Інфекції в практиці клініциста. Сучасні проблеми етіотропної

терапії

В.П. Малий

Харківська медична академія післядипломної освіти

Актуальность инфекционной патологии в наши дни

(данные WHO, 2004)

• II-е место как причина летальности;

• в абсолютных величинах ~ 15 млн случаев в год (по некоторым данным до 51 млн);

• более 1 млн летальных случаев в год, обусловленных последствиями перенесенных инфекционных заболеваний.

Новый взгляд на происхождение заболеваний человека

Многие заболевания,

считавшиеся соматическими по своей природе являются инфекционными, подтвержденные

открытием новых возбудителей и установлением их роли в развитии заболевания

Перечень хронических заболеваний инфекционной природы

Инфекционные заболевания и возбудители

Хронические заболевания

Вирусный гепатит В, С (HBV-инфекция, HCV-инфекция)

гепатоцеллюлярная карцинома, гломерулонефрит криоглобулинемический мембранопролиферативный, криоглобулинемия, аутоиммунный тиреоидит, острый диссеминированный энцефаломиелит

Вирусы Сoxsasckie группы B сахарный диабет

Риновирусная и РС-инфекция астма

Хламидийная инфекция (Cl.pneumoniae) атеросклероз

Mycobacterium paratuberculosis болезнь Крона

Цитомегаловирусная инфекция сахарный диабет, эндокардиальный фиброэластоз, синдром хронической усталости

Краснуха сахарный диабет, синдром врождённой краснухи, прогрессирующий панэнцефалит

Папилломавирусы человека 16, 18 типа карцинома шейки матки

(продолжение)

Инфекционные заболевания и возбудители

Хронические заболевания

Epstein-Barr вирусная инфекция

назофарингеальная карцинома, лимфома Беркитта, В-клеточная лимфома, лейкоплакия слизистой ротовой полости

Polyoma вирус (JC вирус) рак толстой кишки

Герпесвирусы 8-го типа (HHV-8)саркома Капоши, болезнь Кастльмана, первичная лимфома

Вирусы эпидемического паротита, кори, цитомегаловирусы, аденовирусы,

энтеровирусы

•эндокардиальный фиброэластоз, •шизофрения, •депрессивные и пограничные состояния

Campylobacter jejuni, Chlamydia psittaci лимфомы

Helicobacter pylori

язвенная болезнь желудка, некардиальная аденокарцинома желудка, неходжкинская В-клеточная лимфома желудка, слюнных желез, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника, прямой кишки

Tropheryma whippelii болезнь Уиппла

Шистосомоз рак мочевого пузыря

Проблема новых и вновь возникающих (emerging-reemerging)

инфекцийявляются результатом видоизменений ранее известных возбудителей (например, омская геморрагическая лихорадка);

непредсказуемы;

способны вызывать чрезвычайные эпидемические ситуации;

велика роль антропогенных источников эпидемий – деятельность человека является мощным стимулом к адаптации микроорганизмов.

Проблема вновь возвращающихся старых инфекций

Эволюция бактерий и вирусов

Генетическая трансформация

Смена антигенной структуры

Изменение патогенности, вирулентности, резистентности к лекарственным средствам

Влияние на характер и особенности течения инфекционного процесса

По-прежнему высокая заболеваемость классическими инфекциями

Лечение инфекционных болезней

Коррекция нарушенной

деятельности органов и

систем

Эрадикация или

подавление инфекционного

агента

Рынок наводнен антибактериальными и противовирусными препаратами.Эмпирическое назначение «модного» или доступного антибиотика, поскольку отсутствуют как реальные возможности, так и стремление врачей исследовать в динамике развитие инфекционного процесса

+

Возможные пути решения проблем, связанных с этиотропной терапией

стандартизация схем начальной (стартовой) эмпирической терапии;дифференцировать подход к препаратам в зависимости от механизма их действия;оптимизация путей введения этиотропных средств;способность к внутриклеточному проникновению;бактериостатическое или бактерицидное влияние;комбинированное применение этиотропных препаратов;сочетание их с патогенетическими средствами;учет биоусвояемости и режима дозирования;создание новых антимикробных препаратов:

новой группой синтетических антимикробных препаратов являются оксазолидиноны (линезолид, преимущественно используется в терапии инфекций, вызванных полирезистивными грам(+) кокками – MRSA, MRSE, VRE).появление первого защищенного Ц – комбинированного препарата Сульперазон.

Лечение отдельных инфекций

Лечение хронического гепатита В

ЭНТЕКАВИР

• Энтекавир (карбоксильный аналог гуанозина) обладает свойствами мощного селективного ингибитора всех полимеразных реакций HBV (образование «минус» и «плюс» цепей ДНК)

• Противовирусный эффект энтекавира: степень снижения ДНК HBV более значительная у больных, несущих мутантный штамм HBV. Поэтому энтекавир, наряду с адефовиром, по-видимому, оказывается эффективным против YMDD-мутантных штаммов HBV.

Цели успешной антивирусной терапии HBV-инфекции

• Высокая эффективность– мощная супрессия вируса/достижение отрицательного результата ПЦР,– сероконверсия HBeAg,– нормализация АлАТ,– улучшение гистологической картины / регрессия фиброза.

• Быстрый ответ– Быстрый противовирусный эффект:

• ранний критерий эффективности терапии,• коррелирует с отдаленными результатами лечения.

• Предсказуемые результаты– Отрицательный результат ПЦР через 24 недели прогнозирует:

• более высокую частоту сероконверсии HBeAg, • более высокую частоту нормализации АлАТ,• более низкую частоту резистентности к лечению.

• Подтвержденные безопасность и удобство применения– благоприятные результаты доклинических исследований,– хорошая переносимость в клинических исследованиях,– одна таблетка, один раз в сутки, независимо от приема пищи – факторы,

увеличивающие приверженность больного к лечению.

Эффективность себиво через 2 года у HBeAg-позитивных больных

СЕБИВО Ламивудин

Терапевтический ответ 64% 48%

Подавление развития вирусов -5,7 log10 -4,4 log10

Нормализация АлАТ 70% 62%

Утрата HBeAg 35% 29%

Сероконверсия HBeAg 30% 25%

Отрицательный результат ПЦР (ДНК вируса гепатита В ≤ 300 копий/мл) через 2 года у

исходно HBeAg-позитивных больных

Сероконверсия HBeAg к концу 2-го года

Отрицательный результат ПЦР (ДНК вируса гепатита В ≤ 300 копий/мл) через 24 недели у

HBeAg-позитивных больных с исходным уровнем АлАТ ≥ 2х верхняя граница нормы

!При лечении Себиво мощное раннее угнетение развития вируса сводит к минимуму развитие резистентности

Среди HBeAg-позитивных больных, у которых был достигнут отрицательный результат ПЦР через 24 недели, частота развития

резистентности через 2 года составила 4%

Эффективность Себиво через 2 года у HBeAg-негативных больных

СЕБИВО Ламивудин

Терапевтический ответ 78% 66%

Супрессия вируса -5,0 log10 -4,2 log10

Нормализация АлАТ 78% 70%

Отрицательный результат ПЦР (ДНК вируса гепатита В ≤ 300 копий/мл) через 2 года у

исходно HBeAg-негативных больных

Отрицательный результат ПЦР (ДНК вируса гепатита В ≤ 300 копий/мл) через 24 недели у

HBeAg-негативных больных

!При лечении Себиво мощное раннее угнетение развития вируса сводит к минимуму развитие резистентности

Среди HBe-негативных больных, у которых был достигнут отрицательный результат ПЦР через 24 недели, частота развития

резистентности через 2 года составила 2%

Нормализация АлАТ через 2 года

Изменение оценки по шкале фиброза Ishak после 1 года лечения СЕБИВО

• Лечение Себиво в течение года предупреждает прогрессию или вызывает обратное развитие фиброза

Назначение и прием

Спасибо за внимание!