Infecciones de las vias urinarias ok

INFECCIONES DEL INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOTRACTO URINARIO

Dra. Edda Leonor VelásquezDra. Edda Leonor VelásquezMedicina InternaMedicina Interna

ANATOMIAANATOMIA

INTRODUCCIÓN.INTRODUCCIÓN.

Las infecciones del tracto urinario Las infecciones del tracto urinario (ITU),son el segundo tipo de infecciones (ITU),son el segundo tipo de infecciones mas común.mas común.Se extienden por todo el tracto urinario y Se extienden por todo el tracto urinario y en ocasiones involucra tejidos en ocasiones involucra tejidos perinefríticos.perinefríticos.Las manifestaciones clínicas, el Las manifestaciones clínicas, el diagnostico, tratamiento y complicaciones diagnostico, tratamiento y complicaciones van a depender de muchos factoresvan a depender de muchos factores

N Engl J Med, Vol. 345, No. 14 October 4, 2001N Engl J Med, Vol. 345, No. 14 October 4, 2001

N Engl J Med 1997; 336:912-8N Engl J Med 1997; 336:912-8..

EPIDEMIOLOGÍA

Sociedad Chilena de Infectología.Sociedad Chilena de Infectología.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE VIRULENCIA

FACTORES DE DEFENSA

INFECCION DELTRACTO URINARIO

Oxford Textbook of Clinical Neprology, 3rd Edition.Oxford Textbook of Clinical Neprology, 3rd Edition.

FACTORES DE VIRULENCIA.FACTORES DE VIRULENCIA.

Adhesinas.Adhesinas.fimbrias: tipo1,p,.fimbrias: tipo1,p,.Hemolisinas.Hemolisinas.Factor de necrosis citotóxico.Factor de necrosis citotóxico.Toxina secretadora de autotransporte.Toxina secretadora de autotransporte.Sideroforos.Sideroforos.Anfígenos O.Anfígenos O.Capsula de polisacáridos.Capsula de polisacáridos.

FACTORES DE DEFENSA DEL FACTORES DE DEFENSA DEL HUESPED.HUESPED.

Orina.Orina.Epitelio de la vejiga.Epitelio de la vejiga.Uréter.Uréter.Riñón.Riñón.Inmunidad innata.Inmunidad innata.Inmunidad humoral.Inmunidad humoral.Inmunidad por células.Inmunidad por células.

CLASIFICACIÓN.CLASIFICACIÓN.

ITU BAJASITU BAJASITU BAJASURETRITIS

CISTITIS

ITU ALTASABSCESO INTRARRENAL PROSTATITIS

ABSCESO PERINEFRÍTICO

PIELONEFRITIS

Harrison, Principios de Medicina Interna vol II (2006) Harrison, Principios de Medicina Interna vol II (2006)

Sociedad Española de Infectologia.Sociedad Española de Infectologia.

ITU NO COMPLICADASITU NO COMPLICADAS

Pacientes jóvenes no embarazadas.Pacientes jóvenes no embarazadas.

Sin antecedentes de ITU familiar.Sin antecedentes de ITU familiar.

Ausencia de anomalía anatómica o Ausencia de anomalía anatómica o funcional.funcional.Ausencia de enfermedad concomitante.Ausencia de enfermedad concomitante.

Ausencia de inmunosupresión.Ausencia de inmunosupresión.

No uso de espermicidaNo uso de espermicida

ITU COMPLICADASITU COMPLICADAS

Factores Factores Predisponentes de Predisponentes de ITUITU

ITU en jóvenes.ITU en jóvenes.

Nueva pareja sexual.Nueva pareja sexual.

Uso de espermicida.Uso de espermicida.

Tx reciente con ATB.Tx reciente con ATB.

Atrofia vaginal Atrofia vaginal postmenopausica.postmenopausica.

Vaciamiento deficiente de la Vaciamiento deficiente de la vejiga.vejiga.

Diabetes mellitus.Diabetes mellitus.

Hombre.Hombre.

Instrumentación reciente del Instrumentación reciente del tracto urinario.tracto urinario.

Uso de catéter uretral.Uso de catéter uretral.

Factores de Falla de Factores de Falla de TxTx

Tx antibiótico recienteTx antibiótico reciente

Infección adquirida en el hospital.Infección adquirida en el hospital.

Calculo renal o vesical.Calculo renal o vesical.

Uropatía obstructiva.Uropatía obstructiva.

Quiste renal.Quiste renal.

Enfermedad renal.Enfermedad renal.

Inmunosupresión.Inmunosupresión.

Prostatitis.Prostatitis.

DEFINICIONES.DEFINICIONES.

Bacteriuria: Es la condición en la que la Bacteriuria: Es la condición en la que la bacteria se establece y se multiplica en bacteria se establece y se multiplica en el tracto urinario. Puede ser sintomática el tracto urinario. Puede ser sintomática o asintomático.o asintomático.

Infección Recurrente:Infección Recurrente:1.1. Recaida: recurrencia de la bacteriuria con Recaida: recurrencia de la bacteriuria con

el mismo microorganismo después de tres el mismo microorganismo después de tres semanas de completado el tx antibiótico.semanas de completado el tx antibiótico.

Reinfección: erradicación de la bacteriuria Reinfección: erradicación de la bacteriuria con tx apropiado seguida de infección con con tx apropiado seguida de infección con diferente organismos después de 7-10 diferente organismos después de 7-10 díasdías

Falla del tratamiento: falla de la droga de Falla del tratamiento: falla de la droga de eliminar la bacteria del tracto urinario.eliminar la bacteria del tracto urinario.

ETIOLOGIA.ETIOLOGIA.

Acta Cir. Bras. vol.18 suppl.5 Sao Paulo 2003Acta Cir. Bras. vol.18 suppl.5 Sao Paulo 2003

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 27, núm. 3, julio-septiembre 2007Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 27, núm. 3, julio-septiembre 2007

02/05/2302/05/23

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Las UTIs pueden adquirirse por tres vías Las UTIs pueden adquirirse por tres vías posibles:posibles:– vía ascendente: uréteres-vejiga-riñón.vía ascendente: uréteres-vejiga-riñón.– Vía hematógenaVía hematógena– Vía linfática.Vía linfática.

DIAGNOSTICO.DIAGNOSTICO.

Criterio de Kass:Criterio de Kass: 100.000 UFC/ml de orina .100.000 UFC/ml de orina .

Criterios de Stamm:Criterios de Stamm: En presencia de sintomatología clínica y En presencia de sintomatología clínica y

leucocituria positiva recuentos >1000 leucocituria positiva recuentos >1000 UFC/ml UFC/ml

ESTUDIOS ESPECIALES.ESTUDIOS ESPECIALES.

RX de abdomen.RX de abdomen.USG.USG.Urografía IV.Urografía IV.TAC.TAC.Centellograma.Centellograma.

RX DE ABDOMENRX DE ABDOMEN

LITIASIS LITIASIS

REFLUJO VESICO URETERAL.REFLUJO VESICO URETERAL.

USGUSG

TAC.TAC.

ITU BAJASITU BAJASCISTITIS Y URETRITIS.CISTITIS Y URETRITIS.

Incidencia:Incidencia:Entre los 20-30 años el 25-35% de las Entre los 20-30 años el 25-35% de las

mujeres tienen síntomas.mujeres tienen síntomas.Durante la edad reproductiva es 20-50 Durante la edad reproductiva es 20-50

veces mas frecuente en mujeres.veces mas frecuente en mujeres.La diferencia en la incidencia disminuye con La diferencia en la incidencia disminuye con

la edad.la edad.

PATOGÉNESISPATOGÉNESIS

ITU DE LA ITU DE LA COMUNIDAD.COMUNIDAD.

1.1. E . Coli.E . Coli.2.2. S. saprophyticus.S. saprophyticus.3.3. Klebsiella.Klebsiella.4.4. Proteus.Proteus.5.5. Enterococos.Enterococos.

ITU HOSPITALARIAITU HOSPITALARIA..1.1. Pseudomona.Pseudomona.2.2. Klebsiella.Klebsiella.3.3. Proteus.Proteus.4.4. E. coli.E. coli.5.5. Enterobacterias.Enterobacterias.

HISTOPATOLOGIA.HISTOPATOLOGIA.

Hay inflamación superficial de la pared Hay inflamación superficial de la pared vesical, caracterizada por la aparición de vesical, caracterizada por la aparición de un infiltrado inflamatorio, edema e un infiltrado inflamatorio, edema e hiperemia de la mucosa.hiperemia de la mucosa.Si la infección progresa, pueden aparecer Si la infección progresa, pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado hemorragias focales o difusas y exudado purulento.purulento.

HISTOPATOLOGÍAHISTOPATOLOGÍA

PRESENTACIÓN CLÍNICA.PRESENTACIÓN CLÍNICA.

Disuria.Disuria.Urgencia.Urgencia.Polaquiuria.Polaquiuria.Micción urgente.Micción urgente.Nicturia.Nicturia.Dolor abdominal bajo.Dolor abdominal bajo.Hematuria..Hematuria..

Lange Diagnostico y Tratamiento 46aEdicion.Lange Diagnostico y Tratamiento 46aEdicion.

HISTORIA NATURAL.HISTORIA NATURAL.

Con tratamiento antibiótico adecuado los Con tratamiento antibiótico adecuado los síntomas mejoran dentro de las primeras síntomas mejoran dentro de las primeras 24-72 horas.24-72 horas.Si no se trata la infección progresa y se Si no se trata la infección progresa y se añaden síntomas como dolor abdominal añaden síntomas como dolor abdominal fuerte, fiebre, vómitos , diarrea.fuerte, fiebre, vómitos , diarrea.

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.ANTIBIOTICOANTIBIOTICO DOSISDOSIS DURACIONDURACION

CEFALEXINACEFALEXINA 250-500 MGC/6H250-500 MGC/6H 1-3 D1-3 D

CEFTIBUTENOCEFTIBUTENO 400 MG C/D400 MG C/D 3 D3 D

CEFIXIMACEFIXIMA 400 MG/D400 MG/D 3 D3 D

AMOXICILINA/AMOXICILINA/CLAVULANATOCLAVULANATO

500/125 MG C/8-500/125 MG C/8-12H12H

3-5 D3-5 D

TMP-SMZTMP-SMZ 160/800MG 2 TAB 160/800MG 2 TAB C/DC/D

CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA 250-500 MG C/12H250-500 MG C/12H 1-3 D1-3 D

NORFLOXACINANORFLOXACINA 400 MG C/12H400 MG C/12H 1-3 D1-3 D

OFLOXACINAOFLOXACINA 200 MG C/12H200 MG C/12H 1-3 D1-3 D

NITROFURANTOINANITROFURANTOINA 100 MG C/12H100 MG C/12H 7 D7 D

FOSFOMICINAFOSFOMICINA 2-3 GR2-3 GR DUDU

..Lange Diagnostico y Tratamiento 46aEdicion.Lange Diagnostico y Tratamiento 46aEdicion.

PROSTATITIS AGUDA PROSTATITIS AGUDA BACTERIANABACTERIANA

Por lo general afecta a varones jóvenes; no obstante, Por lo general afecta a varones jóvenes; no obstante, también puede asociarse a una sonda uretral permanente también puede asociarse a una sonda uretral permanente en varones ancianos. en varones ancianos.

Se caracteriza por fiebre, escalofríos, disuria y una Se caracteriza por fiebre, escalofríos, disuria y una próstata tensa o voluminosa e hipersensible.próstata tensa o voluminosa e hipersensible.

..Harrison, Principios de Medicina Interna vol II (2006) Harrison, Principios de Medicina Interna vol II (2006)

ETIOLOGÍA.ETIOLOGÍA.

Patógenos gramnegativos comunes de las Patógenos gramnegativos comunes de las vías urinarias (vías urinarias (E. coli E. coli o o KlebsiellaKlebsiella).).En los casos relacionados con sondas En los casos relacionados con sondas urinarias se incluyen en su grupo urinarias se incluyen en su grupo bastoncillos y enterococos gramnegativos bastoncillos y enterococos gramnegativos adquiridos en el hospitaladquiridos en el hospital

La reacción a los antibióticos en caso de La reacción a los antibióticos en caso de prostatitis bacteriana aguda suele prostatitis bacteriana aguda suele sobrevenir con prontitud, quizá porque sobrevenir con prontitud, quizá porque estos fármacos penetran con más estos fármacos penetran con más facilidad en el tejido prostático inflamado facilidad en el tejido prostático inflamado de manera aguda.de manera aguda.

El pronóstico a largo plazo es favorable, El pronóstico a largo plazo es favorable, aunque en algunos casos la infección aunque en algunos casos la infección aguda da por resultado formación de aguda da por resultado formación de abscesos, epidídimo orquitis, vesiculitis abscesos, epidídimo orquitis, vesiculitis seminal, septicemia y prostatitis seminal, septicemia y prostatitis bacteriana crónica residual.bacteriana crónica residual.

PIELONEFRITIS AGUDA.PIELONEFRITIS AGUDA.

1.1. Fiebre,Fiebre,2.2. Escalofríos,Escalofríos,3.3. Náuseas, vómitosNáuseas, vómitos4.4. Diarrea.Diarrea.5.5. A veces se detectan síntomas de cistitis. A veces se detectan síntomas de cistitis. 6.6. Taquicardia .Taquicardia .7.7. Dolor muscular generalizado.Dolor muscular generalizado.8.8. Dolor notable a la presión en una o ambas fosas Dolor notable a la presión en una o ambas fosas

lumbares o a la palpación abdominal profunda.lumbares o a la palpación abdominal profunda.

Signos y síntomas de septicemia por Signos y síntomas de septicemia por patógenos gramnegativos. patógenos gramnegativos. Leucocitosis Leucocitosis La orina de algunos pacientes contiene La orina de algunos pacientes contiene cilindros leucocíticos, cuya detección es cilindros leucocíticos, cuya detección es patognomónica.patognomónica.

A veces se demuestra hematuria durante A veces se demuestra hematuria durante la fase aguda de la enfermedad; si la fase aguda de la enfermedad; si persiste cuando remiten las persiste cuando remiten las manifestaciones agudas de la infección, manifestaciones agudas de la infección, se considerará la posibilidad de litiasis, un se considerará la posibilidad de litiasis, un tumor o tuberculosistumor o tuberculosis

Las manifestaciones de la pielonefritis Las manifestaciones de la pielonefritis aguda suelen responder al tratamiento en aguda suelen responder al tratamiento en 48-72 h, salvo en los casos de necrosis 48-72 h, salvo en los casos de necrosis papilar, formación de abscesos u papilar, formación de abscesos u obstrucción urinaria. obstrucción urinaria.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Pielonefritis aguda no Pielonefritis aguda no complicada en complicada en mujeres mujeres E. coli, P. E. coli, P. mirabilis, S. mirabilis, S. saprophyticus.saprophyticus.

Quinolona por vía oral Quinolona por vía oral durante 7- 14 díasdurante 7- 14 díasUna dosis IV de Una dosis IV de ceftriaxona (1 g) o ceftriaxona (1 g) o gentamicina (3-5 gentamicina (3-5 mg/kg) IV seguida de mg/kg) IV seguida de TMP-SMX oral TMP-SMX oral durante 14 díasdurante 14 días

Enfermedad grave o Enfermedad grave o posible urosepsis: posible urosepsis: hospitalizaciónhospitalización

Quinolona, gentamicina Quinolona, gentamicina (± ampicilina), ceftriaxona (± ampicilina), ceftriaxona o aztreonam por vía o aztreonam por vía parenteral hasta la parenteral hasta la mejoría; después, mejoría; después, quinolona, cefalosporina quinolona, cefalosporina o TMP/SMX por vía oral o TMP/SMX por vía oral durante 14 días.durante 14 días.

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004)Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004)

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 27, núm. 3, julio-septiembre 2007Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 27, núm. 3, julio-septiembre 2007

PRONOSTICO.PRONOSTICO.

El tratamiento de la cistitis o la pielonefritis El tratamiento de la cistitis o la pielonefritis no complicadas habitualmente consigue la no complicadas habitualmente consigue la resolución total de los síntomas. resolución total de los síntomas. Las infecciones de las vías bajas en las Las infecciones de las vías bajas en las mujeres son un motivo de preocupación, mujeres son un motivo de preocupación, sobre todo porque se asocian a molestias, sobre todo porque se asocian a molestias, morbilidad, absentismo laboral y costes morbilidad, absentismo laboral y costes sanitarios elevados. sanitarios elevados.

La cistitis puede provocar además infección de La cistitis puede provocar además infección de las vías altas o bacteriemia (en especial durante las vías altas o bacteriemia (en especial durante la instrumentación quirúrgica), aunque no se ha la instrumentación quirúrgica), aunque no se ha demostrado que se siga de una lesión renal. demostrado que se siga de una lesión renal.

Cuando se producen episodios repetidos de Cuando se producen episodios repetidos de cistitis, normalmente se trata de reinfecciones y cistitis, normalmente se trata de reinfecciones y no de recidivasno de recidivas

Enfermedad renal crónica.Enfermedad renal crónica. Las infecciones repetidas de las vías Las infecciones repetidas de las vías altas a menudo representan una recidiva y altas a menudo representan una recidiva y no una reinfección, y es preciso buscar no una reinfección, y es preciso buscar con ahínco cálculos renales o una con ahínco cálculos renales o una anomalía urológica subyacente. anomalía urológica subyacente.

PREVENCIÓN.PREVENCIÓN.

Las mujeres que sufren con frecuencia Las mujeres que sufren con frecuencia infecciones urinarias sintomáticas son infecciones urinarias sintomáticas son candidatas a la administración prolongada de candidatas a la administración prolongada de dosis reducidas de antibióticos para prevenir las dosis reducidas de antibióticos para prevenir las recidivas. recidivas. Se recomendará a estas mujeres que eviten el Se recomendará a estas mujeres que eviten el uso de espermicidas y que orinen después del uso de espermicidas y que orinen después del coitocoito. .

La administración diaria o tres veces a la La administración diaria o tres veces a la semana de una dosis única de TMP-SMX semana de una dosis única de TMP-SMX (80/400 mg), TMP solo (100 mg) o (80/400 mg), TMP solo (100 mg) o nitrofurantoína (50 mg) ha resultado nitrofurantoína (50 mg) ha resultado especialmente eficaz.especialmente eficaz.Ingesta de jugo de arandanos.Ingesta de jugo de arandanos.

Cranberry and Urinary Tract Infection • Cranberry and Urinary Tract Infection • CID 2004:38CID 2004:38

*1. Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. Kontiokari T, Sundqvist K, Nuutinen M, Pokka T, Koskela M, Uhari M., Department of Pediatrics, University of Oulu, Oulu. Fin-90220, Finland.

Porcentaje acumulativo de infecciones recurrentes del tracto urinario durante 12 meses en mujeres que recibieron zumo de arándano (6 meses), lactobacilo (12 meses) y grupo control (1)

Científicamente demostrado:

* Reduction of bacteriuria and pyuria alter ingestión of cranberry juice. Avorn J, et al. JAMA 1994; 271 (10):75 I-4. 3. Cranberry juice consumption may reduce biofilms on uroepithelial cells: pilot study in spinal cord injured patients. Reid G, Hsiehl J, Potter P, Mighton J, Lam D, Warren D, Stephenson J., Lawson Health Research Institute, London, Ontario, Canada. 3 .

Reducción de la Bacteriuria y Piuria después de 6 meses ingiriendo zumo de arándano

Científicamente demostrado:

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Necrosis papilar:Necrosis papilar:Cuando se presenta una infección de las Cuando se presenta una infección de las pirámides renales asociada a vasculopatía pirámides renales asociada a vasculopatía renal o a obstrucción de las vías urinarias.renal o a obstrucción de las vías urinarias.Los enfermos con diabetes, anemia Los enfermos con diabetes, anemia drepanocítica, alcoholismo crónico y drepanocítica, alcoholismo crónico y vasculopatía son especialmente vasculopatía son especialmente propensos a esta complicación.propensos a esta complicación.

....Farreras, Medicina Interna 15ª Edición.Farreras, Medicina Interna 15ª Edición.

SINTOMATOLOGÍASINTOMATOLOGÍA

Hematuria,Hematuria,Dolor de la fosa renal o del abdomenDolor de la fosa renal o del abdomenEscalofríos y fiebre. Escalofríos y fiebre. Insuficiencia renal aguda con oliguria o Insuficiencia renal aguda con oliguria o anuria.anuria.

Farreras, Medicina Interna 15ª Edición.Farreras, Medicina Interna 15ª Edición.

Diagnóstico: se establece cuando se Diagnóstico: se establece cuando se excreta el tejido necrosado con la orina o excreta el tejido necrosado con la orina o cuando se le identifica como una "sombra cuando se le identifica como una "sombra anular" en la pielografía.anular" en la pielografía.La nefrectomía constituye un tratamiento La nefrectomía constituye un tratamiento de la infección masiva el cual puede de la infección masiva el cual puede salvar la vida del enfermosalvar la vida del enfermo

ABSCESOS.ABSCESOS.

Factores de riesgo:Factores de riesgo:1.1. Anomalías obstructivas.Anomalías obstructivas.2.2. Reflujo v-u.Reflujo v-u.3.3. Cálculos renales..Cálculos renales..4.4. DM.DM.

Un absceso intrarrenal se puede romper a Un absceso intrarrenal se puede romper a través de la capsula originando un través de la capsula originando un absceso perinefrítico.absceso perinefrítico.Este a su vez puede disecar dentro de la Este a su vez puede disecar dentro de la cavidad peritoneal hacia el colon, tórax, cavidad peritoneal hacia el colon, tórax, piel.piel.

Mortalidad: 20-50%.Mortalidad: 20-50%.Hallazgos clínicos como de una PNA.Hallazgos clínicos como de una PNA.EGO: Piuria, proteinuria, hematuria, EGO: Piuria, proteinuria, hematuria, bacteriuria.bacteriuria.Diagnostico: USG, TAC.Diagnostico: USG, TAC.Tratamiento: ATB, drenaje.Tratamiento: ATB, drenaje.

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSAPIELONEFRITIS ENFISEMATOSA

Es un cuadro infrecuente pero con una Es un cuadro infrecuente pero con una mortalidad del 100% sin tx y del 9-40% mortalidad del 100% sin tx y del 9-40% con tx optimo.con tx optimo.TX: ATB, y drenaje.TX: ATB, y drenaje.

Características:Características:1.1. Formación de gas intraparenquimatoso.Formación de gas intraparenquimatoso.2.2. Aparición casi exclusiva en diabético.Aparición casi exclusiva en diabético.3.3. Es unilateral.Es unilateral.4.4. Presencia de gas en la rx de abdomen.Presencia de gas en la rx de abdomen.5.5. Método de elección es el TAC.Método de elección es el TAC.

TB DEL RIÑON Y DE LAS VIAS TB DEL RIÑON Y DE LAS VIAS URINARIAS.URINARIAS.

Reactivación.Reactivación.En relación a inmunodepresión.En relación a inmunodepresión.Origina destrucción gradual del Origina destrucción gradual del parénquima con formación de caseum, y parénquima con formación de caseum, y progresa hacia la medula renal.progresa hacia la medula renal.

El tejido necrótico termina abriéndose y El tejido necrótico termina abriéndose y vaciando parte de su contenido a través vaciando parte de su contenido a través de la papilas renales.de la papilas renales.Los bacilos eliminado pueden metastatizar Los bacilos eliminado pueden metastatizar en uréter, vejiga, epidídimo, próstata, en uréter, vejiga, epidídimo, próstata, vesículas seminales, testículosvesículas seminales, testículos

SINTOMATOLOGÍA.SINTOMATOLOGÍA.

Síndrome cistítico.Síndrome cistítico.Dolor lumbar persistente.Dolor lumbar persistente.Hematuria.Hematuria.Perdida de la función renalPerdida de la función renal

Asociada a tb pulmonar en un 40%.Asociada a tb pulmonar en un 40%.El cultivo es positivo en un 90%.El cultivo es positivo en un 90%.Tratamiento : igual que para tb pulmonarTratamiento : igual que para tb pulmonar

Gracias……………Gracias……………

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