Обязательства Российской Федерации в рамках вступления в ВТО

Отчет Отчет по внутривузовскому гранту №2012.2.30 - Эпо внутривузовскому гранту №2012.2.30 - Э

«Развитие региональных систем «Развитие региональных систем социального и частного медицинского страхования»социального и частного медицинского страхования»

Руководитель: к.э.н., доцент Степаненко В.В. Руководитель: к.э.н., доцент Степаненко В.В.

Саратов 2012Саратов 2012

1

Обязательства Российской Федерации в рамках вступления в ВТО

Модернизация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в "Стратегии национальной безопасности РФ до 2020 г." названа среднесрочной стратегической целью обеспечения национальных интересов и противодействия угрозам в сфере здравоохранения. Начавшаяся с 2011 года реформа системы ОМС актуализировала потребность в развитии теоретико-методологических основ и в разработке практических рекомендаций, направленных на повышение устойчивости и эффективности функционирования медицинского страхования в регионах России.

Многообразие имеющих место проблем организации медицинского страхования, неоднозначность их практического решения, необходимость обобщения постоянно обогащающегося зарубежного и отечественного опыта, а также оценки законодательных новаций в данной сфере свидетельствуют об актуальности исследования.

2

ВВГ «Развитие региональных систем ВВГ «Развитие региональных систем социального и частного медицинского страхования»социального и частного медицинского страхования»

3

Цель проекта: развитие теоретических основ, методологического и методического обеспечения формирования эффективной интегрированной системы медицинского страхования на региональном уровне.

Задачи проекта:- уточнить экономическое содержание и принципы организации медицинского

страхования;- определить преимущества и выявить роль медицинского страхования в

финансировании расходов на здравоохранение в современных условиях;- раскрыть организационно-правовые и финансовые основы функционирования

региональных систем медицинского страхования;- исследовать современное состояние, выявить проблемы и тенденции развития

социального и частного медицинского страхования в регионах;- дать оценку результатам и основным направлениям реформирования системы ОМС

на региональном уровне;- разработать предложения по формированию конкурентной среды деятельности

страховых медицинских организаций в региональной системе медицинского страхования;- выявить резервы и обосновать механизмы укрепления финансовой устойчивости

региональных систем ОМС;- разработать предложения по развитию региональных систем частного медицинского

страхования.

Особенности функционирования национальной системы здравоохранения

в контексте вступления России в ВТО




Главным результатом работы по ВВГ «Развитие региональных систем социального и частного медицинского страхования» стало формирование теоретико-методологических основ эффективной интегрированной системы медицинского страхования на региональном уровне на основе развития теории социального страхования и финансов здравоохранения, разработки методологических принципов и методических подходов к организации и интеграции социального и частного медицинского страхования в регионах.

4


Основное содержание результатов 1. Уточнены, дополнены и сведены в единый комплекс теоретические и организационно-методологические основы функционирования и развития системы обязательного и добровольного медицинского страхования на региональном уровне. Дано обобщающее определение медицинского страхования как системы экономических (финансовых) отношений, складывающихся в процессе формирования страховщиком за счет взносов страхователей фонда денежных средств и его использования для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в соответствии с условиями договора (программы) страхования. В развитие теории медицинского страхования уточнены, обобщены и дополнены критерии классификации медицинского страхования ("форма страхового обеспечения", "территория страхового покрытия", "возможность возврата страховых взносов", "наличие накопительного элемента«). Доказано приоритетное значение классификационного признака "форма организации медицинского страхования", прямо влияющего на цель, задачи и принципы функционирования медицинского страхования, что определило выбор данного критерия в качестве базового при проведении исследования. В качестве элементов данного классификационного признака обосновано выделение социального и частного медицинского страхования. Такой подход отличается от применяемого в России деления всей сферы медицинского страхования на обязательное и добровольное, но соответствует мировой практике, в частности, используется Всемирной организацией здравоохранения. 5




На основе положений теории страхования, изучения зарубежного опыта и критического анализа имеющихся по данному вопросу разработок уточнены, дополнены и сгруппированы принципы медицинского страхования в разрезе социального (ОМС) и частного (ДМС).

6




Принципы Уровень социального медицинского страхования

Уровень частного медицинского страхования

Базовые принципы медицинского страхования

• солидарности;

• равенства социально-страхового обеспечения;

• взаимности;

• дифференциации страхового обеспечения;

• замкнутой раскладки ущерба;

• сбалансированности взносов и выплат;

Организационные принципы системы медицинского страхования

• обязательности участия

• государственного регулирования

• автономности

• конкуренции

• паритетности в управлении

• единства

• зависимости от системы социального медицинского страхования

• гибкости

• конкурентоспособности

• безубыточности

Принципы – целевые ориентиры • личной ответственности

• гибкости

• экономической эффективности

• рентабельности

• инновационности

• синергии (синергического эффекта)

Для определения роли медицинского страхования как инструмента финансового обеспечения государственных и частных расходов на охрану здоровья проведено исследование востребованности страховых механизмов в мировой практике организации финансирования здравоохранения. На основе анализа статистики Всемирной организации здравоохранения доказано наличие общемировой тенденции территориального расширения и углубления использования страховых принципов как в системе государственных, так и частных расходов на здравоохранение. Выявлено, что в той или иной степени страховые принципы финансирования здравоохранения используются в настоящее время более чем в 150 странах, а в целом по всему миру через систему социального страхования финансируется около 40% государственных затрат на здравоохранение.

За период 2000-2008 гг. наблюдался рост доли социального страхования в государственных расходах на здравоохранение в 40 странах и доли частного медицинского страхования в покрытии частных расходов на здравоохранение в 77 странах. В наибольшей степени страховые принципы в организации государственного финансирования здравоохранения используются в странах Европейского региона и западной части Тихого океана. Среди пяти стран с наибольшей продолжительностью жизни только в одной отсутствует социальное медицинское страхование.[

Влияние вступления в ВТО на систему здравоохранения

7


Влияние вступления в ВТО на систему здравоохранения

8


частное медицинское страхование;

146; 18%

оплата наличными; 142;

18%

социально-страховое

финансирование; 197; 25%

другие формы частного

финансирования; 36; 4% бюджетное

финансирование; 281; 35%

бюджетное финансирование социально-страховое финансирование

частное медицинское страхование оплата наличными

другие формы частного финансирования

Рис. 1. Усредненная структура источников финансирования среднедушевых расходов на здравоохранение по всем странам мира в 2008 году (в долларах и процентах)

Сопоставление уровня и динамики государственных и совокупных расходов на здравоохранение в странах с бюджетной и страховой моделями в период 2000-2008 гг. позволило опровергнуть мнение о более высокой стоимости страховой модели для общества, приводимой в качестве ее основного недостатка. Более высокие административные издержки содержания страховой модели финансирования здравоохранения компенсируются более рациональным расходованием страховых ресурсов. Учитывая опережающие темпы роста на здравоохранение в странах с бюджетной медициной, можно прогнозировать более высокую стоимость бюджетной модели в ближайшем будущем. На этом основании сделан вывод о важном социально-экономическом значении медицинского страхования и наличии преимуществ страхового финансирования здравоохранения.

В России, несмотря на принятый государством курс на переход к страховой медицине, уровень использования данного инструмента находится на низком уровне: плотность медицинского страхования в 2,5 раза ниже среднемирового значения; через страховые механизмы осуществляется не более 30% совокупных расходов на здравоохранение. Достаточно высокий удельный вес частного финансирования здравоохранения в России (36%) в условиях всеобщего социального медицинского страхования является тревожным сигналом, свидетельствующим о снижении доступности и качества медицинской помощи.

Таким образом, роль и преимущества медицинского страхования в России еще не реализованы, оно имеет большой потенциал развития, как за счет социального, так и частного страхования.


Уточнение содержания отношений и состава элементов, относящихся к сфере объекта исследования, позволило сформулировать определение региональной системы медицинского страхования как функционирующей на территории субъекта Российской Федерации двухуровневой интегрированной системы, объединяющей страховщиков (включая организации, выполняющие полномочия или отдельные функции страховщика), обеспечивающих на основе действия страхового механизма оказание услуг социального и частного медицинского страхования в целях обеспечения гарантированной медицинской помощи застрахованным и охраны их здоровья.

2. Исследование современного состояния и тенденций развития региональных систем медицинского страхования позволило сделать вывод о крайне неравномерном развитии социального и частного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации в период до 2011 года.

В настоящее время в России функционирует 84 региональных системы медицинского страхования, сильно отличающихся между собой уровнем финансовой обеспеченности, построением страхового механизма, состоянием конкурентной среды, степенью развития частного медицинского страхования и др.

Несмотря на постоянное совершенствование нормативно-правовой базы, регулирующей сферу ОМС, накопилось много проблем, решение которых сильно затянулось во времени: низкий объем и хронический дефицит финансирования, медленные темпы внедрения прогрессивных технологий, недостаточный уровень финансового контроля в медицинских учреждениях; отсутствие условий для развития конкуренции.


В действовавшей до 2011 года модели ОМС имело место постоянное нарушение основных страховых принципов:

- принципа страховой оценки риска (актуарные расчеты не применялись, нормативы финансирования базовой программы ОМС рассчитывались исходя из возможностей, а не потребностей);

- принципа солидарности (сложившиеся пропорции источников формирования бюджета фондов ОМС означают, по сути, субсидирование страхователями работающего населения страхователей неработающего населения, т.е. региональных органов власти. В 2011 году платежи за 1 работающего в среднем составляли 9 тыс. руб., а за 1 неработающего 3 тыс. руб. В результате социальное медицинское страхование все более превращается в инструмент социального обеспечения);

- принципа сбалансированности (в 2010 году отсутствие дефицита финансирования территориальных программы ОМС наблюдалось только в 9 субъектах РФ из 84, размер совокупного дефицита финансирования достиг 337 млрд руб.).

Проведенная в работе оценка состояния частного медицинского страхования в регионах позволила выявить: неразвитый спрос со стороны физических лиц, территориальную неравномерность распространения и темпов роста, высокий уровень концентрации и убыточности страховых операций.

Исследование результатов реформирования национальной системы ОМС позволило определить эффекты его влияния на состояние большей части региональных систем медицинского страхования, выражающиеся в повышении и выравнивании уровня финансового обеспечения, сглаживании региональных различий, росте эффективности размещения страховых ресурсов, повышении качества и доступности медицинской помощи, усилении конкуренции, более полном соответствии страховым принципам, изменении характера спроса на частное медицинское страхование.


Однако, несмотря на достигнутые и прогнозируемые положительные результаты реформы, обоснован вывод о сохранении риска финансовой неустойчивости национальной системы обязательного (социального) медицинского страхования, обусловленном действием совокупности факторов.

Во-первых, реформирование ведет к динамичному повышению обязательств в системе ОМС, связанному с переходом на преимущественно одноканальное финансирование, с включением в систему ОМС расходов на скорую и высокотехнологичную медицинскую помощь, с запланированным ростом качества и доступности, связанным с введением единых стандартов оказания медицинской помощи, повышением заработной платы медицинским работникам, возможным введением лекарственного страхования и др.

Во-вторых, запланированное повышение доходов системы ОМС на основе роста платежей страхователей сопряжено с проблемами легализации фонда оплаты труда и бюджетного дефицита субъектов РФ.

В-третьих, следует принять во внимание общемировую тенденцию роста расходов на здравоохранение вследствие технологического прогресса и демографических изменений (старение населения).

В-четвертых, есть вероятность, что возросшее качество и доступность медико-страхового обслуживания в системе ОМС приведут к росту числа обращений со стороны застрахованных лиц, связанному с их отказом от получения медицинских услуг на платной основе, а также ростом числа застрахованных по комплексным программам обязательного и добровольного медицинского страхования.


Оценка характера изменений законодательства в сфере ОМС, касающихся деятельности медицинских страховщиков, привела к выводу о наличии предпосылок для повышения роли страховых медицинских организаций в функционировании реформированных региональных систем медицинского страхования по следующим направлениям:

- формирование конкурентной среды в сфере ОМС, - усиление экономической мотивации страховых медицинских

организаций к повышению результативности деятельности; - усиление конкурентной позиции медицинских страховщиков в

сегменте ДМС. В исследовании обоснована необходимость одновременного

осуществления медицинскими страховщиками операций обязательного (социального) и добровольного (частного) медицинского страхования, что позволит устранить противоречия в их деятельности, связанные, во-первых, с тем, что деятельность страховых медицинских организаций в системе ОМС не является страховой деятельностью, а во-вторых, с тем, что деятельность коммерческих СМО в системе ОМС является некоммерческой.


3. Определены направления и разработаны инструменты комплексного развития системы обязательного (социального) и добровольного (частного) медицинского страхования в регионах.

Стабильное, эффективное функционирование региональных систем обязательного медицинского страхования возможно только в условиях сбалансированности объемов предоставляемых гарантий и имеющихся финансовых ресурсов. В целях укрепления финансовой устойчивости региональных систем социального медицинского страхования проведено исследование порядка расчета страховых взносов всех категорий страхователей, позволившее выявить резервы роста доходов системы ОМС и разработать систему мер, предполагающих увеличение платежей отдельных категорий страхователей и способствующих одновременно, как повышению финансовой обеспеченности региональных систем ОМС, так и более полной реализации страховых принципов.

Предложены и обоснованы три альтернативных варианта корректировки порядка расчета страховых взносов на ОМС работающего населения на основе введения (вместо единого федерального) дифференцированных по регионам предельных размеров годовой заработной платы, облагаемой взносами на ОМС. Необходимость введения дифференциации обосновывается существенными расхождениями размера региональной средней заработной платы в России, а также различиями в уровне затрат на медицинское обслуживание населения, обусловленном территориальным расположением регионов. Указанные факторы обуславливают неравномерность распределения финансовой (социальной) нагрузки по регионам России и в итоге ограничивают реализацию принципа солидарности. Так, например, в Москве реальная ставка страховых взносов на ОМС со средней заработной платы в 2010 г. составляла не 3,1%, а 2,6%.


Первый вариант корректировки порядка расчета страховых взносов на ОМС работающего населения основан на применении при расчете предельного облагаемого заработка дополнительного регионального коэффициента, учитывающего отклонение величины средней заработной платы в конкретном регионе от средней заработной платы в целом по стране. Посредством корректировки установленного базового размера предельной годовой заработной платы, облагаемой взносами на ОМС, на размер рассчитанного регионального коэффициента определяется предельное значение годовой заработной платы, облагаемой страховыми взносами на ОМС, для конкретного региона. Возможный эффект от применения данного варианта установления предельного размера облагаемой заработной платы будет заключаться в более равномерном территориальном распределении социальной нагрузки, т.е. реализации принципа солидарности, а также росте доходов системы ОМС.

Второй вариант основан на применении указанного дополнительного регионального коэффициента только в тех субъектах РФ, где средний уровень заработной платы выше среднероссийского, то есть в данном случае в отличии от первого варианта применяются только повышающие коэффициенты. Использование данного подхода позволит устранить пониженный уровень социальной нагрузки в отдельных регионах, что также будет свидетельствовать о более равномерном ее распределении. Преимущество применения второго варианта по сравнению с первым будет заключаться в более высоком росте доходов системы ОМС, в связи с отсутствием понижающих коэффициентов.


Третий вариант установления дифференцированного размера предельной облагаемой заработной платы - применение дополнительных коэффициентов, учитывающих только особое географическое местоположение субъекта РФ и установленные на его территории надбавки к заработной плате (так называемые районные коэффициенты). Районные коэффициенты уже используются в системе ОМС при расчете нормативов финансирования территориальных программ ОМС и платежей органов исполнительной власти субъекта РФ за неработающее население (коэффициенты дифференциации). Дополнительным основанием для введения дифференциации верхнего предела облагаемой взносами на ОМС годовой заработной платы по такому принципу служит значительное превышение стоимости медицинского обслуживания по ОМС на территории таких регионов по сравнению с центральными регионами страны. Эффект от применения данного метода корректировки будет заключаться в умеренном (по сравнению с 1 и 2 вариантом) росте доходов системы ОМС и некотором выравнивании (но не полном) социальной нагрузки. Однако в таких регионах как Москва и Санкт-Петербург пониженный уровень социальной нагрузки сохранится.

По такой категории страхователей, как индивидуальные предприниматели, адвокаты и нотариусы, занимающиеся частной практикой, главы (члены) крестьянских фермерских хозяйств, выявлен пониженный уровень социальной финансовой нагрузки и обоснована необходимость перехода к расчету платежей на ОМС на основе показателя стоимости страхового года, рассчитанного исходя из норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС. Аналогичный подход необходим и по платежам на ОМС неработающего населения, в связи с тем, что установленные действующим законодательством (ФЗ-354) пропорции распределения затрат на медицинское обслуживание между страхователями работающего и неработающего населения нарушают границы принципа солидарности (по расчетам Министерства здравоохранения и социального развития РФ средние платежи работодателей за 1 работника в 2015 г. достигнут 14 тыс. руб., а платежи региональных органов власти - 7,3 тыс. руб.).


Важным инструментом укрепления финансовой устойчивости региональных систем ОМС и одновременно повышения результативности и эффективности их функционирования определено ускоренное внедрение в регионах прогрессивных методов оплаты медицинской помощи, в частности, метода оплаты по подушевому нормативу финансирования на одного прикрепившегося (частичное фондодержание). К преимуществам данного метода перед прочими отнесены: сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи и стимулирование профилактической направленности деятельности первичного звена. При фондодержании оплата фактических объемов амбулаторных услуг (чем больше больных, тем лучше для врача) уступает место поощрению деятельности, снижающей потребность в медицинской помощи (чем больше здоровых, тем лучше для врача). Происходящие изменения в системе ОМС (одноканальное финансирование, снижение дефицита финансирования, включение расходов на скорую медицинскую помощь) создают необходимые условия для широкого внедрения данного эффективного метода оплаты медицинской помощи в регионах.

Следующим этапом исследования стал анализ факторов формирования конкурентной среды деятельности страховых медицинских организаций. Закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», наделив всех граждан, как работающих, так и неработающих, реальным правом выбора СМО, устранил препятствия для развития конкуренции в сфере ОМС; необходимо создать условия благоприятные для его реализации. Определены два основных фактора, содействующих формированию конкурентных условий: наличие достаточного количества страховых медицинских организаций (СМО), предоставляющих услуги по ОМС в регионе; свободный доступ населения к информации, позволяющей дать оценку результативности и эффективности деятельности СМО и на ее основе сделать осознанный выбор медицинского страховщика.


В целях развития конкуренции разработана система мер, предполагающая стимулирование увеличения численности региональных медицинских страховщиков в тех субъектах РФ, где их действующий состав препятствует созданию конкурентных начал. Особое значение в этом плане могло бы иметь установление предельного значения доли страховых взносов, аккумулированных одним страховщиком, например, на уровне 50% (в ЕС подобные ограничения установлены на уровне 30%).

Весомый вклад в достижении указанной цели может принести установление дифференцированного норматива финансирования расходов на ведение дела (РВД) СМО в зависимости от охвата страхового поля. В настоящее время законодательство предписывает устанавливать данный норматив на едином уровне для всех СМО, работающих на территории конкретного субъекта РФ, что ставит страховые медицинские организации в неравные экономические условия. Страховщикам, владеющим малой долей страхового поля, сложнее обеспечить выполнение всех своих функций и установленных нормативов контрольной деятельности и при этом выйти на уровень безубыточности. СМО с большим страховым полем (например, от 500 тыс. человек и выше) получают финансирование РВД в объеме достаточном не только для обеспечения текущей деятельности, но и на развитие.

В этой связи дифференцированный подход к установлению норматива финансирования РВД на территории каждого субъекта РФ, исходя из показателя численности застрахованного населения (охвата страхового поля), позволил бы сгладить различия в финансовых условиях деятельности и способствовал развитию конкуренции. Дополнительным эффектом от введения дифференцированного подхода к установлению норматива финансирования РВД станет экономия части средств целевого финансирования базовой программы ОМС, которая может быть направлена на финансирование медицинской помощи или на стимулирующие вознаграждения СМО.


Оценка экономического эффекта от внедрения дифференцированного норматива финансирования РВД для системы ОМС Саратовской области представлена в таблице 2 (слайд 20). В настоящее время страховое поле распределено между пятью СМО, норматив финансирования РВД на территории Саратовской области установлен на уровне 1,7%, подушевой норматив финансирования в соответствии с программой госгарантий 4 103 рублей. Исходя из численности застрахованных на территории области 2550 тысяч человек и умеренного уровня концентрации операций предлагается ввести дифференциацию норматива в пределах 1,5 -1,9%:

- до 100 тыс. чел. (до 4% страхового поля) - 1,9%; - от 100 до 300 тыс. чел. (от 4 до 12% страхового поля) - 1,8%; - от 300 до 500 тыс. чел (от 12 до 20%) - 1,7%; - от 500 до 800 тыс. чел. (от 20 до 30% страхового поля) - 1,6%; - от 800 тыс. чел. (свыше 30% страхового поля) - 1,5%. Применение указанных дифференцированных нормативов приведет к сокращению объемов

финансирования трех СМО, имеющих большие страховые портфели, и к росту финансирования РВД филиала ЗАО «Капитал Медицинское страхование», имеющего охват страхового поля в пределах 5%, на 503 тыс. руб. В целом будет сэкономлено 11 736 тыс. руб., которые ТФОМС может использовать по своему усмотрению. К тому же будут созданы более льготные финансовые условия деятельности нового, с 2012 г., участника региональной системы ОМС – филиала ООО СК «Ингосстрах-М».

Территориальные фонды ОМС должны ежегодно проводить расчеты по экономическому обоснованию установленного норматива с учетом представленных рекомендаций, что позволит более рационально использовать средства системы ОМС.


Показатели финансирования СМО региональной системы ОМС Саратовской области на основе дифференцированного подхода (тыс. руб.)


СМО Численность застрахованных, тыс. чел.

Охват страхового поля, %

Объем финанси-рования РВД фактический

Рекомендуемое значение норматива

Объем финансирования рекомендуем

Изменение объема финан-сирования

Филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Саратов

849,15 33,3 59 228 1,5 52 261 - 6967

Филиал «Саратов-РОСНО-МС» ОАО 'Росно-МС'

632,4 24,8 44 110 1,6 41 516 - 2594

Саратовский филиал ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

609,45 23,9 42 509 1,6 40 010 - 2499

Филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Саратов-Медицина»

334,05 13,1 23 300 1,7 23 300 -

Филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Саратов

122,4 4,8 8 537 1,8 9040 + 503

ИТОГО 2550 100 177 863 - 166 127 - 11736

В целях содействия формированию у потребителей объективных выводов о результативности деятельности СМО, закон 326-ФЗ и Правила ОМС предписывают медицинским страховщикам обеспечить доступ граждан к следующей информации: состав учредителей, финансовые результаты деятельности, опыт работы, количество застрахованных лиц, нарушения при предоставлении медицинской помощи, выявленные ими по обращениям застрахованных лиц. Однако проведенный обзор содержания сайтов СМО, выявил, что к середине 2012 г. медицинские страховщики либо совсем не выполнили требования п. 9 ст. 14 ФЗ-326 и ст. 182-183 Правил ОМС, либо выполнили частично. Чаще всего на сайтах медицинских страховщиков присутствуют данные об опыте работы и количестве застрахованных. Редко представлены данные о выявленных нарушениях и финансовых результатах деятельности. Следовательно, есть необходимость в конкретизации требований к составу и способу размещения информации медицинскими страховщиками.

Такая информация должна содержать данные, позволяющие оценить опыт и масштабы деятельности, компетентность сотрудников, результативность работы СМО по защите интересов застрахованных: информация об опыте работы должна включать указание количества лет и географии деятельности страховщика в системе ОМС; количество застрахованных лиц должно приводиться в разрезе регионов с оценкой динамики за год; информация о контрольной работе и работе по защите интересов застрахованных должна отражать не только их объемы (например, количество экспертиз, но и результаты (доля экспертиз, выявивших нарушения в оказании медицинской помощи). Информацию об учредителях актуально привести с указанием доли в капитале каждого из них. В качестве финансового результата целесообразно публиковать значение показателя технического результата по операциям ОМС, высокое значение которого может являться косвенным свидетельством невыполнения страховщиком всего объема своих функций и в целом противоречит принципу некоммерческого участия СМО в системе ОМС.


На основе критического сравнительного анализа применяемых в регионах и разработанной Федеральным фондом ОМС методик рейтинговой оценки деятельности страховых медицинских организаций выявлены их недостатки и разработана усовершенствованная методика, основанная на расчете 16 показателей, отражающих качество выполнения обязанностей СМО перед застрахованными лицами в разрезе трех направлений деятельности (табл. 3):

- оперативное консультирование по обращениям граждан (информационно-разъяснительная работа);

- качественное проведение экспертиз, в том числе по жалобам граждан (экспертная работа); - результативное урегулирование претензий застрахованных к медицинским организациям

(судебно-юридическая работа). Разработанная методика рейтинговой оценки деятельности страховых медицинских

организаций отличается от официальной методики ФФОМС не только набором показателей, но и порядком присвоения баллов, а также формой представления результатов составления рейтинга.

По каждому показателю присваиваются баллы в зависимости от его значения (максимальное количество баллов по показателю может соответствовать количеству страховщиков, функционирующих в региональной системе ОМС). Значение оцениваемых показателей устанавливается с учетом уже достигнутых и потенциально возможных результатов. Затем рассчитывается сумма набранных баллов по каждой СМО в разрезе 3 видов деятельности и составляется рейтинг по видам деятельности СМО. Для расчета итогового рейтинга суммы баллов по видам деятельности складываются. Результаты оценки деятельности страховщиков оформляются в виде таблицы и изображаются графически.


Показатели усовершенствованной методики рейтинговой оценки деятельности

страховых медицинских организацийИнформационно-разъяснительная работа

Экспертная работа Судебно-юридическая работа

• коэффициент доступности информации для застрахованных лиц• коэффициент информационного охвата медицинских организаций• коэффициент охвата медицинских организаций страховыми представителями• коэффициент обоснованных жалоб на работу СМО• коэффициент штрафных санкций по информационно-разъяснительной работе к страховой медицинской организации

• коэффициент нарушений в экспертной деятельности СМО• коэффициент объема штрафных санкций по контрольной работе к страховой медицинской организации• коэффициент объема медико-экономических экспертиз (МЭЭ)• коэффициент результативности МЭЭ• коэффициент санкций по МЭЭ• коэффициент объема экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП)• коэффициент результативности ЭКМП

• коэффициент санкций по ЭКМП

• коэффициент результативности досудебной и судебной деятельности СМО• коэффициент возмещения ущерба застрахованным на основе досудебного урегулирования• коэффициент возмещения ущерба застрахованным на основе судебного урегулирования


Апробация методики проведена на основе оценки результатов деятельности страховых медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС Саратовской области.

Использование данной методики и ежеквартальное представление результатов рейтингования региональных страховых медицинских организаций на сайте ТФОМС и стендах СМО в медицинских учреждениях обеспечит широкий доступ застрахованных лиц к актуальной, необходимой для принятия решения о выборе страховой медицинской организации информации и станет действенным фактором повышения мотивации к улучшению результатов деятельности медицинских страховщиков.

0

2

4

6

8

10

Информационнаядеятельность

Экспертнаядеятельность

Судебнаядеятельность

РОСНО-МС

СОГАЗ-Мед

Капитал МС

РГС-Медицина

МАКС-М

Рис. Рейтинг СМО Саратовской области по видам деятельности по результатам 2011 года


Перспективы развития частного медицинского страхования в регионах связаны с полной трансформацией сегмента ДМС из уровня дублирующего услуги системы социального медицинского страхования в уровень дополняющий. Обоснована долгосрочная стратегия развития частного медицинского страхования, заключающаяся в его позиционировании и продвижении как классического страхового продукта, построенного на совмещении социального и частного медицинского страхования, ориентированного на массового потребителя, и нацеленного на достижении синергического эффекта функционирования двух уровней медицинского страхования. Привлечение широких масс к приобретению комбинированных полисов ДМС обеспечивается относительно невысокой стоимостью страхования, а также широкой рекламной поддержкой в средствах массовой информации, содействующей повышению страховой культуры и заблаговременной заботе о здоровье. В свою очередь, доступность цены полиса ДМС для физических лиц достигается, как за счет совмещения с ОМС, так и за счет массового привлечения населения, позволяющего перераспределить затраты на дорогостоящее лечение отдельных заболеваний. Особый эффект в быстром распространении разработанных в рамках Программы продуктов ДМС могут иметь меры финансового стимулирования – предоставление субсидий, покрывающих часть страхового взноса, за счет регионального бюджета. Реализация стратегии предполагается при активном участии региональных органов власти и территориальных фондов ОМС.

Определен состав регионов, в первую очередь нуждающихся в разработке и реализации региональных программ, стимулирующих развитие ДМС – это регионы, относящиеся к 3 и 4 уровню реализации программы ОМС и имеющие низкие показатели развития частного медицинского страхования (плотность менее 100 руб./чел. и уровень проникновения не выше 0,05% от ВРП). По итогам 2010 года в России насчитывалось как минимум 35 таких субъектов РФ. Положительным эффектом реализации региональных программ станет повышение качества и доступности гарантированной медицинской помощи в регионах, выравнивание расходов домохозяйств на охрану здоровья, повышение страховой культуры и, самое главное, улучшении здоровья населения.

Реализация всего комплекса предложений и методических разработок по формированию, укреплению и развитию интегрированных систем социального и частного медицинского страхования в регионах будет способствовать более полной реализации преимуществ страховой модели финансирования государственных и частных затрат на здравоохранение и, тем самым, повышению эффективности функционирования региональных систем здравоохранения.


Перспективные направления развития исследования

- Оценка сбалансированности денежных потоков системы ОМС в условиях реализации федерального закона 326-ФЗ;

- Разработка методики расчета норматива подушевого финансирования в системе ОМС;

- Совершенствование методики расчета страховых платежей на ОМС неработающего населения;

- Разработка системы мер, стимулирующих развитие конкуренции и повышение эффективности деятельности субъектов и участников системы ОМС;

- Формирование комбинированных страховых продуктов медицинского страхования.


Разработанные научные положения и практические рекомендации могут быть использованы в деятельности Федерального и территориальных фондов ОМС, органами государственной власти в законотворчестве, внесении изменений и дополнений в действующие нормативные акты, в аналитической работе по совершенствованию организации обязательного медицинского страхования и стимулированию развития добровольного медицинского страхования в регионах; страховыми медицинскими организациями и универсальными страховыми компаниями при разработке программ комплексного медицинского страхования. Теоретические и методические аспекты исследования могут также найти применение в учебном процессе вузов при преподавании дисциплин "Финансы", "Страхование", "Основы социального страхования", "Медицинское страхование", "Внебюджетные фонды".

Основные положения исследования обсуждены и получили апробацию в тезисах, статьях и выступлениях на научных конференциях (2011-2012 гг.).

Отдельные практические рекомендации по совершенствованию организации ОМС в части формирования конкурентной среды и повышения результативности деятельности страховых медицинских организаций используются в деятельности Территориального фонда ОМС Саратовской области.

Основные теоретические разработки используются в Саратовском государственном социально-экономическом университете при преподавании дисциплин "Финансы", "Страхование", "Основы социального страхования", "Внебюджетные фонды". Практическое использование результатов исследования подтверждено справками о внедрении.


Documents

Обязательства Российской Федерации в рамках вступления в ВТО