Захворювання СНЩС: етіологія , патогенез, клініка , діагностика , лікування

Захворювання СНЩС: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування

Доцент кафедри ортопедичної стоматології, кандидат медичних наукКлітинський Юрій Віталійович

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

Кафедра ортопедичної стоматології

20.10.2010

Люди кажуть мені, що мої симптоми – тільки в моїй голові.

Мої друзі та родина не вірять мені, коли я розповідаю про мій біль.

Я стурбована – чи не божеволыю я.

Ваші симптоми реальні. Ніхто не повинен говорити Вам, що Ви божевільні або, що Ви перебільшуєте Ваш біль.

Тільки Ви знаєте те, що відчуваєте. Для Вашої родини та друзів може бути важко зрозуміти те, що Ви відчуваєте, особливо, якщо вони ніколи не чули про СНЩС.

Навіть деякі медпрацівники не знайомі з симптомами захворювань СНЩС або болем, які ці захворювання можуть спиричиняти.

В результаті цього багато пацієнтів по декілька років не мають точного діагнозу або хоча б визнання їх страждань.

Пам’ятайте, що Ви маєте право не медичне обсуговування, яке гарантує розуміння та співчуття.

М’язи, які підіймають нижню щелепу: Скроневий м’яз (m. temporalis)

Жувальний м’яз (m. masseter)

Медіальний крилоподібний м’яз (m. pterygoideus medialis interna)

М’язи, які рухають нижню щелепу вперед

(протрузія): Латеральний крилопоібний м’яз (m. pterygoideus lateralis (externus)

М’язи, які рухають нижнью щелепу назад

(ретрузія): Скроневий м’яз (m. temporalis)

ЖУВАЛЬНІ М`ЯЗИМ’язи, які приймають участь в рухах нижньої щелепи в сагітальній площині

М’язи, які опускають нижню щелепу: Щелепн–підязиковий м’яз (m. mylohyoideus)

Двочеревцевий м’яз (m. digastricus venter

anterior)

Підборідно–під’язиковий м’яз (m. geniohyoideus)

Підшкірний м’яз шиї (m. platysma)

ЖУВАЛЬНІ М`ЯЗИМ’язи, які приймають участь в рухах нижньої щелепи в сагітальній площині

ЖУВАЛЬНІ М`ЯЗИНапрямок тяги м’язів, які прикріплені до нижньої щелепи

СНЩС

ДИСК

ЗВ`ЯЗКИ

СУГЛОБОВИЙ ВІДРОСТОК

БУДОВА СНЩС

ПОЛОЖЕННЯ СУГЛОБОВОГО ВІДРОСТКУ В СУГЛОБОВІЙ ЯМЦІ

Зубо-щелепний аппарат об’єднує в собі узгоджену функцію СНЩС, м’язів та зубних рядів

Анатомія оклюзійної поверхні зубів – головний фактор, який визначає характер артикуляції

Рефлекторні механізми, які координують функцію м’язів, регулюються рецепторами періодонту

ІНТЕГРАЦІЯ ТА КООРДИНАЦІЯ ЗУБОЩЕЛЕПНОГО АПАРАТУ

Відповідно до Американської Академії Болю Orofacial (Okeson 1996), захворювання СНЩС визначені як “збірний термін, який охоплює велику кількість клінічних проблем, які захоплюють жувальні м’язи, СНЩС та пов’язані з ним структури”. Ці захворювання, які розглядаються, являють собою підкласифікацію м’язево скелетних порушень (Okeson 1996).

ВИЗНАЧЕННЯ

1. Дисфункційні стани СНЩС - нейром’язевий дисфункційний синдром - оклюзійно – артикуляційний синдром - звичні вивихи в суглобі (щелепі, диску)

2. Артрити - гострі інфекційні (специфічні, неспецифічні) - гострі травматичні - хронічні ревматичні, ревматоїдні , інфекційно – алергічні

3. Артрози - постіфекційні (неоартрози) - посттравматичні (деформуючі) - міогенні остеоартрози - обмінні артрози

4. Анкілози (фиброзні, кіскові)5. Комбіновані форми6. Новоутворення (доброякісні и злоякісні)7. Диспластичні (пухлиноподібні) процесы

КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СНЩС

Підкласифікація захворювань СНЩС складається з двох первинних діагностичних

категорій:

артрогенеза та міогенеза

1. Механічна теорія2. Нейромускулярна теорія3. Психофізіологічна теорія4. М’язева теорія5. Психологічна теорія

ЕТІОЛОГІЯBoever (1979)

Роль оклюзії в розвитку захворювань СНЩС, може бути більш важливою причиною,ніж інші (Raustia та інші. 1995, Kirveskari 1998)

Відкритий прикус, перехресний прикус, глибокий прикус, дистальний прикус, змінюють нормальне співвідношення анатомічних елементів СНЩС, і відповідно можуть бути визнані факторами ризику для виникнення захворювань СНЩС

Індекс Helkimo було розроблено головним чином для епідеміологічних цілей в діагностиці захворювань СНЩС (Helkimo 1974)

Індекс опитування включає три ступеня: Безсимптомне протікання (Ai0), Помірні симптоми (AiI), Значні симптоми (AiII) захворювань СНЩС.

ІНДЕКС HELKIMO

Клінічний індекс дисфункції оснований на оцінці п’яти клінічних ознак:

порушення діапазону рухів; порушення функції СНЩС; біль у м’язах; біль в суглобі ; біль при рухах нижньої щелепи.


Індекс дисфункції включає 4 ступеня:

Початкова (Di0), Помірна дисфункція (DiI), Середнядисфункція (DiII), Сильна дисфункція (DiIII).


Рухомість нижньої щелепи

Не обмежена ( відкривання рота 50мм., бокові і передні рухи 7мм. ) - 0 бал Недуже обмежена ( відкривання рота 30-49 мм., бокові і передні рухи 4-6 мм. )- 1

бал Дуже обмежена ( відкривання рота 30 мм., бокові і передні рухи 0-3 мм. ) - 5 бал

Функція суглобу

Відкривання та закривання рота по середній лінії ( допустимо в кінці відкривання рота бокове зміщення на 2 мм.) без суглобового шуму. - 0 бал

Суглобовий шум і (або) бокове зміщення нижньої щелепи на 2 мм. в кінці відкривання рота - 1 бал

Вивих суглобової голівки або коротко час блокування рухів суглобової голівки - 5 бал


М’язевий біль Жувальні м’язи при пальпації не болять - 0 бал Від 1-3 м язів болять при пальпації - 1 бал 4 і більше м язів болять при пальпації - 5 бал

Суглобовий біль Суглоб не болить при пальпації - 0 бал Суглоб болить при пальпації ззовні або ззаду (з одної або двох сторін) - 1 бал Суглоб болить при пальпації ззовні або ззаду (пальпація через передню стінку

зовнішнього слухового проходу) - 5 бал

Біль при русі нижньої щелепи Відсутня - 0 бал Біль при одному русі ( при відкриванні рота, зміщенні щелепи в одну сторону або

вперед ) - 1 бал Біль при 2 і більше рухах - 5 бал


0 балів - немає дисфункції 1-4 балів - легка дисфункція 5-9 балів - середньої важкості дисфункція 10-25 балів - важка дисфункція

ІНДЕКС HELKIMOОцінка

ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ СНЩССиндром дисфункції СНЩС

Етіологія:

1. Порушення оклюзійних взаємовідносин зубів

2. Психоемоційний стрес

3. Остеохондроз хребта

4. Безпосередня травма СНЩС

5. Порушення атланто-окціпітального з`єднання

Патогенез Порушення

оклюзійних взаємовідносин зубів

Порушення функціонального стану жувальних

м`язів

Зміна просторового положення нижньої

щелепи та функціональної взаємодії суглобових

елементів

Остеохондроз шийного та грудного

відділів хребта

Синдром стиснення хребтової артерії

Порушення в атлантоокціпітальном

у з`єднанні

Порушення нервово ругуляторного

керування жувальними м`язами

Синдром дисфункції СНЩС

СТРЕС

Порушення функції жування

Хронічний артрит. Артроз. Анкілоз

Безпосередня травма СНЩС


Клініка:

1. Біль в навколовушно-скроневій ділянці

2. Обмеження рухів нижньої щелепи в сторони

3. Обмеження відкривання рота

4. Надмірне відкривання рота

5. Несиметричність відкривання рота (девіації, дефлекції)

6. Звукові явища в суглобі

7. Головний біль

8. Біль в жувальних м`язах, м`язах шиї, трапецеподібному

м`язі

9. Шум у вухах

10.Запаморочення при різкій зміні положення тіла

11.Поєднання декількох скарг


Вухо

Скроня

Щока

Шия

Ірадіація болю

ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ СНЩСЗвичні вивихи та підвивихи СНЩС

Етіологія:

1. Функціональне перевантаження

(позіхання, крик, сміх, широке відкривання рота та ін.)

2. Напади різноманітної етіології

(бронхіальної астми, кашлюка, епілепсії)

3. Подагра

4. Ендокринні порушення

Патогенез:

1. Перерозтягнення м`язево-звязочного апарату

СНЩС

2. Розслаблення м`язево звязочного апарату

СНЩС



Клініка:

1. Звукові явища у СНЩС

2. Загзагоподібні рухи щелепи (девіації)

3. Локальний біль

4. Неможливісь закрити рота

1.Невралгія трічастого нерва 2.Одонтогенна невралгія трійчастого нерва

3.Неврит трійчастого нерва4.Неврит нижнього луночкового нерва5.Дентальна плексалгія6.Синдром крилопіднебінного вузла7.Гангліоніт підщелепного вузла 8.Гангліоніт вушного вузла9.Лицьовий біль при шійних симпатогангліонітах (трункопатія)10.Лицьова мігрень11.Періодична мігренозна невралгія12.Периваскулярна симпатолгія13.Невралгія язикоглоткового нерва14.Невролгічні симптоми при пульпіті та періодонтиті15.Гальванізм16.Стомальгія (глосалгія)17.Психогенні прозоплагії

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩС

Клінічне обстеження

1. Опитування (збір анамнезу)2. Попередне обстеження (відповісти на 6 питань):

Чи асиметричне відкривання рота? Відкривання рота різко обмежене або надто велике? Чи визначаються внутрішньосуглобові шуми? Чи асинхронний оклюзійний шум? Виникає біль припальпації жувальних м`язів? Чи травматична оклюзія при рухах нижньої щелепи?

3. Докладне функціональне клінічне обстеження

а). Огляд обличчя. Кефалометрія.б). Оцінка рухомості нижньої щелепи

Відкривання рота Протрузія Латеротрузія Ретрузія


Клінічне обстеження

4. Пальпація та ізометрія жувальних та допоміжних м`язів .

5. Клінічне обстеження оклюзії зубних рядів (по сагіталі, вертикалі, трансверзалі):

В ділянці передніх зубів В ділянці бічних зубів

6. Вибіркове обстеження хребта:

Постава Еластичність суглобів Ротаційна функція шийного відділу хребта


Пальпація жувальних м`язів


Параклінічне обстеження

1. Ортопантомографія

2. Транскраніальна рентгенографія СНЩС

3. Рентгенівська томографія СНЩС

4. Рентгенівська комп`ютерна томографія СНЩС

5. Магнітно-резонансна томографія СНЩС

6. Аксіографія

7. Телеренгенографія в прямій та бічній проекціях

8. Електроміографія жувальних м`язів


Рентгенологчні методим дослідження


Томограми СНЩС в чотирьох проекціях за допомогою ЯМР

СХЕМАТИЧНЕ ЗОБРАЖЕННЯ СПІВВІДНОШЕННЯ СУГЛОБОВИХ ЕЛЕМЕНТІВ В САГІТАЛЬНІЙ ПРОЕКЦІЇ,

ЯКИЙ ОТРИМУЄТЬСЯ НА ТОМОГРАМІ

Тип жування - масетеріальний; Числові показникии середньої амплітуди ообох жувальних м`язів в межах норми; Тонус скроневих м`язів зниженозліва в більшому ступені; Період активності м`язів зліваа характеризується наявністю фрагментацій.

Правий жувальний м`яз

Досліджуваний мяз

Жувальнапроба mv

Вольове стиснення

mv

Стан спокою

Час жувального циклу

Час активності

Час спокою

Коефіцієнт

M.masseter dexter 0,19 0,16 - 676 250 426 0,6

M.masseter sinister 0,24 0,22 - 688 232 456 0,5

M.temporalis dexter 0,23 0,25 - 548 242 306 0,8

M.temporalis sinister 0,27 0,28 - 634 302 332 0,9

Лівий жувальний м`яз Правий скроневий м`яз Лівий скроневий м`яз


ЕМГ діагностика


Condylocomp LR3

Діаграма Поссльта

Рухи термінальної шарнірної осі

Латероторузійний рух Ліва медіотрузія


Електронний запис рухів нижньої щелепи системою SAM AXIOQUICK RECORDER


Внутрішньоротова реєстрація рухів

а). 1, 2, 3 - бокові рухі при розєднанні зубних рядів жорсткими штифтами різної довжини, готичний кут (функція м язів та СНЩС) ;

4 - бокові оклюзійні рухи, записані пружинячим штифтом, готична дуга (оклюзій-ні контакти зубів) ; 5 - центральна оклюзія ;

6 - оклюзіний рух вперед.б). 1 - центральне

співвідношення щелеп ;2 - центральна оклюзія

ФУНКЦІОГРАМА ОСНОВНИХ РУХІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ


Інструментальний аналіз гіпсових моделей в артикуляторі

1. Виготовлення точних гіпсових моделей щелеп2. Реєстрація задньої контактної позиції та висоти

нижнього відділу обличчя 3. Реєстрація лицевою дугою положення верхнього

зубного ряду відносно черепних ориєнтирів

4. Установка гіпсових моделей в артикулятор:

Верхньощелепної – по лицевій дузі, черепним орієнтирам та СНЩС

Нижньощелепної – по центральній реєстрації

5. Налаштування суглобового механізму артикулятора

на індивідуальну фіксацію (бажано за даними

аксіографа)

6. Аналіз статичної (центральної)оклюзії

7. Аналіз динамічної оклюзії при нижньощелепних

рухах


Інструментальний аналіз гіпсових моделей в артикуляторі

ПРОГРАМУВАННЯ АРТИКУЛЯТОРА

Якщо сам хворий не вказував на місце

передчасного контакту, воно визначалось за

допомогою копіювального паперу

або розігрітої пластинки

воску(оклюдограми ).

ВИЯВЛЕННЯ СУПРАКОНТАКТІВ

СХЕМАТИЧНЕ ЗОБРАЖЕННЯОКЛЮЗІЙНИХ ПОРУШЕНЬ ТА ЇХ ВПЛИВ НА СТАН СНЩС

ПРОВЕДЕННЯ ПОСТУРАЛЬНИХ ДІАГНОСТИЧНИХ ТЕСТІВ

Дослідження діагностичних критеріїв (RDC) розвивали Dworkin та LeResche (1992). Вони

запропонували встановлювати подвійний діагноз, який описує не тільки фізичні стани, включаючи м’язеві порушення, зміщення диску, але також і психоемоційні та соціальні проблеми, які можуть спричиняти біль. Цей підхід класифікації подвійного діагнозу нещодавно був включений в діагностичну схему не тільки для захврювань СНЩС, але і для всіх інших больових синдромів в лицьовій ділянці (Okeson 1996).

ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩСМетоди комплексного лікування

1. Нормалізація психосоматичного стану хворого:

Аутогенні тренування Психотерапевтична корекція

2. Відновлення функціонального стану м`язів: Місцеве знеболення анестетиками

Масаж жувальних м`язів, м`язів шиї та спини

Міогімнастика Мануальна терапія Фізіотерапія Черезшкірна електронейростимуляція

ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩСМетоди комплексного лікування

3. Нормалізація оклюзійних взаємовідносин зубних рядів:

а). Планування лікувальних заходів за даними комплексного обстеження пацієнта та симуляція лікування на гіпсових моделях в артикуляторі, налаштованому на індивідуальну функцію:

Воскове моделювання зубів (wax-up) – реставрація Діагностичне зішліфовування зубів Перестановка зубів (set-up) – симуляція ортодонтичного

лікування

б). Пряма та непряма реставрація зубів

в). Вибіркове зішліфовування зубів

г). Ортодонтичні апарати

ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СНЩСЕтапи ортопедичного лікування

1. Лікувально-діагностична шинотерапія

2. Повторна клініко-інструментальна

діагностика

3. Комплексне лікування

4. Реабілітаційно-профілактичні заходи

ОКЛЮЗІЙНІ ШИНИ

Оклюзійна шина – це знімна пластинка з пластмаси для верхньої або нижньої щелепи, яка перекриває частково або повністю оклюзійну поверхню всіх зубів та використовується для розслаблення жувальних м`язів, зміни положення голівок СНЩС без втручань на оклюзійній поверхні зубів.

Показання до застосування: Больовий синдром м`язево суглобової дисфункції Внутрішні порушення взаємного розташування елементів СНЩС

(суглобовий шум, блокування рухів нижньої щелепи) Запобігання зубів від аутодеструкції, бруксизм Підготовка пацієнта до обширної оклюзійної реконструкції та

хірургічному втручанню для виправлення прикусу

Протипоказання до застосування:

Відсутність зниження оклюзійної висоти Підвищена активність губ та язика Гострий артрит Наявність психогенних факторів

1. Для диференційної діагностики порушень пов’язаних з патологією оклюзії.

2. Для розслаблення жувальних м язів як допоміжний метод.

3. Для зменшення явищ парафункцій.

4. Для зняття болю у разі гострих запальних захворювань СНЩС до вияснення причини захворювання та призначення етіологічного лікування.

ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ ОКЛЮЗІЙНОЇ ШИНИ

Роз`єднання прикусу Збільшення висоти прикусу Позиціонування шелепи Репозиція голівок суглобу Інформативність

БІОЛОГІЧНІ ПЕРЕВАГИ ВИКОРИСТАННЯ ОКЛЮЗІЙНИХ ШИН (MAGO)

Забезпечує позбавлення від больового синдрому у 90% хворих з суглобовими розладами

Дозволяє перепрограмувати м`язи Дозволяє зробити оклюзійну корекцію Пацієнт задовольний Легкість виготовлення

БІОЛОГІЧНІ ПЕРЕВАГИ ВИКОРИСТАННЯ ОКЛЮЗІЙНИХ ШИН (MAGO)

Пацієнт може контролювати деякі симптоми, повязані зі стресом

Ефект плацебо Лікар також робить внесок в реалізацію плацебо-

ефекту

ФІЗІОЛОГІЧНІ ПЕРЕВАГИ ВИКОРИСТАННЯ ОКЛЮЗІЙНИХ ШИН

Шини можуть використовуватись як в діагностичних, так і в лікувальних цілях.

Больова симптоматика може зніматися шиною дуже швидко

За допомогою шини проводиться перепрограмування м`язів

Довготривале використання оклюзійних шин (MAGO) сприяє виліковуванню та адаптації зубо-щелепної системи в цілому

Пацієнт може без допомоги лікаря, повернутися до використання шини для позбавлення від стрес-залежних симптомів

Застосування оклюзійних шин (MAGO) забезпечує досягнення центрального співвідношення та багато інших переваг

ОГЛЯД ВИЩЕВИКЛАДЕНОГО

ТИПИ ОКЛЮЗІЙНИХ ШИН

1. Роз`єднуючі, в звичному положенні нижньої щелепи

Механізм дії: Захист від аутодеструкції при бруксизмі Роз`єднання зубів при зниженні міжальвеолярної відстані

Оформлення оклюзійної поверхні: На шині неглибокі відбитки верхівок бугрів протилежних

зубів

Режим користування: Як омога частіше


1. Релаксаційні

Механізм дії: Зниження м`язевого тонусу Поступове автоматичне встановлення суглобових голівок в

центральне фізіологічне положення

Оформлення оклюзійної поверхні: Контакт всіх бугрів протилежних зубів з плоскою шиною без

відбитків бугрів, плоске фронтально-іклове ведення

Режим користування: Вночі В напружених ситуаціях


1. Стабілізуючі

Механізм дії: Стабілізація положення нижньої щелепи після зниження

м`язевого тонусу

Оформлення оклюзійної поверхні: На шині невеликі відбитки верхівок бугрів Виразне фронтальне іклове ведення

Режим користування: Як омога частіше


1. Репозиційні (протрузійні або дистракційні)

Механізм дії: Встановлення суглобової головки в правильне положення для

зняття навантаження з тканин суглоба Вправлення вентральної дислокації суглобового диску

Оформлення оклюзійної поверхні: На шині неглибокі відбитки верхівок бугрів протилежних

зубів

Режим користування: Суворо 24 години на добу, в тому числі під час їжі, знімати

тільки під час чищення зубів

УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ ОКЛЮЗІЙНИХ ШИН

1. Змінюють оклюзійну висоту (це не завжди показано)

2. За довготривалого використання викликають функціональну

недостатність, підвищену чутливість пародонту та рухливість зубів

3. Утруднюють гігієнічний догляд за зубами, що може викликати гінгівіт,

карієс

4. Можуть змінювати положення зубів

5. Утруднюють мову, через зменшення місця для язика, змінюють

чутливість язика

6. Викликають естетичні та фонетичні порушення

7. Можуть викликати психологічну залежність

8. Довготривале застосування накусочних пластинок може призвести до

ортодонтичного ефекту висування одних та “вколочування” інших зубів

Оклюзійні шини зможуть та повинні стати дуже корисною, невідємною частиною вашої кліниченої практики.

Неінвазивна терапія, в багатьох випадках найбільш доцільна для непрогнозованих клінічних випадків

Додаткова перевага шин - це метод, який дозволяє вам пізнати вашого пацієнта перед початком протезування

18

ВИКОРИСТАННЯ “СУХОГО” ГОЛКОВКОЛЮВАННЯ ТРИГЕРНИХ ТОЧОК ПІД УЗД КОНТРОЛЕМ В

ЛІКУВАННІ ДИСФУНКЦІЇ СНЩС

80

КОРЕКЦІЯ ОКЛЮЗІЙНИХ СПІВВІДНОШЕНЬ НА ТИМЧАСОВИХ КОНСТРУКЦІЯХ В АРТИКУЛЯТОРІ

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

73

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОКВиготовлення тимчасових вкладок внутрішньоротовим

способом на основі воскового моделювання в артикуляторі

74

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОКТимчасові вкладки, виготовлені внутрішньоротовим способои на основі

виготовленого воскового моделювання в артикуляторі, в ротовій порожнині




Documents

Захворювання СНЩС: етіологія , патогенез, клініка , діагностика , лікування