View
2.094
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
Çocuklarda Ekstrakorporeal Yaşam Desteği
(ECLS)Doç. Dr. M. Fatih Ayık
EÜTF Kalp ve Damar Cerrahisi AD
1
ECLS/ECMO1. Tanımlama
2. Çocuklarda kullanım
3. Endikasyonlar
4. Kontrendikasyonlar
5. Fizyolojisi
6. Gerekenler
7. Uygulanış yöntemleri
8. Kanülasyon yerleri
9. Takip
10. Komplikasyonlar
11. Destekten ayırma
2
ECLS/ECMO
1. Tanımlama2. Çocuklarda kullanım
3. Endikasyonlar
4. Kontrendikasyonlar
5. Fizyolojisi
6. Gerekenler
7. Uygulanış yöntemleri
8. Kanülasyon yerleri
9. Takip
10. Komplikasyonlar
11. Destekten ayırma
3
ECLS/ECMO
• Ciddi kalp ve/veya akciğer problemi olan
• kan akımı ve/veya O2 değişiminin bozulduğuhastalarda
• mekanik olarak
• vücut dışından sağlanan
• solunum ve dolaşım desteği uygulamalarıekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS) olarakadlandırılır.
4
• ECLS çeşitli alt başlıklara ayrılır.*o Kalp ameliyatları sırasında veno-arteryel olarak kullanılması
kardiyopulmoner by-pass (CPB),o Solunum ağırlıklı kardiyak destek de sağlayan ekstrakorporeal
membran oksijenasyon (VV ECMO, VA ECMO)
o Ekstrakorporeal akciğer desteği (ECLA) veya ekstrakorporeal
karbondioksit temizlenmesi (ECCOR)o Acil durumlarda, resüsitasyon amacıyla yapılan uygulamalar
kardiyopulmoner destek (CPS) veya ekstrakorporeal kardiyopulmoner
resüsitasyon (ECPR)
o Ventriküler destek cihazları (VAD) ve yapay kalp (TAH) uygulamaları
daha uzun süreli dolaşım desteği amacıyla kullanılan yöntemler
*Zwischenberger JB, Barlett RH. An introduction to extracorporeal life support. ECMO extracorporeal cardiopulmonary support incritical care 2. Basımda. Zwischenberger JB, Steinhorn R, Barlett RH (eds). Extracorporeal life support organization 2000:23-41.
5
ECLS/ECMO1. Tanımlama
2. Çocuklarda kullanım3. Endikasyonlar
4. Kontrendikasyonlar
5. Fizyolojisi
6. Gerekenler
7. Uygulanış yöntemleri
8. Kanülasyon yerleri
9. Takip
10. Komplikasyonlar
11. Destekten ayırma
6
7
ECLS/ECMO1. Tanımlama
2. Çocuklarda kullanım
3. Endikasyonlar4. Kontrendikasyonlar
5. Fizyolojisi
6. Gerekenler
7. Uygulanış yöntemleri
8. Kanülasyon yerleri
9. Takip
10. Komplikasyonlar
11. Destekten ayırma
8
ECMO için kimler adaydır?
Ventilasyon ve oksijenizasyonu
sağlanamayan tüm YB hastaları adaydır
Geri dönüşümün olması…
9
Çocuklarda Solunum için ECLS Endikasyonları
• Oksijenasyon indeks >40 x 2 saat
• PO2/FİO2 oranı <200
10
Çocuklarda Solunum için ECLS Endikasyonları
1. Mekonyum aspirasyonu
2. Doğumsal diyafragma hernileri
3. PPH (Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn)
4. YD solunum sıkıntısı sendromu
5. Pnömoni – Bakteriyel ya da viral
6. Ağır enfeksiyon
7. ARDS
8. Travma
9. Toksik madde aspirasyonu. Benzin vb.
10. Acil resüstasyon
11. Asthma
12. Akciğer transplantasyonuna köprü veya transplantasyonsonrası greft yetersizliğinde
11
From: Registry of the Extracorporeal Life Support Organization(ELSO, Ann Arbor, MI, USA).
1. Doğumsal Kalp Hastalığı (DKH)
2. Postkardiyotomi sendromu
3. Miyokardit ve kardiyomyopati
4. Sepsis nedeniyle gelişen kalp yetersizliği
5. Acil resüstasyon (Kardiyo-pulmoner arrest Kardiyojenik şok)
6. Ventriküler destek cıhaz kullanımı sonrası yetersizlik
7. Kalp nakline geçiş döneminde veya kalp nakli sonrasıyetersizlik durumlarında
Çocuklarda Kardiyak ECLS Endikasyonları
12
• Akut hipoksemik solunum yetersizliği olan yenidoğanlardaECMO kullanımı ile % 80 oranında başarı sağlandığını gösterençalışmalar vardır.
• Geleneksel tedavi alan çocuklarda hayatta kalma oranı % 30iken ECMO desteğinde bu oranın iki katına çıktığı görülmüştür.
Field D, Davis C, Elbourne D. UK collaborative randomized trial of neonatal extracorporeal membraneoxygenation. Lancet 1996;348:75–82.
Bennett CC, Johnson A, Field DJ, Elbourne D; UK Collaborative ECMO Trial Group. UK collaborativerandomised trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation: follow-up to age 4 years. Lancet2001;357:1094–6.
13
ECLS/ECMO1. Tanımlama
2. Çocuklarda kullanım
3. Endikasyonlar
4. Kontrendikasyonlar5. Fizyolojisi
6. Gerekenler
7. Uygulanış yöntemleri
8. Kanülasyon yerleri
9. Takip
10. Komplikasyonlar
11. Destekten ayırma
14
Kontrendikasyonlar
• Geri dönüşümsüzlük
• Ağırlık < 2kg
• Uzun süreli yaşam ile bağdaşmayan hastalıklar (trisomi 13 ve 18)
• Kronik pulmoner hastalık
• İleri derecede multiorgan yetmezliği, ileri AİDS
• Beyin hasarı
• Tedavi edilemeyen maligniteler
• Yeni gelişen serebro vasküler olay
• Ciddi koagulasyon bozukluğu
• Uzamış mekanik solunum desteği (>7-10 gün)
15
ECLS/ECMO1. Tanımlama
2. Çocuklarda kullanım
3. Endikasyonlar
4. Kontrendikasyonlar
5. Fizyolojisi6. Gerekenler
7. Uygulanış yöntemleri
8. Kanülasyon yerleri
9. Takip
10. Komplikasyonlar
11. Destekten ayırma
16
Fizyolojisi
Temel Prensip:
Desatüre kan venöz kanül yoluya drene edilir.Ekstrakorporal olarak cihazda CO2 uzaklaştırılır ve O2 eklenir vekan sistemik dolaşıma ya başka bir venden (VV ECMO) ya da birarterden (VA ECMO) geri gönderilir.
17
VV ECMO
• Oksijenlenmiş kan, sistemik dolaşıma venöz kanüller aracılığı ile sağ kalbe gelerek geçiş yapar.
• Alınan volüm = Verilen volüm
• Bu nedenle CVP, ventrikül dolumu ya da hemodinami üzerine anlamlı etkisi yoktur
• Gaz değişimi olmuş temiz kan sağ ventrikülden AC’e gittiğinden kalan AC fonksiyonuyla yapılan temizlemenin anlamlı bir etkisi yoktur.
18
19
VA ECMO
• AC ve kalbin fonksiyonlarını yerine getirip arttırır
• Cihazdan gelen kan ve LV’den gelen kan aortada karışır
• O2/CO2 içeriği = ECMO’dan dönen kan + AC’den gelen kan
• Sistemik kan akımı = ECMO akımı + hastanın kendi outputu
20
ECLS/ECMO1. Tanımlama
2. Çocuklarda kullanım
3. Endikasyonlar
4. Kontrendikasyonlar
5. Fizyolojisi
6. Gerekenler7. Uygulanış yöntemleri
8. Kanülasyon yerleri
9. Takip
10. Komplikasyonlar
11. Destekten ayırma
21
ÖRNEK ECMO TEKNİK ŞARTNAMESİ• Santrifüj pompa başlığı içerisinde safir top ile tek noktadan
bağlantılı sağlanmalı, bu sayede sürtünme en azaindirilmelidir.
• Santrifüj pompa başlığı 3/8 çıkışı sayesinde ekstra bir akışsensörüne gerek duymadan direk santrifüj pompanın dahiliakış sensorü ile çalışabilmelidir.Böylece tüpset operasyonortamında rahat şekilde konumlandırılabilmelidir.
• Sistem içerisindeki set çizimi klinik tarafından istenildiğitakdirde sunulacaktır.
• Tüpset klinik tarafından kullanılacak özel kanüllere rahatçabağlanabilmelidir.
• Gerektiğinde hemofilitrasyon yapmaya uygun tüpset dizaynıolmalıdır
• Santrifüj pompa ve tüpsetten oluşan geçici yaşam desteksisteminin tümü biyouyumluluğu arttıran, kovalent ve iyonikbağlar ile stabilitesi sağlanmış, albumin-heparinkombinasyonuna sahip bir kaplama teknolojisi ile kaplanmışolmalıdır.
• Santrifüj pompanın üzerine entegre olduğu geçici yaşamdestek sistemi steril ambalajı içerisinde bulunmalı, tek parçahalindeki sistemin tatbiki kolay olmalıdır.
• Dış Dolaşım Membran Oksijenasyon sistemi komple sistemolarak 14 (on dört) günlük kullanılabilirlik CE belgesine sahipolmalı böylece sistem normal kan değerlerinde ki bir hastayıen az 14 (on dört) gün süresince destekleyebilemelidir.
• Dış Dolaşım Membran Oksijenasyon sistemi için gerekli sürücüsantrifüj pompa cihazı malzemenin kullanıldığı sürece kliniğefirma tarafından her 15(onbeş) set için 2 (iki) adet olmaküzere temin edilecek her türlü bakım ve onarımı bu sureiçerisinde firma tarafından ücretsiz olarak yapılacaktır.
• Dış Dolaşım Membran Oksijenasyon sistemipostkardiyotomi sendromunda veya düşük debidurumunda kalbin pompa fonksiyonunun desteklenmesiiçin kullanılmalıdır.
• Dış Dolaşım Membran Oksijenasyon sistemi tubing set vebuna bağlı santrifüj pompa başlığından oluşmalıdır.
• Dış Dolaşım Membran Oksijenasyon sistemi systemolarak kapalı system olmalı, her türlü kontaminasyonakarşı uygulama süresince kapalı bulunmalıdır.
• Santrifüj pompa başlığı özellikleri aşağıda sıralandığışekilde olmalıdır.
• Santrifüj pompa prime hacmi 32 ml olmalıdır.
• Santrifüj pompa 0-10 L/dak aralığında akış sağlamalıdır.
• Polikarbonattan mamul santrifüj pompa kafası şeffaf biryapıda olmalıdır.
• Santrfifüj pompa başları motor tarafından manyetikkuplaj esası ile döndürülmelidir.
• Santrifüj pompa sistemi oluşabilecek ısıyı ve hemoliziönlemek için sealess yapıda olmalı ve santrifüj pompakafası dizaynında pervane yada pervane kanadı sistemibulunmamalı, akış kanalı sistemine sahip olmalıdır.
• Akış kanalı sistemi ile santrifüj pompa kafası içerisindekanın kaldığı süre minimum olmalı, ölü boşluk sorunuolmamalıdır.
22
ECMO Gereksinimler• 0 - 8 litre/dak. flow• 0 - 10.000 RPM arası çalışma hızı• 40(full flow)- 180 dk batarya• Venöz basıncına göre flow’ u otomatik• Hava Kabarcığı Algılama• Kolay bağlantı ve montaj• Bütün hasta grupları için tek tip pompa başlığı (17 ml)• Dokunmatik ekran kontrolü• 4 ayrı kanaldan basınç ölçme• Akıllı operasyon modu (0 Flow)• Hastanın tüm bilgilerini raporlama ve diskete saklama olanağı
23
24
ECMO Ekipmanları
1. Oksijeneratör
2. Akım sağlayıcı pompa (Sentrifügal ya da roller)
3. Isı değiştirici (Heat exchanger)
4. Tüp sistemleri
5. Rezervuar
6. Basınç sistemi
7. Buble dedektör
25
Membran Oksijenatör
• Hollow-fiber oksijenatörlero Gazların değişimindeki üstünlüğüo Prime solüsyonu hazırlanmasının kolaylığı
• Silastik tip oksijenatörlero Olumsuz olarak daha büyük ve fazla oranda prime solüsyonu gerektirir.o Uzun süreli desteklerde dayanıklı
Mikroporöz membran üzerinden kan-gaz ara yüzeyinde minimal bir difüzyonrezistansı ile gaz transferi gerçekleşir.
Oksijenizasyon - Ventilasyon kontrolü kolay
Total gaz akım hızının arttırılması ile PCO2 düşürülür + difüzyonunu arttırılır, böylelikleCO2 eliminasyonu arttırılır
Kan oksijenizasyonu oksijenatöre verilen gazdaki FiO2’nin arttırılması ile olur.
Uzun kullanımlarında Hollow-fiber oksijenatörlerde plazma, gaz alışveriş bölümünesızabilmektedir.
26
Akım Sağlayıcı Pompa
• Kateterler ve membranda rezistans yüksektir.
• Rezistansı yenebilmek için yüksek akıma (debi) ihtiyaç vardır.
• 300 mmHg basınç güvenli bir akış sağlar
• Pompadaki yüksek basınç sonrası venöz kanüldeki basınç artışı sonucu; o katater bozulması,
o hemoliz,
o damar endotelyal hasar
• Yeni jenerasyon manyetik santrifügal pompaların
ECMO evrelerinde kulanımı ile kan şekilli
elemanlarına travma azalmıştır
27
Isı Değiştirici
• Kan akımına zıt yönde dolaşan ısısı ayarlanan steril olmayan su ile ısı değişimi sağlanır.
• Kanın extrakorporeal devreden geçişi esnasında ısısınınkontrolünü sağlayan bölüm.
28
Tüp ve Kateterler
Kanüller olabilecek en kısa uzunluk ve en geniş çapta olmalı.
29
ECLS/ECMO1. Tanımlama
2. Çocuklarda kullanım
3. Endikasyonlar
4. Kontrendikasyonlar
5. Fizyolojisi
6. Gerekenler
7. Uygulanış yöntemleri8. Kanülasyon yerleri
9. Takip
10. Komplikasyonlar
11. Destekten ayırma
30
VV ECMO
• Pulmoner sistemi desteklemek amacıyla yapılır.
• Venden alınan kan oksijenlendikten sonra başka bir venepompalanır.
• Oksijenize ve oksijenize olmayan kan akciğer dolaşıma girmedenönce karışmaktadır.
• Veno-venöz ECMO kardiyak pompa desteği sağlayamamasınarağmen,o sağ ventrikül fonksiyonlarını düzelterek hipoksiyi gidermesi
o sağ ventrikülün daha az volüm yükü ile çalışmasına katkıda bulunması
gerekli hemodinamik desteği sağlar.
• Veno-Venözo Extracorporeal CO2 removal: ECCO2R
o Partial Extracorporeal CO2 removal : PECOR
o Extracorporeal Lung Assit : ECLA
o Interventional Lung Assist : ILA
31
Pumpless extracorporeal lung assist
(pECLA)
32
Düşük akım rezistansı ve yüksekgaz geçişi sağlayabilen biroksijenatör femoral arter ile venarasına bağlanır.
• Kanülasyonu daha kolaydır
• Pulmoner kan akımı üzerine iyileşmiş oksijenlenme ile etki eder
• Kardiyak etkisi: LV after-load azalır, koroner oksijenasyonu iyileştirir
• Emboli açısından hastalar güvendedir
33
VV ECMO
VA ECMO
• VA ECMO kalp ve akciğer desteği sağlar.
• Kan sağ atriumdan boşaltılır. Oksijenlendirilip karbondioksit uzaklaştırılır, kan ısıtılır ve daha sonra, aortik arkusa verilir. Bu yöntem kalp ve akciğerleri "bypass" ederek dinlenmelerine izin verir.
• Femoral arter de kullanılabilir.
• Fakat şiddetli AC yetmezliği olanlarda aort kökü hipoksisi meydana gelebilir.
34
ECLS/ECMO1. Tanımlama
2. Çocuklarda kullanım
3. Endikasyonlar
4. Kontrendikasyonlar
5. Fizyolojisi
6. Gerekenler
7. Uygulanış yöntemleri
8. Kanülasyon yerleri9. Takip
10. Komplikasyonlar
11. Destekten ayırma
35
Kanülasyon
• ECMO kanülasyonu kararı verilirken birçok değişken vardır.çocuğun yaşı, kilosu ve nedeni
Perkütan yerleştirilebileceği gibi cerrahi yöntemlerlede yerleştirilebilir.
Santral kanülasyon: Ciddi PAH ya da yüksek O2 içerikli kanın öncelikli olarakbeyine/miyokarda sunulmasının tercih edileceği vakalarda
• Periferik tip VA ECMO:o Kullanılan arter
• transcervical,• transtorasik• femoral arter,
o kullanılabilecek ven• sağ jugular ven• femoral ven.
• Santral tip VA ECMO: Arter arkus aort’dan ven sağ atriumdan kanüle edilir. Çoğunlukla açık kalp ameliyatı sonrası yerleştirilir. Sternum bir greft ile ciltten kapatılır ve kanüller uygun yönlerden cihaza bağlanır.
• Hibrid tip VA ECMO: Arter arkus aort’dan, ven femoral ven veya juguler ven yolu ile sağatriuma kadar ilerletilen kateter ile kanüle edilir.
36
Solunum Desteği Gereken Küçük Bebeklerde
University of Michigan Health SystemIllustrated by: Craig Reickert, MD
Sadece solunum desteği VV ECMO için2 kg ile 11 kg arasında ağırlığı olan bebeklerde tek kanül yeterliolabilmektedir.Bu kanül çift lümenli olup sağ internal juguler venden yerleştirilebilir.
37
Solunum Desteği Gereken Küçük Bebeklerde
University of Michigan Health SystemIllustrated by: Craig Reickert, MD
Tek kanül yerleştirilemiyor ise çift kanül ile VA erişim sağlanmalıdır.Cerrahi yöntemle
venöz kanül ------ direkt olarak Sağ İnternal Juguler Ven’earteriyel kanül--- Sağ Ana Karotis Arter’e yerleştirilir.
38
Yaşı 1,5- 5 arasıolan çocuklardasadece solunumdesteği gereksebile eğer çiftlümenli kateteryoksa VA ECMOuygulamakgerekmektedir.
Büyük Çocuklarda VV ECMO için Kanülasyon
University of Michigan Health SystemIllustrated by: Craig Reickert, MD
Büyük çocuk ve yetişkinlerde VV ECMO için 2 venöz kanülün biri boyun diğeri kasıktan yerleştirilerek dolaşım sağlanabilir.
5 yaşdan küçük çocuklarda femoral bölgeden kanülasyon tavsiye edilmemektedir.
39
Büyük Çocuklarda Acil VA ECMO gereğinde
Kanülasyon
University of Michigan Health SystemIllustrated by: Craig Reickert, MD
40
Avalon Elite™ Bi-Caval Dual Lumen
- Üç lümenli kanül
- ↓ resirkülasyon
- İyi akım dinamiği
- Boyutlar 13 Fr - 31 Fr.
41
ECLS/ECMO1. Tanımlama
2. Çocuklarda kullanım
3. Endikasyonlar
4. Kontrendikasyonlar
5. Fizyolojisi
6. Gerekenler
7. Uygulanış yöntemleri
8. Kanülasyon yerleri
9. Takip10. Komplikasyonlar
11. Destekten ayırma
42
• Perfüzyonun monitorizasyonuo Kan basıncıo Arteriyal kan gazıo Miks venöz satürasyono Serum laktato Perifer ısı takibi,o İdrar miktarıo Üre- Kreatinino EKO takibi.
• ACT 180-220 arasında (Heparin bağlı sistemlerde Carmeda) sistemlerinde 120-150 arası)• Aşırı kanama varsa, kanama kontrol edilinceye kadar daha düşük ACT düzeyleri kabul
edilebilir. Trombosit sayısı 100.000 ve üzerinde tutulur.• Arteryel basınç, ortalama 50 – 70 mmHg olmalı• ECMO debisi yüksek olduğunda non-pulsatil bir arteryel basınç trasesi, daha düşük
debilerde kalbin performansı ile bağımlı pulsatil bir trase gözlenir.• Dolaşımdaki kan volümünün yeterli olması gerekir.
o Dolum basınçlarının monitorizasyonu.
• Htc > 28 olmalıdır.• SVO2 VA ECMO’da %75 VV ECMO’da %85-90 olması yeterli CO sağlandığını gösterir.
43
Genel Tedavi Yaklaşımları
Genel Tedavi Yaklaşımları (VA ECMO)• Narkotik analjeziklerle ve benzodiazepine ile sedatizasyon.
• ECMO akım hızı genellikle 80-150 cc/kg/dk civarında tutulur.
• İnotroplar ve milrinon gibi vasodilatatörlerin dozu azaltılır. Doku perfüzyonunuartırmak, ventriküler ejeksiyonu desteklemek için küçük dozlarda verilmesiuygundur.
• Orta derecede ventilatör desteği ile koroner arterlere giden kan içeriğindeoksijen miktarı artırılabilir.
• PEEP 6-10 cm H2O• Solunum sayısı 15-25 /dk• SaO2 %98-%100 olmalı
• LAP 3-4 mmHg da korunmalı• LV distansiyonu önlenmelidir.
o ECMO akımı artırılarak pulmoner venöz dönüş azaltılarak distansiyon giderilmelidir.o Gerekli durumda balon atriyal septostomi yapılarak dekompresyon sağlanabilir
• Böbrek perfüzyonu idrar çıkarımı ile takip edilir.o Diüretiklero ECMO setine diyaliz membranı da eklenebilir, ihtiyaca göre hemofiltrasyon veya diyaliz bu yolla uygulanabilir
44
• VA ECMO’da ventriküler ejeksiyon oluştuğunda ve kalp atımlarıiyileştiğinde pompa flowu azaltılarak kalbe dönen volüm miktarınınartmasına izin verilir.
• Düşük flow ile uzun dönem ECMO desteğinden genellikle kaçınılır.
• ECMO kötü ventrikül durumlarında, eğer beraberinde IABP desteği veyabenzer başka önlemler alınmaz ise, LV duvar stresini ve myokard oksijentüketimini arttırabilir.
45
Genel Tedavi Yaklaşımları (VA ECMO)
• VV ECMO’da kan akımı genelde 4-4.5 L/dk ve oksijen değerine görebelirlenir
• ECMO’da mekanik ventilasyon değerleri yeniden düzenlenir.o FIO2, 0.4
o PEEP 10-12 cm H2O
• PaO2 yaklaşık 60 mmHg da idame edilir .
• PaO2 en az 65 mmHg olduğunda kan akımı azaltılabilir.
46
Genel Tedavi Yaklaşımları (VV ECMO)
Karşılaşılabilecek Sorunlar
• Venöz basınçda azalma:o Hızlı Basınç Düşmesi
• Kanül pozisyonunun değişmesi
• Kanülün trombus ile tıkanması
• Hipovolemiye bağlı atriyal kollaps
o Uzamış Basınç Düşmesi• Kanül çapının küçük olması
• Tamponat
• Arteryal basınçda artma:o Hızlı Basınç Artışı
• Kanülün yerinde olmaması
• Kanülün trombus ile tıkanması
• Vasküler rezistans artması
o Uzun süreli Basınç Artışı• Kullanılan kanülün küçük olması
• Hemoliz
• Sistem içinde hava oluşumu47
ECLS/ECMO1. Tanımlama
2. Çocuklarda kullanım
3. Endikasyonlar
4. Kontrendikasyonlar
5. Fizyolojisi
6. Gerekenler
7. Uygulanış yöntemleri
8. Kanülasyon yerleri
9. Takip
10.Komplikasyonlar11. Destekten ayırma
48
Komplikasyonlar• Sistemik komplikasyonlar
o Kanama/Hemoliz• kranial, gastrointestinal
o Koagulopati• Massiv DİC• Kontakt ve fibrinolitik sistemlerin devre tarafından sürekli aktivasyonu • ECMO’nun başlangıcında dakikalar içinde faktörlerin tüketimi ve dilusyonu
o Trombositopenio Non-pulsatil perfuzyon sonucu organ hasarı
• Diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği• Splanknik sirkülasyon kısmen hassastır.• GI kanama, ülserasyon ve perforasyon• Karaciğer hasarı
o Nörolojik komplikasyonlar• Konvülziyon• Anoksik beyin hasarı• Stroke
o İnfeksiyon• Bakteriyemi• Mediastinit• Kateter enfeksiyonu
o Metabolik bozukluklar
49
• Mekanik komplikasyonlaro Tüplerde/devrede hasaro Pompa fonksiyon bozukluğuo Kanül ilişkili hasarlar (Kanülasyon güçlüğü , damar hasarı, infeksiyon, Pnx)o Hava embolisi, Tromboembolio Obstrüksiyono Hemolizo Aort kanülü dekonneksiyonu
• Kardiyovasküler komplikasyonlaro Kalp yetmezliğio Aritmio Siyanoz, PFO şantıo Embolio Damar komplikasyonları (Retrograt aortik diseksiyon, damar oklüzyonları.)o Ekstremite iskemisio Sol ventrikülde trombüs oluşması
50
Komplikasyonlar
ECLS/ECMO1. Tanımlama
2. Çocuklarda kullanım
3. Endikasyonlar
4. Kontrendikasyonlar
5. Fizyolojisi
6. Gerekenler
7. Uygulanış yöntemleri
8. Kanülasyon yerleri
9. Takip
10. Komplikasyonlar
11.Destekten ayırma
51
Hastanın Destekten Ayrılması
• ECMO desteğinin azalması ile birlikte,o pulsatil arter trasesio kan gazlarında bozulma olmaması,o ekokardiyografi ile yeterli kardiak fonksiyonlar
ayrılmak için hastanın hazır olduğunun işaretleridir.
VV ECMO kan akımı 1.4 L/dk veya altına düşülebildiğinde ve hasta kendiakciğerleri ile en az %80 oksijen sağlayabildiğinde hasta ECMO’dan ayrılmasıdeğerlendirilir.
• Flow kademeli şekilde 25-40 cc/kg/dk oluncaya kadar azaltılır. İnotrop vevazodilatörler gereğinde uygun dozlara çıkılır.
• Oksijenatörde pıhtı oluşmaması için, 1/3 flow’un altında uzun süreçalıştırılmamalıdır.
• Arteriyel ve venöz hatlara klemp konur.• 15-20 dakikada bir antikoagülasyon verilmek suretiyle beklenir.• Eğer ayırma denemesinde yetersizlik olursa (doku oksijenizasyonu ve
hemodinamik bozukluk), ECMO desteğine tekrar geçilmelidir.• 48 saat daha beklenmelidir
52
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Kalp (16 yaş ve üzeri)
Kalp(1 yaş < 16 yaş)
Kalp (31 gün < 1 yaş)
Kalp (0 - 30 gün)
Adult AC
Ped AC
YD AC
53
Sonuç
YD Solunum Desteği Sağkalım
0%
25%
50%
75%
100%
<=87 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011
CDH MAS PPHN RDS Sepsis Others
Sonuç
Pediatrik Solunum Desteği Sağkalım
0%
25%
50%
75%
100%
Viral Pneum Bact Pneum Aspir ARDS ARF Others
Sonuç
Pediatrik Dolaşım Desteği Sağkalım
0%
25%
50%
75%
100%
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Congenital Defect Cardiac Arrest Cardiogenic Shock
Cardiomyopathy Myocarditis Others
Sonuç
4,19
43,5
62,5
26,9
0
10
20
30
40
50
60
70Thousa
nds
of D
ollars
/Life-Year
Pediatric ECLS Liver
Transplant
Bone Marrow
Transplant
Heart
Transplant
Vats et al.
Crit Care Med 1998;26:1587-1592
Cost/life-year-saved of pediatric extracorporeal life
support (ECLS) with adult therapies
57
58
Çocukların tek Ekstra Korporeal Yaşam Destek ihtiyacının anne karnında olması dileğiyle….
Teşekkürler…
Recommended