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PONCE ROMERO DULCE IRAIS4 “C”
Vías urinaria bajas y aparato genital masculino
La pelvis renal, uréteres, vejiga
y uretra esta revestida por
urotelio
Consta de 5 a 6 capas de
células de núcleos ovales, a menudo con
hendiduras nucleares
lineales y una capa superficial
de células en paraguas
En la lamina propia de la vejiga hay
fragmentos de musculo liso, que forman
una muscular de la mucosa discontinua
En las capas mas profundas
forman el musculo detrusor
La estatificación
de los canceres de vejiga se basa en la
invasión del musculo detrusor
Vías urinarias bajas
Si se obstruye el flujo de la orina y la presión intravesical aumenta, la musculatura de
la vejiga se hipertrofia
Los uréteres tienen un trayecto retroperitoneal, por
lo que los tumores o la fibrosis retroperitoneal
pueden atraparlos ocasionado su obstrucción
Cuando entran en al pelvis lo hacen en posición anterior a
las arterias iliacas
En la pelvis femenina están muy cerca de las arterias
uterina por lo que son vulnerables a sufrir daños
durante la cirugía del aparato genital femenino
Hay 3 puntos en los que se presenta un ligero
estrechamiento. En los que se pueden quedar
implantados los cálculos renales
1 unión ureteropélvica, 2 entrada a la vejiga y 3
cuando se cruzan con los vasos iliacos
Cuando los uréteres entran en la vejiga siguen su trayectoria oblicuo y
terminan en un orificio a modo de hendidura
La oblicuidad del segmento intramural del orificio
ureteral permite que la musculatura que rodea la vejiga actué como válvula
esfinteriana
Bloqueando el reflujo ascendente de la orina
incluso en presencia de una gran distención de la vejiga
La relación estrecha entre el aparato genital femenino y la
vejiga hace posible la diseminación de la enfermedad
de un aparato a otro
En mujeres de mayor y mediana edad, la relación
del soporte pélvico provoca prolapso del útero,
arrastrando la vejiga al suelo
En este caso la vejiga protruye en la vagina
creando un saco que no puede vaciarse con facilidad
durante la micción
En los hombres las vesículas seminales y la próstata mantienen una relación
estrecha similar al encontrarse
inmediatamente posterior al cuello de la vejiga
Por lo que el aumento de tamaño de la próstata es una causa importante de
obstrucción de vías urinaria
Uréteres
• Se encuentran en el 2-3% de todas las autopsias, la mayoría carecen de significado clínico, algunas contribuyen a la obstrucción del flujo de la orina y pueden causar enfermedad clínica
Malformaciones congénitas
• Los dobles se asocian casi invariablemente a una pelvis renal doble totalmente diferenciada o a un desarrollo anómalo con un riñón grande que tiene una pelvis renal parcialmente bífida que termina en uréteres independientes
• Pueden seguir trayectos independientes hasta la vejiga pero normalmente se unen dentro de la pared vesical y drenan a través de un único orificio uretral
• La mayoría son unilaterales y carecen de significado clínico
Uréteres dobles y bifurcados
Obstrucción de la unión ureteropélvica (UUP)
Trastorno congénito que constituye la principal causa de hidronefrosis en lactantes y niños
El 20% que se presentan en fases tempranas son bilaterales
Se asocian a menudo con otra anomalía congénita
Afecta preferentemente a los hombres
En una porción minoritaria de casos se encuentra una agenesia del riñón contralateral
En adultos es mas frecuente en mujeres y suele ser unilateral
Se atribuye a una anomalía de la organización de los haces de músculo liso en la UUP
Al deposito excesivo de estroma colágeno entre los haces de musculo liso
Y raramente a la compresión congénita de la UUP por los vasos renales
Los divertículos
Son excresencias saculares de la pared ureteral, son poco frecuntes y pueden
ser congénitas o adquiridas
Son mayoritariamente asintomáticas, aunque la
estasis urinaria en los divertículos en ocasiones produce infecciones de
repetición
Puede verse hidrouréter, elongación y tortuosidad
de los uréteres como anomalías congénitas o
defectos adquiridos
Inflamación
La ureteritis, aunque se asocia a inflamación, normalmente no implica infección y tiene escasas consecuencias clínicas
La ureteritis folicular es la formación de centros germinativos de la región subepitelial, que pueden causar una pequeña elevación de la mucosa y producir una superficie mucosa granular
En ureteritis quística la mucosa puede verse salpicada por finos quistes de diámetro variable de entre 1 y 5 mm recubiertos por urotelio aplanado
Tumores y lesiones seudotumorales
Los tumores primario de los uréteres son raros y los benignos pequeños suelen ser de origen mesenquimatico
pólipo fribroepitelial
• Lesión tumoral que aparece como una pequeña masa que se proyecta hacia la luz, formada por tejido conjuntivo laxo vascularizado revestido por urotelio. se presenta mas en niños y es mas frecuente en los uréteres, pero pude aparecer en vejiga, pelvis renal y uretra
Carcinomas uroteliales
• Son tumores malignos primarios del uréter. Mas frecuentes durante la 6 y 7 década de la vida y causan obstrucción ureteral. Pueden ser multifocales y coinciden con neoplasias similares en la vejiga o la pelvis renal
Lesiones obstructivas
Múltiples lesiones pueden obstruir los uréteres y dar lugar a un hidrouréter, a hidronefrosis y en ocasiones a pielonefritis. En estos caso lo importante no es la dilatación ureteral, sino la afectación consiguiente de los riñones
Las obstrucciones unilaterales son por causas proximales, mientras que las bilaterales se relaciones con causas distales como hiperplasia nodular prostatica
Obstrucción intrínseca
• Cálculos renales • Estenosis congénita y adquirida• Tumores• Coágulos de sangre • Neurógena
Obstrucción extrínseca
• Embarazo• Inflamación períureteral• Endometriosis• Tumores
Clasificación
Fibrosis retroperitoneal esclerosante
Causa poco frecuente de
estrechamiento u obstrucción
Caracterizada por un proceso fibrótico
proliferativo inflamatorio
Que engloba las estructuras
retroperitoneales y provoca
hidrinefrosis
Se presenta en pacientes de edad media o avanzada, mas frecuente en hombres. Además del retroperitoneo, a menudo afecta otros tejidos, sobre todo órganos exocrinos como páncreas y glándulas salivales
Otros casos se asocian a exposición de fármacos, trastornos inflamatorios adyacentes o procesos
malignos aunque la mayoría son primarios o
idiopáticas
El estudio microscópico revela
característicamente tejido fibroso con un
infiltrado prominente de linfocitos, a menudo con
centros germinativos, células plasmáticas y
eosinofilos
El tratamiento consiste en corticoesteroides, en pacientes que adquieren
resistencia pasando el tiempo requieren
endoprótesis ureterales o liberación quirúrgica de los uréteres del tejido
fibrosocircundante
Vejiga
Sus enfermedades suelen ser incapacitantes pero no mortales. La cistitis es frecuente en mujeres jóvenes y en edad fértil.
Sus tumores son una causa importante de morbimortalidad
Malformaciones congénitas
Reflujo vesicoureteral
Es el paso anormal anterógrado de la orina desde la vejiga en dirección al riñón. Es la anomalía congénita mas frecuente y grave
Divertículos
Son evaginaciones saculares de la pared de la vejiga, pueden ser congénitos o adquiridos. Su diámetro oscila entre menos de 1 y de 5 a 10 cm.
Los congénitos pueden deberse al fracaso focal durante el desarrollo de las vías urinarias
Los adquiridos se ven mas a menudo en la hipertrofia prostática que produce una obstrucción de la orina y un engrosamiento de la pared vesical muscular
Frecuentemente son múltiples y sus cuellos estrechos se localizan entre los haces musculares hipertrofiados entrecruzados
La mayoría son pequeños y asintomáticos y pueden ser clínicamente significante porque son zonas de estasis de la orina y predisponen a la infección y a la formación de cálculos
Extrofia de la vejiga
Fracaso del desarrollo de la pared anterior del abdomen y la vejiga, de manera que la vejiga se comunica directamente a través de un gran defecto con la superficie del cuerpo o aparece como un saco abierto
Su mucosa expuesta puede sufrir una metaplasma glandular cólica y es objeto de infecciones que se diseminan a niveles superiores del aparato urinario
Los pacientes tienen un mayor riego de desarrollo un adenocarcinoma que surge en el resto de la vejiga
Estas lesiones se corrigen quirúrgicamente y la supervivencia a largo plazo es posible
Anomalías del uraco
Este se encuentre normalmente obstruido después del nacimiento, pero a veces se mantiene total o parcialmente permeable
Cuando es totalmente, se crea una vía urinaria fistulosa que conecta la vejiga con el ombligo
En otros casos solo persiste la región del uraco, dando lugar a quistes del uraco, recubiertos por urotelio o por epitelio glandular metaplásico
Los carcinomas pueden originarse en este tipo de quistes, representan el 0,1-0,3% de todos los cánceres de vejiga y se asocia al 20-40% de los adenocarcinomas
Inflamación
La pielonefritis bacteria viene precedida con frecuencia por la infección de la vejiga, con diseminación retrograda de los microorganismos hacia los riñones y sus sistemas colectores
Cistitis aguda y crónica
Agentes etiológicos de cistitis
• E. Coli• Proteus• Klebsiella• enterobacter
Las mujeres son mas propensas a desarrollar cistitis debido a que la uretra es mas corta
La cistitis tuberosa casi siempre es secuela de la tuberculosis renal
La candida albicans y los criptococos causan cistitis en inmunocomprometidos
Los factores predisponentes son litiasis vesical, obstrucción de la orina, DM y deficiencia inmunitaria
Y la radiación de la región de la vejiga provoca cistitis por radiación
La mayoría de los casos produce una inflamación inespecífica aguda o crónica de la vejiga
Macroscópicamente se aprecia hiperemia de la mucosa e infiltrado de neutrófilos, asociados a exudado
Los pacientes que reciben fármacos antitumorales citotóxicos y la infección por adenovirus pueden desarrollar una cistitis hemorrágica
La persistencia de la infección bacteriana provoca cistitis crónica asociada a infiltrados inflamatorios mononucleares
La cistitis folicular se caracteriza por presencia de folículos linfoides en la mucosa de la vejiga y la pared subyacente
La cistitis eosinófila manifestada por infiltrados eosinófilos submucosos, es una característica de inflamación subaguda inespecífica o también puede ser por un trastorno alégico sistémico
Todas la cistitis se caracterizan por una triada de síntomas• Polaquiuria que en ocasiones
obliga a orinar cada 15-20 min • Dolor abdominal bajo
localizado en la región de la vejiga o en la región suprapúbica
• Disuria
Los síntomas locales pueden ser solo molestos, pero estas infecciones también pueden ser antecedentes de la pielonefritis
A veces es una complicación secundaria de un trastorno subyacente asociado a la estasis urinaria, como el aumento de tamaño de la próstata, cistocele de la veiga, cálculos o tumores.
Cistitis intersticial (síndrome de dolor pélvico crónico)
Se produce con mayor frecuencia en mujeres y se caracteriza por dolor suprapúbico intermitente, a menudo intenso, polaquiuria, tenesmo, hematuria y disuria, y signos
cistoscópicos de fisuras y hemorragias puntiformes en la mucosa de la vejiga después de la distención luminal
Es de etiología desconocida
Su evaluación y diagnostico resultan
controvertidos
Su tratamiento es en buena medida
empírico
Algunos casos se asocian a úlceras
crónicas en la mucosa, en lo que se
considera la fase tardía de la
enfermedad
El incremento de mastocitos es
característico de la enfermedad
Es la evolución tardía puede
producirse una fibrosis transmural
que termina por contraer la vejiga
Los hallazgos patológicos son inespecíficos
La biopsia nos ayuda a descartar un carcinoma in
situ, que puede ser simular una cistitis
intersticial en la clínica
Malacoplaquia
Reacción inflamatoria crónica prototípica que parece relacionarse
con defectos adquiridos de la función de los fagocitos
Se produce en un contexto de infección bacteriana crónica,
principalmente por E. coli o Proteus
Se registra con mayor frecuencia en receptores de trasplante
inmunodeprimidos
Cistitis con malacoplaquia que muestra el exudado inflamatorio placas anchas y planas
Cistitis polipoidea
Afección inflamatoria que se
produce como consecuencia de la
irritación de la mucosa de la vejiga
La principal causa son la sondas permanentes
aunque cualquier agente lesivo puede
ocasionar esta lesión
El urotelio protruye en amplias
proyecciones polipoideas
bulbosas como consecuencia del
importante edema submucoso
Se puede confundir con un carcinoma urotelial papilar
clínica e histológicamente
Lesiones metaplásicas
Cistitis glandular y cistitis quística
Lesiones frecuentes de la vejiga en la que nidos de urotelio se introducen
hacia la lámina propia. La células epiteliales del centro del nido sufren
metaplasia y adoptan un aspecto cubico o cilíndrico o se retraen para
generar espacios quísticos revestidos por urotelio aplanado.
Es frecuente que coexistan ambas por lo que se denomina cistitis quística y
glandular
En la glandular hay células caliciformes y el epitelio se parece a la mucosa
intestinal
Ambas son hallazgos accidentales frecuentes en vejigas normales y también puedes surgir a partir de
inflamación y metaplasia
Área de cistitis glandular y quística. Note la presencia de dos células caliciformes en la esquina superior izquierda.
Metaplasia escamosa
En respuesta a una lesión, el urotelio
es remplazado por epitelio escamoso no queratinizado
Que proporciona un revestimiento
mas resistente
Esta modificaciones debe distinguirse del epitelio escamoso glucogenizado que se encuentra normalmente en las mujeres en el trígono
Adenoma nefrógeno
La proliferación tubular infiltra a veces la lámina propia subyacente y el musculo detrusor superficial, simulando un proceso maligno
Las lesiones por lo regular miden menos de 1 cm pero se han referido casos de tamaño superior que producen signos y síntomas sospechosos de cáncer
El urotelio suprayacente se puede remplazar focalmente por epitelio cubico, que puede adoptar un patrón de crecimiento papilar
Lesión infrecuente, consecuencia de la descamación de las células tubulares renales, que se implantan en zonas de urotelio dañado
