台北榮民總醫院護理部傷造口護理師林瑞萍

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台北榮民總醫院護理部傷造口護理師林瑞萍

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前言隨著人類平均壽命的延長，慢性病

增加，傷口的形式變多樣又複雜，造成醫療資源的龐大負擔，為傷口護理的重要課題。

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傷口床準備概念針對慢性不癒合的傷口，常因傷口處於不利癒合的環境，停滯無法癒合，而傷口床的準備（ wound bed preparation ;WBP ），就

是要找出影響或停滯傷口癒合的原因，給予適當的治療來加速傷口往癒合的方向進行。

慢性傷口癒合的基本概念

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傷口床準備之評估系統性評估

評估項目評估重點傷口史 1.傷口發生時間、持續時間、是否反覆發作與

傷口相關的確立診斷及先前傷口處置方法。2.傷口大小測量、傷口邊緣、滲出液、周圍皮膚狀況及疼痛評估。

感染與發炎紅、腫、熱、痛、分泌物增加、異常氣味、血糖升高、乾淨傷口 2 週後仍無法癒合。

潮溼與失禁大小便失禁制動性移動程度營養與皮膚保濕狀況

進食情況、體重、白蛋白、血糖值

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傷口床評估針對慢性不癒的傷口採取全面性的傷口評估找出停滯不癒合的原因，Dr.Schultz等傷口照護專家於2002 年 6 月提出臨床傷口不癒的病理變化評估準則，以英文字母“ TIME” 來代表。

傷口床準備之評估 ( 續 )

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T （ Tissue）評估組織是否存有壞死或無活力組織。 I （ Infection or Inflammation）評估傷口感染或發炎狀態。 M （ Moisture Imbalance）評估傷口濕潤環境。 E （ Edge of Wound）評估傷口邊緣情況。

傷口床準備之評估 ( 續 )

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清潔使用 Ph值中性或弱酸性清潔製劑。溼潤使用敷料產品或保濕製劑，維持傷口

床或周圍皮膚濕潤的環境。

傷口床準備之目標與照護計畫

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保護因失禁、出汗及傷口滲出液而造成皮膚浸潤，甚而誘發皮膚破損，可用保護膜 (no-sting barrier film(3M)及隔離乳霜 (barrier cream) 。

傷口床準備之目標與照護計畫( 續 )

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傷口床準備之目標與照護計畫( 續 )

傷口床準備• 傷口床微生物負載平衡• 持續進行式清創• 控制適當的濕潤環境• 改善傷口的分子生物環境

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識別微生物負載•污染（ contamination） : 傷口存有不會複製的微生物，所有的慢性傷口都存有細菌污染。

•菌叢生長（ colonization） : 傷口存有會複製的微生物，對宿主不造成傷害。

•感染（ infection） : 傷口存有會複製的微生物，對宿主造成傷害。

傷口床準備 - 傷口床微生物負載平衡

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監測微生物對傷口癒合的影響疼痛、滲出液、出血、味道及全身性影響。評估與感染相關宿主因素血管疾病、水腫、糖尿病、酒精濫用、營養不良、吸煙、免疫系統不全及類固醇使用。

傷口床準備 - 傷口床微生物負載平衡( 續 )

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適當的傷口治療•傷口清創•抗菌敷料的使用 :Aquacel-Ag 、 Biatain-

Ag

•增加敷料更換頻率

傷口床準備 - 傷口床微生物負載平衡( 續 )

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長期不癒的傷口上常會存有壞死組織，會引發替代的補體系統，造成持續的發炎破壞傷口周圍的組織，延緩傷口癒合。當傷口存有乾的焦痂（ eschar ）組織，亦會影響傷口收縮及上皮化的進行，故給予持續進行式清創才能促使傷口進入增生期，達到癒合的目標。

傷口床準備 - 持續進行式清創 ( 續 )

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以傷口顏色紅黃黑三色概念評估(three color concept)

紅色傷口• 有著明確的邊界紅色傷口

•並且有肉芽組織增生及表皮生長

• 乾淨肉芽組織，傷口處於增生期

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黃色傷口

•象牙色到淡黃色

• 感染傷口組織，應予清潔

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黑色傷口• 傷口覆蓋焦痂及厚厚一層壞死組織，血流供應受阻，應予清創。

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• 傷口處置目標• 臨床感染跡象• 壞死組織的特性

• 凝血功能• 免疫狀態• 照顧設備

清創前評估


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• 傷口位於肢體末梢時，應先評估周圍動脈血流。

• 每次更換敷料時重新評估傷口狀況。• 傷口床為壞死組織覆蓋時，無法進行分級。

清創的注意事項


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• 乾淨的肉芽組織。• 乾且未惡化的缺血性傷口。• 足跟壓力性潰瘍出現乾且未再持續惡化之焦痂組織。

清創的禁忌症


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• Surgical

• Sharp

• Larval

• Chemical• Autolytic• Mechanical

清創術種類


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Surgical Debridement

• 作用 : 以手術刀直接將壞死或感染組織切除。

• 優點 :快速有效。• 缺點 :較具侵犯性、易出血及疼痛。• 禁忌症 : 有血液疾病及易出血不止。


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Sharp Debridement（ Conservation sharp wound debridement）

• 作用 :在病床上以無菌器械將壞死組織清除。• 優點 :快速清除壞死組織、費用低。•缺點 : 可能引起菌血症及出血，無法一次清除壞死組織需分段進行。


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Larval Debridement （幼蛆蟲清創術）•作用 :Ω直接吃掉壞死組織Ω 分泌製造蛋白酶（ protease）Ω 分泌抗菌物質Ω 分泌促進傷口癒合物質 : 尿囊素、生長因子


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Larval Debridement （幼蛆蟲清創術）•使用方式 :

將無菌培養幼蛆蟲放於傷口表面，蓋上生理食鹽水紗布，外層覆蓋閉塞性敷料， 2-3天更換一次。


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Larval Debridement （幼蛆蟲清創術）•優點 : 方便實施、快速有效、有選擇性、可減少傷口上微生物負載。

•缺點 : 取得較不易、不方便、費用高•禁忌症 : 接近身體腹腔、內部器官或大血管、病人無法接受。


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Chemical Debridement

•作用 : 以化學製劑或酵素（ papain /urea）溶解壞死組織。

•優點 : 只溶解死痂而不破壞活的組織，不易有出血或疼痛問題。

•缺點 : 費用較昂貴、需醫生處方、傷口感染率有增加趨勢。


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Autolytic Debridement•作用 : 利用封閉性或半封閉性的敷料，維持傷口處於濕潤的環境，讓身體本身產生酵素，進行自體清創。

•優點 : 安全性高、有效、易實行、較不痛。


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Autolytic Debridement•缺點 : 時效性慢、需觀察有無感染變化。•禁忌症 : 有感染或較深空腔的傷口。•應用 :Ω dry wound :Hydrogel & Op-site

Ω exudate wound : Hydrocolloid 、 Alginate 、 Foam


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Mechanical Debridement

• 水療法 (hydrodebridement)

•溼紗浸泡法Ω溼至濕潤敷料 (wet-to-moist dressing)

Ω溼至乾敷料 (wet-to-dry dressing)

•沖洗法 (irrigation)


溼紗浸泡法

沖洗法 (irrigation)

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Mechanical Debridement• 優點 :費用低、取材容易、方便施行、有效。

• 缺點 : 不具選擇性、較耗費時間、疼痛感較大、易造成過度浸潤。


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滲出液過多過少均會影響傷口的癒合，故需有效控制滲出液，方法如下。

壓力治療 : 主要是增加淋巴引流、減低靜脈壓力、增加靜脈血流速度、減少靜脈血流鬱積及組織水腫。

傷口床準備 - 適當控制濕潤的環境

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使用吸收性敷料 : 根據滲出液的量選擇適當的敷料

Ω少量滲液 :<5c.c./day或紗布敷料更換 1 次 / 天。敷料選擇 :film 、 hydrogel

傷口床準備 - 適當控制濕潤的環境( 續 )

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Ω 中量滲液 :5-10c.c./day或紗布敷料

更換 2-3次 / 天。敷料選擇 :hydrocolloid 、 alginate

Ω 大量滲液 :>10c.c./day或紗布敷料更換 >3次 / 天。敷料選擇 :foam


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• Gauze dressing ( 紗布 )• Transparent Films dressing

( 透明薄膜式敷料 )• Hydrogel ( 親水性凝膠 )

• Hydrocolloid dressing( 親水性敷料 )• Alginate dressing( 藻酸鹽敷料 )

敷料種類

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敷料種類• Hydrofiber dressing ( 親水性纖維敷

料 )• Foams dressing( 海綿型敷料 )• Antimicrobial dressing( 抗菌性型敷

料 )• Collagens( 膠原蛋白 )• Contact layers（接觸式敷料）• Composites dressing （複合性敷料）

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敷料術語

• 主要敷料 ﹙ Primary dressing ﹚ 直接與傷口床接觸• 次要敷料﹙ Second dressing﹚

固定主要敷料

傷口床準備 - 適當控制濕潤的環境傷口敷料種類 ( 續 )

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負壓性傷口治療機 (Negative Pressure Wound Therapy;VAC)

作用 •移除過多滲液•刺激血管新生•促進肉芽組織生長•減少傷口細菌菌落數


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使用方式利用聚氨酯泡棉敷料放置在傷口上，連接一管子到負壓吸引機上的滲液收集容器，機器維持在 50-150mmHg的持續或間歇性的壓力。泡棉敷料約 2-3天更換一次，滲液收集容器裝滿就更換。


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　適應症• Chronic open wounds • Flaps and grafts • Dehisced wounds • Diabetic ulcers • Pressure ulcers • Acute and traumatic wounds• Partial thickness burns


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　禁忌症• Malignancy in the wound

• Untreated osteomyelitis

• Non-enteric and unexplored fistulae

• Necrotic tissue with escher present

• Exposed blood vessels or organs


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傷口床準備 - 改善傷口的分子生物環境

研究發現長期不癒合傷口中，常發現有衰老 (senescence)細胞，此類細胞喪失增生能力或對生長因子的刺激沒反應，此外處於長期發炎期而影響癒合，故藉由清創、移除滲出液及生長因子治療，促使傷口進入增生期，以達癒合的目標。

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結論

傷口床的準備是一個持續性的過程，需經傷口的評估，找出影響傷口癒合的因素，結合各種學問及技術的應用來矯正改善影響因素，進而達到促進傷口癒合的目的。

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Q & A

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休息 10分鐘

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