani bilateral başağrısı, 1 saat içinde düzelme• Ertesi gün başağrısı + kusma• Muayene

– FM – N– BT – N– LP – Hemorajik BOS (İKK)– Serebral anjiografi – N – MR – Kaudal serebellumda HIS (SAK)

• Anamnez – Başağrısından 1 gün önce akupunktur– Du 16 (foramen magnum), 3 cm

Travmatik

• Spinal epidural hematoma with subarachnoid hemorrhage caused by acupuncture

• Keane JR. 1993, AJNR

• Acute intracranial hemorrhage in the brain caused by acupuncture– Du 16

• Choo DCA. 2000, Headache

• Lumbar epidural hematoma due to lumbar acupunctures– Laminektomi

• Eftekhar B. 2005, Neurol India

Sinir hasarı

• Median sinir nöropatisi– İğnelemeye bağlı

• Lee CH. 2008, Arch Phys Med Rehabil

– İğne kırılmasına bağlı yabancı cisim• Southworth SR. 1990, J Hand Surg

• Düşük ayak (N. peroneus communis)• Sobel E. 1997, J Am Pod Med Assoc• Sato M. 2003, J Bone Joint Surrg Am

• Posterior interosseöz sinir palsisi• Sreedharan S. 2012, J Hnd Surg Eur Vol

Sinir hasarı

• C1 - C2 arasında, kırılmış iğne parçası• Kondo A. Injury to the spinal cord produced by

acupuncture needle. Surg Neurol 1979, 11, 155

• Transvers myelopati• İlhan A. Transverse myelopathy after acupuncture

therapy. Acupunct & Electrother Res 1995, 20, 191• Sato M. A case of transverse myelopathy caused by

acupuncture. Rinsho Shinkeigaku 1991, 31, 717

• Medulla spinalis ve sinir kökü injurisi• Isu T. Spinal cord and root injuries due to glass fragments

and acupuncture needles. Surg Neurol 1985, 23, 255

İğnenin medulla oblongataya migrasyonuAbumi K. Eur Spine J, 1996, 5, 137

• Japonya • 60 yaş, K• 3 haftadır sağ üst eks.de progresif motor ve

duyusal kayıp• BT– Medulla oblongatada foramen magnum seviyesinde

akupunktur iğnesi• 18 yıl önce gömülü iğne ile akupunktur tedavisi

İğne migrasyonu

Medulla Spinaliste Kalan İğneAnderson DW. Am J Neuroradiol, 2008, 28, 714

• Avustralya• Orta yaş, K• Kronik boyun ağrısı• Kendi kendine akupunktur yaparken

iğnelerden bir tanesi kayıp• Resmi akup eğitimi yok, arkadaşlarından

yararını duymuş• Dikiş iğnesi ile akupunktur

Medulla Spinaliste Kalan İğneAnderson DW. Am J Neuroradiol, 2008, 28, 714

• FM – Sol elde hafif kuvvet kaybı (4/5), sol C5-C8 dermatomlarda duyusal değişiklikler

• Cerrahi

İğne migrasyonuna bağlı mesane taşıIzumi K. Hinyokika Kiyo, 2008, 54, 365

• Japonya • 61 yaş, E• 10 yıldır BPH, disüri ve mesanede ağrı• Radyografi– Pelviste 2 cm taş, içinde iğne benzeri gölge

• TUR-P– Taşın içinde 2 cm boyunda, kırılmış iğne

• 20 yıl önce bel ağrısı için akupunktur

Sonuç

• En sık AE– İğne ağrısı– Hafif kanama/hematom

• Hafif, geçici AE– %6-15

• Ciddi AE– 5/1.000.000 seans– 55/1.000.000 hasta

Hangi hastalarda dikkatli olmalı?

• Enfeksiyon– HIV’li ya da

immünsüprese hastalar– DM– Transplant hastaları– Yüksek doz CS– Açık yarası olanlar

• Kanama– Hemofili– İleri dönem karaciğer hst.– Antikoagülan,

antitrombositik ve trombolitik ilaç

• Baygınlık– Hipoglisemi– Anksiyete– Yorgunluk

DİKKAT !• Gebelerde abdominal ve lomber noktaları kullanma

– LI 4, SP 6, BL 67• Fontanelleri kapanmamış bebeklerde skalp noktalarını

kullanma• Orbita çevresindeki noktaları kullanma• Torakal ve lomber bölgede derin dik iğneleme yapma

– ST 11-18, LU 2, KI 22-27, BL 41-54• Mide doluyken, mide çevresinde derin ve dik iğneleme

yapma• Kafa kaidesi çevresinde derin iğneleme yapma

– GB 20, GB 21, GV 16, GV 17, BL 10

Öneriler

• Anatomi bilgisi

• Dikkatli uygulama– Sterilizasyon – İğne derinliği

• Gömülü iğne kullanılmamalı

Öneriler

• Tek kullanımlık iğne• İğnelerin kullanım sonrası uygun şekilde

atılmalı• Akupunkturistler için HBV aşısı• El yıkama• Açık yaralar ve cilt lezyonları örtülmeli