MANEJO ACTUALIZADO DEL CA. PROSTATA

MANEJO ACTUALIZADO MANEJO ACTUALIZADO DEL CA. PROSTATADEL CA. PROSTATA

HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS. ALCOY

MIR R2.GIOVANA CORZO

F.E.A. UROLOGIA. BELEN CORONEL

INTRODUCCIONINTRODUCCION

• 3ª localización más frecuente (Excluyendo Ca.

Piel, no melanoma)

• 3º causa de muerte por cáncer (tras pulmonar y

colorrectal)

• 1/6 varones Ca próstata, aumentando la

probabilidad con edad (9/10 casos en >65 a.)

• AP: 95% Adenocarcinoma

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

• Herencia: 10% de los Ca. próstata. ~1 familiar de 1º grado: x 2 ~2 ó + familiares: x 5 Steinberg GD, Prostate1990;17:337

~No diferencias en riesgo de recidiva Kupelian PA, J. Urol. 1997,158: 2197

~No diferencias anatomopatológicas Bastacky SI, J. Urol. 1995: 153: 987 Carter BS, J. Urol. 1993;150:797

FACTORES RIESGOFACTORES RIESGO

• Andrógenos ~Receptores esteroideos ( en cél. tumor) ~Respuesta a tratamiento hormonal ~Inducción experimental con hormonas ~Testosterona/Dihidrotestosterona > HBP

Controversia: Limitaciones técnico-teóricas

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

• Dieta Alto contenido graso: Faltan estudios

• Selenio Estudio prospectivo aleatorizado (Ca. Piel)

“ Reducción incidencia Ca Próstata”

• Vitamina E Ensayo prospectivo incidencia de Ca

Pulmón

“Reducción 32% incidencia Ca Próstata”

CLINICACLINICA

• No existe sintomatología específica

• Dolor perineal, RAO, Dolor Renoureteral, Sd.

Paraneoplásico, Hemospermia …

ESTADIOS AVANZADOS

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• CLINICOCLINICO

TACTO RECTAL:

~S 70-80%

~E 93.5%

~Limitaciones:

-Variabilidad en explorador

-Elevado % de infraestadiaje

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• MARCADORESMARCADORES

PSA

~Alta S y poca E

~Elevado en cáncer, HBP, prostatitis,

infarto prostático

~Falsos positivos en eyaculación, biopsia

y manipulación

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

EDAD PSA (ng/ml)40-49 0.0-2.550-59 0.0-3.560-69 0.0-4.5

70-69 0.0-6.5 Por consenso se ha establecido 4 ng / ml como valor

máximo para todas las edades PSA Probabilidad de Ca

0-2.4 desconocido2.5-4 12-234.1-10 25 > 10 > 50

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Densidad PSA PSA/Vol. Prostático (>0.15)PSA libre Libre/PSA total(< 0.18)Velocidad PSA Aumento de 0.75 ng/ml en 1 añoNuevos marcadores PCA3: Gen sobreexpresado en Ca

próstata: Elevada S y E. Orina post masaje

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• RADIOLOGICORADIOLOGICO

Eco TR VPP bajo, elevándose si alteración del

PSA y el TR

TAC, RMN y Rastreo óseo

Estudio extensión

DIAGNOSTICO APDIAGNOSTICO AP• Biopsia TR próstata

Hospital: 10 cilindros

Grado Gleason: Medida de la agresividad del cáncer, estimada por el patólogo. Basado en la apariencia de las células cancerosas, clasificadas de uno a cinco.

La puntuación es la suma de los dos patrones más comunes, por ejemplo, 3 + 4 = 7. (El primero es el patrón más común.)

.

Gleason para el cáncer de la próstata Niveles - Bajo grado (bien diferenciados): 4 o menos.

- Grado Intermedio (moderadamente diferenciado): 4 a 7. - Alto Grado (pobremente diferenciado): 8 a 10

Escala de Gleason asociando la morfología de la glándula prostática con el riesgo de cáncer de próstata. 1. Células pequeñas y uniformes. 2 Más espacio entre las células. 3 Infiltración de células no glandulares en la periferia. 4 Masas irregulares de células con pocas glandulares. 5 No se presencian células glandulares. A medida que la escala aumenta, la diferenciación de las células glandulares se vuelve más pobre.

SISTEMA TNMSISTEMA TNM

ESTADIOSESTADIOS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Opciones diversas en función del estadio

• Tener en cuenta edad, calidad de vida, esperanza de vida …

• Decisión terapéutica consensuada con el paciente.

• Siempre información sobre todas las opciones, pros y contras

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Quimioprevención

Finasteride / Dutasteride

niveles de DHT• Estudios con Finasteride vs. Placebo no

reducción significativa de la incidencia del Cáncer de Próstata

• En marcha estudios de los 2 fármacos con

>nº pacientes y a largo plazo

TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO

1. OBSERVACION• Pacientes asintomáticos• No tratar hasta que aparezcan síntomas• Control periódico con TR y PSA• Riesgo de metástasis

Bien diferenciados 19%

Moderadamente diferenciados 42%

Indiferenciados 74%

OPCION VALIDA PARA ENFERMOS CON CANCER BIEN DIFERENCIADO Y EXPECTATIVA DE VIDA < 10 a.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO

2. PROSTATECTOMIA RADICAL• Expectativa de vida >10 a. No patología grave• Complicaciones

Incontinencia 5-20%

Impotencia 30-100%

Estenosis anastomosis 1-19%

Mortalidad Q <0.5%• Sobrevida libre de enfermedad 75-90% 5 a.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO

3. RADIOTERAPIA• Externa. Dosis > 70Gy

• Braquiterapia Gleason bajo, PSA>10 ng / ml, Volumen prostático bajo

• Complicaciones Cistitis, rectitis, impotencia, estenosis uretral

• Sobrevida a los 10 años similar a PR?• Mayor tasa de recidiva bioquímica.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO E. LOCALMENTE AVANZADA T3 N0-1 MO

1. TERAPIAS COMBINADAS

• CIRUGIA + HORMONOTERAPIA O RADIOTERAPIA

• RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA• OBSERVACIO Y TRATAMIENTO DIFERIDO• ……….

TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD AVANZADA T4 N1 M1-M2

1. HORMONOTERAPIA• PRIMERA LINEA

ESTROGENOS (DEB, Etinil estradiol)

ORQUITECTOMIA BILATERALANTAGONISTAS LHRHANTIANDROGENOS

• No parece aumentar la supervivencia, se asocia con reducción de los niveles de PSA.

• Efectos secundarios disfunción eréctil, pérdida de la libido, depresión, trastornos de la memoria, pérdida de masa ósea y muscular.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD AVANZADA T4 N1 M1-M2

• SEGUNDA LINEA

KETOCONAZOL

CORTICOIDES

2. RADIOTERAPIA PALIATIVA

3. QUIMIOTERAPIA EN HORMONORESISTENTES

¿ SCREENING ?¿ SCREENING ?

• Requiere pruebas de Dg. en ausencia de

síntomas: PSA, TR y biopsia

• Pretende identificar los canceres en un estadio

temprano y tratable, con aumento las

posibilidades tto exitoso, reduciendo mortalidad

y preservando calidad de vida

• Ser una causa frecuente de morbimortalidad

(además de prevalente, impacto clínico) • Ser detectable y tratable en etapa presintomática• Tener pruebas Dg. eficaces (precisas, seguras y

aceptables)• El TTo. temprano debe ser mejor que el

tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual

• El daño potencial de la intervención << TTo. no precoz

SI

FRAME Y CARLSONFRAME Y CARLSON

NO hay evidencia

NO se cumple

RECOMENDACIONES

A FAVOR:

American Cáncer Society, Urology Association, American College of Radiology

Recomiendan TR (> de 40 años) + PSA (> 40 años s/ factores de riesgo, > 50 años anual)

EN CONTRA:American Task Force

(recomendación tipo ¨ C ¨ para TR y PSA)

Canadian Task Force

POR LO TANTO• No existen en la actualidad trabajos de suficiente

poder de evidencia, que demuestren que la detección precoz tiene un efecto claramente beneficioso o nocivo

• Entonces, a los pacientes entre 50-79 años se les debería informar de los pro y los contras de su detección.

• Actualmente se están llevando a cabo grandes estudios de screening con PSA en USA ( the Prostate, Lung, Colon, and Ovary screening trial) que finaliza en el 2009, y en Europa (the European Randomized Study of screening for Prostate Cáncer) que finalizará entre el 2004 y el 2009.