Manejo del dolor

DOLOR POSOPERATORIODOLOR POSOPERATORIO.

Es el dolor que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del

paciente, o la recuperación parcial del mismo

DISMINUIR EL DOLOR PREOPERATORIO

DISMINUIR EL DOLOR PREOPERATORIO

CONTROLAR LA RESPUESTA AL STRESS QUIRURGICO

CONTROLAR LA RESPUESTA AL STRESS QUIRURGICO

EVITAR EL SINDROME DEL DOLOR CRONICO

EVITAR EL SINDROME DEL DOLOR CRONICO

LOGRAR LA SATISFACCION DEL PACIENTE

LOGRAR LA SATISFACCION DEL PACIENTE

PERIODO PREOPERATORIOPERIODO PREOPERATORIO.

Visita preoperatoria anestésica.

Anestesia peridural continua.

Iniciar el tratamiento del dolor agudo por IV, bolus, ACP.

FACTORES QUE INFLUYEN EL UMBRAL DEL DOLORFACTORES QUE INFLUYEN EL UMBRAL DEL DOLOR

Tipo de cirugía, sitio, tiempo, tipo de incisión.Técnica anestésica.Sexo y edad.Factores sicológicos y culturales.Enfermedades coexistentes.

Utilizar técnicas multimodales. Medicamentos que bloqueen las vías del dolor. Disminuyan la respuesta neuroendocrina.Utilizar anestesia regional, peridural,bloqueos de plexo.Infiltrar piel preincisional.Los opioides calculados para la cirugía deben ser administrados en la inducción.

PERIODO INTRAOPERATORIOPERIODO INTRAOPERATORIO

POSTOPERATORIO.POSTOPERATORIO. Continuar el esquema de manejo establecido desde el preoperatorio o intraoperatorio.

Si no hay catéter peridural iniciar via IV, ACP.

Utilizar analgesia IV ----bolus.

Infusiones continuas por ACP venosa, peridural.

MONITOREO DEL DOLOR.MONITOREO DEL DOLOR. Evaluar la intensidad del dolor inicial y su evolución en reposo.En la primera hora cada 10 min hasta que el dolor sea menor de 4-10.Posteriormente cada hora las primeras 4,y luego cada 4 horas.Evaluar simultáneamente la escala de sedación, TA, FC, FR.Registrar complicaciones del manejo del dolor.Consignar al final el grado de satisfacción del paciente.

ESCALAS PARA LA VALORACION DEL DOLOR AGUDO

ESCALA NUMERICA DE DOLOR:Se le explica al paciente que califique su dolor .

0: NO DOLOR10: MAXIMO DOLOR IMAGINABLE

ESCALA VISUAL ANALOGA

Se utiliza en pacientes intubados.El paciente debe marcar la intensidad de su dolor en una línea de 10 cms.

0------------------5-------------------10

LA ESCALA DE LOS ADJETIVOS.

El paciente describe su dolor como:

NO DOLOR.LEVE.MODERADO.SEVERO.

LA ESCALA DE LAS CARAS PINTADAS

Se utiliza en niños.Representa seis dibujos de rasgos faciales.

CARA FELIZ.CARA SONRIENTE A TRISTE.CARA LLOROSA.

(0) ninguno alerta

(1)leve dormido y fácil de despertar

(2)Moderado frec. dormido y fácil de despertar

(3)severo somnoliento y difícil de despertar

(4)muy severo inconsciente y depresión respiratoria

(5) sueño sueño normal

MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION

Bloqueo de la secreción de prostaglandinas, inhibiendo la COX.Interferencia con la activación de los neutrófilos.Estimulación de la vía del óxido nítrico-GMP cíclico.Inhibición de las citoquinas.Estimulación de encefalinas endógenas.

BÁSICOS: Paracetamol y nimesulida.

ENÓLICOS Y CETÓNICOS: Dipirona, piroxicam, tenoxicam, meloxicam.

ACIDOS CARBOXÍLICOS: AAS, Ac. Mefenámico, clonixinato de lisina, diclofenac, ketorolaco, indometacina, naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno.

SEGÚN SU ESTRUCTURA QUIMICASEGÚN SU ESTRUCTURA QUIMICA

INHIBIDOR SELECTIVO DE LA COX 1 : AAS a bajas dosis.

INHIBIDOR NO SELECTIVO DE LA COX : AAS a altas dosis, indometacina, tenoxicam, naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno, diclofenac.

INHIBIDOR SELECTIVO DE LA COX 2: salicilatos, nimesulida, meloxicam.

INHIBIDOR ALTAMENTE SELECTIVO DE LA COX 2: celecoxib, rofecoxib.

SELECTIVIDAD POR COXSELECTIVIDAD POR COX

Toxicidad gastrointestinal

Toxicidad hematológica.

Toxicidad por hipersensibilidad.

Toxicidad renal.

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

MECANISMO DE ACCION.MECANISMO DE ACCION.

Se unen a receptores dentro y fuera del SNC.Inhiben la liberación de neurotransmisores exitadores.Receptores mu: analgesia supraespinal y medular.Receptores delta: analgesia.Receptores kapa: analgesia espinal.

CLASIFICACION FUNCIONALCLASIFICACION FUNCIONAL

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Depresión respiratoria.Naúseas y vómitos.Hipotensión y bradicardia.Retención urinaria.Estreñimiento.Prurito.Neurotoxicidad.Dependencia y tolerancia.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: Amitriptilina.

ANTICONVULSIVANTES: Carbamazepina.

NEUROLÉPTICOS: Clorpromazina.

ANSIOLÍTICOS: Midazolam, Diazepam.

CORTICOESTEROIDES: Dexametasona.

MEDICACION COADYUVANTEMEDICACION COADYUVANTE

Dolor menor 4 /10 :Dipirona 30 mg Kg cada 6 horas IV diluida lenta.

Dolor mayor 4/10 :Dipirona igual mas Morfina 2.5 mg IV.

Evaluar cada diez minutos y repetir igual dosis de morfina hasta que el dolor sea menor de 4/10.

Pacientes mayores de 60 años y ambulatorios igual ,pero morfina a 1.5 mg.

Si no se dispone de morfina utilizar otro opioide.

MANEJO DE DOLOR POR BOLUS EVMANEJO DE DOLOR POR BOLUS EV

ACP EN INFUSION CONTINUA

ACP EN INFUSION CONTINUA

BIC para ACP.

Dilución puede ser con SSN, Dw 5%.

Se pueden regular dosis intermedias.

En cirugías pélvicas.

En pacientes poli traumatizados.

MORFINA DILUCION:Morfina 100 mg llevar hasta 100 ml de SSN.

INFUSION CONTINUASolamente en el postoperatorio inicial.Primeras 3 horas máximo.Hasta 2 mg hora.

ACPACP

DOSIS DE CARGASi el dolor es mayor de 4 /10 se utilizan 2.5 a 5 mgSe repite cada 10 min hasta obtener control del dolor.

BOLO PCAPROMEDIO 1 mg Rango 0.5 a 2 mgINTERVALO 5 a 10 min.

EQUIPOTENCIA DE OPIOIDES CON EQUIPOTENCIA DE OPIOIDES CON MORFINAMORFINA

MEDICAMENTO POTENCIAL

MORFINA 1

MEPERIDINA 0.1

FENTANIL 80

CODEINA 0.8

TRAMADOL 0.1

NALBUFINA 1

FENTANIL

DILUCION:Fentanil 5 ampollas en 250ccDw5%

Infusión 10cc/hora

Bolus PCA 3-5 disparos

ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA.ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA.

BIC para epidural.

No dosis de carga.

Solamente dilución en SSN.

Puede utilizarse anestésicos.

ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA

DILUCIONSolución salina 70 ml.Fentanil 10ml - 500 mg.Bupivacaína al 0.5 % 20 ml -100 mg.Concentración fentanil 5 mg./ml bupivacaína 1 mg./ml.

DOSIS3 a 7 ml/ hora.PROMEDIO 5 ml/ hora.En pacientes hipotensos, se hace la mezcla sin bupivacaína.En pacientes muy sedados se hace la mezcla sin fentanil.

ACP POR VIA EPIDURALACP POR VIA EPIDURAL

BUPIVACAINA ISOBARICA 0.5% 7CC

+ FENTANIL 2 AMPOLLAS

A COMPLETAR 50CC SSN

INFUSION CONTINUA 3 A 5CC

MEDIDAS DE PROTECCIONMEDIDAS DE PROTECCIONMEDIDAS DE PROTECCIONMEDIDAS DE PROTECCION

Marcar la bomba de infusión con ANALGESIA PERIDURAL.

Tapar con esparadrapo todos los sitios de acceso del equipo de infusión.

Proteger con esparadrapo la unión del catéter con el equipo de infusión.

Incidencia entre el 5 al 25%.La aparición de atelectásias, en el lóbulo inferior izquierdo.Antecedentes mas alteraciones en la ventilación/perfusión.Disminución de los volúmenes pulmonares; CVF, VEMS1, CRF.Fisioterapia respiratoria. Espirometría incentivada

CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES

Se producen como consecuencia de la liberación de catecolamínas.

Por la hiperactividad simpática.

Aumento de la RVP y FC.

Trascendentales en pacientes con patologías de riesgo.

Trastornos vasculares periféricos. TVP TBE.

ENDOCRINOMETABOLICASENDOCRINOMETABOLICAS

Aumento de la secreción de catecolamínas, de hormonasde la hipófisis anterior y posterior.

La insulina, testosterona y tiroxina están disminuidas.

Hípercatabolismo proteíco. Aumento de la agregación plaquetaria y de la coagulación.

DIGESTIVAS.DIGESTIVAS.

La actividad digestiva se encuentra disminuida como consecuencia de la actividad simpática y reflejos segmentarios.

Distensión abdominal, naúseas, vómitos, íleo paralítico.

FACTORES QUE CAUSAN UN MAL CONTROL DEL FACTORES QUE CAUSAN UN MAL CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIODOLOR POSTOPERATORIO

Variabilidad en la percepción del dolor.

Farmacocinética y farmacodinamia de los AINES y opioides.

Intervalos excesivos de dosificación de analgésicos.

Temor a la adicción a opioides.

Dosis insuficientes.

Falta de experiencia del personal de salud.

PAUTAS PARA PREVENIR EL DOLOR POSOPERATORIO.

Informar al paciente respecto al dolor postoperatorio antes de la cirugía.

Instruirlo para el uso de la escala visual análoga.

Considerar el uso de analgésicos como premedicación.

Considerar el uso de analgesia multimodal equilibrada.

No abandonar al paciente hasta conseguir una analgesia adecuada.

Prescripción correcta de analgésicos