Nueva Alternativa en el Manejo Nueva Alternativa en el Manejo de las Infeccionesde las Infecciones

Dr. Hugo Dr. Hugo ÁÁlvarez Nulvarez NuññooCirujano UrCirujano Uróólogologo

Las Enfermedades Infecciosas Las Enfermedades Infecciosas DesafioDesafiode Siemprede Siempre

Hace mHace máás de un siglo, s de un siglo, KochKoch presentpresentóó sus famosos sus famosos postulados para determinar la causa de una postulados para determinar la causa de una infecciinfeccióónnLos microbios han tenido un papel decisivo en la Los microbios han tenido un papel decisivo en la historia de la humanidad, calculando que de 1348 historia de la humanidad, calculando que de 1348 a 1352 la peste causa 1352 la peste causóó la muerte de la mitad de la la muerte de la mitad de la poblacipoblacióón en muchos pan en muchos paííses Europeosses EuropeosA mediados del siglo XX, las enfermedades A mediados del siglo XX, las enfermedades infecciosas ya no eran la causa principal de infecciosas ya no eran la causa principal de mortalidad en pamortalidad en paííses desarrolladosses desarrollados

Infecciones de vInfecciones de víías urinarias (IVU)as urinarias (IVU)

Cada aCada añño es la causa mo es la causa máás coms comúún de las n de las infecciones infecciones nosocomialesnosocomiales ocupando el 2ocupando el 2°° lugar en lugar en gravedad despugravedad despuéés de las infecciones respiratoriass de las infecciones respiratoriasLas IVU son mLas IVU son máás comunes en los ancianos s comunes en los ancianos llegando a producir llegando a producir bacteremiabacteremiaEs mEs máás frecuente 2 a 1 en mujeres que en hombres s frecuente 2 a 1 en mujeres que en hombres por razones anatpor razones anatóómicas micas igualandoseigualandose en la tercera en la tercera edad por los procesos obstructivos bajos que edad por los procesos obstructivos bajos que presenta el hombrepresenta el hombre

Factores que determinan el desarrollo de las IVUFactores que determinan el desarrollo de las IVU

1)1) HuespedHuesped

2)2) MicroorganismosMicroorganismos

3)3) AmbienteAmbiente

4)4) AntibiAntibióótico tico

EdadEmbarazoFunción renal y del higadoEnfermedad concomitanteInmunidad

Especie SensibilidadResistencia

Hospital Comunidad

FarmacocinéticaFarmacodinamiaInteracción con otros medicamentosToxicidadCosto

ClasificaciClasificacióón de las Infecciones Urinariasn de las Infecciones Urinarias

Sugún la localizaciónanatómica

Superiores absceso renal(vía acceso ascendente)

Inferiores Cistitis ProstatitisUretritis

pielonefritis

IVU Aguda y CrIVU Aguda y Cróónicanica

InfecciInfeccióón agudan aguda–– Comienzo reciente de la infecciComienzo reciente de la infeccióónn–– Habitualmente responde a la terapia con Habitualmente responde a la terapia con

antibiantibióóticosticos

InfecciInfeccióón Crn Cróónicanica–– Persistencia del mismo patPersistencia del mismo patóógeno (recageno (recaíída) da)

despudespuéés de un tratamiento apropiado con s de un tratamiento apropiado con antibiantibióóticosticos

–– La infecciLa infeccióón no responde al tratamiento inicial n no responde al tratamiento inicial con antibicon antibióóticosticos

InfecciInfeccióón agudan aguda

TipicamenteTipicamente en mujeres jen mujeres jóóvenes (<65 avenes (<65 añños)os)Sin complicaciones metabSin complicaciones metabóólicas o anormalidades licas o anormalidades genitourinariasgenitourinariasAusencia de fiebreAusencia de fiebreLas Las fluoroquinolonasfluoroquinolonas no son indicadas en mujeres no son indicadas en mujeres embarazadas ni en niembarazadas ni en niññosos

StamStam W e.t al W e.t al EngEng l J l J medmed. 1993. 1993

VVíías de acceso de las Infecciones as de acceso de las Infecciones UrinariasUrinarias

1) v1) víía ascendente ( recto, uretra, vejiga, a ascendente ( recto, uretra, vejiga, ureterosureteros, pelvi y par, pelvi y paréénquima renal)nquima renal)2) v2) víía hemata hematóógena: desde un foco distante gena: desde un foco distante de infeccide infeccióón (rin (riñóñón, vejiga vn, vejiga víía descendente)a descendente)

Microorganismos patMicroorganismos patóógenos mgenos máás comunes en s comunes en las infecciones de vlas infecciones de víías urinariasas urinarias

1) 1) GramGram negativosnegativos

2) 2) GramGram positivospositivos

Escherichia coli (90%)ProteusKlebsiellaCitrobacterEnterobacter

E. FaecalisStaphylococcus saprophyticus

Causas de infecciones urinarias complicadasCausas de infecciones urinarias complicadas1) 1) AnomaliasAnomalias funcionales funcionales

-- Reflujo Reflujo vesicovesico ureteralureteral-- Vejiga Vejiga neurogneurogéénicanica

2) Obstrucci2) Obstruccióón n -- anomaliaanomalia congcongéénita nita -- quistes renalesquistes renales-- estenosis estenosis ureteralureteral pielicapielica-- estenosis estenosis ureteralureteral y uretraly uretral-- litiasislitiasis-- diverticulosdiverticulos vesicalesvesicales-- tumorestumores-- hiperplasia benigna de hiperplasia benigna de prostataprostata

3) Cuerpos extra3) Cuerpos extrañños:os:-- tubo de tubo de nefrostomianefrostomia-- catetercateter ureteralureteral

4) Otras 4) Otras -- diabetes diabetes mellitusmellitus-- insufinsuf. Renal. Renal-- instrumentaciinstrumentacióónn

Procedimiento DiagnProcedimiento Diagnóóstico de las Infecciones stico de las Infecciones de Vde Víías Urinariasas Urinarias

1.1. ClClíínico nico 2.2. LaboratorialLaboratorial3.3. MicrobiolMicrobiolóógico gico 4.4. RadiolRadiolóógico gico

Tratamiento de las infecciones urinariasTratamiento de las infecciones urinarias

1.1. Aumento de la ingesta de lAumento de la ingesta de lííquidosquidos2.2. AcidificaciAcidificacióón de la orinan de la orina3.3. DisminuciDisminucióón de ingesta de alimentos n de ingesta de alimentos

irritantesirritantes4.4. AnalgAnalgéésicos y sicos y antinflamatoriosantinflamatorios5.5. AntiboticoterapiaAntiboticoterapia

Tratamiento en cistitis recurrenteTratamiento en cistitis recurrenteReinfecciReinfeccióónn–– Cultivo y sensibilidad Cultivo y sensibilidad –– Aconsejar al pacienteAconsejar al paciente–– Profilaxis Profilaxis antimicrobianaantimicrobiana postpost--coitalcoital diariadiaria–– Terapia Terapia antimicrobianaantimicrobiana iniciada por el pacienteiniciada por el paciente

RecaRecaíída da –– Cultivo y sensibilidad Cultivo y sensibilidad –– ImagenologImagenologííaa del tracto urinario (cistoscopia, del tracto urinario (cistoscopia,

ultrasonido, ultrasonido, pielografiapielografia–– QuirQuirúúrgica (extirpacirgica (extirpacióón y drenado)n y drenado)–– Terapia con Terapia con antimicrobiantimicrobióóticosticos de largo duracide largo duracióónn

DefiniciDefinicióón de n de AntibioticoAntibiotico

En 1961 En 1961 WaksmanWaksman define la palabra define la palabra ““AntibiAntibióóticotico”” (sustancia elaborada por un (sustancia elaborada por un ser vivo que detiene el metabolismo de otro ser vivo que detiene el metabolismo de otro ser vivo de modo reversible o irreversible)ser vivo de modo reversible o irreversible)La quinina fue el primer antibiLa quinina fue el primer antibióótico tico utilizado por el hombreutilizado por el hombre

Uso apropiado de antibiUso apropiado de antibióóticos:ticos:Se define como como la utilizaciSe define como como la utilizacióón de los mismo n de los mismo que maximiza el impacto que maximiza el impacto terapeuticoterapeutico, mientras , mientras minimiza la toxicidad y el desarrollo de resistenciaminimiza la toxicidad y el desarrollo de resistenciaBiodisponibilidadBiodisponibilidad y eliminaciy eliminacióónnen caso de los en caso de los antimicrobianosantimicrobianos, del 80 al 90 % se , del 80 al 90 % se eliminan eliminan atravezatravez del ridel riñóñón, lo que resalta su n, lo que resalta su importancia como importancia como óórgano de choque de los rgano de choque de los antimicrobianosantimicrobianos

AntibioticoAntibiotico biodisponibilidadbiodisponibilidad

Factores que influyen en la selecciFactores que influyen en la seleccióón de un n de un antibiantibióótico para tratar tico para tratar IVUsIVUs

1) paciente 1) paciente -- antecedente de alergia antecedente de alergia -- antecedente de daantecedente de dañño renal o hepo renal o hepááticotico-- antecedente de antecedente de anomaliasanomalias urolurolóógicasgicas

2) Droga2) Droga-- Margen de seguridad Margen de seguridad -- Espectro de actividadEspectro de actividad-- VVíía de administracia de administracióónn-- CostosCostos

3) Organismo3) Organismo-- Tipo de microorganismoTipo de microorganismo-- SuceptibilidadSuceptibilidad y resistenciay resistencia

Mecanismos de acciMecanismos de accióón de las n de las quinolonasquinolonas

Su blanco de acciSu blanco de accióón es sobre el DNA n es sobre el DNA girasagirasainhibiendo la replicaciinhibiendo la replicacióón, n, transcripcitranscripcióónn, , recombinacirecombinacióón y n y superenrrollamientosuperenrrollamiento del del DNADNA

ClasificaciClasificacióón de las n de las quinolonasquinolonas

11°° GeneraciGeneracióón : n : áácido cido nalidixiconalidixico

22°° GeneraciGeneracióón : Primeras n : Primeras fluoroquinolonasfluoroquinolonasnorfloxacinonorfloxacino, , ciprocipro floxacinofloxacino, , enoxacinoenoxacino, , ofloxacinoofloxacino, , pefloxacinopefloxacino levofloxacinolevofloxacino

33°° GeneraciGeneracióón : n : moxifloxacinomoxifloxacino y y gatifloxacinogatifloxacinogeminofloxacinogeminofloxacino, , sitafloxacinositafloxacino

Uso apropiado de las Uso apropiado de las fluoroquinolonasfluoroquinolonas

La La mayoriamayoria de las IVU son causadas por de las IVU son causadas por microorganismos microorganismos GramGram –– negativos, por negativos, por tanto las tanto las fluoroquinolonasfluoroquinolonas desempedesempeññan una an una funcifuncióón importante en el tratamiento n importante en el tratamiento empempíírico intravenoso inicial de las rico intravenoso inicial de las IVUsIVUs y y en el cambio al tratamiento por ven el cambio al tratamiento por víía orala oral

Patrones cambiantes de Patrones cambiantes de suceptibilidadsuceptibilidad en en infecciones de la vinfecciones de la víía urinaria (IVU)a urinaria (IVU)

La resistencia al TMP/SMX estLa resistencia al TMP/SMX estáá aumentando en el aumentando en el uropaturopatóógenogeno mmáás coms comúún E. n E. ColiColiExiste duda si las sulfonamidas deben utilizarse, dada la Existe duda si las sulfonamidas deben utilizarse, dada la resistencia resistencia uropatoguropatogéénicanica de aproximadamente 20%de aproximadamente 20%Estudios recientes sugieren revalidar los tratamiento Estudios recientes sugieren revalidar los tratamiento empempííricos de los IVU, basados en los patrones recientes de ricos de los IVU, basados en los patrones recientes de susceptibilidad de los susceptibilidad de los uropaturopatóógenosgenosLos expertos creen que un uso mejor de antibiLos expertos creen que un uso mejor de antibióóticos en ticos en IVU pueden reducir la resistencia, especialmente de IVU pueden reducir la resistencia, especialmente de E.coliE.coli

SuceptibilidadSuceptibilidad de la de la E.colliE.colli a los antibia los antibióóticosticos

AmoxicilinaAmoxicilina 30%30%CefalosporinasCefalosporinas 51%51%NitrofuratoninaNitrofuratonina y TMP+SMZ 84 %y TMP+SMZ 84 %CiprofloxacinaCiprofloxacina 95 %95 %

Resumen resistencia de E. Resumen resistencia de E. ColiColi en IVU no en IVU no complicadascomplicadas

GuptaGupta K. (1999)K. (1999)–– TMP/SMX 18%TMP/SMX 18%–– FluoroquinolonasFluoroquinolonas 0.2%0.2%

ChimielewskiChimielewski J. (1999)J. (1999)–– TMP/SMX 24 %TMP/SMX 24 %–– FluoroquinolonasFluoroquinolonas 2%2%

GuptaGupta et al JAMA, 1999et al JAMA, 1999

Resumen Resumen

E. E. ColiColi es el pates el patóógeno predominante en IVU geno predominante en IVU complicadas y en complicadas y en pielonefritispielonefritis..Ante el incremento de la resistencia de E. Ante el incremento de la resistencia de E. ColiColi a a TMP/SMX TMP/SMX –– Utilice los datos de resistencia disponibles Utilice los datos de resistencia disponibles –– UtilizaciUtilizacióón juiciosamente los n juiciosamente los antimicrobianosantimicrobianos–– Ponga en prPonga en prááctica los procedimientos de control ctica los procedimientos de control

de infeccionesde infeccionesLas fluoroquinolonas han mantenido gran actividad en contra de E. Coli

CiproxinaCiproxina XR 500 XR 500 mgmg y 1000 y 1000 mgmg

El 35 % del medicamento presenta una liberaciEl 35 % del medicamento presenta una liberacióón n rráápida y el restante 65% se libera lentamente, lo pida y el restante 65% se libera lentamente, lo que tiene un efecto sostenido del medicamento que tiene un efecto sostenido del medicamento manteniendo una concentracimanteniendo una concentracióón n terapeterapeúúticatica en en orina y sangre por 24 hrs.orina y sangre por 24 hrs.No No interactuainteractua con alimentos con alimentos La La fotosensibilidadfotosensibilidad es semejante a la es semejante a la ciproxinaciproxinaNo hay resistencia hasta el momento No hay resistencia hasta el momento