Гемодинамический Гемодинамический мониторинг у детей в мониторинг у детей в

критических состоянияхкритических состояниях

CVP

ABP PiCC

O

CO

GEDV

SVV SVR dPm

x АЗОВСКИЙ ДК ПИЛЮТИК СФ ЛЕКМАНОВ АУ

Детская клиническая больница 9 им ГН Сперанского

Гарвардский стандарт мониторингаГарвардский стандарт мониторинга

1) Постоянная ЭКГ 2) АД и пульс ndash каждые 5 мин 3) Вентиляция ndash минимум 1 из параметров(пальпация или наблюдение

за дыхательным мешком аускультация дыхательных шумов капнометрия или капнография мониторинг газов крови мониторинг выдыхаемого потока газов)

4) Кровообращение ndash минимум 1 из параметров( пальпация пульса аускультация сердечных тонов кривая артериального давления пульсоплетизмография пульсоксиметрия

5) Дыхание ndash аудиосигнал тревоги для контроля дисконнекции дыхательного контура

6) Кислород ndash аудиосигнал тревоги для контроля нижнего предела концентрации на вдохе

Eichhorn JH Cooper JB Cullen DJ et al Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School JAMA 2561017 1986

Возможности мониторингаВозможности мониторинга Инвазивный

ИАД ЦВД Катетер Сван-Ганса ndash

пульмонарная термодиллюция+ДЗЛК

Транспульмональная термодилюция+анализ формы пульсовой волны (PiCCO LiDCO Edwards Lifesciences)

Неинвазивный

ЭКГ Пульсоксиметрия НИАД ЭХО-КГ ЧПДГ Uscom NICO Реокардиография

Что мы используем для контроля Что мы используем для контроля гемодинамикигемодинамики

ЧСС НИАД SaO2 ЭКГ ЦВДИАД

ЧСС ЭКГ ИАД ЦВД SaO2 СИ иГКДО иВГОК иВСВЛ иУО иОПСС ВУО

Реанимационное местоРеанимационное место

Что такое Что такое PiCCOPiCCO

t

-∆T

t

-∆T

Транспульмональная гемодиллюция

Анализ формы пульсовой волны

Измеряемые параметрыИзмеряемые параметры

Термодилюционные параметры

bullCardiac Output CObullМинутный сердечный выброс СВ

bullGlobal Enddiastolic Volume GEDVbullГлобальный конечно-диастолический объем ГКДО

bull Intrathoracic Blood Volume ITBVbullВнутригрудной объем крови ВГОК

bullExtravascular Lung Water EVLWbullВнесосудистая вода легких ВСВЛ

Параметры пульсовой кривой

bullPulse Continuous Cardiac Output PCCObullНепрерывное измерение сердечного выброса СВ

bullSystemic Vascular Resistance SVRbullОбщее периферическое сопротивление ОПСС

bull bullStroke Volume Variation SVVbullВариабельность ударного объема ВОУ

Общая конфигурацияОбщая конфигурация

PiCCOreg Catheter в бедреннойартерии

Термодилюционныйкатетер

Артериальный трансдьюсер

Кабель термистора

Транспульмональная термодилюцияТранспульмональная термодилюция

Измерение требует введения холодного физиологического раствора

Болюс вцентральнуювену

Правыеотделысердца

Легкие

Левыеотделысердца

PiCCOregCatheter

PiCCO PiCCO Термодилюционный сердечный Термодилюционный сердечный выбросвыброс

Injection

t

-Tb

После введения холодного раствора в центральную вену PiCCOкатетер измеряет измененную температуру раствора

Сердечный выброс измеряется путем анализа термодилюционнойкривой на основе уравнения Стюарта-Гамильтона

Уравнения Стюарта-ГамильтонаУравнения Стюарта-Гамильтона

(Tb - Ti) x Vi x K int Δ Tb x dt

CO =

Vi - объем вводимого индикатора (Тb - Тi) - разность температур между кровью и индикатором К - постоянная зависящая от размера катетера удельной теплоемкости индикатора скорости его введения int Δ Tb x dt ndash область кривой термодилюции

Глобальный конечно-диастолический Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО объем (ГКДО GEDVGEDV))

Объем крови содержащийся в четырех камерах сердца

Внутригрудной Объем Крови Внутригрудной Объем Крови (ВГОК (ВГОК ITBV)ITBV)

ВГОК ndash это Глобальный Конечно-Диастолический Объем(80 ВГОК) и Легочной Объем Крови (20 ВГОК)

ITBV представляет собой тотальный объем наполнения камер сердца и расценивается как наиболее достоверный и точный показатель преднагрузки

Bindels A et al Crit Care 4 2000Boussat S et al Int Care Med 2002 Della Rocca G et al Anesth Analg 95 2002Goumldje O et al Chest 118 2000

Показатели ITBV и GEDV являются достовернымии при проведении ИВЛ

Goumldje O et al Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13 1998Lichtwarck-Aschoff M et al Journal of Critical Care 11 (4) 1996 Sakka S et al Journal of Critical Care 14 (2) 1999

Внесосудистая Вода Легких Внесосудистая Вода Легких (ВСВЛ (ВСВЛ EVLW)EVLW)

Содержание воды в легких ndash маркер отека легких

Достоверность показателей EVLW была доказана проведение исследований с разведением красителя и применением весового метода

EVLW коррелирует с тяжестью РДСВ продолжительностью ИВЛ длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью Является более достоверным маркером чем рентгенография грудной клетки

Katzenelson et al SCCM 2001 San DiegoNeumann et al Intensive Care Med 1999Sakka S et al Intensive Care Med 2000Sturm JA Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring 1990

Eisenberg PR et al Am Rev Respir Dis 136 (3) 1987Goumldje O et al Chest 118 2000 Mitchell JP et al Am Rev Respir Dis 145 (5) 1992Sakka SG et al Chest 122 2002

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Гарвардский стандарт мониторингаГарвардский стандарт мониторинга

1) Постоянная ЭКГ 2) АД и пульс ndash каждые 5 мин 3) Вентиляция ndash минимум 1 из параметров(пальпация или наблюдение

за дыхательным мешком аускультация дыхательных шумов капнометрия или капнография мониторинг газов крови мониторинг выдыхаемого потока газов)

4) Кровообращение ndash минимум 1 из параметров( пальпация пульса аускультация сердечных тонов кривая артериального давления пульсоплетизмография пульсоксиметрия

5) Дыхание ndash аудиосигнал тревоги для контроля дисконнекции дыхательного контура

6) Кислород ndash аудиосигнал тревоги для контроля нижнего предела концентрации на вдохе

Eichhorn JH Cooper JB Cullen DJ et al Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School JAMA 2561017 1986

Возможности мониторингаВозможности мониторинга Инвазивный

ИАД ЦВД Катетер Сван-Ганса ndash

пульмонарная термодиллюция+ДЗЛК

Транспульмональная термодилюция+анализ формы пульсовой волны (PiCCO LiDCO Edwards Lifesciences)

Неинвазивный

ЭКГ Пульсоксиметрия НИАД ЭХО-КГ ЧПДГ Uscom NICO Реокардиография

Что мы используем для контроля Что мы используем для контроля гемодинамикигемодинамики

ЧСС НИАД SaO2 ЭКГ ЦВДИАД

ЧСС ЭКГ ИАД ЦВД SaO2 СИ иГКДО иВГОК иВСВЛ иУО иОПСС ВУО

Реанимационное местоРеанимационное место

Что такое Что такое PiCCOPiCCO

t

-∆T

t

-∆T

Транспульмональная гемодиллюция

Анализ формы пульсовой волны

Измеряемые параметрыИзмеряемые параметры

Термодилюционные параметры

bullCardiac Output CObullМинутный сердечный выброс СВ

bullGlobal Enddiastolic Volume GEDVbullГлобальный конечно-диастолический объем ГКДО

bull Intrathoracic Blood Volume ITBVbullВнутригрудной объем крови ВГОК

bullExtravascular Lung Water EVLWbullВнесосудистая вода легких ВСВЛ

Параметры пульсовой кривой

bullPulse Continuous Cardiac Output PCCObullНепрерывное измерение сердечного выброса СВ

bullSystemic Vascular Resistance SVRbullОбщее периферическое сопротивление ОПСС

bull bullStroke Volume Variation SVVbullВариабельность ударного объема ВОУ

Общая конфигурацияОбщая конфигурация

PiCCOreg Catheter в бедреннойартерии

Термодилюционныйкатетер

Артериальный трансдьюсер

Кабель термистора

Транспульмональная термодилюцияТранспульмональная термодилюция

Измерение требует введения холодного физиологического раствора

Болюс вцентральнуювену

Правыеотделысердца

Легкие

Левыеотделысердца

PiCCOregCatheter

PiCCO PiCCO Термодилюционный сердечный Термодилюционный сердечный выбросвыброс

Injection

t

-Tb

После введения холодного раствора в центральную вену PiCCOкатетер измеряет измененную температуру раствора

Сердечный выброс измеряется путем анализа термодилюционнойкривой на основе уравнения Стюарта-Гамильтона

Уравнения Стюарта-ГамильтонаУравнения Стюарта-Гамильтона

(Tb - Ti) x Vi x K int Δ Tb x dt

CO =

Vi - объем вводимого индикатора (Тb - Тi) - разность температур между кровью и индикатором К - постоянная зависящая от размера катетера удельной теплоемкости индикатора скорости его введения int Δ Tb x dt ndash область кривой термодилюции

Глобальный конечно-диастолический Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО объем (ГКДО GEDVGEDV))

Объем крови содержащийся в четырех камерах сердца

Внутригрудной Объем Крови Внутригрудной Объем Крови (ВГОК (ВГОК ITBV)ITBV)

ВГОК ndash это Глобальный Конечно-Диастолический Объем(80 ВГОК) и Легочной Объем Крови (20 ВГОК)

ITBV представляет собой тотальный объем наполнения камер сердца и расценивается как наиболее достоверный и точный показатель преднагрузки

Bindels A et al Crit Care 4 2000Boussat S et al Int Care Med 2002 Della Rocca G et al Anesth Analg 95 2002Goumldje O et al Chest 118 2000

Показатели ITBV и GEDV являются достовернымии при проведении ИВЛ

Goumldje O et al Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13 1998Lichtwarck-Aschoff M et al Journal of Critical Care 11 (4) 1996 Sakka S et al Journal of Critical Care 14 (2) 1999

Внесосудистая Вода Легких Внесосудистая Вода Легких (ВСВЛ (ВСВЛ EVLW)EVLW)

Содержание воды в легких ndash маркер отека легких

Достоверность показателей EVLW была доказана проведение исследований с разведением красителя и применением весового метода

EVLW коррелирует с тяжестью РДСВ продолжительностью ИВЛ длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью Является более достоверным маркером чем рентгенография грудной клетки

Katzenelson et al SCCM 2001 San DiegoNeumann et al Intensive Care Med 1999Sakka S et al Intensive Care Med 2000Sturm JA Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring 1990

Eisenberg PR et al Am Rev Respir Dis 136 (3) 1987Goumldje O et al Chest 118 2000 Mitchell JP et al Am Rev Respir Dis 145 (5) 1992Sakka SG et al Chest 122 2002

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Возможности мониторингаВозможности мониторинга Инвазивный

ИАД ЦВД Катетер Сван-Ганса ndash

пульмонарная термодиллюция+ДЗЛК

Транспульмональная термодилюция+анализ формы пульсовой волны (PiCCO LiDCO Edwards Lifesciences)

Неинвазивный

ЭКГ Пульсоксиметрия НИАД ЭХО-КГ ЧПДГ Uscom NICO Реокардиография

Что мы используем для контроля Что мы используем для контроля гемодинамикигемодинамики

ЧСС НИАД SaO2 ЭКГ ЦВДИАД

ЧСС ЭКГ ИАД ЦВД SaO2 СИ иГКДО иВГОК иВСВЛ иУО иОПСС ВУО

Реанимационное местоРеанимационное место

Что такое Что такое PiCCOPiCCO

t

-∆T

t

-∆T

Транспульмональная гемодиллюция

Анализ формы пульсовой волны

Измеряемые параметрыИзмеряемые параметры

Термодилюционные параметры

bullCardiac Output CObullМинутный сердечный выброс СВ

bullGlobal Enddiastolic Volume GEDVbullГлобальный конечно-диастолический объем ГКДО

bull Intrathoracic Blood Volume ITBVbullВнутригрудной объем крови ВГОК

bullExtravascular Lung Water EVLWbullВнесосудистая вода легких ВСВЛ

Параметры пульсовой кривой

bullPulse Continuous Cardiac Output PCCObullНепрерывное измерение сердечного выброса СВ

bullSystemic Vascular Resistance SVRbullОбщее периферическое сопротивление ОПСС

bull bullStroke Volume Variation SVVbullВариабельность ударного объема ВОУ

Общая конфигурацияОбщая конфигурация

PiCCOreg Catheter в бедреннойартерии

Термодилюционныйкатетер

Артериальный трансдьюсер

Кабель термистора

Транспульмональная термодилюцияТранспульмональная термодилюция

Измерение требует введения холодного физиологического раствора

Болюс вцентральнуювену

Правыеотделысердца

Легкие

Левыеотделысердца

PiCCOregCatheter

PiCCO PiCCO Термодилюционный сердечный Термодилюционный сердечный выбросвыброс

Injection

t

-Tb

После введения холодного раствора в центральную вену PiCCOкатетер измеряет измененную температуру раствора

Сердечный выброс измеряется путем анализа термодилюционнойкривой на основе уравнения Стюарта-Гамильтона

Уравнения Стюарта-ГамильтонаУравнения Стюарта-Гамильтона

(Tb - Ti) x Vi x K int Δ Tb x dt

CO =

Vi - объем вводимого индикатора (Тb - Тi) - разность температур между кровью и индикатором К - постоянная зависящая от размера катетера удельной теплоемкости индикатора скорости его введения int Δ Tb x dt ndash область кривой термодилюции

Глобальный конечно-диастолический Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО объем (ГКДО GEDVGEDV))

Объем крови содержащийся в четырех камерах сердца

Внутригрудной Объем Крови Внутригрудной Объем Крови (ВГОК (ВГОК ITBV)ITBV)

ВГОК ndash это Глобальный Конечно-Диастолический Объем(80 ВГОК) и Легочной Объем Крови (20 ВГОК)

ITBV представляет собой тотальный объем наполнения камер сердца и расценивается как наиболее достоверный и точный показатель преднагрузки

Bindels A et al Crit Care 4 2000Boussat S et al Int Care Med 2002 Della Rocca G et al Anesth Analg 95 2002Goumldje O et al Chest 118 2000

Показатели ITBV и GEDV являются достовернымии при проведении ИВЛ

Goumldje O et al Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13 1998Lichtwarck-Aschoff M et al Journal of Critical Care 11 (4) 1996 Sakka S et al Journal of Critical Care 14 (2) 1999

Внесосудистая Вода Легких Внесосудистая Вода Легких (ВСВЛ (ВСВЛ EVLW)EVLW)

Содержание воды в легких ndash маркер отека легких

Достоверность показателей EVLW была доказана проведение исследований с разведением красителя и применением весового метода

EVLW коррелирует с тяжестью РДСВ продолжительностью ИВЛ длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью Является более достоверным маркером чем рентгенография грудной клетки

Katzenelson et al SCCM 2001 San DiegoNeumann et al Intensive Care Med 1999Sakka S et al Intensive Care Med 2000Sturm JA Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring 1990

Eisenberg PR et al Am Rev Respir Dis 136 (3) 1987Goumldje O et al Chest 118 2000 Mitchell JP et al Am Rev Respir Dis 145 (5) 1992Sakka SG et al Chest 122 2002

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Что мы используем для контроля Что мы используем для контроля гемодинамикигемодинамики

ЧСС НИАД SaO2 ЭКГ ЦВДИАД

ЧСС ЭКГ ИАД ЦВД SaO2 СИ иГКДО иВГОК иВСВЛ иУО иОПСС ВУО

Реанимационное местоРеанимационное место

Что такое Что такое PiCCOPiCCO

t

-∆T

t

-∆T

Транспульмональная гемодиллюция

Анализ формы пульсовой волны

Измеряемые параметрыИзмеряемые параметры

Термодилюционные параметры

bullCardiac Output CObullМинутный сердечный выброс СВ

bullGlobal Enddiastolic Volume GEDVbullГлобальный конечно-диастолический объем ГКДО

bull Intrathoracic Blood Volume ITBVbullВнутригрудной объем крови ВГОК

bullExtravascular Lung Water EVLWbullВнесосудистая вода легких ВСВЛ

Параметры пульсовой кривой

bullPulse Continuous Cardiac Output PCCObullНепрерывное измерение сердечного выброса СВ

bullSystemic Vascular Resistance SVRbullОбщее периферическое сопротивление ОПСС

bull bullStroke Volume Variation SVVbullВариабельность ударного объема ВОУ

Общая конфигурацияОбщая конфигурация

PiCCOreg Catheter в бедреннойартерии

Термодилюционныйкатетер

Артериальный трансдьюсер

Кабель термистора

Транспульмональная термодилюцияТранспульмональная термодилюция

Измерение требует введения холодного физиологического раствора

Болюс вцентральнуювену

Правыеотделысердца

Легкие

Левыеотделысердца

PiCCOregCatheter

PiCCO PiCCO Термодилюционный сердечный Термодилюционный сердечный выбросвыброс

Injection

t

-Tb

После введения холодного раствора в центральную вену PiCCOкатетер измеряет измененную температуру раствора

Сердечный выброс измеряется путем анализа термодилюционнойкривой на основе уравнения Стюарта-Гамильтона

Уравнения Стюарта-ГамильтонаУравнения Стюарта-Гамильтона

(Tb - Ti) x Vi x K int Δ Tb x dt

CO =

Vi - объем вводимого индикатора (Тb - Тi) - разность температур между кровью и индикатором К - постоянная зависящая от размера катетера удельной теплоемкости индикатора скорости его введения int Δ Tb x dt ndash область кривой термодилюции

Глобальный конечно-диастолический Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО объем (ГКДО GEDVGEDV))

Объем крови содержащийся в четырех камерах сердца

Внутригрудной Объем Крови Внутригрудной Объем Крови (ВГОК (ВГОК ITBV)ITBV)

ВГОК ndash это Глобальный Конечно-Диастолический Объем(80 ВГОК) и Легочной Объем Крови (20 ВГОК)

ITBV представляет собой тотальный объем наполнения камер сердца и расценивается как наиболее достоверный и точный показатель преднагрузки

Bindels A et al Crit Care 4 2000Boussat S et al Int Care Med 2002 Della Rocca G et al Anesth Analg 95 2002Goumldje O et al Chest 118 2000

Показатели ITBV и GEDV являются достовернымии при проведении ИВЛ

Goumldje O et al Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13 1998Lichtwarck-Aschoff M et al Journal of Critical Care 11 (4) 1996 Sakka S et al Journal of Critical Care 14 (2) 1999

Внесосудистая Вода Легких Внесосудистая Вода Легких (ВСВЛ (ВСВЛ EVLW)EVLW)

Содержание воды в легких ndash маркер отека легких

Достоверность показателей EVLW была доказана проведение исследований с разведением красителя и применением весового метода

EVLW коррелирует с тяжестью РДСВ продолжительностью ИВЛ длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью Является более достоверным маркером чем рентгенография грудной клетки

Katzenelson et al SCCM 2001 San DiegoNeumann et al Intensive Care Med 1999Sakka S et al Intensive Care Med 2000Sturm JA Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring 1990

Eisenberg PR et al Am Rev Respir Dis 136 (3) 1987Goumldje O et al Chest 118 2000 Mitchell JP et al Am Rev Respir Dis 145 (5) 1992Sakka SG et al Chest 122 2002

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Реанимационное местоРеанимационное место

Что такое Что такое PiCCOPiCCO

t

-∆T

t

-∆T

Транспульмональная гемодиллюция

Анализ формы пульсовой волны

Измеряемые параметрыИзмеряемые параметры

Термодилюционные параметры

bullCardiac Output CObullМинутный сердечный выброс СВ

bullGlobal Enddiastolic Volume GEDVbullГлобальный конечно-диастолический объем ГКДО

bull Intrathoracic Blood Volume ITBVbullВнутригрудной объем крови ВГОК

bullExtravascular Lung Water EVLWbullВнесосудистая вода легких ВСВЛ

Параметры пульсовой кривой

bullPulse Continuous Cardiac Output PCCObullНепрерывное измерение сердечного выброса СВ

bullSystemic Vascular Resistance SVRbullОбщее периферическое сопротивление ОПСС

bull bullStroke Volume Variation SVVbullВариабельность ударного объема ВОУ

Общая конфигурацияОбщая конфигурация

PiCCOreg Catheter в бедреннойартерии

Термодилюционныйкатетер

Артериальный трансдьюсер

Кабель термистора

Транспульмональная термодилюцияТранспульмональная термодилюция

Измерение требует введения холодного физиологического раствора

Болюс вцентральнуювену

Правыеотделысердца

Легкие

Левыеотделысердца

PiCCOregCatheter

PiCCO PiCCO Термодилюционный сердечный Термодилюционный сердечный выбросвыброс

Injection

t

-Tb

После введения холодного раствора в центральную вену PiCCOкатетер измеряет измененную температуру раствора

Сердечный выброс измеряется путем анализа термодилюционнойкривой на основе уравнения Стюарта-Гамильтона

Уравнения Стюарта-ГамильтонаУравнения Стюарта-Гамильтона

(Tb - Ti) x Vi x K int Δ Tb x dt

CO =

Vi - объем вводимого индикатора (Тb - Тi) - разность температур между кровью и индикатором К - постоянная зависящая от размера катетера удельной теплоемкости индикатора скорости его введения int Δ Tb x dt ndash область кривой термодилюции

Глобальный конечно-диастолический Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО объем (ГКДО GEDVGEDV))

Объем крови содержащийся в четырех камерах сердца

Внутригрудной Объем Крови Внутригрудной Объем Крови (ВГОК (ВГОК ITBV)ITBV)

ВГОК ndash это Глобальный Конечно-Диастолический Объем(80 ВГОК) и Легочной Объем Крови (20 ВГОК)

ITBV представляет собой тотальный объем наполнения камер сердца и расценивается как наиболее достоверный и точный показатель преднагрузки

Bindels A et al Crit Care 4 2000Boussat S et al Int Care Med 2002 Della Rocca G et al Anesth Analg 95 2002Goumldje O et al Chest 118 2000

Показатели ITBV и GEDV являются достовернымии при проведении ИВЛ

Goumldje O et al Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13 1998Lichtwarck-Aschoff M et al Journal of Critical Care 11 (4) 1996 Sakka S et al Journal of Critical Care 14 (2) 1999

Внесосудистая Вода Легких Внесосудистая Вода Легких (ВСВЛ (ВСВЛ EVLW)EVLW)

Содержание воды в легких ndash маркер отека легких

Достоверность показателей EVLW была доказана проведение исследований с разведением красителя и применением весового метода

EVLW коррелирует с тяжестью РДСВ продолжительностью ИВЛ длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью Является более достоверным маркером чем рентгенография грудной клетки

Katzenelson et al SCCM 2001 San DiegoNeumann et al Intensive Care Med 1999Sakka S et al Intensive Care Med 2000Sturm JA Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring 1990

Eisenberg PR et al Am Rev Respir Dis 136 (3) 1987Goumldje O et al Chest 118 2000 Mitchell JP et al Am Rev Respir Dis 145 (5) 1992Sakka SG et al Chest 122 2002

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Что такое Что такое PiCCOPiCCO

t

-∆T

t

-∆T

Транспульмональная гемодиллюция

Анализ формы пульсовой волны

Измеряемые параметрыИзмеряемые параметры

Термодилюционные параметры

bullCardiac Output CObullМинутный сердечный выброс СВ

bullGlobal Enddiastolic Volume GEDVbullГлобальный конечно-диастолический объем ГКДО

bull Intrathoracic Blood Volume ITBVbullВнутригрудной объем крови ВГОК

bullExtravascular Lung Water EVLWbullВнесосудистая вода легких ВСВЛ

Параметры пульсовой кривой

bullPulse Continuous Cardiac Output PCCObullНепрерывное измерение сердечного выброса СВ

bullSystemic Vascular Resistance SVRbullОбщее периферическое сопротивление ОПСС

bull bullStroke Volume Variation SVVbullВариабельность ударного объема ВОУ

Общая конфигурацияОбщая конфигурация

PiCCOreg Catheter в бедреннойартерии

Термодилюционныйкатетер

Артериальный трансдьюсер

Кабель термистора

Транспульмональная термодилюцияТранспульмональная термодилюция

Измерение требует введения холодного физиологического раствора

Болюс вцентральнуювену

Правыеотделысердца

Легкие

Левыеотделысердца

PiCCOregCatheter

PiCCO PiCCO Термодилюционный сердечный Термодилюционный сердечный выбросвыброс

Injection

t

-Tb

После введения холодного раствора в центральную вену PiCCOкатетер измеряет измененную температуру раствора

Сердечный выброс измеряется путем анализа термодилюционнойкривой на основе уравнения Стюарта-Гамильтона

Уравнения Стюарта-ГамильтонаУравнения Стюарта-Гамильтона

(Tb - Ti) x Vi x K int Δ Tb x dt

CO =

Vi - объем вводимого индикатора (Тb - Тi) - разность температур между кровью и индикатором К - постоянная зависящая от размера катетера удельной теплоемкости индикатора скорости его введения int Δ Tb x dt ndash область кривой термодилюции

Глобальный конечно-диастолический Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО объем (ГКДО GEDVGEDV))

Объем крови содержащийся в четырех камерах сердца

Внутригрудной Объем Крови Внутригрудной Объем Крови (ВГОК (ВГОК ITBV)ITBV)

ВГОК ndash это Глобальный Конечно-Диастолический Объем(80 ВГОК) и Легочной Объем Крови (20 ВГОК)

ITBV представляет собой тотальный объем наполнения камер сердца и расценивается как наиболее достоверный и точный показатель преднагрузки

Bindels A et al Crit Care 4 2000Boussat S et al Int Care Med 2002 Della Rocca G et al Anesth Analg 95 2002Goumldje O et al Chest 118 2000

Показатели ITBV и GEDV являются достовернымии при проведении ИВЛ

Goumldje O et al Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13 1998Lichtwarck-Aschoff M et al Journal of Critical Care 11 (4) 1996 Sakka S et al Journal of Critical Care 14 (2) 1999

Внесосудистая Вода Легких Внесосудистая Вода Легких (ВСВЛ (ВСВЛ EVLW)EVLW)

Содержание воды в легких ndash маркер отека легких

Достоверность показателей EVLW была доказана проведение исследований с разведением красителя и применением весового метода

EVLW коррелирует с тяжестью РДСВ продолжительностью ИВЛ длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью Является более достоверным маркером чем рентгенография грудной клетки

Katzenelson et al SCCM 2001 San DiegoNeumann et al Intensive Care Med 1999Sakka S et al Intensive Care Med 2000Sturm JA Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring 1990

Eisenberg PR et al Am Rev Respir Dis 136 (3) 1987Goumldje O et al Chest 118 2000 Mitchell JP et al Am Rev Respir Dis 145 (5) 1992Sakka SG et al Chest 122 2002

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Измеряемые параметрыИзмеряемые параметры

Термодилюционные параметры

bullCardiac Output CObullМинутный сердечный выброс СВ

bullGlobal Enddiastolic Volume GEDVbullГлобальный конечно-диастолический объем ГКДО

bull Intrathoracic Blood Volume ITBVbullВнутригрудной объем крови ВГОК

bullExtravascular Lung Water EVLWbullВнесосудистая вода легких ВСВЛ

Параметры пульсовой кривой

bullPulse Continuous Cardiac Output PCCObullНепрерывное измерение сердечного выброса СВ

bullSystemic Vascular Resistance SVRbullОбщее периферическое сопротивление ОПСС

bull bullStroke Volume Variation SVVbullВариабельность ударного объема ВОУ

Общая конфигурацияОбщая конфигурация

PiCCOreg Catheter в бедреннойартерии

Термодилюционныйкатетер

Артериальный трансдьюсер

Кабель термистора

Транспульмональная термодилюцияТранспульмональная термодилюция

Измерение требует введения холодного физиологического раствора

Болюс вцентральнуювену

Правыеотделысердца

Легкие

Левыеотделысердца

PiCCOregCatheter

PiCCO PiCCO Термодилюционный сердечный Термодилюционный сердечный выбросвыброс

Injection

t

-Tb

После введения холодного раствора в центральную вену PiCCOкатетер измеряет измененную температуру раствора

Сердечный выброс измеряется путем анализа термодилюционнойкривой на основе уравнения Стюарта-Гамильтона

Уравнения Стюарта-ГамильтонаУравнения Стюарта-Гамильтона

(Tb - Ti) x Vi x K int Δ Tb x dt

CO =

Vi - объем вводимого индикатора (Тb - Тi) - разность температур между кровью и индикатором К - постоянная зависящая от размера катетера удельной теплоемкости индикатора скорости его введения int Δ Tb x dt ndash область кривой термодилюции

Глобальный конечно-диастолический Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО объем (ГКДО GEDVGEDV))

Объем крови содержащийся в четырех камерах сердца

Внутригрудной Объем Крови Внутригрудной Объем Крови (ВГОК (ВГОК ITBV)ITBV)

ВГОК ndash это Глобальный Конечно-Диастолический Объем(80 ВГОК) и Легочной Объем Крови (20 ВГОК)

ITBV представляет собой тотальный объем наполнения камер сердца и расценивается как наиболее достоверный и точный показатель преднагрузки

Bindels A et al Crit Care 4 2000Boussat S et al Int Care Med 2002 Della Rocca G et al Anesth Analg 95 2002Goumldje O et al Chest 118 2000

Показатели ITBV и GEDV являются достовернымии при проведении ИВЛ

Goumldje O et al Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13 1998Lichtwarck-Aschoff M et al Journal of Critical Care 11 (4) 1996 Sakka S et al Journal of Critical Care 14 (2) 1999

Внесосудистая Вода Легких Внесосудистая Вода Легких (ВСВЛ (ВСВЛ EVLW)EVLW)

Содержание воды в легких ndash маркер отека легких

Достоверность показателей EVLW была доказана проведение исследований с разведением красителя и применением весового метода

EVLW коррелирует с тяжестью РДСВ продолжительностью ИВЛ длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью Является более достоверным маркером чем рентгенография грудной клетки

Katzenelson et al SCCM 2001 San DiegoNeumann et al Intensive Care Med 1999Sakka S et al Intensive Care Med 2000Sturm JA Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring 1990

Eisenberg PR et al Am Rev Respir Dis 136 (3) 1987Goumldje O et al Chest 118 2000 Mitchell JP et al Am Rev Respir Dis 145 (5) 1992Sakka SG et al Chest 122 2002

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Общая конфигурацияОбщая конфигурация

PiCCOreg Catheter в бедреннойартерии

Термодилюционныйкатетер

Артериальный трансдьюсер

Кабель термистора

Транспульмональная термодилюцияТранспульмональная термодилюция

Измерение требует введения холодного физиологического раствора

Болюс вцентральнуювену

Правыеотделысердца

Легкие

Левыеотделысердца

PiCCOregCatheter

PiCCO PiCCO Термодилюционный сердечный Термодилюционный сердечный выбросвыброс

Injection

t

-Tb

После введения холодного раствора в центральную вену PiCCOкатетер измеряет измененную температуру раствора

Сердечный выброс измеряется путем анализа термодилюционнойкривой на основе уравнения Стюарта-Гамильтона

Уравнения Стюарта-ГамильтонаУравнения Стюарта-Гамильтона

(Tb - Ti) x Vi x K int Δ Tb x dt

CO =

Vi - объем вводимого индикатора (Тb - Тi) - разность температур между кровью и индикатором К - постоянная зависящая от размера катетера удельной теплоемкости индикатора скорости его введения int Δ Tb x dt ndash область кривой термодилюции

Глобальный конечно-диастолический Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО объем (ГКДО GEDVGEDV))

Объем крови содержащийся в четырех камерах сердца

Внутригрудной Объем Крови Внутригрудной Объем Крови (ВГОК (ВГОК ITBV)ITBV)

ВГОК ndash это Глобальный Конечно-Диастолический Объем(80 ВГОК) и Легочной Объем Крови (20 ВГОК)

ITBV представляет собой тотальный объем наполнения камер сердца и расценивается как наиболее достоверный и точный показатель преднагрузки

Bindels A et al Crit Care 4 2000Boussat S et al Int Care Med 2002 Della Rocca G et al Anesth Analg 95 2002Goumldje O et al Chest 118 2000

Показатели ITBV и GEDV являются достовернымии при проведении ИВЛ

Goumldje O et al Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13 1998Lichtwarck-Aschoff M et al Journal of Critical Care 11 (4) 1996 Sakka S et al Journal of Critical Care 14 (2) 1999

Внесосудистая Вода Легких Внесосудистая Вода Легких (ВСВЛ (ВСВЛ EVLW)EVLW)

Содержание воды в легких ndash маркер отека легких

Достоверность показателей EVLW была доказана проведение исследований с разведением красителя и применением весового метода

EVLW коррелирует с тяжестью РДСВ продолжительностью ИВЛ длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью Является более достоверным маркером чем рентгенография грудной клетки

Katzenelson et al SCCM 2001 San DiegoNeumann et al Intensive Care Med 1999Sakka S et al Intensive Care Med 2000Sturm JA Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring 1990

Eisenberg PR et al Am Rev Respir Dis 136 (3) 1987Goumldje O et al Chest 118 2000 Mitchell JP et al Am Rev Respir Dis 145 (5) 1992Sakka SG et al Chest 122 2002

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Транспульмональная термодилюцияТранспульмональная термодилюция

Измерение требует введения холодного физиологического раствора

Болюс вцентральнуювену

Правыеотделысердца

Легкие

Левыеотделысердца

PiCCOregCatheter

PiCCO PiCCO Термодилюционный сердечный Термодилюционный сердечный выбросвыброс

Injection

t

-Tb

После введения холодного раствора в центральную вену PiCCOкатетер измеряет измененную температуру раствора

Сердечный выброс измеряется путем анализа термодилюционнойкривой на основе уравнения Стюарта-Гамильтона

Уравнения Стюарта-ГамильтонаУравнения Стюарта-Гамильтона

(Tb - Ti) x Vi x K int Δ Tb x dt

CO =

Vi - объем вводимого индикатора (Тb - Тi) - разность температур между кровью и индикатором К - постоянная зависящая от размера катетера удельной теплоемкости индикатора скорости его введения int Δ Tb x dt ndash область кривой термодилюции

Глобальный конечно-диастолический Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО объем (ГКДО GEDVGEDV))

Объем крови содержащийся в четырех камерах сердца

Внутригрудной Объем Крови Внутригрудной Объем Крови (ВГОК (ВГОК ITBV)ITBV)

ВГОК ndash это Глобальный Конечно-Диастолический Объем(80 ВГОК) и Легочной Объем Крови (20 ВГОК)

ITBV представляет собой тотальный объем наполнения камер сердца и расценивается как наиболее достоверный и точный показатель преднагрузки

Bindels A et al Crit Care 4 2000Boussat S et al Int Care Med 2002 Della Rocca G et al Anesth Analg 95 2002Goumldje O et al Chest 118 2000

Показатели ITBV и GEDV являются достовернымии при проведении ИВЛ

Goumldje O et al Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13 1998Lichtwarck-Aschoff M et al Journal of Critical Care 11 (4) 1996 Sakka S et al Journal of Critical Care 14 (2) 1999

Внесосудистая Вода Легких Внесосудистая Вода Легких (ВСВЛ (ВСВЛ EVLW)EVLW)

Содержание воды в легких ndash маркер отека легких

Достоверность показателей EVLW была доказана проведение исследований с разведением красителя и применением весового метода

EVLW коррелирует с тяжестью РДСВ продолжительностью ИВЛ длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью Является более достоверным маркером чем рентгенография грудной клетки

Katzenelson et al SCCM 2001 San DiegoNeumann et al Intensive Care Med 1999Sakka S et al Intensive Care Med 2000Sturm JA Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring 1990

Eisenberg PR et al Am Rev Respir Dis 136 (3) 1987Goumldje O et al Chest 118 2000 Mitchell JP et al Am Rev Respir Dis 145 (5) 1992Sakka SG et al Chest 122 2002

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

PiCCO PiCCO Термодилюционный сердечный Термодилюционный сердечный выбросвыброс

Injection

t

-Tb

После введения холодного раствора в центральную вену PiCCOкатетер измеряет измененную температуру раствора

Сердечный выброс измеряется путем анализа термодилюционнойкривой на основе уравнения Стюарта-Гамильтона

Уравнения Стюарта-ГамильтонаУравнения Стюарта-Гамильтона

(Tb - Ti) x Vi x K int Δ Tb x dt

CO =

Vi - объем вводимого индикатора (Тb - Тi) - разность температур между кровью и индикатором К - постоянная зависящая от размера катетера удельной теплоемкости индикатора скорости его введения int Δ Tb x dt ndash область кривой термодилюции

Глобальный конечно-диастолический Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО объем (ГКДО GEDVGEDV))

Объем крови содержащийся в четырех камерах сердца

Внутригрудной Объем Крови Внутригрудной Объем Крови (ВГОК (ВГОК ITBV)ITBV)

ВГОК ndash это Глобальный Конечно-Диастолический Объем(80 ВГОК) и Легочной Объем Крови (20 ВГОК)

ITBV представляет собой тотальный объем наполнения камер сердца и расценивается как наиболее достоверный и точный показатель преднагрузки

Bindels A et al Crit Care 4 2000Boussat S et al Int Care Med 2002 Della Rocca G et al Anesth Analg 95 2002Goumldje O et al Chest 118 2000

Показатели ITBV и GEDV являются достовернымии при проведении ИВЛ

Goumldje O et al Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13 1998Lichtwarck-Aschoff M et al Journal of Critical Care 11 (4) 1996 Sakka S et al Journal of Critical Care 14 (2) 1999

Внесосудистая Вода Легких Внесосудистая Вода Легких (ВСВЛ (ВСВЛ EVLW)EVLW)

Содержание воды в легких ndash маркер отека легких

Достоверность показателей EVLW была доказана проведение исследований с разведением красителя и применением весового метода

EVLW коррелирует с тяжестью РДСВ продолжительностью ИВЛ длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью Является более достоверным маркером чем рентгенография грудной клетки

Katzenelson et al SCCM 2001 San DiegoNeumann et al Intensive Care Med 1999Sakka S et al Intensive Care Med 2000Sturm JA Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring 1990

Eisenberg PR et al Am Rev Respir Dis 136 (3) 1987Goumldje O et al Chest 118 2000 Mitchell JP et al Am Rev Respir Dis 145 (5) 1992Sakka SG et al Chest 122 2002

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Уравнения Стюарта-ГамильтонаУравнения Стюарта-Гамильтона

(Tb - Ti) x Vi x K int Δ Tb x dt

CO =

Vi - объем вводимого индикатора (Тb - Тi) - разность температур между кровью и индикатором К - постоянная зависящая от размера катетера удельной теплоемкости индикатора скорости его введения int Δ Tb x dt ndash область кривой термодилюции

Глобальный конечно-диастолический Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО объем (ГКДО GEDVGEDV))

Объем крови содержащийся в четырех камерах сердца

Внутригрудной Объем Крови Внутригрудной Объем Крови (ВГОК (ВГОК ITBV)ITBV)

ВГОК ndash это Глобальный Конечно-Диастолический Объем(80 ВГОК) и Легочной Объем Крови (20 ВГОК)

ITBV представляет собой тотальный объем наполнения камер сердца и расценивается как наиболее достоверный и точный показатель преднагрузки

Bindels A et al Crit Care 4 2000Boussat S et al Int Care Med 2002 Della Rocca G et al Anesth Analg 95 2002Goumldje O et al Chest 118 2000

Показатели ITBV и GEDV являются достовернымии при проведении ИВЛ

Goumldje O et al Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13 1998Lichtwarck-Aschoff M et al Journal of Critical Care 11 (4) 1996 Sakka S et al Journal of Critical Care 14 (2) 1999

Внесосудистая Вода Легких Внесосудистая Вода Легких (ВСВЛ (ВСВЛ EVLW)EVLW)

Содержание воды в легких ndash маркер отека легких

Достоверность показателей EVLW была доказана проведение исследований с разведением красителя и применением весового метода

EVLW коррелирует с тяжестью РДСВ продолжительностью ИВЛ длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью Является более достоверным маркером чем рентгенография грудной клетки

Katzenelson et al SCCM 2001 San DiegoNeumann et al Intensive Care Med 1999Sakka S et al Intensive Care Med 2000Sturm JA Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring 1990

Eisenberg PR et al Am Rev Respir Dis 136 (3) 1987Goumldje O et al Chest 118 2000 Mitchell JP et al Am Rev Respir Dis 145 (5) 1992Sakka SG et al Chest 122 2002

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Глобальный конечно-диастолический Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО объем (ГКДО GEDVGEDV))

Объем крови содержащийся в четырех камерах сердца

Внутригрудной Объем Крови Внутригрудной Объем Крови (ВГОК (ВГОК ITBV)ITBV)

ВГОК ndash это Глобальный Конечно-Диастолический Объем(80 ВГОК) и Легочной Объем Крови (20 ВГОК)

ITBV представляет собой тотальный объем наполнения камер сердца и расценивается как наиболее достоверный и точный показатель преднагрузки

Bindels A et al Crit Care 4 2000Boussat S et al Int Care Med 2002 Della Rocca G et al Anesth Analg 95 2002Goumldje O et al Chest 118 2000

Показатели ITBV и GEDV являются достовернымии при проведении ИВЛ

Goumldje O et al Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13 1998Lichtwarck-Aschoff M et al Journal of Critical Care 11 (4) 1996 Sakka S et al Journal of Critical Care 14 (2) 1999

Внесосудистая Вода Легких Внесосудистая Вода Легких (ВСВЛ (ВСВЛ EVLW)EVLW)

Содержание воды в легких ndash маркер отека легких

Достоверность показателей EVLW была доказана проведение исследований с разведением красителя и применением весового метода

EVLW коррелирует с тяжестью РДСВ продолжительностью ИВЛ длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью Является более достоверным маркером чем рентгенография грудной клетки

Katzenelson et al SCCM 2001 San DiegoNeumann et al Intensive Care Med 1999Sakka S et al Intensive Care Med 2000Sturm JA Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring 1990

Eisenberg PR et al Am Rev Respir Dis 136 (3) 1987Goumldje O et al Chest 118 2000 Mitchell JP et al Am Rev Respir Dis 145 (5) 1992Sakka SG et al Chest 122 2002

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Внутригрудной Объем Крови Внутригрудной Объем Крови (ВГОК (ВГОК ITBV)ITBV)

ВГОК ndash это Глобальный Конечно-Диастолический Объем(80 ВГОК) и Легочной Объем Крови (20 ВГОК)

ITBV представляет собой тотальный объем наполнения камер сердца и расценивается как наиболее достоверный и точный показатель преднагрузки

Bindels A et al Crit Care 4 2000Boussat S et al Int Care Med 2002 Della Rocca G et al Anesth Analg 95 2002Goumldje O et al Chest 118 2000

Показатели ITBV и GEDV являются достовернымии при проведении ИВЛ

Goumldje O et al Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13 1998Lichtwarck-Aschoff M et al Journal of Critical Care 11 (4) 1996 Sakka S et al Journal of Critical Care 14 (2) 1999

Внесосудистая Вода Легких Внесосудистая Вода Легких (ВСВЛ (ВСВЛ EVLW)EVLW)

Содержание воды в легких ndash маркер отека легких

Достоверность показателей EVLW была доказана проведение исследований с разведением красителя и применением весового метода

EVLW коррелирует с тяжестью РДСВ продолжительностью ИВЛ длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью Является более достоверным маркером чем рентгенография грудной клетки

Katzenelson et al SCCM 2001 San DiegoNeumann et al Intensive Care Med 1999Sakka S et al Intensive Care Med 2000Sturm JA Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring 1990

Eisenberg PR et al Am Rev Respir Dis 136 (3) 1987Goumldje O et al Chest 118 2000 Mitchell JP et al Am Rev Respir Dis 145 (5) 1992Sakka SG et al Chest 122 2002

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Внесосудистая Вода Легких Внесосудистая Вода Легких (ВСВЛ (ВСВЛ EVLW)EVLW)

Содержание воды в легких ndash маркер отека легких

Достоверность показателей EVLW была доказана проведение исследований с разведением красителя и применением весового метода

EVLW коррелирует с тяжестью РДСВ продолжительностью ИВЛ длительностью пребывания в ОРИТ и летальностью Является более достоверным маркером чем рентгенография грудной клетки

Katzenelson et al SCCM 2001 San DiegoNeumann et al Intensive Care Med 1999Sakka S et al Intensive Care Med 2000Sturm JA Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring 1990

Eisenberg PR et al Am Rev Respir Dis 136 (3) 1987Goumldje O et al Chest 118 2000 Mitchell JP et al Am Rev Respir Dis 145 (5) 1992Sakka SG et al Chest 122 2002

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Анализ артериальной пульсовой Анализ артериальной пульсовой кривойкривой

On-line мониторинг показателей на основе анализа кривой артериального давления

Алгоритм измеряет ударный объем (УОSV) каждого сердечного сокращения (необходима периодическая калибровка методом термодилюции)

t

-∆T

t

-∆T

УО

Калибровка

P [mm Hg]

t [s]

СВ = УО х ЧСС ОПСС = (Адср ndash ЦВД)СВ

On-line On-line

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Вариабельность ударного Вариабельность ударного объемаВУО (Stroke Volume объемаВУО (Stroke Volume VariationSVV)VariationSVV)Динамический индикатор чувствительности сердца на объемную нагрузку в условиях ИВЛ

Физиологические предпосылки для анализа Аппаратный вдох - внутригрудного давления венозного возврата КДОЛЖ УОВыдох ndash возврат к прежним параметрам

SVV отражает чувствительность сердца к периодическим изменениям КДОЛЖ вызванным искусственной вентиляцией легких

Berkenstadt H et al Anesth Analg 2001 Reuter DA et al Crit Care Med 2003

SVV является предиктором ndash увеличится ли ударный объем при увеличении объема инфузионной терапии

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Нормальные показателиНормальные показателиПараметр Норма Единицы

CI 30 ndash 50 lminm2

SVI 40 ndash 60 mlm2

GEDI 680 ndash 800 mlm2

ITBI 850 ndash 1000 mlm2

ELWI 30 ndash 70 mlkg

SVV le 10

GEF 25 ndash 35

CFI 45 ndash 65 1min

MAP 70 ndash 90 mmHg

SVRI 1700 ndash 2400 dynscm-5m

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

CI (lminm2)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

ELWI (mlkg)(slowly responding)

gt30lt30

gt700gt850

lt700lt850

gt700gt850

lt700lt850

ELWI (mlkg)

GEDI (mlm2)or ITBI (mlm2)

CFI (1min)or GEF ()

lt10 gt10 lt10 lt10 lt10gt10 gt10 gt10

V+ V+ V+V+Cat Cat

OK

V-

gt700gt850

700-800850-1000

gt45gt25

gt55gt30

gt45gt25

700-800 850-1000

Cat

gt55gt30

gt700gt850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

le10 le10 le10 le10

V-

V+ = volume loading ( = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine cardiovascular agents SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

gt700gt850

lt10Optimise to SVV ()lt10 lt10 lt10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1

2 lt10 lt10 lt10 lt10

Цель ориентированная терапияЦель ориентированная терапия

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Медикамент

Объем

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Показания к расширенному Показания к расширенному мониторингу гемодинамикимониторингу гемодинамики

Пациенты с любыми травматическими повреждениями перенесшие состояние клинической смерти на догоспитальном этапе

Пациенты с изолированными или сочетанными травмами с проводимой кардиотонической терапией на догоспитальном периоде или на этапах медицинской эвакуации

Пациенты с ожогами более 40 общей поверхности тела

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Наше исследованиеНаше исследование

Цель - объективизировать показания к

применению катехоламинов иили изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термодилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Распределение по нозологииРаспределение по нозологииОписание

группы

Кол-во Возраст Пол Вес

(кг)

Рост

(см)

ПТ

(м2)м д

n

Ожоговая

травма (1)

8 363 75plusmn32 6 2 259plusmn102 128plusmn217 100plusmn029

ТСТ (2) 7 318 103plusmn30 5 2 368plusmn149 1425plusmn231 12plusmn057

ИЧМТ (3) 4 182 93plusmn40 3 1 40plusmn256 1367plusmn352 125plusmn038

УТ (4) 3 136 73plusmn40 1 2 305plusmn135 132plusmn312 105plusmn047

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Этапы исследованияЭтапы исследования Поступление в отделение Через 12 часов после поступления Через 24 часа после поступления

Целевые точки

1СИ ndash lt35 и gt50 лминм2 2ИССС ndash 15255plusmn3255 динссм-

5м2 3ИГКДО - 5255 plusmn 1055 млм2

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Показатели транспульмональной термодилюции в Показатели транспульмональной термодилюции в первые 24 часа после поступления в ОРИТпервые 24 часа после поступления в ОРИТ

Этапы Параметры I этап II этап III этап

Группа 1 (ОТ)n=8 СИ лминм2 63plusmn06

48plusmn04 45plusmn02

p1lt0001 p2lt005

ИССС динссм-5м2 701plusmn1571263plusmn123 1425plusmn118

p1lt0001 p2lt005

ИГКДО млм2 339plusmn489484plusmn124 505plusmn141

p1lt0001 p2lt005

Группа 2(ТСТ)n=7 СИ лминм2 44plusmn02

455plusmn02 437plusmn015

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1333plusmn6521439plusmn1589 1494plusmn991

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 466plusmn850538plusmn338 542plusmn145

p1lt005 р2gt005

Группа 3(ИЧМТ)n=4 СИ лминм2 43plusmn04

44plusmn04 42plusmn03

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 1275plusmn2821397plusmn1155 1404plusmn035

p1gt005 р2gt005

ИГКДО млм2 530plusmn15537plusmn38 516plusmn276

p1gt005 р2gt005

Группа 4(УТ)n=3 СИ лминм2 265plusmn063

38plusmn098 395plusmn063

p1gt005 р2gt005

ИССС динссм-5м2 611plusmn941321plusmn799 1319plusmn926

p1lt005 р2gt005

ИГКДО млм2 372plusmn183416plusmn1803 395plusmn1315

p1gt005 р2gt005

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Скорость инфузионной терапии и Скорость инфузионной терапии и кардиотоники кардиотоники

Этапы I этап II этап III этапГруппа 1 (ОТ)V инф Max млкгч

51plusmn04 117plusmn23 86plusmn19

p1lt0001 p2lt005

Группа 2 (ТСТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 96plusmn45 68plusmn15

р1lt005 р2gt005

Группа 3 (иЧМТ)V инф Max млкгч

50plusmn02 83plusmn28 60plusmn17

p1gt005 р2gt005

Группа 4 (УТ)V инф Max млкгч

75plusmn35 30plusmn14 30plusmn18

p1lt005 р2gt005

Этапы I II III

Группа 1 (ОТ)

n=8

Допамин 6 0 0

Добутамин 2 0 0

Норадреналин 0 8 7

Адреналин 0 0 0

Группа 2 (ТСТ)

n=7

Допамин 6 1 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 1 0 0

Группа 3 (ИЧМТ)

n=4

Допамин 4 0 0

Добутамин 0 0 0

Норадреналин 0 0 0

Адреналин 0 0 0

Группа 4 (УТ)

n=3

Допамин 3 0 0

Добутамин 0 1 1

Норадреналин 0 3 3

Адреналин 0 0 0

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

ВыводыВыводыbullИзменение тактики ионотропной вазопрессорной и инфузионной терапии связано с интерпретацией данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой bullНаиболее часто встречающимися изменениями центральной гемодинамики являются снижение пред- и постнагрузки без изменения сократимости миокарда bullПоказатели центральной гемодинамики в большинстве случаев могут быть скорректированы в течение первых 12 часов от поступления в стационарbullКатехоламином первой линии для применения является норадреналин в дозе 005 мкгкгмин

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание