View
60
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
Sepsi s: Yeni Tedavi Seçenekleri. Prof. Dr. Hakan Leblebicioğlu Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Samsun. Türk Toraks Derneği 9. Yıllık Kongresi. www.antibiyotik.org. Tedavi ile İlişkili Yenilikler Neler ?. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
1
Sepsis: Yeni Tedavi Seçenekleri
Prof. Dr. Hakan LeblebicioğluOndokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Samsun
www.antibiyotik.orgTürk Toraks Derneği 9. Yıllık Kongresi
2
Tedavi ile İlişkili Yenilikler Neler ?
Uygun erken antibiyotik tedavisi Yeni direnç paternleri Yeni antibiyotikler Aktive protein C Kortikosterod tedavisi Glukoz kontrolü
3
Önerilerin derecelendirilmesiA. En az iki I. düzey kanıta dayanırB. Yalnız bir I. düzey kanıta dayanırC. Sadece II. düzey kanıtlara dayanırD. En az bir III. düzey kanıta dayanırE. IV ve V. derece kanıtlara dayanır
Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004;32:858-873
Derecelendirme Sistemi
4
Derecelendirme SistemiKanıtın derecelendirilmesiI. Büyük randomize kontrollü çalışma, sonuçlar
belirgin; yalancı pozitif alfa hata ve yalancı negatif beta hata için düşük risk
II. Küçük randomize kontrollü çalışmalar, sonuçlar kesin değil, yalancı pozitif alfa hata ve yalancı negatif beta hata için orta veya yüksek
III. Randomize olmayan çalışmalar, aynı zamanda kontroller mevcut
IV. Randomize olmayan çalışmalar, tarihsel kontroller ve uzman görüşü
V. Olgu serileri, kontrolsüz çalışmalar ve uzman görüşü
Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004;32:858-873
5
Sepsisde Yaklaşım
Erken klinik tanı
Mikrobiyolojiktanı
Yeterli antibiyotiktedavisi
Bakteriyeminin
azaltılması
Kaynak kontrolü
Bodi M,.et al. CMI 2001;7:32-33Tarragona Stratejisi
6
Sepsisde Yaklaşım
Erken tanı Olası mikroorganizmalar Mikrobiyolojik tanı
Antimikrobiyal tedavi Uygun ve erken antibiyotik tedavisi
Kaynak kontrolü Destek tedavisi
7
Sepsisde Yaklaşım
Erken tanı Olası mikroorganizmalar Mikrobiyolojik tanı
Antimikrobiyal tedavi Uygun ve erken antibiyotik tedavisi
Kaynak kontrolü Destek tedavisi
8
Mortalite için Risk Faktörleri
Risk Faktörü “Odds Ratio”
APACHE skoru ≥ 15 2.42
Septik Şok 3.22
Uygunsuz antibiyotik tedavisi 4.11
Valles J. et al. Chest 2003;123:1615–1624
Odak saptanamayan sepsis OR 2.42
Odak saptanamayan sepsis OR 2.42
9
Mortalite, APACHE ve Antibiyotik Kullanımı
APACHE skoru
Uygun antibiyotik
tedavisi
Uygunsuz antibiyotik
tedavi
0-14 % 19.3 % 30.0
15-24 % 36.4 % 71.4
≥ 25 % 58.2 % 100
Tümü % 37.0 % 69.4
Valles J. et al. Chest 2003;123:1615–1624
Anlamlı
10
Antibiyotik Tedavisi ve Mortalite
0
10
20
30
40
50
60
70
Valles Leibovici Kollef Ibrahim
Uygun
Uygunsuz
Leibovici L. et al. J Intern Med 1998;244:379-386Ibrahim EH. et al, Chest 2000;118:146–155
Valles J. et al. Chest 2003;123:1615–1624Kollef M. et al. Chest 1999;115:462-74
11
Uygun ve Erken Antibiyotik Tedavisi
Mortalitede azalma Morbiditede azalma Hastanede kısa süreli yatış
12
Ampirik Tedavi
Erken tedavi Geniş spektrum Bakterisidal antibiyotik İntravenöz kullanım Yeterli doz İyi doku penetrasyonu
Bodi M. et al. CMI 2001;7:32-33Sandiumenge A. et al. Intensive Care Med 2003;29:876-883
13
Antibiyotik Tedavisi
Ağır sepsisde ilk 1 saatte tedavi başlanmalıdır (Grade E)
Ampirik tedavi olası etkenleri kapsamalıdır (Grade D) İnfeksiyon odağında yeterli konsantrasyon Lokal antibiyotik duyarlılık paterni dikkate
alınmalı Etken ve duyarlılığı belirlenene kadar
tedavi sürdürülmeli
Bochud P. et al. Crit Care Med 2004; 32(Suppl):495-512Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
14
Cochrane Derlemesi: Kombine Tedavi
Kombinasyonun avantajı yok Ölüm oranı Klinik başarısızlık
Direnç gelişimi açısından her iki grup arasında fark yok
Nefrotoksisite kombine tedavide daha fazla
Paul M. et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD003344
15
Ağır Sepsis ve Septik Şok: Monoterapi
Monoterapi betalaktam + aminoglikozid tedavisi kadar etkilidir Karbapenem (Grade B) 3-4 kuşak sefalosporin (Grade B) Geniş spektrumlu penisilinler +
betalaktamaz inhibitörleri (Grade E)
Bochud P. et al. Crit Care Med 2004; 32(Suppl):495-512Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
16
Yeni Antibiyotikler
Linezolid
KD Daptomisin
Tigesiklin Ertapenem
VREF
MRSA
PRSP
Gram negatif
ESBL
P. aeruginosa
Anaerob
Atipik
KD: Kinopristin/dalfopristin
17
HKP-MRSA
50
60
70
80
90
100
4 9 14 19 24 29
Tanı sonrası süre (gün)
Yaş
ayan
has
ta (
%)
Linezolid Vankomisin
Retrospektif analiz: 2 randomize, çift-kör çalışma
Wunderlink et al. Chest 2003;124:1789–1797
p = 0.025
Linezolid 15/75 ölüm
Vankomisin 31/65 ölüm
18
Nozokomiyal Pnömoni Ampirik Tedavi
ÇİD bakteriiçin risk faktörü
Yok Var
SeftriaksonKinolon
Ampisilin sulbaktamErtapenem
AP sefalosporinAP karbapenemAP bla+ bla inh
+AP kinolon
Aminoglikozid+
LinezolidVankomisin
ATS HAP Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416
19
Sepsisde Yaklaşım
Erken tanı Olası mikroorganizmalar Mikrobiyolojik tanı
Antimikrobiyal tedavi Uygun ve erken antibiyotik tedavisi
Kaynak kontrolü Destek tedavisi
20
Destek Tedavisi
Sıvı tedavisi Kan ve kan
ürünleri Vazopresörler İnotropik ilaçlar Glukoz kontrolü Steroidler Aktive protein C
Sedasyon, analjezik Mekanik
ventilasyon Hemofiltrasyon,
hemodializ Derin ven tromboz
profilaksisi Stres ülseri
profilaksisi
21
Aktive Protein C (APC)
Antitrombotik Faktör Va ve faktör VIIIa’yı inhibe eder
Antiinflamatuvar Monositlerden sitokin üretiminin önlenmesi Selektinlere lökosit adezyonunu önlenmesi
Profibrinolitik PAI-1’in engellenmesi TAFI oluşumunun engellenmesi
Bernard GB. et al. N Engl J Med 2001;344:699-709
PAI-1: Plasminogen activator inhibitor-1TAFI: Thrombin-activatable-fibrinolysis-inhibitor
22
Aktive Protein C
0
10
20
30
40
50
60 % 44
% 31
Göreceli risk azalması
= % 13
PlaseboDrotrecogin
alfa
Mo
rta
lite
ora
nı
PROWESS 28-gün mortalite
APACHE II 25
23
PROWESS Çalışması: Etki
APACHE II ≥ 25 Yaş ≥ 65 Organ yetmezliği ≥ 2
24
Aktive Protein C
Ölüm riski yüksek olan olgular APACHE II skoru 25 Sepsise bağlı multiple organ yetmezliği Septik şok Sepsise bağlı akut respiratuvar yetmezlik
sendromu Hemen başlanmalıdır Kanama açısından kontrendikasyon
olmamalıdır Doz 25 g/kg/gün 96 saat
Grade B
Bernard GR. N Eng J Med 2001;344:699-709Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
25
Aktive Protein C Kontrendikasyonları Kanama riskini artıran durumlarda kontrendikedir
Aktif kanama Son üç ayda beyin kanaması Son iki ayda intrakraniyal veya spinal cerrahi veya
şiddetli kafa travması Hayatı tehit edici kanama riski oluşturan travma Epidural kateter varlığı Kafa içi neoplazi, kitle veya serebral herniasyon
varlığı Aktive protein C infüzyonu sırasında trombosit sayısı
≥30.000/mm3 olmalıdır
Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
26
Ağır Toplum Kökenli Pnömoni ve APC
Göreceli ölüm risk azalması 28 günde % 28 90 günde % 14
Yaşam açısından en fazla yanıt S. pneumoniae infeksiyonu APACHE II ≥ 25 Pnömoni şiddet skoru ≥ 4 CURB-65 skoru ≥ 3
Laterre P. et al. Crit Care Med 2005;33:952–961
27
Sepsis
Erken tanı Erken tedavi Antibiyotik
Geniş spektrum Bakterisidal antibiyotik İntravenöz kullanım Yeterli doz İyi doku penetrasyonu
Kaynak kontrolü Destek tedavisi
Recommended