Rehabilitación en EVC

REHABILITACIÓN EN EVCJoel Jesús Toledo Mauriño

CONTENIDOS

Clasificación

Niveles de lesión y signosintomatología

Rehabilitación

CLASIFICACIÓNEVC

Isquémico (87%)

Global Focal

Accidente Isquémico Transitorio

Infarto Cerebral

Aterotrombótico

Cardioembólico

Lacunar De causa rara

De causa indeterminada

Hemorrágico (13%)

Intracerebral (10%)

Parenquimatosa

Lobular Profunda

Troncoendefálica Cerebelosa

Ventricular

Hemorragia subaracnoide

a (3%)

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

NIVELES DE LESIÓN Y SIGNOSINTOMATOLOGÍA

Arteria Cerebral Media

Hemiparesia atáxica

Síndrome de

Gerstmann

ACM – División Inferior

ACM – División superior

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

HEMIPARESIA ATÁXICA (BRAZO POSTERIOR DE LA CÁPSULA EXTERNA O BASE DEL PUENTE)

•ContralateralDebilidad de miembro superior e

inferior

•ContralateralAtaxia de

brazo y pierna

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

SÍNDROME DE GERSTMANN (LÓBULO PARIETAL DOMINANTE)

Agrafia AcalculiaConfusión derecha-izquierda

Agnosia digital

Apraxia ideomotor

a

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

ACM – DIVISIÓN INFERIOR

•ContralateralHemianopsia homónima

•ContralateralCuadrantopsia superiorApraxia

construccional

Afasia de Wernicke

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

ACM – DIVISIÓN SUPERIOR

•ContralateralDebilidad de miembro superior e inferior

•ContralateralDebilidad de la mitad inferior del rostro

•ContralateralPérdida hemisensorial de la extremidad superior e

inferior

•ContralateralPérdida Sensorial en el rostro en todas las

modalidades

Heminegligencia

Afasia de Broca

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

Arteria Cerebral Posterior

Alexia sin

agrafia

Síndrome de Balint

Síndrome de Claude

Síndrome de Anton

ACP – Occipit

al Unilater

al

Síndrome de Dejerin

e-Roussy

Síndrome de Weber

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

ALEXIA SIN AGRAFIA (REGIÓN OCCIPITAL IZQUIERDA MÁS ESPLENIO DEL CUERPO CALLOSO)

Alexia

•ContralateralHemianops

ia Homónima

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

SÍNDROME DE BALINT (AMBOS LÓBULOS OCCIPITALES)

•BilateralPérdida de los movimientos

oculares voluntarios pero

no reflejos•BilateralAtaxia óptica, pobre coordinación

visual motora

•Bilateral

Asimultagnosia

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

SÍNDROME DE CLAUDE (TEGMENTO MESENCEFÁLICO)

•ContralateralAtaxia

de brazo y pierna

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

SÍNDROME DE ANTON (AMBOS LÓBULOS OCCIPITALES)

•BilateralCeguera

•BilateralNegación de la

cegueraRopper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

ACP – OCCIPITAL UNILATERAL(LÓBULO TEMPORAL INFERO-MEDIAL Y OCCIPITAL)

•ContralateralHemianops

ia homónima

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

SÍNDROME DE DEJERINE-ROUSSY (TÁLAMO)

•ContralateralPérdida hemisensorial (Todas las

modalidades)

•Contralateral

Dolor del hemicuerpo

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

SÍNDROME DE WEBER (BASE DEL MESENCÉFALO)

•ContralateralDebilidad de

miembro superior e

inferior

•IpsilateralDebilidad lateral de la

mirada

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

Arteria Cerebelar Anteroinferior

Síndrome de Marie-Foix

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

SÍNDROME DE MARIE-FOIX(PUENTE LATERAL)

•IpsilateralAtaxia de brazo y pierna

•ContralateralDebilidad de

miembro superior e

inferior

•ContralateralPérdida hemisensorial

de dolor y temperatura

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

Arteria Cerebelar Posteroinferior

Síndrome de Wallenberg

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

SÍNDROME DE WALLENBERG(MÉDULA LATERAL)

•IpsilateralPérdida de la sensibilidad a dolor y temperatura del rostro

•IpsilateralDolor facial

•IpsilateralAtaxia de pierna y brazo

•IpsilateralAtaxia de la marcha

•IpsilateralNistagmo•IpsilateralNáusea/Vómito

•IpsilateralVértigo

•IpsilateralRonquera

•IpsilateralDisfagia

•IpsilateralSídrome de Horner

•ContralateralPérdida Hemisensorial a dolor y temperatura

Hipo

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

Arteria Basilar

Hemiparesia atáxica

Síndrome de Anton

Síndrome de Foville

Síndrome de Marie-

FoixSíndrome Locked-in

Síndrome de

Dejerine

Síndrome de

Raymond

Síndrome de Millard-

Gubler

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

SÍNDROME DE FOVILLE (LESIÓN UNILATERAL EN EL TEGMENTO DORSAL PONTINO EN EL TERCIO CAUDAL DEL PUENTE)

•Contralateral

Debilidad de los miembros

superiores e inferiores

•IpsilateralDebilidad de todo el lado de la cara

•IpsilateralDebilidad de la mirada

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

SÍNDROME DE LOCKED-IN(PUENTE VENTRAL)

•BilateralDebilidad de miembro superior

e inferior

•BilateralDebilidad facial

Debilidad de la mirada lateral

Disartria

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

SÍNDROME DE DEJERINE (MÉDULA MEDIAL)

•Contralateral

Debilidad de miembro superior

e inferior•Contralateral

Pérdida hemisensorial de

la vibración y propiocepción

Debilidad de la lenga con o sin

atrofia

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

SÍNDROME DE RAYMOND (PUENTE VENTROMEDIAL)

•IpsilateralDebilidad de la

mirada lateral

•ContralateralDebilidad

de miembro superior e

inferiorRopper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

SÍNDROME MILLARD-GUBLER (BASE DEL PUENTE, NÚCLEOS VI Y VII)

•ContralateralDebilidad de

miembro superior e

inferior•IpsilateralDebilidad de

la mirada lateral

•IpsilateralDebilidad de todo el lado de

la caraRopper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

Arteria VertebralSíndrome

de Wallenber

g

Síndrome de

DejerineRopper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

Arteria Espinal Anterior

Síndrome de Dejerine

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014.

REHABILITACIÓN La rehabilitación debe iniciarse casi inmediatamente

después del EVC para maximizar el potencial para la recuperación funcional del sobreviviente.

Aún los pacientes en la unidad de cuidados intensivos deben recibir ejercicios de movilización así como reposicionamiento frecuente para prevenir futuras complicaciones tales como úlceras de decúbito y contracturas.

Su orientación será hacia la reducción de los déficits específicos del paciente, por lo que la importancia de un plan individualizado es especialmente importante.

Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015

MECANISMOS DE RECUPERACIÓN Parte de la recuperación inicial del EVC se cree que

resulta de la resolución de la penumbra del edema cerebral.

Los axones de vías parcialmente afectadas pueden reinervar o brotar después de varios meses o más, contribuyendo con la recuperación tardía.

Se ha aceptado ampliamente que con estimulación el cerebro tiene un gran potencial para cambios inducidos por neuroplasticidad post-EVC.

Estudios de reciente publicación sugieren que las inhibidores de la recaptura de serotonina (SSRIs) pueden facilitar la recuperación motora.

Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015

METAS DE LA REHABILITACIÓN AGUDA Y POSTAGUDA

La meta básica de la rehabilitación intensiva post-EVC es maximizar la independencia.

Generalmente los pacientes con EVC agudo son evaluados en el hospital por el terapeuta físico o el médico de rehabilitación, quien determina el nivel de restricción de la movilidad y la habilidad para tolerar la terapia.

Los déficits en el auto-cuidado son identificados por enfermería y cuando es necesario, por terapeutas ocupacionales.

Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015

La participación de la terapia ocupacional es particularmente importante en el hospital cuando se evalúa el alta.

La evaluación por parte del terapeuta del lenguaje es importante inmediatamente después del evento para determinar si la disfagia es lo suficientemente severa para garantizar el estatus nada por boca (NPO), dieta de consistencia modificada o alimentación enteral.

Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015

ALTERNATIVAS PARA LA REHABILITACIÓN AGUDA INTENSIVA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Se ha demostrado que el tratamiento integral en hospitales de rehabilitación lleva a por lo menos, en promedio, mayor mejoría funcional y más frecuentemente a menor carga para la comunidad que los servicios de rehabilitación subaguda en instalaciones de enfermería especializada.

Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolia Pulmonar Precauciones cardiacas Hipertensión Cuidados Respiratorios, aspiración por disfagia y neumonía Traqueostomía Precauciones Gastrointestinales Nutrición Manejo Intestinal y Vesical Cuidados de la piel y prevención de úlceras de decúbito Contracturas Regresión Intelectual

Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015

REINTRODUCCIÓN A LA COMUNIDAD Planeación del alta

La transición óptima de los sobrevivientes a un EVC moderada o severamente afectados es compleja y frecuentemente requiere preparación considerable.

Todas las personas que apoyarán al sobreviviente después del alta deberán recibir entrenamiento previo por los terapeutas.

Además es importante que el médico de rehabilitación se comunique con el médico de atención primaria y otros médicos tratantes.

Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015

Aislamiento Social y Conducción de automóvil Conducir automóvil puede ayudar a mantener la

independencia del paciente, acceso a recursos de la comunidad, acceso al lugar de trabajo y en general la calidad de vida.

Los déficits motores, sensoriales, visuales o cognitivos pueden afectar la habilidad para manejar de una persona después de un EVC.

Los terapeutas pueden proveer importantes datos observacionales y un estatus funcional objetivo para ayudar al médico para tomar la decisión.

Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015

La debilidad prolongada de un brazo o mano puede requerir equipamiento adaptativo para el vehículo, lo cual hace mandatorio una evaluación por un especialista en rehabilitación de conducción certificado (CDRS).

Es importante que el clínico se familiarice con las regulaciones estatales y nacionales que especifican los requerimientos mínimos para conducir, incluyendo campos visuales, agudeza visual y tiempo de espera requerido después de una convulsión u otros impredecibles cambios en la consciencia.

Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015

Pomos Giratorios

• Conexión Derecha-Izquierda de pedal de gas

• Conexión Izquierda-Derecha de las direccionales

Si un individuo no puede manejar, el o ella puede estar capacitado para usar transporte público de manera independiente o con apoyo.

Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015

Entrenamiento vocacional Apróximadamente 40% de las personas regresan a

trabajar (RTW) después de sufrir un EVC. Los pacientes que mejoran al punto en el cual el RTW es

posible en cierta medida debe ser referido a servicios vocacionales.

Los sobrevivientes a un EVC frecuentemente tienen déficits físicos y cognitivos residuales que interfieren con el trabajo y necesitan ser revisados en la evaluación vocacional.

Los programas de día algunas veces proveen actividad vocacional supervisada para los sobrevivientes a un EVC gravemente afectados.

Trygged S, Ahacic K, Kareholt I: Income and education as predictors of return to working life among younger stroke patients. BMC Public Health 2011;11:742.

BIBLIOGRAFÍA Maitin IB, Cruz E, Current Diagnosis & Treatment: Physical

Medicine & Rehabilitation, McGrawHill, 2015 Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y

Victor. 10a ed. México, McGraw-Hill; 2014. Krusen. Medicina física y Rehabilitación 4a ed. Panamericana,

1994 National Stroke Foundation: Clinical Guidelines for Stroke

Managemente 2010. Melbourne, Australia. Trygged S, Ahacic K, Kareholt I: Income and education as

predictors of return to working life among younger stroke patients. BMC Public Health 2011;11:742.