1

배 변

2

장배설 기전을 설명한다.

장배설에 영향을 미치는 요인을 설명한다.

장배설 장애의 종류와 원인을 설명한다.

장배설 장애와 관련된 약물을 설명한다.

관장의 종류와 적응증을 설명한다.

장 배설요구를 가진 대상자에게 간호과정을 적용한다.

학습목표

3

소화관의 단면

4

위장관(G-I tract)의 단면

내면에서부터

• Mucosa (점막층): 상피세포와 결체조직으로 구성되고 소화액과

윤활액을 생산

• Submucosa (점막하층): 점막층과 근육층을 연결하고 결체조직으로

구성되고 혈관, 임파조직, 신경이 분포

• Muscle layer (근육층)

- inner circular M. (환상근): 분절운동

- outer longitudinal M. (종주근): 연동(추진)운동

• Serosa (장막층): 가장 바깥층으로 소화관을 보호, 지지

(식도 제외한 소화관의 가장 바깥층)

5

6

7

배변의 생리

상부위장관

Mouth

Esopagus (25cm)

Stomach

하부위장관 소장(6m): duodenum(25cm), jejunum(공장 2.5 m),

ileum(회장 3.6 m)

대장(1.5m): cecum+appendix (맹장+충수),

colon (ascending, transverse, descending, sigmoid)

rectum(12-15cm)

Anus

영양관(Alimentary tract)

8

9

위장관의 기능

(1) Digestion 소화작용

Digestion(소화) :소화관에서 음식물에 일어나는 모든 변화를 말하며,

음식물 중의 영양소를 동화할 수 있는 물질, 즉 흡수가 가능한 형태로

전환시키는 것을 말한다.

① Mechanical digestion (기계적 소화): 저작, 연동, 분절

② Chemical digestion (화학적 소화): 음식물이 소화관을 통과하면서

발생하는 화학적 변화를 말하며, 이러한 변화는 음식의 가수분해에 의한 것

* 가수분해는 복합체가 물과 결합하여 단순한 물질로 쪼개어 지는 과정을

말하며 각종 소화 효소들이 음식물의 가수분해에 촉매 구실을 한다.

(2) Swallowing 연하작용: 저작과 타액에 의해 부드러워진 식괴가 인두로부터

식도를 거쳐 위에 들어가는 과정

(3) Secretion 분비기능: 위장관의 주요구조들은 점액, 호르몬, 소화액을 분비

(4) Motility 운동기능: 위장관은 불수의적으로 움직인다.

(5) Absorption 흡수작용: 확산과 능동적인 운반의 두 기전에 의하여 장관으로

흡수가 이루어진다.

10

식도

• 식도는 소화효소는 없으며 윤활작용하는 점액분비 <musculature of esophagus> • Upper 1/3 : skeletal muscle (골격근; 수의근) • Middle 1/3 : skeletal + smooth muscle • Lower 1/3 smooth muscle (평활근; 불수의근) • inner circular muscle, outer longitudinal muscle

11

Stomach

• Cardia(분문), fundus, body, antrum, pylorus(유문)

• mucous membrane of stomach;

① parietal cell - Hcl(단백질분해), intrinsic factor (당단백으로 소장에서 Vit B 12 흡수에 필수요소, 이것이 분비 안되면 Vit B 12 결핍되어 악성 빈혈 초래

② chief cell – pepsin (Pepsinogen이 Hcl에 의해 파괴되어

pepsin이 되어 단백질 분해 효소로 활성화)

③ mucous cell– mucus (점액분비; 위벽보호)

• Musculature

- inner oblique, middle circular, outer longitudinal muscle

12

13

배변활동

장 을 비우는 일(bowel movement라고도 함)

rectum에 feces 도달→직장이 확장되는 동시에 intrarectal

pressure 증가 (18 mmHg 정도) → 직장벽의 압수용기 자극 →

spinal cord → brain 자극 → desire to defecate(연동운동

시작, 내인성 배변반사)

→ 척수에서 부교감신경을 따라 내항문괄약근 이완

→ 변의에 따라 변기에 앉으면 외항문괄약근 수의적으로 이완

→ defecation하지 않으면 → constipation

14

15

배변에 영향을 미치는 요인

표 23-1 p679

연령 - 노인의 경우 : 근육의 무긴장증(결장, 복부, 괄약근)

- 유아: 배변조절 훈련

식이 - 고섬유소 식이, 가스생성 식이

자세 – 부동, 노인이나 관절염 환자

임신 – 태아로 인한 직장의 압박; 변비, 치질 발생

진단적 검사 - 금식이나 검사 전 관장, 바리움 섭취는 변비 유발

수분섭취

활동 - 신체활동은 연동운동을 증진

16

배변에 영향을 미치는 요인

심리적 요인

- 정서적 스트레스, 불안 등

개인적 습관

통증 – 치질, 직장 수술 및 복부수술

약물 – 하제, 항생제(위장점막 자극으로 설사유발)

- 진정제나 morphine, codeine은 변비 유발

수술과 마취 – 일시적인 연동운동 정지

17

장배설의 장애

constipation

fecal impaction

diarrhea

fecal incontinence

flatulence

abdominal distention

colostomy

종류

18

장배설의 장애

매주 2회 이하 배변

단단하고 건조한 분변의 통과가 지연되거나 어려운 것으로 장운동의

빈도가 감소되는 것

배변 시 많은 긴장을 요함- 직장의 통증

증상 - abdominal distension, 다량의 가스 배출, headache,

anorexia, nausea 등

원인 - 불규칙한 배변습관, 배변반사에 불응/ 불충분한 수분섭취, 운

동부족, 활동제한, 섬유질이 적은 식이/ 완하제의 습관적인 사용

Constipation

19

장배설의 장애

변비가 해결되지 않아 생김

단단한 변이 축적되어 직장에 끼어 배출되지 않는 것

- 심하면 S상 결장까지 확장

반복적인 변의에도 몇 일 동안 배변할 수 없음

고위험군 - 쇠약, 무의식 환자

증상 - 식욕부진, 복부팽만, 복부경련, 직장의 통증 수반

Fecal impaction 분변매복

20

장배설의 장애

배변 횟수 증가, 수분이 많은 형태가 없는 변의 배출

장 내용물이 소장, 대장을 너무 빨리 통과하여 수분흡수를 허용치

않음

원인 (표 23-3) :

• emotional stress

• 음식물 알레르기

• 음식물 에 대한 내성부족으로 장운동 증가

• 장질환(장염, 과민성 대장 증후군)

• 약물

• 장절제술 – 장의 흡수 면적 감소

Diarrhea

21

장배설의 장애

항문에서 가스와 분변의 배출을 조절할 수 없는 것

원인: 항문 괄약근의 기능 및 조절을 손상시키는 상태

피부파괴 자극 관찰, 신체상 손상

Fecal incontinence 변실금

22

장배설의 장애

가스량이 비정상적으로 많은 것

- 정상적으로 하루 500-600ml 생성

(흡기 70%, 음식물 분해 10%, 혈액으로부터 가스확산 20%

; 탄수화물의 세균작용(발효)는 장내가스 생성)

증상 – 복부팽만, 통증, 복부경련

트림이나 항문으로 배출 불가능 시 직장관 삽입이나 관장

가스형성식품을 피함으로 예방

Flatulence (장내 가스, 고창: tympanites, 풍기)

23

Flatulence (장내 가스, 고창: tympanites, 풍기)

24

장배설의 문제

과다한 양의 가스, 액체나 고형 장 내용물의 축적으로 인해 생김

원인: 고창, 장폐색, 변비, 분변매복

Abdominal distension 복부팽만

25

장배설의 문제

질병으로 인해 직장을 통과하는 정상적인 분변의 이동을 방해한다.

복벽 내에 일시적 또는 영구적인 인공항문(stoma)을 만듦

누공 설치 부위에 따라 분변의 점도가 결정됨

장전환술은 흔히 회장이나 결장에 시행하게 된다.

분변 주머니가 필요한 incontinent ostomy (비조절성 장루)

필요치 않은 continent ostomy (조절성 장루)

Colostomy (bowel diversions) 인공항문 형성술, 장루(장전환술)

26

장배설의 문제

① incontinent ostomy (비조절성 장루)

• 회장루 ileostomy

: 물기가 많은 곤죽 타입의 변, 소화효소 다량 함유,

장을 길게 돌출시킴

• 결장루의 세 종류: 고리형 (loop)

말단형 (end)

이중 개구형 (double-barrel)

• 변이 계속 스며 나오므로 주머니(colostomy bag) 착용

• 특히 방사선요법이나 화학요법 시 심한 장운동으로 설사 가능

• 1/3 정도 채워지면 교환(1/2 이상 차지 않도록)

• 피부관리: 변으로 자극되는 것을 막기 위해 피부보호제를

개구부위에 착용

: flange는 stoma의 큰 직경보다 1/2 정도 사용

(성분: karaya, gelatinous amalgam)

• Stoma 사정

Colostomy (bowel diversions) 인공항문 형성술

27

Flange of colostomy

28

Types of Colostomy

29

Stoma

30

31

32

장배설의 문제

② continent ostomy

• 결장절제 환자가 결장을 절제한 후 회장과 항문을 문합하는 방법

• 대상자들의 회장을 이용하여 내부에 저장기를 만들어 줌

• 외부에 stoma가 없고 내부 저장기의 끝이 항문에 문합 됨

Kock 회장루 : 대상자의 복부에 소장으로 이루어진 내부저장기를

가지고 있음

: 대상자의 복부 팬티선 아래에 카테터를 삽입하여

변 배출

심리간호

• 신체상 변화 경험

• 자존감 상실

Colostomy (bowel diversions) 인공항문 형성술

33

34

Kock 조절성 회장루

35

배변에 문제가 있는 환자의 간호과정

간호력

신체사정

분변의 특성

임상 및 진단 검사

Assessment

36

Assessment

대상자의 정상적인 배변형태와 습관에 대한 정보 수집

배변양상

변의 특성

식이와 수분섭취

활동정도

약물

질병이나 수술

스트레스

통증

간호력

37

Assessment

복부사정

• 시진 - 병변 모양, 인공 누공, 반흔, 종양, 팽만,

복부둘레 측정(제와지점 또는 배꼽 아래 2.5 cm부위)

• 청진 - 장음 사정(고음의 꾸르륵 거리는 소리)

• 타진 – 복부 내 병소, 수분, 가스의 유무 (고음; 비어있는 북소리)

• 촉진 - 가볍고 부드럽게 (가벼운 촉진/심부 촉진)

직장과 항문 사정:

• 항문 주위 병소, 색 변화, 염증, 치질 등

• 직장지두검진

신체사정

38

직장지두검진 (rectal digital examination)

39

Assessment

변의 특성 표 23-5

변검사 : 내과적 무균법으로 소변이나 물이 섞이지 않도록

대변 잠혈검사 : Guaiac test (결장암이나 출혈 가능한 위장질환 진단)

결장암(Colon Cancer) 검진 p 686

직접적 시상법 – EGD, Sigmoidoscopy, Colonoscopy, Anoscopy

간접적 시상법 – Barium enema, UGI (촬영 후 조영제 배출을

도와야 함)

임상 및 진단 검사 표 23-6

40

대변 잠혈검사(Hemooccult slide 검사)

41

Barium enema

42

Sigmoidoscopy

43

1) 변비

2) 설사

3) 변실금

간호과정

p 688 간호목표

정상배변 상태를 회복, 유지하도록

Nursing Diagnosis p 688

Nursing Care Plan

44

규칙적인 배변습관 증진

정상배변의 증진 (웅크린 자세/ 변기 사용/ 하제 및 완하제 사용

항설사제)

Enema

장훈련 프로그램

장루간호

음식 섭취

규칙적인 운동증진

안위 증진

피부 통합성의 유지

자아개념의 증진

Nursing Intervention

간호과정

45

프라이버시, 배변시간, 음식과 수분 섭취, 운동, 자세

규칙적인 배변습관

Nursing Intervention

1) 웅크린 자세(squatting position)

2) 변기사용 그림 23-4

• 대상자의 머리를 30°가량 상승시킴, 프라이버시 보장

3) 하제(cathartics) 및 완하제 사용

4) 항설사제

정상배변의 증진

46

① 자극성 하제(stimulant cathartics)

• 장점막에 국소적인 자극을 일으키고,

대장 내에서의 수분 재흡수를 억제

• 진단적 검사를 위해 장을 비울 때 사용

• 피마자유, 둘코락스 등

② 팽창성 하제

부피형성하제(bulk-forming agents)

• 장을 팽창시켜 연동운동을 촉진

• 과일, 야채, 씨앗 등 셀룰로즈와 다당류로 이루어짐

• 물과 혼합 시 즉시 마시지 않으면 응고 됨

→ 240ml 정도의 물을 마셔야 함

• 자극이 가장 약하고 가장 안전

• 임신, 만성변비에 사용

• methylcellulose, prune powder, psyllium (차전자)

하제(cathartics) 및 완화제 사용

정상배변의 증진

47

48

식염하제(saline agents)

• 비흡수성 염분제제를 함유

• 삼투작용에 의해 변의 부피를 증가시킴

• 수산화마그네슘, 인산나트륨, Lactulose

• Fleet enema

③ 대변 연화제(softening agents)

습윤제제

• 변의 표면장력을 낮추는 청정제 (장내에서 비눗물과 같은 역할)

• 장에서 수분흡수를 억제

• 치질, 항문주위 수술, 임신, IOP, ICP, IAP 환자에게 시용 등

• Colace, glycerin 좌약, glycerin enema

윤활제: 변을 부드럽게 해 줌(mineral oil)

• 치질 환자에게 사용

하제(cathartics) 및 완화제 사용

정상배변의 증진

49

50

정상배변의 증진

• 불안정한 장을 기계적으로 감싸는 보호 작용

• 변 배출 속도를 지연시키기 위해 장 근육의 긴장도 감소

• 아편제제는 연동파를 억제하나 분절운동을 증가시킴

변의 이동을 억제

항설사제 (지사제)

51

Nursing Intervention

:직장과 S자 결장으로 적당한 용액을 주입하여 연동운동자극하여

배변증진시키는 작용

종류 : Cleansing (Expelling) enema (배출관장)

: Retention (Indwelling) enema (정체관장)

: Carminative enema (구풍관장)

: Harris flush (역류관장)

Enema (관장)

52

: 연동운동을 자극하여 배변을 증진시키는 작용으로 직장내에 용액을

넣어 압력을 올려준다.

- 배변반사를 일으킴(rectal tube 22-30 Fr 사용)

목적

• 변비를 일시적으로 완화

• 수술, 분만, 장관의 X 선 검사나 내시경 검사를 위해 장내 가스와

변을 제거

Cleansing (Expelling) enema

Enema

53

용액

• tepid water : 500~1,000cc 정도

- 저장액으로 간질강 내의 수분보다 삼투압이 낮음

- 반복 관장시 수분이 대장에서 혈액으로 흡수되어 혈액량 증가

시켜 수분중독을 일으킴: 기운이 없고, 발한, 창백, 구토, 기침,

현기증 등

• normal saline

- 등장액으로 가장 안전함, 동등한 삼투작용

• hypertonic solution (인산나트륨염기, 120~180ml 정도 사용)

- 간질액으로부터 수분을 대장으로 끌어 들임.

상품화 된 것(fleet enema)

• soap suds (water 1,000cc에 카스틸 비누액 5ml 용해)

- 장의 팽만감, 연동운동 자극, 장에 화학적 자극

* Castile soap: olive oil로 만든 비누

Cleansing (Expelling) enema

Enema

54

직장과 S자 결장내로 오일이나 약물을 주입하여 장시간 장에서 보유하

여 대변 배출 촉진

Oil retention enema: 기름을 이용하여 직장과 S자 결장을 윤활하게

한다. 분변이 기름을 흡수하여 부드러워져 장을 통과하는데 용이

(rectal tube 14~20 Fr사용)

Medicated enema(약물관장):

진정관장 - 수면, 마취 등, chloral hydrate

전해질 제거- Kayexalate (K 제거)

방부관장 – 수술 전 감염 방지, neomycin

Retention(Indwelling) enema 정체(보유)관장

Enema

55

글리세린 관장

56

Kayexalate enema (K 제거 관장)

57

Lactulose enema

58

간성 뇌증(hepatic encephalopathy)

• 간성 혼수의 정확한 원인은 분명치 않으나 혈액과 뇌척수액 중의 ammonia 상승이 특징적이다.

• 간세포손상이 있을 때 문맥순환에 있는 대사과정 노폐물 중 많은 양이 간을 거치지 않고 전신순환으로 들어가므로 장내용물이 간에서 대사되지 못하여 독성물질이 뇌에 축적되기 때문에 뇌질환과 혼수 증상을 나타내는 것이다.

• 이러한 뇌중독 증상을 예방하고자 장내 단백질의 신속한 배설을 위하여 lactulose enema를 시행하거나 경구투여한다. 참고로, 간성혼수의 lactulose 작용기전을 보면 다음과 같다.

• 장내세균들은 대사과정 중에 NH3를 분비하며, 체내로 투여된 lactulose는 장내세균들에 의해 분해되어 장내를 pH 5.5이하로 유지시켜 NH3→NH4+로 전환 시킨다.

• NH4+는 세포막을 투과하지 못하여 혈행으로 흡수되지 못하고,

lactulose는 소량이지만 혈액내의 NH3를 장내로 끌어내는 효과가 있다.

59

Carminative enema (구풍관장) : 장내가스배출 촉진

가스로 인한 복부팽만 완화

MGW (마그네시움 30ml, glycerin 20ml, 증류수 혼합 총 300ml)

Harris flush, return-flow enema (역류관장) : 가벼운 결장세척으로 가스 제거와 연동운동 증진

300~500ml의 용액을 결장에 주입한 후 관장용기를 내림.

다시 올림을 반복

Carminative enema 구풍관장 , Harris flush 역류관장

Enema

60

구풍 관장

61

62

Enema

nelaton catheter 사용하여 6~7cm 정도 삽입

용액은 500ml 정도

enema can은 35~45 cm 높이

소아의 관장

63

Enema

금기: 마비성 장폐색, 대장폐색, 뇌압상승이 우려되는 대상자, 임신초기, 급성

맹장염, 자궁외 임신(응급 수술시), 노인 및 심장질환 대상자 등

수도물 관장이나 비누물 관장의 부작용: 순환 과부담(circulatory overload),

수분중독, 근육의 손상과 괴사, 고칼륨혈증, 부정맥

많은 양의 관장용액 주입 시: 천공과 출혈 초래

위장관이나 부인과 수술 직후 관장 시 봉합선이 터질 수 있다.

대장의 궤양이나 염증이 있는 경우: saline enema를 실시한다.

소아의 경우: S-S enema시 수도물 대신 saline을 사용한다.

관장용액 주입 시 사정할 내용 : 피부색깔, 발한, 호흡곤란

관장 시 주의사항

64

지두로 변을 부셔서 부분적으로 제거

점막자극, 출혈, 미주신경 자극 (반사적으로 심박률 감소)

분변매복의 수지제거( manual extraction, finger enema)

Nursing Intervention

가스형성 감소나 배출을 증진

복부수술 후 nasogastric tube 삽입

조기이상 : 가스 축적을 완화시키고 연동운동 자극

rectal tube : 성인은 15cm (22~30 Fr),

아동은 5~10cm (14~18Fr)로 깊숙이 삽입, 30분 정도

장내 가스 제거

65

매일의 일과로 규칙적인 시간에 배변

긍정적 강화 → 시간, 끈기, 인내 필요

proper diet

adequate hydration

scheduled elimination

exercise

장훈련 프로그램 p 694

Nursing Intervention

66

1. 장루부착 주머니

: 변이 모아지는 주머니와 피부부착 기구로 이루어짐

• 원피스 형 수집체계

- 주머니에 피부부착 기구가 영구적으로 부착되어 있음

• 투피스 형 수집체계

- 주머니를 바꾸거나 비울 때 피부부착 기구에서 분리 가능 함

장루간호

Nursing Intervention

67

2. 장루세척

• 규칙적인 배변습관을 위해 1~2일에 한번씩 세척

• descending, sigmoid colon에 stoma를 가지고 있는 대상자

• 화학요법이나 방사선요법을 받는 경우는 금함

• 간격과 정확한 시각이 중요함

• 관장통은 어깨높이(50~60cm) 위,

• 용량은 개인에 따라 연습 후(3~5개월) 결정 : 보통 500~1,000cc

• stoma cone이용으로 괄약근 대신지지

• 계속적으로 주머니를 착용하지 않아도 되므로 자유로워 짐

장루간호

Nursing Intervention

68

장루세척

69

3. 적응증

• 합병증이 없음

• 환자가 원함

• 세척절차를 학습할 수 있는 자

• 수술 전 배변습관이 규칙적인 자

4. 금기

• 장루탈장이나 장탈출

• 나이가 어린 경우

• 골반이나 복부에 RT 중인 자

• 일시적인 장루

장루간호 -세척

Nursing Intervention

70

변비: 고섬유질 식이, 수분섭취

설사: 저섬유질 식이, 정맥요법

장루 대상자: 저섬유질 식이(변 배출량 감소) → 정상 식이,

수분섭취, 장루 폐쇄식품과 가스 형성 식품은 피하는 것이 좋음

음식 섭취

연동운동 자극

부동 상태의 환자: 가능한 한 빨리 조기이상

p 697 운동: 복부 근육 강화 운동

규칙적인 운동증진

Nursing Intervention

71

72

치질 통증

- 적절한 식이와 수분, 규칙적인 운동

- 국소적 열요법

- 좌약, 직장 튜브 삽입 시 조심

장내가스 - 조기이상, 비위관 또는 직장 튜브 삽입

안위증진

Nursing Intervention

73

직장내면의 정맥이 이완되고 울혈된 상태

쉽게 출혈되는 약한 조직

원인 - 배변 시의 긴장이나 임신, 울혈성 심장질환,

만성 간질환 등으로 인한 정맥압의 증가

증상 - 염증, 압통, 가려움증, 쓰린감, 출혈

구분 - 위치에 따라 외치질과 내치질로 구분

배변 시 통증으로 변의를 무시 → 변비를 야기시킴

Hemorrhoid

Nursing Intervention

74

치질(hemorrhoid)

75

간문맥순환

76

실금환자

- 설사나 묽은 변은 산성이며 소화효소 함유, 화장지 반복 사용으로

피부파괴 악화 : 배변 시 중성비누와 물로 깨끗이 닦고 건조

장루환자

피부 통합성의 유지

실금, 냄새, 장루로 인해 신체상 변화

간호사의 역할이 중요(p 698)

- 두려움과 관심 표현할 기회, 정보제공, 긍정적인 피드백,

프라이버시 제공, 수용과 이해

자아개념의 증진

Nursing Intervention

77

부드러운 형태의 변을 정상적으로 배변하는 것

Evaluation