Anaflaksi(fazlası için )

04.10.2011

1

Anafilaksi, Akut Alerjik Reaksiyonlar

Uzm.Dr.Haldun Akoğlu20.01.2011

Tintinalli, © 2011

Neler Öğrenmeliyiz?

� Anafilaksi tanımının 3’lü kriterlerini

� Klasik olmayan prezentasyonlarını�Neleri neleri atladık bugüne kadar?

� Ayırıcı tanıdaki diğer hastalıklar neler?�Anafilaksi, allerjik rxn, ürtiker, ishal?

� Doğru epinefrin tedavisi ve dozu

� Doğru 2.basamak tedavileri ve dozları

� Taburculukta doğru reçete

Anafilaksi

� Hayatı tehdit edicidir

� Dolaşım ve/veya solunum yetm. yapar

� Tx: ABC, sıvı, adrenalin

� Antihistaminler, K’steroidler, glukagon

� IV Ep, MekVent, TransKut Pace, IABP

� Charles Richet ve Paul Portier, Fransız

� Monako Prensi Albert’in yatında Prens Albert kendilerinden Portuguese man-of-war deniz anasının dokungaçlarındaki zehir üzerinde çalışmalarını salık verir

� Köpekler üzerinde bu toksini ve bir anemon zehrini test ederler

Charles Richet Paul Portier Portuguese man-o-warPortekiz savaş gemisi

Virüs Hastalık

Virüs Hastalık

Virüs Hastalık


Toksin Zehirlenme

Zehirlenme

Zehirlenme

Toksin

Toksin

04.10.2011

2


Toksin Zehirlenme

ÖlümToksin

“hypersensitive reaction anaphylaxis”

1913 NOBEL TIP ÖDÜLÜ

Anafilaksi Tanımı

1. Akut başlangıçlı (dakikalar ila saatler)

+ deri ve/veya mukozal tutulum döküntü, kaşıntı, flushing, dudak, dil, uvula şişliği

+ en az aşağıdakilerden biri (+)

solunum sıkıntısı

↓ KB

diğer organ disfonk

Anafilaksi Tanımı

2. Olası antijene maruziyet (o hasta için)

+ hemen ardından (dakikalar ila saatler)

+ 2 ya da daha fazlası (+)

deri ve/veya mukoza tutulumu


↓ KB

sürekli GI belirtiler (kramp, kusma)

Anafilaksi Tanımı

3. Bilinen antijene maruziyet (o hasta için)

+ hipotansiyon

Sampson HA et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117(2):391–397.

� Anafilaktik → Ig E bağımlı�Duyarlılaşma gerekir

� Anafilaktoid → Ig E bağımlı olmayan�Duyarlılaşma gerekmez

Anafilaksi

Epidemiyoloji

� Mast hücreleri ya da bazofillerin ani degranülasyonuna yol açabilen herşey sebep olabilir

En sık sebepler:

� Yiyecekler – öz.çocuklarda

� İlaçlar – B laktam 400-800 ölüm/yıl ABD

� Böcek ısırıkları – 100 ölüm/yıl ABD

� İmmünoterapi

04.10.2011

3

Sık Görülen Anafilaksi Sebepleri

� İlaçlar� B-laktam� ASA� TMP-SMX� Vanko� NSAİİ� Herhangi bir ilaç

� Diğer � Arı sokması� Böcekler� Kontrast madde� Aşılar� Lateks

� Yiyecekler ve katkıları� Su kabuklusu� Soya fasulyesi� Fındık-fıstık� Buğday� Süt� Yumurta� Salisilat� Çekirdek� Sülfitler

Epidemiyoloji

� Hayatboyu prevalansı %0,05-%2

� Anafilaksiden ölüm oranı %1

Klinik

� Sistemik alerjik reaksiyon� Difüz ürtiker ve anjiyoödem

+/- karın ağrısı ve kramp

+/- bulantı/kusma

+/- ishal

+/- bronkospazm

+/- rinore

+/- konjonktivit

+/- disritmi

+/- hipotansiyon

Klasik prezentasyon

� Kaşıntı� Kutanöz flushing

� Ürtiker� Boğazda doluluk/şişlik hissi� Anksiyete� Göğüs üzerinde gerginlik� Nefes darlığı� Baş dönmesi

��

��

Klasik prezentasyon

� Bilinç bulanıklığı

� Solunum sıkıntısı

� Dolaşım kollapsı

� Bilincin kapanması

� Kardiyorespiratuvar arest

��

��

Klasik prezentasyon

� Maruziyetten sonra ortalama 1 saat içinde

� Aniden

� Ne kadar hızlı, o kadar ağır

� Tedavi edilse bile rekürrens riski ↑↑ %3-20�Maruziyetten 4-8 saat sonra

� İlk atak bitiminden 3-4 saat sonra

04.10.2011

4

Tanı = Klinik

� 2-3 organ s,steminde tutulum varsa

� Hipotansiyon olmayabilir

� Havayolu problemi olmayabilir

� Örn. Gözlerde kaşıntı + bulantı/kusma + bronkospazm = Anafilaksi

Anafilaksinin Klinik Görünümleri

� Solunum� Rinit, farinks ödemi, larinks ödemi, öksürük, bronkospazm, dispne

� Dolaşım� Disritmi, kollaps, kardiyak arest

� Deri� Kaşıntı, ürtiker, anjiyoödem, flushing

� GastroIntestinal� Bulantı, kusma, kramplar, diyare

� Göz� Kaşıntı, göz yaşarması, kızarıklık

� GenitoÜriner� Urgency, kramplar

Anafilaksi Klinik Tanı Kriterleri

1. Akut başlangıçlı (dakikalar ila saatler)

+ deri ve/veya mukozal tutulum döküntü, kaşıntı, flushing, dudak, dil, uvula şişliği

+ en az aşağıdakilerden biri (+)


↓ KB

diğer organ disfonk


2. Olası antijene maruziyet (o hasta için)

+ hemen ardından (dakikalar ila saatler)

+ 2 ya da daha fazlası (+)

deri ve/veya mukoza tutulumu


↓ KB ya da eşlenik belirtiler

sürekli GI belirtiler (kramp, kusma)


3. Bilinen antijene maruziyet (o hasta için)

+ hipotansiyon

Sampson HA et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117(2):391–397.

� Bilinen fıstık alerjisi olan çocuk

� Snickers çukulata ısırmış

� Baş dönmesi var, dilinin ağzına büyük geldiğini söylüyor

� Anafilaksi mi? Alerjik reaksiyon mu?

04.10.2011

5

� Bilinen fıstık alerjisi olan çocuk

� Snickers çukulata ısırmış

� Baş dönmesi var, dilinin ağzına büyük geldiğini söylüyor

� Anafilaksi mi? Alerjik reaksiyon mu?

� Uzakdoğu seyahatinde bir Japon suşi lokantasında yemek

� 2 saat sonra otel odasında ishal, bulantı, kusma, karın krampları

� Baş dönmesi de gelişmeye başlamış

� Anafilaksi mi? Alerjik reaksiyon mu? Enfektif Gastroenterit mi?

Yemek Kökenli Hastalık Etkenleri ve İnkübasyon Süreleri1-6 saat 6-24 24-48 2-6 gün 6-14+ gün

Astrovirüs C.Perfinges C.Botulinum Campylo-bacter

Brucella

Norovirus B.Cereus diyare toksini

ETEC Şigella Cryptosporidium

B.Cereus preforme toksin

V.parahaemolyticus

Salmonella Şiga-toksin Ecoli

E.Histolitica

Staph toksin Trichinella V.Cholera Giardia

Ciguatoksin Yersinia HepA

Scombroid toksin Listeria

Tetrodotoksin S.typhi

Ağır metaller

MSG

Tintinalli, © 2011

ciguatoxin, maitotoxin, scaritoxin ve palytoxin üreten tropik dinoflegellat

Tetradotoksin

04.10.2011

6

Yemek Kökenli Hastalık Etkenleri ve İnkübasyon Süreleri1-6 saat 6-24 24-48 2-6 gün 6-14+ gün

Astrovirüs C.Perfinges C.Botulinum Campylo-bacter

Brucella

Norovirus B.Cereus diyare toksini

ETEC Şigella Cryptosporidium

B.Cereus preforme toksin

V.parahaemolyticus

Salmonella Şiga-toksin Ecoli

E.Histolitica

Staph toksin Trichinella V.Cholera Giardia

Ciguatoksin Yersinia HepA

Scombroid toksin Listeria

Tetrodotoksin S.typhi

Ağır metaller

MSG

Tintinalli, © 2011









Ayırıcı Tanı

� Vazovagal reaksiyon – en sık karışan

Anafilaksi Vazovagal

� Hipotansiyon Hipotansiyon

� Taşikardi Bradikardi

� Diyaforez Solukluk

Kütanöz Belirtiler

� Karsinoid sendrom� Sistemik mastositoz� Postprandiyal sendromlar

–Monosodyum glutamat alımı–Sulfit alımı–Skombroidozis–Alkol alımı

� Feokromositom � GI tm (vazoaktif polipeptid salıgılayan tm) � Niyasin� “Kırmızı-Adam sendromu” (Vanko) � Hematolojik maligniteler (lösemi)

04.10.2011

7

Monosodyum Glutamat

� Yiyeceklere katıldığında beyin yenen yiyeceği güzel olarak algılıyor.

� Tatlı, tuzlu, ekşi fark etmiyor

� Tüm yiyecek üreticileri, fast-food zincirleri ve artık küçük esnaf dahi bu tuzu kullanıyor

Kardiyorespiratuar-Nörolojik

� KV kollaps� Kardiyojenik / Septik / Hipovolemik şok, � PTE / AKS� Aritmiler

� Astım atağı� Yabancı cisim aspirasyonu� Vokal kord disfonksiyonu

� Nöbet� Hipoglisemi� Vazovagal reaksiyon� Aritmiler

Tedavi

Önce tedavi et…

...sonra soru sorarsın

Tedavi

� Tüm akut alerjik reaksiyonlarda olası anafilaksi riski sebebiyle en yüksek triyaj uygulaması (göğüs ağrısı gibi) yapılmalıdır

� Anafilaksi şüphesinde en önemli tedavi basamağı epinefrin uygulamasıdır

� ABC, Epi, IV sıvı, O2, dekontaminasyon

Epinefrin akut anafilakside uygulanması ve seçilmesi gereken ilk ilaçtır

Ancak halen yeterli şekilde uygulanmamaktadır

Tintinalli, © 2011

Epinefrin Uygulaması:

0,3-0,5 ml 1:1000 dilüsyonda 0,3-0,5 mg

INTRAMUSKÜLER (IM)

Yanıta göre 5-10 dk.da bir tekrar

04.10.2011

8

IM uygulamaya yanıt yoksa:

0,5 ml 1:1000 dilüsyondaki ampulden

0,1 ml (mg) 10 cc SF içinde 5-10 dk.daINTRAVENÖZ (IV)

Yanıt yoksa1 ml (mg) %5 500 cc Dex/SF içinde

0,5-2 ml/dk30-120 cc/saat infüzyon

Sıvı Uygulaması

� Kristaloidler / SF

1-2 Litre bolus

2.Basamak tedaviler

� 1.basamak tedaviye dirençli ya da kontraendike olan hastalarda, ya da rekürrensi önlemek için

� Kortikosteroid: Tüm hastalara verilmeli

� Metilprednizolon (Prednol®) 80-125 mg IV

� Hidrokortizon 250-500 mg IV

2.Basamak tedaviler

� Antihistaminler: Tüm hastalara verilmeli

� Difenhidramin/feniramin 25-50 mg IV

� Benison®/Avil® amp 20/25 mg

� Epinefrin, sıvı, steroid ve H1-blokörlerine dirençli şokta H2-blokörler etkilidir

� Ranitidin 25-50 mg IV

� Ulcuran/Ranitab® amp 25 mg 1-2 ampul

2.Basamak tedaviler

� Wheezing varsa:

albuterol/salbutamol nebul ile inhale

ilk tedavi 2.5-5 mg,

5-10 mg/sa sürekli inhalasyon ile devam

Ventolin® 2 nebul ilk tedavi,

saatte 2-4 tane ile devam

2.Basamak tedaviler

� Ventoline direnç varsa:� İpratropyum bromid 250-500 mcg nebul ardından

20 dk’da bir tekrar� Atrovent® 1-2 nebul, 20 dk.da bir� Magnezyum sülfat

MgSo4 2 gram IV 20 dakikada

� B-Blokör tedavisi alan refrakter hipoT’da� Glukagon 1 mg IV 5 dk.da bir hipoT geçene kadar� ardından 5-15 mcg/dk infüzyon� Glukagen Hypokit® 1 flk 5 dk.da bir

04.10.2011

9

Anafilaksi Tedavisi Özet� ABC, O2 (SO2>%90 yeter), dekontaminasyon� 0,3-0,5 mg IM (0,3-0,5 ml 1:1000’lik) 5-10 dk.da bir� 0,1 ml (mg) 10 cc SF içinde 5-10 dk.da IV (0,5 ml

1:1000’lik ampul)� 1 ml (mg) 500cc %5Dex içine 30-120 cc/sa� SF 1-2 Litre bolus� Prednol® 80-125 mg IV� Avil® 50 mg IV (2 amp)� Ulcuran® 25-50 mg IV (1-2 amp)

� Wheezing (+) ise� Ventolin 2 nebul, 2-4 neb/saat� Atrovent 1-2 nebul, 3-6 neb/saat� MgSo4 2 gram IV

� B-Blokör alıyorsa� Glukagon Hypokit® 1 mg (1 flk) 5 dk.da bir

Anafilaksi ve Arest

� Kardiyorespiratuvar kollaps geçiren arest hastalarda:

� IV adrenaline yanıtsız hipoT durumunda

� Dopamin 10 mikrog/dk

� Atropin 0,02 mg/kg

önerilmektedir

� Glukokortikoidler ve H1 blokörler için de aynısı geçerli

Ekim 2010

Taburculuk / Yatış

� Acilde ted alan alerjik rxn hastalarının %4’ü

� Epinefrin verilen tüm hastalar acilde takip edilir

� Komplikasyon yoksa 4-6 saat

Taburcu sevki ve reçetesi

Hastayı taburcu ederken mutlaka sevkini ve reçetesini yaz!!!

� Alerjen hakkında uyar� Maruziyetten kaçınmasını söyle� EpiPen enjektörü (yok ama gelecek)� Alerji bilekliği takması

� Avil tb 2x1� Prednol 16 mg tb 3x1 – 5x1� Alerji-immünoloji doktoruna sevk

Ürtiker ve Anjiyoödem

Uzm.Dr.Haldun Akoğlu20.01.2011

Tintinalli, © 2011

04.10.2011

10

Ürtiker (kurdeşen) Anjiyoödem

Ürtiker tedavisi

� Destek tedavisi, Semptomatik tedavi

� Prednol® 80-125 mg IV� Avil® 50 mg IV (2 amp)� Ulcuran® 25-50 mg IV (1-2 amp)� Soğuk uygulama

� Nadiren Epinefrin

Anjiyoödem tedavisi

� ACE İnhibitörü sık sebeplerden

� Prednol® 80-125 mg IV

� Avil® 50 mg IV (2 amp)

� Ulcuran® 25-50 mg IV (1-2 amp)

� Soğuk uygulama

� Epinefrin

� Kullanılmaya devam ediliyor ancak faydalı değiller

Anjiyoödem tedavisi

� ACE İnhibitörü STOP

� Başka AntiHT yaz – ARB hariç

Herediter Anjiyoödem

� AD, kompleman yolak defekti�C1 esteraz inhibitör seviyeleri düşük�Disfonksiyonel C1 esteraz inhibitörü yüksek�Akut ataklar arasında C4 seviyesi düşük

� Tipik allerji ilaçları faydasız� Profilaksi için atenüe androjenler

�Stanozolol 2 mg/gün�Danazol 200 mg/gün, Danasin® 2x1

� Akut atakta C1 esteraz konsantresi, TDP

04.10.2011

11

Serum Sickness

� TMP-SMX, Sefaklor, Sulfanomidler, Furosemid, Glipizid, Tiyazid, Diazoksit, Gümüş sulfadiyazin, Mafenid asetat, Bumatamid, Selekoksib

� İlaca başlandıktan sonra 1-2.haftada başlar� Bıraktıktan sonra 4-6 hafta daha devam

eder� Genel yorgunluk hali, artraljiler, artrit,

kaşıntı, ürtiker, ateş ,adenopati, HSM

UK Anafilaksi Kılavuzu - 2008

� Google docs�https://docs.google.com/leaf?id=0Bz8-

pWh5sBpfYTlkM2JkZmUtYmM4ZS00MzMzLTgzOTItMjcyMjA0YmRmZTg5&sort=name&layout=list&num=50

KEAH Acil Tıp Kliniği

� İşlediğimiz tüm derslerin sunumları� https://docs.google.com/leaf?id=0Bz8-

pWh5sBpfNWQyNDkyNGItNDJjZS00ODUxLTk1OTUtNDkwNjg5YmM3MzVj&hl=en

� Yabancı Sunumlar� https://docs.google.com/leaf?id=0Bz8-

pWh5sBpfZmRhYTU3NTktZmI4MS00NzBiLTk3NWMtMDJkYzYxNTQ4OTlh&hl=en

� Önemli makaleler� https://docs.google.com/leaf?id=0Bz8-

pWh5sBpfODY0ZGQwYjItZmZjMi00NzM5LWE2YzMtN2MxNmUyMTc3MjQz&hl=en

[email protected]@sbkeah.gov.tr

Documents

Anaflaksi(fazlası için )