烧伤程度评估及紧急处置与治疗湘雅三医院烧伤外科 贺全勇

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一、烧伤概论

（一）烧伤原因• 热力 Thermal 如：火焰、热液、蒸汽 、热金属。• 电烧伤 Electrical• 化学烧伤 Chemical agents• 放射烧伤 Radiation burns

　（二）病理特点 1 、临床过程分期　渗出期 Permeate stage （ shock stage)-48h　　感染期 Infection stage 　修复期 Repairing stage　康复期 Rehabilitation stage

2 、渗出期特点• 伤后持续 2 － 3 天• 6~12h 最快， 24h 达高峰• 渗出物为血浆样物质• 最终导致血容量下降－休克

三高： a . 血管通透性增高 b. 血管阻力增高 c. 血液粘滞度增高 三低 a. 低血容量 b. 低血浆胶体渗透压 c. 低心泵

3 、严重烧伤心血管系统改变( 早期－渗出期）

4 、感染期、修复期持续时间长• 时间：创伤－愈合• 浅二度 1 － 2 周• 深二度 3 － 4 周

5 、深度烧伤有较长疤痕康复期• 深度烧伤创面愈合后，一般有 3 个月至 2 年不等的瘢痕康复过程。大致分为：增生、稳定、消退三个阶段增生性瘢痕：充血、增厚、无弹性、痒痛、表皮易破溃　

二、伤情评估（诊断）

烧伤面积估算烧伤深度判断严重程度分类

（一）烧伤面积估算Assessment of Burn Surface Area 新九分法（口诀： 3 、 3 、 3 ， 5 、 6 、 7 ， 1

3 、 13 再加 1 ， 5 、 7 、 13 、 21 ）手掌法（相当于患者自己的手掌）

儿童面积计算法头颈部＝ 9 ＋ (12 －年龄）双下肢＝ 46 － (12 －年龄） 其意思是年龄趆小头颈部相对面积趆大，下肢则相反

（二）烧伤深度识别Estimation of Depth of Burn（三度四分法）

• 一度烧伤 Superficial （ first degree)• 浅二度烧伤 Superficial partial thickness• 深二度烧伤 Deep partial thickness• 三度烧伤 Full thickness 　 or third degree

一度烧伤• 红斑，无水疱• 3 － 5 天脱屑愈合

浅二度烧伤大水疱，创底鲜红，痛觉过敏，

1 － 2 周愈合，不留疤痕

深二度烧伤• 创面基底红白相间，痛觉迟钝， 3－ 4 周愈合， 常有疤痕形成

三度烧伤 无水疱，创底蜡白或焦黄甚至炭化，有时可见栓塞的血管，痛觉消失，需经植皮才能愈合

• 三度烧伤，皮肤炭化

• 硫酸三度烧伤，皮革样成痂

（三）烧伤程度分级• 轻度：二度面积 9 ％以下• 中度：二度面积 10 － 29 ％或三度面积不足 10 ％• 重度：烧伤总面积 30 － 49 ％或三度面积 10 － 19％， 或有并发症、复合伤• 特重：烧伤总面积 50 ％以上或三度面积 20 ％以上或已有严重并发症

（四）烧伤诊断（内容）原因 Causes 部位 Region面积 Area深度 Depth合并症 Combine injury并发症 Complication严重程度 (Severity)

完整的烧伤诊断临床举例说明

汽油火焰烧伤烧伤全身 95%TBSA(3 度 45% ，深 2 度 42% ，浅 2 度 8% ）并休克，特重度烧伤

三、紧急处置与治疗急救 First aid早期处理 ( Early stage treatment)抗休克 Anti-Shock (resuscitation)创面处理 Management of wounds感染防治 Treatment of infection并发症的防治 Prevent and therapy of complication康复期治疗 therapy of healing stage

（一）紧急处置

1 、灭火• 尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服 • 用水将火浇灭，或跳入附近水池、河沟内 • 迅速卧倒后，慢慢的在地上滚动，压灭火焰 • 用身边不易燃的材料，如毯子、雨衣、大衣、棉被等，最好是阻燃材料，迅速覆盖着火处，使与空气隔绝

2 、逃离险境• 迅速离开密闭和通风不良的现场，以免发生吸入性损伤和窒息

3 、忌奔跑呼叫• 禁止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤后吸入性损伤

4 、冷疗• 可用自来水浸泡或湿敷• 水温以伤员能忍受为准，一般为 15~20℃，热天可在水中加冰块• 时间以半小时至一小时为度• 冷疗一般适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。• 对于大面积烧伤，冷疗并非完全禁忌，但由于大面积烧伤采用冷水浸泡，伤员多不能忍受，特别是寒冷季节• 为了减轻寒冷的刺激，如无禁忌，可适当应用镇静剂，如吗啡、度冷丁等

5 、转送注意事项• 　　对于大面积烧伤患者，一定要以最快的速度将其送较近的医院烧伤科急救，若伤员被送到无烧伤科的医院或因病情需要转诊时，应首先对烧伤病人实施早期救治，待生命体征平稳后才能转送到上级医院治疗。 转送时应注意以下几点。

1 、创面处理：简单清创包扎，可用湿润烧伤膏保护创面。2 、途中保持液体通畅，休克状态不宜长途转送。3 、吸入性损伤呼吸困难者，宜行气管切开后转送。4 、转送前应与接受医疗单位联系，合理安排。

6 、口渴处理• 避免大量饮白开水、矿泉水等无盐饮料，防止发生水中毒 • 可口服淡盐水

7 、创面处理• 因爆炸燃烧事故受伤的伤员，创面污染严重，对其不要强行清除创面上的衣物碎片和污物，可简单用被单或衣服包裹后立即送往医院治疗 • 如有湿润烧伤膏，可直接将药膏涂于创面后转送

8 、合并症处理• 对于合并四肢大出血者，应上止血带• 伴有骨折的应给予简单固定• 对于心跳、呼吸停止者，应迅速给予心肺复苏治疗

9 、化学烧伤现场处理• 酸烧伤：强酸（浓硫酸、硝酸、盐酸等）使组织迅速脱水碳化、蛋白质凝固，形成焦痂• 碱烧伤：强碱（氢氧化钠、氢氧化钾 )及氢氧化钙（石灰水））有较强渗透性，使血管栓塞，脂肪皂化，组织坏死不断加深。

• 处理要点：迅速用布类或纸张擦除酸液 大量清水冲洗创面 忌用中和药剂

化学烧伤• 氢氟酸烧伤：有很强渗透性，与体内钙结合，引起严重低钙血症，同时使血管栓塞，组织坏死，疼痛严重• 处理要点：创面立即用大量清水冲洗 紧急到大医院烧伤科治疗

10 、电烧伤现场处理• 电烧伤包括电弧烧伤、电流烧伤二种类型• 电弧烧伤一般只伤及皮肤，可按普通烧伤处理• 电流烧伤除有皮肤烧伤外，常有深部组织损伤，可能伴有心跳呼吸骤停，常有入口和出口 ; 外轻内重 ; 跳跃式伤口 , 救治较复杂

电烧伤现场处理• 电流烧伤• （ 1 ）脱离电源 : 低电压触电，可先用木棒或竹竿等绝缘物挑除导电线。高压电触电时，应立即通知变电所，如无法切断电源，应双手戴与高压电等电压绝缘的手套，或用绝缘物品使触电者脱离电源• （ 2 ）急救 : 如伤员发生呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏术，同时在头部放冰袋降温• （ 3 ）保护创面，避免污染，可用清洁衣物、被单等包裹创面后急送医院

11 、首诊处理• 1．了解伤员一般情况，有无休克、呼吸道烧伤及合并伤。估计烧伤面积与深度。• 2．制订初步输液计划，有休克或休克先兆者，输液愈早愈好，勿延误时间。• 3．镇静止痛，休克严重病员止痛剂应自静脉注射。• 4．留置导尿，记录每小时尿量，必要时测尿比重。• 5．中重度呼吸道烧伤，或面颈部深度烧伤后喉头水肿呼吸困难，应作气管切开。• 6．选用抗菌药物，注射破伤风毒素（ TAT ）。• 7．病情稳定或休克好转后，及早清创以及施行肢体环状焦痂切开减压。• 8．做好各项病情观察（如脉搏、呼吸、血压、尿量、液体出入量等）并详细记录。

二、烧伤治疗• 抗休克补液　• 创面早期处理• 抗生素应用原则• 康复期处理要点

1 、抗休克补液• 10% 以上烧伤面积可发生休克，烧伤程度越重，休克发生越早，重者 1 小时可发生严重休克，一般休克期持续 2 天左右。补液治疗，是防治休克的关键措施。对重度烧伤患者，补液治疗越早越好。

抗休克治疗 (Anti-shock)

Fluid resuscitation 补多少 ? 补什么 ? （晶体、胶体、水份） 如何补 ? （速度、途径）

　抗休克补液量　　　　　　　　　　　　　　　　　　第一个 24 小时　　　　第二个 24 小时每 1% 面积、每　　　　成人　　 儿童　　婴儿　　　 第一个 24 小时的 1/2公斤体重补液量　　　 1.5ml 1.8ml 2.0ml

晶体液：胶体液 中重度　 　 2 ： 1 同左　　　　　　　　　　特重　　　 1 ： 1

基础需水量　　　　 2000ml 60~80 100 　 同左 ml/kg ml/kg

如何补伤后第一个 24 小时静脉补液• 尽早开始补液，• 头 8 小时补总量的一半，• 余下的半量在后 16 小时输入• 先晶后胶，交替输入，水分 24 小时均匀补给• 根据尿量等监测指标调整输入速度• 延迟复苏不适应此原则伤后第二个 24 小时静脉补液• 根据尿量等监测指标调整输入速度• 将计算量较均匀输入

休克期主要监测指标• 尿量 Urine• 神志Mind• 呼吸 Respiration• 脉搏 Pulse• 血压 Blood- pressure• 经皮氧饱和度 SPO2• 体温 Temperature of limbs• 化验 Test of laboratory

观察指标要求• 尿量：维持 1ml/kg体重 / 小时，有血红蛋白尿时，应碱化尿液，增加尿量防止肾衰。• 脉搏与血压：应维持 P<120次 / 分（成人）， P<140次 / 分（儿童）， BP正常。注意肢体环形焦痂或肿胀对于血压的影响。• 呼吸：维持 20次 / 分钟左右。• 经皮氧饱和度（ SPO2 ）：应维持在 90 以上。• 神志与精神：烦躁不安应考虑有休克、呼吸道阻塞、脑水肿、疼痛的可能。• 末梢循环：休克时末稍毛细血管充盈不良，肢体发凉。• 另外应常规观测血清电解质、二氧化碳结合力、血红蛋白、红细胞压积等。

严重烧伤应尽早补液治疗 !

时间就是生命 !

• 2 、创面早期处理烧伤创面是一切并发症的根源，正确的创面处理直接关系到治疗效果。是烧伤治疗的重点难点。创面处理的最终目的是保护创面，防止损伤进一步加深，预防全身性并发症，促进创面愈合。

１）烧伤清创 　　主张“简单”清创，在镇痛、镇静药物下进行，通常不用麻醉。对危重烧伤，为减少搬动刺激，可在病室清创室进行，注意无菌技术。室温在 28 -30℃ ℃左右。按下列步骤操作：①清除创面及附近毛发，剪除指（趾甲）；②用生理盐水洗净创面周边皮肤，用 0.5%碘复消毒。③铺单后，再用温热生理盐水冲洗创面，去除污物，浅 II 度的水疱皮可暂予以保留，水疱液应引流排空，冲洗后，以无菌纱布吸干创面；④选用适当外用药物或覆盖材料保护创面，可采取包扎疗法或暴露疗法。

2 ）焦痂切开减压术颈部、四肢、躯干的环形烧伤后，烧伤部位因肿胀时的束缚作用，会导致血运受阻，肌肉甚至肢体坏死；四肢的环形焦痂可导致肢体远端缺血坏死，颈部环形焦痂可压迫气管而呼吸困难，甚至窒息；躯干部限制呼吸运动，引起呼吸困难，或导致肺部并发症；故宜早期切开焦全层，必要时切开肌筋膜以解除压迫。切口用碘纺纱条或凡士林纱条填塞，出血点应缝扎止血。

• 上肢切开减压 　　　　 下肢切开减压 　　　 颈胸部切开减压

3 ）创面换药方法的选择（ 1 ）暴露疗法　　适应证：头面颈，躯干，臀部，会阴部等不便包扎部位；污染重，特别是铜绿假单孢菌或霉菌感染的创面；特大面积烧伤的保痂治疗。方法：创面不盖敷料，直接暴露于温暖干燥空气中，外涂药物。　　条件：相对无菌病房，严格无菌操作，恒温（ 28~30℃），恒湿（湿度 30-40% ）。

（ 2 ）包扎疗法 适应证：①四肢特别是手足，污染较轻的创面；②不合作者如小儿，烦燥不安者；③感染创面要药物控制感染或用生物敷料者；④冬季无取暖设备时。　　方法：清创后，以药物纱布或创面覆盖物作内层敷料，外以无菌纱布，棉垫包扎，厚约 3-5cm ，超出创缘5cm ，要求松紧适当，露出肢端，便于观察血运，可保护创面，如敷料湿透，则更换敷料。　　优点：减少换药次数，保护创面避免交叉感染，便于转送。　　缺点：创面潮湿，易招铜绿假单孢菌或霉菌感染；敷料消耗多。

（ 3 ）湿润暴露疗法 　 适应症：无特殊禁忌症，但磷烧伤后，因油脂可能有助于无机磷吸收，故建议不考虑应用。　　方法：创面清创后，外用湿润烧伤膏（ MEBO ）涂于创面，如病情危重，不便搬动，也可利用MEBO药物自身的清创作用，直接涂药，厚约 1mm ，注意每 4-6 小时清洁换药一次。　　优点：对于深 II 度创面和部分 III 度偏浅创面，可以最大限度地保护残存的上皮组织，并促进其原位再生愈合；无须严格的消毒与隔离。　　缺点：愈合时间较切削痂植皮方式较长；护理难度较大。

（ 4 ）、半暴露疗法

2 ）、烧伤创面常用药及覆盖材料磺胺嘧啶银霜（ SD-Ag ）、磺胺嘧啶银混悬液银锌霜湿润烧伤膏复方桐叶烧伤油复方虎杖油烫疮油紫花烧伤膏肤疾散（炉银散）异体皮（桀亚敷料皮、甘油皮、液氮皮）异种皮（辐照猪皮、戊二醛皮、新鲜皮）人工皮（海肤康、康尔夫、壳聚糖膜等）纳米银纱布（愈邦、安信、爱可欣）活性碳纤维敷料

3 、烧伤后抗菌素应用原则1 ）危重烧伤应预防性应用广谱抗菌素，主张采用“降阶梯疗法”。2 ）应根据病区细菌流行病学情况，经验性选择抗菌素。3 ）不主张抗菌素局部应用。4 ）轻度烧伤可以不用抗菌素。5 ）若无感染征象，应及时（伤后 5-7 天）停药，防止发生二重感染。

4 、烧伤康复期处理要点（ 1 ）提倡“早期、全程、综合、持久”烧伤康复原则。

早期康复• 是指从烧伤一开始就进行康复干预，如体位摆放，关节的主动活动与被动运动都应重视，

全程康复• 指从受伤到烧伤疤痕稳定全过程中重视康复。

综合康复• 指康复措施采取多种手段相结合，合并或交替使用

持久康复• 指康复措施不能间断，直至疤痕稳定，

康复不力后果

（ 2 ）、重视心理康复贯穿康复治疗的全过程

• 1 ）心身医学专家在床旁进行心理咨询，对其心理状态做出量化评定。• 2 ）医护人员与患者多交流，给予鼓励，让伤员树立战胜疾病的的信心， • 3 ）应用药物缓解痒痛、恐惧和抑郁症状。阿普唑仑，百忧解等。

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