Vaskulitler (fazlası için )

VASKÜLİTLERVASKÜLİTLERVASKÜLİTLERVASKÜLİTLER

Dr. Özlem CanözDr. Özlem Canöz

2

Vaskülit• Damar duvarının inflamatuar

hastalığı• Çok çeşitli hastalığı içine alır• Hemen her organda her tip damar

tutulabilir

3

VaskülitSınıflandırma

• Etyolojik ajana göre√• Etkilenen damarın büyüklüğüne

göre• Mikroskobik değişikliklere göre

4

Enfeksiyon• Bakteriyel (ör. Neisseria)• Riketsiyal (ör. Kayalık dağlar

humması)• Spiroketal (ör. Sfiliz)• Fungal (ör. Aspergilloz,

mukormukozis)• Viral (ör. Herpes zoster-varisella)

5

İmmünolojik1• İmmün kompleks aracılı

– Enfeksiyona bağlı (HBV,HCV)– H-Schölein purpurası– SLE ve RA– İlaca bağlı– Kriyoglobulinemi– Serum hast

6

İmmünolojik2– Antinötrofil sitoplazmik

antikorlar• Wegener granülomatozisi• Churge-Strauss sendromu• Mikroskobik polianjiitis

7

İmmünolojik3• Hücre aracılı

– Organ allograft reddi

8

İmmünolojik4• Doğrudan antikor aracılı

– Goodpasture sendromu– Kawasaki hastalığı

9

İmmünolojik5

• İnflamatuar barsak hastalığı• Paraneoplastik vaskülit

10

bilinmeyen• Dev hücreli arterit• Takayasu hastalığı• PAN

11

• DAMAR BÜYÜKLÜĞÜNE GÖRE

12

13

Büyük damar vaskülitleri

– Dev Hücreli (temporal) arterit– Takayasu arteriti

14

Orta büyüklükteki damar vaskülitleri

– Poliarteritis nodosa– Kawasaki Sendromu

15

Küçük damar Vaskülitleri

• Wegener granülomatozisi• Churge-Strauss sendromu• Mikroskobik polianjiitis

• Jennette JC, et al. Nomenclature of systemic vasculitides: The proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187, 1994.

16

Etyoloji• En sık iki neden

– Enfeksiyon– İmmün aracılı enflamasyon

Ayrıca: radyasyon, travma, toksinler vs.

17

• İMMUN ARACILI MEKANİZMA– İmmün kompleks birikimi– Antinötrofil sitoplazmik antikorlar– Doğrudan antikor aracılı– Hücre aracılı

18

İmmün kompleksler• Serumda ve damar duvarında

immünreaktanlar ve C’ • Vaskülitik deri lezyonlarının %10’undan

ilaca bağlı gelişen hipersensitivite sorumlu

• Bazı vaskülit hastalarının serumlarında HbsAg-Anti HbsAg immunkompleksi ve C’

19

Antinötrofil Sitoplazmik Antikor (ANCA)

• Heterojen bir grup antikor– C-ANCA: sitoplazmik boyanma

paterni• Proteinaz 3

– P-ANCA: perinükleer boyanma paterni• myeloperoksidaz

20

P-ANCA

C-ANCA

21

Endotel hücre antikorları

• İmmün regülasyonda defekt• Kawasaki • SLE

22

Diğer Mekanizmalar• Anti-glomerüler bazal membran

antikoru (Good-Pasture Sendromu)• Coxaki, Herpes virüsleri

23

DEV HÜCRELİ ARTERİT (temporal arterit, kranial arterit,

Horton hastalığı)

– En sık temporal, serebral, vertebral ve oftalmik arteri tutar

– Bazan tüm vücuttaki arterleri, bazan aortik arkusu tutar

– Akut veya kronik– Genellikle 50 yaş sonrası

24

Klinik gidiş• Ateş kırıklık, kilo kaybı • Bazan tek taraflı olan yüz ve baş

ağrısı (temporal arter üzerinde)• Diplopi, görme kaybı• SSS semptomları• Myokard iskemisi, GiS bozuklukları

25

Patogenez• Tam olarak bilinmemekte• Arteriel duvarın elastin gibi bir

komponentine karşı immünolojik bir reaksiyon?

26

Mikroskobi• Segmenter, nodüler kalınlaşmalar• İnternal elastik membran merkezli,

dev hücreli, granülomatöz inflamasyon

• Bazı vakalarda nonspesifik panarterit

• İyileşme döneminde skar oluşumu

27

28

TAKAYASU ARTERİTİ• Kadınlarda • 40 yaşından önce• Asya ülkelerinde• Klasik olarak aortik ark tutulumu• 1/3 vakada aortun diğer kısımları

ve pulmoner arter

29

Klinik gidiş• Üst ekstremite nabızlarında

zayıflama• Görme bozukluğu• Nörolojik defisitler• Ht

– Ölüm en sık KKY ve MI nedeniyledir

30

Mikroskobi

• Erken dönemde vazovazorumda perivasküler iltihabi hücre birikimi ve adventisiada MNH infiltrasyonu

• Daha sonraki dönemde mediada mononükleer infiltrasyon ve bazan granülomatöz reaksiyon

31

32

33

34

35

36

POLİARTERİTİS NODOSA

• PAN, küçük ve orta büyüklükteki arterlerin transmural nekrotik iltihabı ile giden sistemik bir vaskülit

• Özellikle muskuler arterlerin dallanma noktalarını tutar

• Tutulum, fokal, dağınık ve epizodik• Lezyonların yaşı değişken• Genç erişkin hastalığı

37

Klinik Gidiş• Akut, subakut veya kronik• Sıklıkla tekrarlayıcı• En sık böbrek tutulur, takiben kalp, kc,

gis• Ateş, kilo kaybı, ht, karın ağrısı, melena,

kas ağrıları, periferal nörit• En sık ölüm nedeni böbrek tutulumudur• 1/3 vakada serumda Hbs Ag +• ANCA ilişkisi genellikle yok

38

Mikroskopi• Lezyonlar keskin sınırlı ve segmentaldir• Fibrinoid nekrozla birlikte lökositik

inflamasyon ve tromboz• İnflamasyon nedeni ile duvarda

zayıflama ve anevrizmal dilatasyon• Damarın beslediği dokularda infarktüs,

atrofi, hemoraji

39

40

41

42

43

44

KAWASAKİ SENDROMU• Büyük, orta büyüklükte ve küçük

arterler• Erken çocukluk ve infantlar• Sebebi? İmmün regülasyon defekti?• Bir toksin veya viral ajan

“süperantijen” olarak rol almış olabilir

• Japonya’da epidemik

45

Klinik gidiş• Ateş• Ağızda eritem, erezyon• El ve ayaklarda şişme• Avuç içi ve ayak tabanlarında eritem,

deskuamasyon• Servikal lenfadenopati• %20 vakada kardiovasküler sekel• MI, ani ölüm olabilir

46

47

Mikroskobi• PAN-benzeri vaskülit• Koroner veya diğer arterlerin

mediasında reaktif proliferatif değişiklikler

• Panarterit• Anevrizmal dilatasyon

48

Buerger HastalığıTromboanjiitis Obliterans

• Orta büyüklükte ve küçük arterlerin segmental, trombozan inflamasyonu

• Tibial ve radial arterler• Sigara içen erkekler• 20-35 yaş• Ven ve sinirler de sekonder olarak

tutulur

49

Patogenez

• İntradermal olarak enjekte edilen tütün ekstrelerine karşı hassasiyet

• HLA-A9, HLA-B5

50

Klinik Gidiş

• Yüzeyel nodüler flebit• Ellerde Reynaud tipinde soğuk

hassasiyeti• Egzersizle artan ayak ağrısı• Ayak ve parmaklarda kronik

ülserasyonlar

51

Mikroskobi• Tromboz ile birlikte panarterit• Karakteristik olarak trombüs

içinde, mikroabseler • Trombüs organizasyonu ve

rekanalizasyonu

52

53

Buerger hastaliginda akut ve kronik vaskulit 54

MİKROSKOBİK POLİANJİİTİS

• Mikroskobik PAN• Arteriol, kapiller, venül• PAN ın aksine lezyonlar aynı yaşta olmaya

meyillidir• %60 vakada p-ANCA +• Hipersensitivite reaksiyonu• Bazı hastalarda otoantikorlar • Deri, müköz membranlar, akciğer, beyin, kalp,

GİS, böbrek, kas

55

PAN’dan ayrımı:• Hızlı gelisen GN• Pulmoner tutulum• P-ANCA• Normal visseral anjiografi• HB antijenemisi ile birliktelik yok

56

En sık görülen 5 klinik tutulum

• Böbrek tutulumu (%80)• Kilo kaybI (>%70)• Deri lezyonlarI (>%60)• Periferik sinir tutulumu (%60)• Ateş (%55)

57

Mikroskopik polianjiitis

58

Klinik Gidiş• Hemoptizi• Hematüri, proteinüri• Karın ağrısı, melena• Kas ağrısı• Deri tutulumu sıktır; palpabl

purpura

59

Mikroskobi• Damar duvarında nekrotizan

inflamasyon birlikte lökositoklasis• Böbreklerde fokal segmental

nekrotizan glomerülonefrit-şiddetli diffüz kresentik glomerülonefrit

• İmmün kompleksler görülemez (pauci-immune)

60

61

WEGENER GRANÜLOMATOZİSİ

Üç temel TRİAD:1- Üst ve/veya alt solunum yollarının akut nekrotizan granülomu2- Küçük ve orta büyüklükteki damarları etkileyen nekrotizan ve granülomatöz vaskülit3- Fokal, nekrotizan, kresentik GN

62

Wegener granülomatozisi

• Erkeklerde daha sık• 4-5. dekad• c- ANCA %90 +• C-ANCA serum seviyesi hastalık

aktivitesi ile yakın ilişkili

63

Patogenez• Hipersensitivitenin bazı tipleri ile ilişkili• Bazı hastalarda glomerüller ve damar

duvarında immün kompleksler• Granülomların varlığı ve immünsüpresif

tedaviye dramatik cevap immünolojik mekanizmaya destek

64

Klinik Gidiş• Bilateral nodüler ve kaviter lezyonlarla

karakterize pnömonitis (%95)• Kronik sinüzit (%90)• Nazofarinkste ülserasyonlar (%75)• Böbrek tutulumu bulguları (%80)• Deri döküntüsü, kas ağrısı, polinörit vs.• Tedavi edilmezse hızlı gidiş, fatal*• Siklofosfamid ve kortikosteroid ile remisyon,

ancak %50 relaps

65

66

CHURGE-STRAUSS SENDROMU

• Alerjik rinit, astm ve eozinofili ile sıkı birliktelik• Damar lezyonları histolojik olarak PAN ve

mikroskobik polianjiit ile benzer• Akciğer, kalp, dalak, periferik sinirler ve deri

damarları • İntra ve ekstravasküler granülomlar, yoğun

eozinofil• Ciddi renal tutulum nadir• %70 p-ANCA +

67

• SIK ETKILENEN ORGANLAR– Burun– Akcigerler– Deri– Bobrek– GIS– Kalp– sinir

68

BLOOD VESSEL SIZE BLOOD VESSEL SIZE Small to Medium Small to Medium Medium

BLOOD VESSEL TYPE BLOOD VESSEL TYPE Arterioles to venules, And sometimes Arteries and veins

Arterioles to venules, And sometimes Arteries and veins

Muscular Arteries

GRANULOMATOUS GRANULOMATOUS INFLAMMATION INFLAMMATION

NO YES NO

LUNG SYMPTOMS LUNG SYMPTOMS YES1 YES1 NO

GLOMERULONEPHRITIS GLOMERULONEPHRITIS YES YES NO

RENAL HYPERTENSION RENAL HYPERTENSION NO NO YES

MONONEURITIS MONONEURITIS MULTIPLEX MULTIPLEX

COMMON OCCASIONAL COMMON

SKIN LESIONS SKIN LESIONS YES2 YES2 YES2

GI SYMPTOMS GI SYMPTOMS NO NO YES3

EYE SYMPTOMS EYE SYMPTOMS YES4 YES4 NO

ANCA-POSITIVITYANCA-POSITIVITY 75% 65-90% NO

CONSTITUTIONALSYMPTCONSTITUTIONALSYMPTOMS OMS

YES5 YES5 YES5

NECROTIZING TISSUE NECROTIZING TISSUE YES YES YES

MICROANEURYSMS MICROANEURYSMS RARELY RARELY TYPICAL

MPA WG

PAN

69

Diğer hastalıklarla ilişkili vaskülitler

• Romatoid artrit– Romatoid vaskülit-küçük-orta büyüklükte arterleri etkiler,

visseral infarkt, aortit

• SLE• Kanser• Sistemik hastalıklar (mikst cryoglobulinemia,

antiphospholipid antibody syndrome, and Henoch-Schönlein purpura)– Altta yatan patolojiyi belirlemek önemli, Ör. klasik immune

kompleks lupus vasküliti and antiphospholipid antibody syndrome morfolojik olarak benzer olmasına rağmen tedavileri çok farklıdır

70

HENOCH-SCHÖNLEİN PURPURASI

• Küçük damarlarda IgA dominant immün birikim ile karakterize

• Çocuklarda (5y da pik)• Deri-barsak-glomerül birlikte artrit

71

Patogenez• Öncesinde enfeksiyöz hastalık,

üsye*• Normalden fazla mukozal IgA

yapımı ve lökosit reaktivitesi• Vasküler immünkompleksler

72

Klinik Gidiş• Ateş• Artralji• Purpura• Kolik tarzı karın ağrısı• Kanlı gaita• Hematüri-proteinüri

73

Mikroskobi• Postkapiller venül, kapiller ve

arteriolleri etkileyen lökositoklastik vaskülit

• Dermis ve barsak duvarında bu lezyon sık

• Böbrekte proliferatif glomerulonefrit

74

75

76

KRİYOGLOBULİNEMİK VASKÜLİT

• Kriyoglobulinler anormal serum proteinleridir, 4℃ de çöker ve 37 ℃ de erirler

• Üç tipi var: tip I tek bir monoklonal Igden oluşur ve çoğunlukla MM gibi hematolojik malignitelerle ilişkilidir, tip II en az iki Ig den oluşur (biri monoklonal), tip III te her iki Ig komponent de poliklonal

77

• Mikst kriyoglobulinler (tip II ve III):– Bazı lenfoproliferatif hastalıklar– Kronik enfeksiyonlar– Kr kc hast.– Otoimmün hastalıklar (SLE gibi) ile

ilişkili

– %30 vakada idiopatik kriyoglobulinemi

78

Klinik Gidiş• Halsizlik• Purpura• Artralji• HSM• LAP• Glomerülonefrit• Kadınlarda ve 4-5. dekatta

79

Mikroskobi• Diffüz proliferatif GN• Akut vakalarda birikim trombüs

görünümü verir• Etkilenen tüm dokularda vaskülit

temel lezyon

80

Behçet Hastalığı• 1930 yılında Hulusi Behçet

tanımlamış:– Aftöz oral ülserler– Genital ülserler– Tekrarlayan göz enfeksiyonları

81

epidemiyoloji• Orta Dogu ve Akdeniz • Japonya’da körlüğun önemli bir

nedeni• Tuttugu organlar: göz, ağız, deri,

ac, eklem, beyin, genital, GIS

82

83

• HLAB5• Enfeksiyon, viral ajan? • Çevresel• %5 ailevi

84

85